Ca de Pancreas Adenocarcinoma de celulas ductales

1. Ca de Páncreas

2. Definición
El cáncer de páncreas
es una enfermedad en
la cual aparecen células
anómalas en los tejidos
del páncreas
Se caracteriza por su
rápido crecimiento y su
extensión local a
estructuras adyacentes
y distantes
El 5% de los Individuos
con esta patología
sobrevive hasta 5 años

3. Epidemiologia
El Cáncer de Páncreas representa el 2% de
todos los cánceres a nivel mundial.
Es la 4ta causa de muerte por cáncer en
USA.
En México ocupa el 5to lugar en hombres y
6to en mujeres.
Se encuentra con mas frecuencia entre los
60-80 años, predomina en Hombres, Negros
y Judíos.

4. Factores de Riesgo
Factores Ambientales y de Estilo de
Vida
Factores Demográficos
Factores Genéticos y Otras
condiciones Clínicas

5. Tabaquismo: Principal
Factor de Riesgo.
Dieta alta en grasas,
carbohidratos y carne:
Segundo Factor de
Riesgo importante
Consumo de Café Alcoholismo
Exposiciones
ocupacionales:
Exposición a disolventes
y pesticidas.

6. El 80% de los
casos de Ca
de páncreas
se presenta
entre los 60-80
años
Es Mas
frecuente en
Hombres que
en mujeres
con proporción
de 3:1
Es 2 veces
mas frecuente
en la raza
negra que en
el resto de la
población.

7. Factores Geneticos:Ca Pancreático hereditario,
Pancreatitis crónica Hereditaria, Síndrome de Peutz-
Jegher, Sx de Lynch,Sx Ataxia-Telangiectasia.
Representan el 5-10% de los casos
Diabetes mellitus: Existe un Riesgo 2:1 en Px con
DM que los Px normo glicémicos
Obesidad
Antecedentes Qx:Gastrectomia Parcial y
Colecistectomía

8. Clasificación Histopatológica
Primario: Se originan en el tejido pancreático
Metastásico:Se originan en cualquier otro sitio y
se diseminan por vía linfática, hematógena
Sistémico: Derivan de la sangre o el tejido
linfático e involucran al mismo tiempo varios
sitios.

9. Clasificación Macroscópica
Cabeza del Pancreas-65%
Cuerpo y Cola del Páncreas- 20%
De Forma difusa -15%

10. 65% 20%
15%

11. Patología
El Ca de Páncreas puede es de origen Exocrino
principalmente (95%) y Endocrino (5%)
Puede provenir de células Acinares
principalmente (80%), Células Ductales (15%) y
menos frecuente de Células Endocrinas (5%)
Los tumores menos diferenciados pueden dar lugar a
glándulas tumorales irregulares con atipia leve y baja
actividad mitótica y producción de moco importante.

12. Tumores Exocrinos del Páncreas Tumores Endocrinos Del Páncreas
Adenocarcinoma Ductal (85 -90%)) Gastrinoma(Sx Zollinger Ellison)
Carcinoma de células en anillo (2-3%) Glucagonoma
Carcinoma adenoescamoso Insulinoma :Es el tumor neuroendocrino
pancreático más frecuente
Carcinoma Mucinoso-papilar Intraductal:
Invasivo y No Invasivo (2-3%)
Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1
(Síndrome de Wermer)
Cistadenocarcinoma Mucinoso:Invasivo y
No Invasivo (1%)
Somatostatinoma
Otros: Carcinoma solido
pseudopapilar,carcinoma de células
acinares,pancreatoblastoma y
cistadenocarcinoma seroso.
VIPoma o Tumor Secretor de Péptido
Intestinal Vasoactivo (Síndrome de
Verner-Morrison)

13. Adenocarcinoma Ductal
El adenocarcinoma de células ductales o el
‘’carcinoma pancreático’’ representa el 90%
de los tumores malignos del páncreas
Se puede observar cambios histológicos
son dilatación de conductos
pancreaticos,Atrofia y fibrosis del
parénquima pancreático.

14. Adenocarcinoma Ductal Pancreático
Se observan algunas glándulas irregulares, con producción intracitoplasmática de
mucina y acumulación de mucina en las luces glandulares.

