Hypertension artérielle : lecture simplifié des nouvelles recommandations dans le diagnostic et le traitement

1. Recommandations
Actuelles
Traitement et suivi de l’HTA
Dr Aouadi Abderrahmane
le 05-04-14
05/04/2014Dr Aouadi Abderrahman

2. Problème de santé public +++
 1er pathologie chronique dans le monde
 Facteurs favorisant d’insuffisance cardiaque ,de accidents vasculaire et
d’insuffisance rénale
 7 a 8 Millions de décès en 2011dans le monde
 En Algérie la prévalence de l’hypertension artérielle a 20 % chez la population
adulte
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3. Règles d’or
 Toujours confirmé l’HTA avant traitement
 Rechercher une étiologie si elle existe (HTA secondaire) si non HTA essentielle
 Rechercher des facteurs aggravant ou une ou des morbidités associée
 Faire le bilan de retentissement (complications)
 Traitement personnalisé
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4. Confirmer l HTA
 Toujours indispensable avant tout traitement
 HTA si systolique > ou = 140 / 90 mm hg au repos
 Sauf lorsque les chiffres de TA sont très élevées (systolique > ou = 180 /110
mm hg (le traitement doit être débuter d'emblée)
 Intérêt de la prise de ta hors cabinet (auto mesure et MAPA++)
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5. Essentielle ou secondaire?
 ELIMINER UNE CAUSE IATROGENE OU TOXIQUE
 PRISE DE CSO
 AINS
 CICLOSPORINE
 ERYTHROPROTEINE
 VASOCONSTRITEURS NASAL(RESPIBIEN ® PAR EXP)
 GLYCIRHYZINE (REGLISSE)
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6.  CAUSES ENDOCRINIENNES
 PHEOCHROMOCYTOME
 HYPERALDOSTERONISME (PRIMAIRE OU SECONDAIRE)
 SYNDROME DE CUSHING
 BLOCS ENZYMATIQUES CORTICOSURENALIEN DE L’ADULTE
 INCIDENTALOMES
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7.  CAUSES RENALES
 HTA RENOVASCULAIRE
 HTA DU REIN UNIQUE
 ATTEINTE PARECHYMATEUSE RENALE
 INFECTIEUSE
 KYSTES
 HYPOPLASIE , ECTOPIE…
 …
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8. Comment faire
 Faire une anamnèse complète a la recherche de notion de prise
médicamenteuse , des ATCD personnelles ou familiales de néphropathie ou
de pathologies surrénaliennes..
 Examen complet (morphotype cushungoide, rechercher un souffle
abdominale examen des pouls périphérique ..
 Examens biologiques systématiques lors du bilan initiale étiologique :
évaluation de la fonction rénale – chimie des urines – ionogramme sanguin.
 D’autres examen para clinique en fonction du contexte (orienté en fonction
de l’anamnèse de l’examen clinique et le bilan biologique
systématique(écho-doppler des artères rénales, dosage des dérivés
méthoxylé ..)
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9. Rechercher des facteurs aggravants
 D’ autre comorbidités ou facteurs associées(qui peuvent augmenter le risque
Cv et ou conditionner le choix du traitement
 Tabagisme éthylisme ..
 Diabète
 Coronaropathie ou autres cardiopathie
 Asthme
 Dyslipidémie
 Troubles psychiatriques ou cognitifs
…
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10. Retentissement
 Cliniques signes d’insuffisance cardiaque ,AVC ou un AIT troubles cognitifs
 ECG si nécessaire un écho doppler cardiaque
 Bilan rénale (insuffisance rénale)
 FO
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11.  En résumé il faut
 Examen clinique bien fait ainsi qu'une anamnèse complète
 Un ECG
 Bilan biologique systématique lors de la découverte de l’HTA
 Glycémie – bilan lipidique – chimie des urines
 Bilan rénale – ionogramme sanguin
 Au terme de ces examens d’autres bilans sont parfois nécessaire pour
rechercher une étiologies et ou évaluer le retentissement
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12. Cas particuliers
 HTA de l’enfant
 HTA et grossesse
 HTA du sujet âgé
 HTA et diabète
Ces cas particuliers sont étudiées dans d’autres planches
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13. Traitement
Règles
 Si HTA secondaire le traitement étiologique est parfois suffisant ( arrêt du médicament ou toxique
responsable de l’élévation de la TA par exemple, mais le plus souvent le traitement de l’étiologie ne
fait pas disparaitre l’HTA et un traitement au long cours est nécessaire.
 Les règles hygiénodiétiques doit être institué des qu’en suspecte une HTA et doit être maintenues
même si la TA redevient normale avec ou sans traitement.
 Chez le sujet âgé et le diabétique il faut éviter la prescription de plus de 3 anti hypertenseurs
(risque iatrogène) et
 surveiller la survenu effets iatrogènes secondaires notamment l’hypotension orthostatique )
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14. Différents classes thérapeutique
1. Les antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2(ARAII)
2. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion(IEC)
3. Les inhibiteurs calciques (ICA)
4. Les diurétiques thiazidiques (DTH)
5. Les bétabloquants (BB)
6. Les antihypertenseurs centraux(*)
* Les antihypertenseurs centraux n’ont pas prouver leurs efficacité dans la prévention cpcs HTA
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15.  Les 5 premières classes sont a préférer car il ont tous prouver leurs
efficacités dans la prévention CV

