Este documento propone un circuito de evaluación neumológica preoperatoria. Aborda la importancia de las complicaciones pulmonares postoperatorias, factores de riesgo como el tabaquismo, y estrategias como la deshabituación tabáquica y rehabilitación preoperatoria. Recomienda evaluar a pacientes con enfermedad pulmonar, cirugía torácica o abdominal alta, así como a fumadores, con el objetivo de optimizar el riesgo pulmonar y reducir complicaciones.

1. Evaluación preoperatoria: Perspectiva del Neumólogo Dr. Pablo Rubinstein Servicio de Neumología

2. Puntos a tratar Complicaciones postoperatorios pulmonares: importancia, frecuencia, etiología. F de R: el paciente y el tipo de Cx. Evaluación preoperatoria:Cx torácica y cx NO- torácica. Tabaquismo como F de R único. Deshabituación preoperatoria. Rehabilitación preoperatoria y reentrenamiento al esfuerzo Atelectasias intraoperatorias y maniobras de reclutamiento.

3. PROPUESTA Propuesta de circuito de evaluación neumológica preoperatoria A quién? Cuándo? Cómo? Para qué?

4. Complicaciones postoperatorias pulmonares: importancia, frecuencia Elevada morbimortalidad (1 de cada 4 muertes precoces postIQ). Incidencia variable (0 a 56%). Más frecuente en EPOC + Cx (torácica, cabeza y cuello, aneurisma aórtico, abdominal alta).

6. neumonia nosocomial

7. hipercapnia >50mmHg 24 hs post Cx

8. fuga aérea o derrame pleural con drenaje > 7d

9. fístula broncopleural

10. Empiema – quilotórax - hemotorax que requiere drenaje o re-IQ

11. Ntx a tensión

12. embolia pulmonar

13. VM > 72 hs por cualquier motivo

14. drenaje torácico > 2 semanas por cualquier motivo

16. F de R relacionados con el paciente EPOC- no hay valor crítico de pruebas funcionales (excepto resección pulmonar) ASMA- si no hay OCFA, no > riesgo postoperatorio. Hiperreactividad. Tabaquismo activo Obesidad mórbida. Asma y EPOC y obesidad. SAOS- ↑complicaciones cardiopulmonares.

17. SAOS

18. SAOS Estudio retrospectivo, caso control. 1 centro. SAOS diagnosticado 1995-1998 (101 pac). Cx cadera/rodilla 3 años antes (36), o después (65, 33 con CPAP) Grupo control- Cx sin SAOS (101 pac). Complicaciones: SAOS- 39%. Sin SAOS 18%. Severas 24 y 9% respectivamente (insuf. respi). Mayor duración hospitalización. Considerar CPAP o VMNI en el postoperatorio

19. F de R relacionados con la cirugía Incisión: toracotomía (localización, costillas, analgesia postIQ) Cx abdominal alta (proximidad al diafragma): 17-56% en abdomen superior y 0 a 5% en abdomen inferior. Laparatomía horizontal vs vertical Técnica: menor riego en Cx laparoscópica que abierta. Trendelemburg prolongado favorece complicaciones respiratorias. Duración cirugía. Anestesia general versus locoregional.

20. Riesgo neumonía en postoperatorio Cx NO cardiaca Neumonía postoperatoria tiene elevada morbimortalidad. 3ª infección más frecuente. Incidencia 9- 43%. Mortalidad 30-46%.

21. Riesgo neumonía en postoperatorio Cx NO cardiaca 100 centros EEUU. 160.805 pac 97’-99’ para score. 155.266 pac para validación. 95’-97’. Neumonia Hospitalaria- 1.5%. Mortalidad 30 días- 21%

22. Riesgo neumonía en postoperatorio Cx NO cardiaca Arozullah A. Ann Itern Med 2001

23. Complicaciones respiratorias en postoperatorio Cx cardiaca Atelectasia LII. Disfunción diafragmática por paresia/parálisis frénica. Derrame pleural izquierdo. Drenaje torácico. ¿complicaciones o postoperatorio habitual? Fuerte asociación entre consumo tabaco y Cx Cardiaca