15. Tumores Periampulares
El adecarcinoma de la
cabeza de páncreas
Forma parte del
complejo de tumores
periampulares.
80% PÁNCREAS
CEFALICO
15% PAPILA
Duodenal
3% VIA BILIAR 3% DUODENO

16. Patología Molecular
Las mutaciones del oncogén K-RAS esta presente
en el 90% de los casos de Ca de Páncreas.
Otros oncogenes presentes son el p-53,BRCA2,p16
Este oncogén se relaciona con una mayor
expresión del FCE-1,FCVE Y FCF y de citosinas
como IL,IL6,IL8FNTa
Provocando evasión de la apoptosis,autosuficiencia
en señales de crecimiento ,angiogénesis y
metástasis.

17. Cuadro Clínico
Perdida de Peso
Ictericia
Dolor

18. Carcinoma de Cabeza del Páncreas
El dolor es el síntoma
cardinal en Px con
adenocarcinoma de cabeza
de páncreas.
El dolor es al principio
‘’sordo’’ o de baja intensidad
,se presenta en abdomen
que después se irradia a la
espalda, e incrementa con
ingesta de alimentos y
disminuye en posición fetal.

19. La Ictericia es de tipo obstructiva, se puede
acompañar de Acolia,Prurito,Coliuria
Hay Perdida de Peso asociada a Anorexia,
Esteatorrea , pudiéndose complicar a Caquexia.
Signo de Bard y Pick (Vesícula palpable no
dolorosa).
Signo de Courvoisier-Terrier(Vesicula palpable
no dolorosa en presencia de progresiva) -(30%)
Hepatomegalia

20. Ley de Courvoisier -Terrier
’’Todo Paciente con Ictericia
progresiva y vesícula palpable no
dolorosa (Signo de Bard y Pick)
tiene un Cáncer de cabeza de
páncreas o vía biliar hasta que
no se demuestre lo contrario’’.

21. Síntomas inespecíficos
Astenia Anorexia
Depresión Dis glucemia
Las diabetes de reciente
Dx o descontrol puede
ser el anuncio de un Ca
de páncreas hasta en el
68% de los Px.

22. Carcinoma del Cuerpo y Cola de Páncreas
< del 20% tiene Ictericia por metástasis
hepática
Dolor importante
Perdida de Peso
Hepatomegalia
Tromboflebitis migratoria (Sx de
Trosseau) (10%)

23. En etapa avanzada
Ascitis Ganglio de
virchow
(Supraclavicular
izquierdo)
Ganglio de la
hermana María
Jose
(Periumbilical)

24. Diagnostico
Marcadores Tumorales: CA 19-9 tiene una especificidad y
sensibilidad de 80-90%,Es el mas util para el Dx de Ca de
pancreas.Indica valores >37 unidad/ml
Marcadores Inmunohistoquimicos: Identifican tumores
productores de mucina :MUC1-Sensibilidad y Especificidad
del 95%
Otros :DUPAN2,ACE(Ag carcinoembrionario),Citoqueratina 7
Distinguen cambios ductales neoplásicos de no neoplásicos
y su origen,ya sea ductal,acinar o endocrino, pero No
distinguen tumores de origen pancreático o extra pancreático

25. Estudios de Laboratorio
Elevación de bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina,
GGT, Transaminasas,
Hipoalbuminemia
Tiempos de coagulación elevados.
Amilasa elevada en algunas ocasiones

26. Estudios de Gabinete
Rx de Abdomen simple :Se observa una Masa
pancreática que obstruye el conducto pancreático o biliar.
Ultrasonido abdominal: Estudio inicial en Px con
Ictericia,no es de gran utilidad para el Dx de lesiones
pancreáticas, se limita a la evaluación de lesiones
pequeñas (1 a 1.5 cm) y su sensibilidad es inferior a 70%.
Tomografía Helicoidal dinámica trifásica : Es el método
Dx de elección En el CA de Páncreas con una precisión
del 80-90%,permite determinar la invasión tumoral a
estructuras vasculares. Su limitante es su baja
sensibilidad para las metástasis hepáticas o peritoneales.

