Atención al final de la vida
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Atención al final de la vida Presentation Transcript

  • 1. ATENCIÓN EN LOSÚLTIMOS DÍASALBERTO PEDRO SALAZARMedicina Familiar y ComunitariaCentro salud Algemesí
  • 2.  Enfermedad incurable avanzadaEnfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado deafectación de autonomía y calidad de vida, con respuesta variableal tratamiento especifico, que evolucionará hacia la muerte a medioplazo. Enfermedad terminalEnfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomasmúltiples, impacto emocional, perdida de autonomía, con muyescasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento especifico ycon un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en uncontexto de fragilidad progresiva. Situación de agoníaLa que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual,y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, altafrecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad derelación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.
  • 3. Aspectos terapéuticos y éticosAnalgesiaSe entiende como el control del dolor,combinando medidas farmacológicas ygeneralesSedaciónConsiste en la disminución deliberada de laconciencia con el objetivo de evitar unsufrimiento insostenible.
  • 4. Aspectos terapéuticos y éticos Cóctel líticoAdministración de fármacos, generalmente por víaendovenosa, con el objetivo común de abolir laconciencia y acortar la vida, llevado a cabo demanera brusca y no gradual, generalmente sinparticipación del enfermo, a petición de lafamilia o por decisión del equipo terapéutico. Tratamiento fútilCuando no se produce beneficio al paciente.También o en los que el beneficio puede sermuy pequeño y, por tanto, la intervención puedeno estar indicada.
  • 5. Aspectos terapéuticos y éticos EutanasiaLa acción u omisión, directa e intencionada, encaminada a provocar la muertede una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, apetición expresa y reiterada de ésta. Eutanasia pasivaLa cesación o no inicio de medidas terapéuticas fútiles o innecesarias en unenfermo que se encuentre en situación de enfermedad terminal. Eutanasia indirectaSe refiere al mecanismo del doble efecto, mediante el cual podría a vecesadelantarse la muerte como resultado del efecto secundario de untratamiento analgésico, o sedante. Suicidio asistidoConsiste en la ayuda indirecta a la realización de un suicidio, a demanda deuna persona con o sin enfermedad avanzada irreversible.
  • 6. Aspectos terapéuticos y éticos Obstinación o Encarnizamiento terapéuticoConsiste en la adopción de medidas diagnósticaso terapéuticas, generalmente con objetivoscurativos no indicados en fases avanzadas yterminales, de manera desproporcionada, o eluso medios extraordinarios (nutrición parenteral,hidratación forzada) con el objeto de alargarinnecesariamente la vida en la situaciónclaramente definida de agonía. AbandonoSe trata de la falta de atención adecuada a lasmúltiples necesidades del enfermo y su familia.
  • 7. “Buena práctica” médicaEn la atención al final de la vida, podemosconsiderar buena práctica médica la aplicaciónde los objetivos (dignidad y calidad de vida),principios (atención integral de enfermo yfamilia), y métodos (control de síntomas,soporte emocional y comunicación, cambio deorganización) de los cuidados paliativos.También, la aplicación de medidas terapéuticasproporcionadas, evitando tanto la obstinación oencarnizamiento como el abandono, elalargamiento innecesario (o futilidad) y elacortamiento deliberado de la vida (cacotanasiao cóctel lítico).
  • 8. Atencion en la agoníaDeterioro muy importante indicador de muerte inminenteGran impacto emocional en la familiaObjetivo : proporcionar comodidad al paciente y familiares.1) Intensificar el apoyo emocional tanto al paciente comoa la familia2) Procurar controlar los síntomas más angustiantes.3) Reconsiderar diariamente nuestra estrategiaterapéutica pudiendo abandonar algunos tratamientosinnecesarios.
  • 9. Atencion en la agonía Los signos clínicos más frecuentes :- Alteración del nivel de conciencia(agitación,desorientación,confusión, coma)- Alteraciones respiratorias.- Fiebre.- Debilidad extrema y postración.- Incapacidad para ingerir alimentos y medicaciónpor vía oral.- Ansiedad,depresión,miedo.- Retención urinaria.
  • 10. MEDIDAS GENERALES.1) Instruir a la familia sobre los cuidados queprecisan los pacientes encamados(cambiosposturales, manejo de colectores, cuidados deboca y piel,protección de úlceras, etc.)2) Replantear con la familia la nutrición delpaciente.3) Preparar a la familia para afrontar situacionespredecibles: Qué hacer ante la presentaciónde vómitos, coma, respiración dificultosa, etc.4) Mantener la comunicación con el paciente(aúncon alteración en nivel de conciencia tienepercepciones:hablar y preguntarle).Cuidar lacomunicación no verbal.5) Interesarse por las necesidades espirituales.