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16. IEC et ARA II
L’angiotensine joue un rôle important dans l’HTA:
 Effet vasoconstricteur
 Rétention hydro sodé
 Stimulation sympathique
Et le blocage de système par les IEC et ARA2 diminue ces effets et par conséquence
l’HTA et ces conséquences
Ils ont un effet néphroprotecteur en particulier chez les diabétique et cardio-
protecteur
Leurs inconvenants (Toux gênante fréquente avec les IEC fréquente )
Sont contre indiquée en cas de grossesse,
Une surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale surtout chez le sujet âgée et
au début du traitement
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17. Les Inhibiteurs calciques
 Effet vasodilatateur artérielle
 Pas d’effet biologique significatif(lipidique ou glycémique par exp)
 Effet cardio-protecteur identique aux IEC et AAII , et réduit le risque d’ AVC
 Effets secondaires certains sont bradycardisants
 Certains peuvent être prescris chez la femme enceinte
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18. Diurétiques thiazidiques et apparentées
 Diminue l ’absorption du NACL dans le tube contourné proximale
 Il n’est pas dose dépendant
 Risque d’hypokaliémie par hyperaldostéronisme secondaire
 Contre indiqué en cas d’IR en raison de son inefficacité et surtout risque
d’aggraver l’IR par diminution du débit de la filtration glomérulaire
 Contre indiqué chez la femme enceinte
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19. Les beta bloquants
 Longtemps considérée comme traitement de choix pour l’HTA actuellement
en raison du risque diabétogène et dyslipidémie n’est plus indiquée en
première intention
 L’effet n’est pas dose dépendante
 Certains beta bloquants peuvent être prescrire chez la femme enceinte
 Contre indiquée dans l’asthme et certains BPCO sévère en raison de l’effet
broncho constricteur
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20. Les antihypertenseurs centraux
Ils sont plus prescris en première intention (il n’ont pas prouver leurs efficacités au long cours
dans la prévention CV et en raison de leurs effets secondaire notamment l’hypotension
orthostatique
Les antihypertenseurs centraux peuvent être utilisées dans 2 situation
Chez la femme enceinte (alphaméthyldopa) en raison moins d’effets secondaire sur le fœtus
et la mère
En association avec une autre classe thérapeutique (en sachant que cette association et a
laisser en dernier lieu après les autres association préférentielle ,
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21. Les association médicamenteuse
 Dans plus de 50% des cas la monothérapie ne suffit pas pour atteindre les
objectifs tensionelles el ‘association de 2 ou 3 ou antihypertenseurs voir plus
s ’avère nécessaire
 Il faut respecter les association les plus synergique et qui n’aggravent pas les
effets secondaire
 Chez le sujet âgé pas plus de trois antihypertenseurs
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22. Enfin: Définition des objectifs
 Il faut définir « avec le patient » des objectif adapté a chaque cas
 Il faut que le patient adhère au traitement (éducation thérapeutique)
 Il est nécessaire que ces objectifs soit raisonnable (arrêt progressif du tabagisme
par exemple amaigrissement de 10 % du poids si obésité faire un compromis pour
les patients sédentaires a faire une demi heur de marche / j, réduire l’apport des
aliments salées…
 Chez le sujet âgé ou les sujets dont l'Esperance de vie est réduite il ne faut pas
essayer d’avoir une TA « très normal »
 Chez le sujet jeune et le sujet et dont il ne présente pas de complication il faut
essayer d’avoir une ta le plus proche de la normale
 Ces objectives doit être au long cours
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23. Prochainement
 HTA et grossesse
 HTA du sujet âgé
 HTA de l’enfant
 Choix thérapeutique
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