24. Cirugía torácica

25. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica- INOPERABILIDAD Karnofsky < 50% no reversible Comorbilidad severa e incontrolable. Rechazo de la Cx CV < 45%, salvo en presencia de atelectasia completa. postBD FEV1 < 1l, salvo en presencia de atelectasia completa DLCO <40% (salvo atelectasia) Consumo pico de O2< 10 ml/kg/min o < 35% teórico FEV1 y DLCO predichos postIQ <30-40% y consumo O2< 15 ml/kg/min pCO2 > 45, irreversible, de causa pulmonar IAM < 6 semanas. Patología cardiológica o vascular, según especialistas. Edad (relativo) si neumonectomía.

26. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica Frecuente asociación con EPOC, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica. Sin disnea, y sin patología intersticial difusa, postBD FEV1 > a 2 l o a 80%, DLCO> 60-70% no otros estudios. Si lobectomía, FEV1> 1.5 l. postBD FEV1 entre 1 y 2 l, DLCO< 60%, o disnea calcular FEV1 y DLCO postoperatorio. Hospital 12 de octubre (www.mbeneumologia.org/pautaCB )

27. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica Cálculo del FEV1 postoperatorio: Neumonectomía: FEV1 preoperatorio x % de perfusión del pulmón que no se reseca. Lobectomía: FEV1preop – FEV1preop (nº segmentos/19) Nº segmentos: LSD-3, LM-2, LID-5, LSI-3, língula-2, LII- 4 Obstrucción de segmento en FBC: <50% funcionante, > 75% no funcionante. Entre 50 y 75% funcionante en 50%.

28. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica- operabilidad dudosa Si el cálculo FEV1 postop cercano al límite (FEV1 800 ml o 30-40%) consumo pico de oxígeno. Operable: Consumo pico O2 > 20 ml/kg/min o > 75% teórico. Inoperable: consumo pico O2 <10 ml/kg/min o <35%. Además: 6MWT <250 m o desaturación >4%. Disnea (2 pisos por escalera). Perfusión pulmón contralateral <63%.

29. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica- operabilidad dudosa Si operabilidad dudosa, disnea y 6MWT patológico o perfusión pulmón contralateral <63%, considerar: Edad superior a 65 años ASA, performance status Necesidad de neumonectomía (sobre todo si es derecha) Comorbilidad (EPOC, Cardiopatía, DM, hepatopatía, IRC) Caída de peso >10%, Hipoalbuminemia, IMC <19

30. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica Cardiopatía isquémica: IAM en 6 meses previos o revascularización coronaria > 5 años. Si alto riesgo coronario, considerar Bbloqueantes antes de la toracotomía. Cardiopatía: arritmias, ICC, valvulopatía severa Vasculopatía periférica: si AVC, AIT, soplo carotídeo, aneurisma aórtico, claudicación EEII, o cardiopatía isquémica doppler carotídeo. Si > 70% estenosis ( o 50% y > 75 años) Cx vascular.

31. Tabaquismo Enfermedad multisistémica, crónica, recidivante. Tabaco como causante directo de enf. respiratorias Tabaco como agravante de enf. respiratorias.

32. TABAQUISMO como F de R ¿Es necesario dejar de fumar antes de la IQ? ¿Qué tan importante es el riesgo de complicaciones en quienes no dejan de fumar? ¿Cuál es el período de tiempo mínimo de abstinencia que beneficia al paciente?

33. Tabaquismo como F de R único

34. TABAQUISMO como F de R ↑ estancia hospitalaria y mortalidad. ↑ complicaciones postoperatorias 1.4 a 4.3 veces con respecto a no fumadores. ↑ complicaciones pulmonares postoperatorias x 5 veces con respecto a no fumadores ↑ riesgo de infección de herida operatoria. Aspectos psicológicos: abstinencia. Estrés coronario: taquicardia, ↑TA, inótropico neg, ↓flujo coronario, arritmias. Pulmonar: ↑ moco, alt.pequeña vía aérea, ↓ cilias, surfactante, HRB, ↓ defensas pulm.