27. El ultrasonido endoscópico: es el Dx + eficaz para la
determinación de Ca de páncreas, tiene una eficacia
comparable a la de la TC helicoidal en la evaluación de la
extensión del tumor primario,ganglios linfáticos e invasión a
la VMS y vena porta,permite realzar biopsias x aspiración
con aguja fina para determinar el dx histológico.
CEPRE:-es de utilidad para dx diferencial de ictericia
obstructiva en Px sin tumoración demostrable por TC.
Colangioresonancia:Proporciona imagen de la vía del
páncreas de forma pasiva y no invasiva.

28. TC por emision de positrones (PET) :Es un
nuevo método Dx que determina lesiones menores
de 2 Cms,detecta metástasis ocultas, No es un
método Dx de rutina, Se limita a Px con sospecha
de recidiva tumoral.
Angiografia:Metodo invasivo útil para observar
anormalidades arteriales y disminuciones de
calibre de las mismas por invasión tumoral.
Laparoscopia:Es utilizado en Px que tengan un
tumor que pueda ser resecable en cuerpo o cola
de páncreas.

29. Adenocarcinoma, tomografía computarizada
Este adenocarcinoma de gran tamaño afecta a la cabeza y el cuerpo del páncreas e
infiltra el hilio hepático.

30. TC axial con contraste que muestra una masa en el cuerpo del páncreas (flecha
simple), con menos captación que la cabeza pancreática normal (flechas gruesas).
Ésta es la apariencia típica del adenocarcinoma pancreático.

31. TC con emisión de positrones (PET); demuestra un tumor
en el cuerpo del páncreas.

32. Colangiorresonancia magnética. Vesícula aumentada de
tamaño con dilatación del conducto biliar por cáncer de la cabeza del
páncreas.

33. Endosonográfia de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas (T). Obsérvese
cómo el tumor no infiltra la vena porta (VP) y dilata la vía biliar principal (VBP).

34. Estatificación

35. Criterios de Resecabilidad
Los criterios de resecabilidad según la NCCN (National Comprehensive Cáncer
Network) son:
Tumores localizados y resecables:
 Sin metástasis a distancia
 Ausencia de distorcion,trombosis tumoral o invasión de la VMS y vena porta en
estudios Rx.
 Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco,arteria hepática y AMS
Tumores con resecabilidad limitrofe:
 Ausencia de metastasis a distancia
 Proximidad tumoral con estrechamiento de la VMS y vena porta.
 Recubrimiento de la VMS Y Vena porta u oclusion venosa de un segmento corto
por un trombo tumoral.
 Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de la arteria
hepática sin extensión al tronco celiaco.
 Recubrimiento de la AMS sin exceder 180 grados de la circunferencia del vaso.

36. Tumores Irresecables
Cabeza y cuerpo
 Metástasis diseminante
 Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
 Imposibilidad para reconstruir la oclusión de la VMS y vena porta
 Invasión o recubrimiento aórtico
Cola
 Metástasis a distancia
 Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
Nódulos
 Metástasis a nódulos linfáticos mas allá del campo de resección

37. Tratamiento De Tumores de Cabeza de
Páncreas
La resección Qx es el estándar de oro y el único Tx
potencialmente curativo.
La técnica Qx de elección para el cáncer de la cabeza del
páncreas es la Pancreatoduodenectomia (Operación De
Whipple)
Esta Técnica involucra la resección de la cabeza del
pancreas,el duedeno,los primeros 15 cm del yeyuno,el
coledoco,la vesicula biliar, y en algunos casos una
resección parcial gástrica.

38. Tx Qx de Tumores en Cuerpo o Cola de
Páncreas
La Técnica Qx utilizada para tumores de
cuerpo y cola es la pancreatectomia
distal subcostal junto con esplenectomía.
Debido a que no causan obstruccion del
conducto biliar comun intrahepatico.

39. Tratamiento adyuvante
Quimioradioterapia:20 Gy en 10 fracciones diarias durante 2 semanas
500mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV durante los primeros 3 dias de
radioterapia.
Quimioterapia: 20mg/m2 de Leucovorin IV
6 ciclos ,uno cada 28 dias de 425mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV una vez
al dia,los primeros 5 dias.
La supervivencia a 5 años fue del 10% delos Px con
quimioradioterapia,21 en quimioterapia,8% en los que no recibieron
Tx

40. Manejo de la enfermedad localmente avanzada
y sistémica avanzada
El Tx en Px con enfermedad local avanzada y metástasis
es paliativo, ya que su supervivencia es de 3-10 meses.
El Tx de paliativo con mejores resultados consiste en la
combinacion de quimioterapia y radioterapia
La quimioterapia de elección es la Gemcitabina
Dosis 1000mg/m2 semanalmente x 7 semanas ,seguido
de 1 semana de descasno y luego x 3 cada 4 semanas

41. Procedimientos Paliativos
Los Px con tumores irresecables puede requerir de
paliacion para la ictericia,dolor y obstruccion duodenal
Quirurgicos:Hepatoyeyunoanastomosis
Endoscopicos:Colocacion de protesis(Stent) de forma
retrograda transampular
Radiologicos:La colocacion percutanea transhepatica
de protesis biliares o stents metalicos

42. Bibliografía
Gastroenterología de Pérez Torres- Mc Graw Hill-2012
Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades
Digestivas-Sociedad Chilena de Gastroenterologia-2008
Gastroenterología de Villalobos Sexta Edicion-Mendez
Editores-2012
Robbins Patología Humana 8ª Edicion-Elsevier Saunders-
2008

43. Cuestionario
• 1.-Cuales son las Principales causas de desarrollar un Ca de
Páncreas?
• A)Tabaquismo, Dieta alta en grasas
• B)Alcoholismo,Virus de la Hepatitis C
• C)Deficiencia de alfa 1-antitripsina
• D) Ingesta de AINES,Helycobacter pylori

44. • 2.Cual es la región mas frecuente donde se origina el Ca
de páncreas?
• A)Cuerpo del páncreas
• B) Cola del páncreas
• C) De forma difusa
• D) Cabeza del páncreas

45. • 3.-Cual es el Tipo histológico mas común de Cáncer
Pancreático?
• A) Carcinoma de células Acinares
• B) Adenocarcinoma de células ductales
• C) Carcinoma adenoescamoso
• D) Cistadenocarcinoma Mucinoso

46. • 4.Cual es el Tipo de Ca de páncreas de origen neuroendocrino
mas frecuente?
• A)Gastrinoma
• B)Insulinoma
• C)Glucagonoma
• D)ViPoma

47. • 5.-Mencione la Triada Clásica que se presenta en la
sintomatología del Ca de Páncreas?
• A)Ictericia,Fiebre,Dolor abdominal
• B)Coliuria,Acolia y Prurito
• C)Ictericia,Dolor y Perdida de Peso
• D) Vomito,Dolor,Enfisema

48. • 6.- Signo característico de Ca de Páncreas presente en el
30% de los casos, característico de ictericia y vesícula
palpable?
• A)Signo de Courvoisier-Terrier
• B)Signo de Murphy
• C)Signo de Grey-Turner
• D)Signo de Cullen

49. • 7.-Marcador Tumoral de elección en el Diagnostico de Ca de
Páncreas, indica valores >37 unidad/ml?
• A)Alfafetoproteina Serica
• B)CA 19-9
• C)CA-125
• D)ACE

50. • 8.-Cual es el Diagnostico de elección en el Ca de Páncreas,
con una precisión del 80-90%
• A)Tomografía Helicoidal dinámica trifásica
• B) Colangioresonancia
• C)CEPRE
• D)TC por emision de positrones (PET)

51. • 9.-Procedimiento Quirúrgico de elección en el tratamiento del
Ca de cabeza de páncreas?
a)Y de Roux
b)Cirugia De Billroth II
c)Cirugia de Sugiura-Futagawa
d) Operación De Whipple

52. • 10.-Cual es el Tratamiento Quimioterapéutico de
elección en enfermedad localmente y sistemáticamente
avanzada del Ca de Páncreas?
A)Gemcitabina
b)5-Fluoruracilo
C)Leucovorin
d)Oncovin