35. - Estudio retrospectivo. Japón.- Cirugía pulmonar- 288 pac (1997-1998)- Complicaciones pulmonares postoperatoria en 4 grupos de pac: - fumador actual: fumó hace menos de 2 semanas - fumador reciente: 2 a 4 semanas - ex-fumador: > 4 semanas - no fumador.- control por edad, sexo, ASA, función pulmonar, duración y tipo de IQ (enucleación, resección en cunea, lobectomía y neumonectomía).

40. Anestesia y cirugía deprimen la función macrofágica pulmonar. Esto es más acusado en fumadores. Hace falta al menos 6 meses de abstinencia para igualar la capacidad defensiva pulmonar de los fumadores con la de los no-fumadores.

42. Deshabituación tabáquica preoperatoria 11 RCT con 1194 pacientes. La intervención disminuye el RR de complicaciones (OR 0.56). Intervenciones de mediana y baja intensidad son poco eficaces. Es útil el consejo + TSN.

43. Aspectos económicos

44. Beneficios económicos de dejar de fumar antes de la Cx 120 pacientes (60 casos, 60 controles), 3 hospitales daneses. Cx rodilla y cadera. 6-8 semanas (consejo + TSN). Complicaciones: 18% grupo intervención, vs 52% en control(p=0.0003) Infección herida 5 vs 31% (p= 0.001) Complicaciones CV 0% vs 31% Reintervención- 4 vs 15% (p= 0.07) Hospitalización 11 vs 13 días.

45. Beneficios económicos de dejar de fumar antes de la Cx Deshabituación preoperatoria permitiría ahorrar 117 euros x paciente. El ahorro de gastos de hospitalización (duración y complicaciones) fue 313 euros por paciente. Los gastos de la terapia de deshabituación (TSN y enfermer@) fueron 196 euros.

47. Conclusiones El tabaquismo, como adicción, es una enfermedad crónica, recidivante. Hay que tratar a los pacientes que quieren dejar de fumar. El consejo no es suficiente. La deshabituación tabáquica > 6-8 semanas previo a Cx electiva disminuye complicaciones y costes. No está claro que abstinencias de menos tiempo produzcan un incremento paradójico de las complicaciones postoperatorias.

48. Rehabilitación preoperatoria y reentrenamiento al esfuerzo Rehabilitación pre y postoperatoria, ↓ complicaciones pulmonares en Cx abdominal alta. Chumillas S. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil. 1998. Tri-Flow, VMNI, control del dolor que permita la tos ↓ riesgo neumonia postoperatoria. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997.

49. Atelectasias intraoperatorias y maniobras de reclutamiento. Mantener ventilación espontánea. ↓FiO2 en preoxigenación y al despertar. Aplicación de PEEP. Maniobras de reclutamiento?

50. PROPUESTA Propuesta de circuito de evaluación neumológica preoperatoria A quién? Cuándo? Cómo? Para qué?

51. PROPUESTA- A quién? pacientes con síntomas respiratorios. Enfermedad pulmonar conocida (EPOC, bronquiectasias, asma, SAOS, HTP, restrictivos). Cx cardíaca. Cx torácica. Cx abdominal alta. Cx de cabeza y cuello. ¿Fumadores?

52. PROPUESTA- ¿Cuándo? Fumadores- 6 u 8 semanas antes. Enfermedad respiratoria: cuánto antes, para ajustar tratamiento. Otras: en función de si require acciones o únicamente valoración neumológica y espirométrica.

53. PROPUESTA- ¿Cómo? Idealmente, CCEE neumológicas junto a Anestesia. Visita programada a Neumología. El mismo día de la vista pre-anestésica (contacto previo telefónico ext 1001).

54. PROPUESTA- ¿Para qué? Deshabituación tabáquica. Valoración funcional preoperatoria. Diagnóstico de patología no conocida. Adecuación de tratamiento previo a la IQ. Seguimiento post IQ en casos seleccionados. Otras: FBC en hallazgo de masas, rehabilitación

55. Gràcies per la vostra atenció! pablo.rubinstein@separ.es