  • 11. MEDIDAS GENERALES.5) Adecuación del tratamiento farmacológico: Simplificar al máximo el tratamientofarmacológico Retirar fármacos que no sean imprescindibles Adecuar la vía de administración a lasposibilidades del paciente.Vía SC de eleccióncuando no sea posible la VO. Mantener una analgesia adecuada, aunque elpaciente esté comatoso. No suprimir losopiáceos.
  • 12. DOLOR La morfina es el opiáceo de elección. Si puede tragar mantendremos la vía oral, y sino, se podrá administrar por vía sc. Por vía sc. La dosis inicial será la mitad que laque estaba tomando por vía oral, y laposología,cada 4 h. o mediante infusióncontinua cada 24 h. Pautar rescates FENTANILO no es aconsejable en esta fase Se suspenderán adyuvantes del dolor AINES en principio se suspenderán.Enmetástasis óseas se puede administrardiclofenaco rectal
  • 13. DISNEA Oxígeno. Puede tener un efecto placebo Posición adecuada. Ambiente tranquilo. FÁRMACOS:La morfina de liberación rápida es el fármacode elección.Dosis: 5-10 mg./4h vía oral o dosis equivalentepor vía subcutánea. En los pacientes que estántomando morfina incrementar la dosis un 30%respecto a la dosis previa.Las benzodiacepinas se utilizarán asociadasa la morfina cuando con ésta no se controle ladisnea.(lorazepam,alprazolam por VO,midazolam por vía SC)
  • 14. RESPIRACIÓN ESTERTOROSA Producido por acúmulo de secreciones enlas vías respiratorias Tratamiento postural Tratamiento farmacológico : Losanticolinérgicos son los fármacos deelección administrados precozmente:Buscapina 10-20 mg/6h. sc o rectal, o 60mg/24h. en infusión s.c. contínua.
  • 15. CONFUSIÓN Y DELIRIO Descartar causas fácilmente solucionables Retirar fármacos predisponentes. Descartar un proceso febril. FÁRMACOS:NEUROLÉPTICOS :Haloperidol de elección. 5-20 mgvo. o sc. Comenzar con 1,5-3 mg y repetir a la hora si nocede e iniciar infusión sc de 5-10 mg/24h. Dosismáxima: 300 mg/día.BENZODIACEPINAS Indicadas en cuadrosconfusionales asociados a agitaciónMidazolam Dosis: bolo inicial de 5 mg yposterior infusión continua de 15-30 mg/24h. vía sc.Lorazepam 0,5-2 mg/6-8h. oral o sl.Diazepam vía rectal u oral
  • 16. SEDACIÓN TERMINAL
  • 17. SEDACIÓN PALIATIVA-Administración deliberada de fármacos- en lasdosis y combinaciones requeridas- para reducirla consciencia de un paciente, tanto como seapreciso, para aliviar adecuadamente uno o mássíntomas refractarios que causan un sufrimientointenso.-Puede ser continua o intermitente-Nivel de sedación mínimo que logre el aliviosintomático.
  • 18. SEDACIÓN EN LA AGONÍA-Sedación paliativa que se utiliza cuandoel enfermo se encuentra en los últimosdías u horas de vida para aliviar unsufrimiento intenso.-Se trata de una sedación continua-Tan profunda como sea necesario.
  • 19. INDICACIONES-Enfermos que presentan sufrimientosintolerables y no han respondido a lostratamientos adecuados.-Delirium ,disnea, dolor, hemorragia masiva,ansiedad/pánico.
  • 20. CONSIDERACIONES ÉTICASLa SP exige del médico la comprobación cierta yconsolidada de las siguientes circunstancias :- Existe sufrimiento intenso por síntomas refractarios(consenso con colegas experimentados)- El enfermo o su familia haya otorgado elconsentimiento informado (Reflejar en la HC)- El enfermo haya tenido la oportunidad de satisfacersus necesidades familiares, sociales y espiritualesEn la SA además se requiere que los datos clínicosindiquen situación de muerte en horas o muy pocos días
  • 21. SEDACIÓN Y EUTANASIAINTENCIÓN SEDACIÓNaliviar el sufrimiento refractarioEUTANASIAprovocar la muerte para aliviar sufrimientoPROCESO SEDACIÓNPrescripción de fármacos ajustados a la respuesta delpacienteEUTANASIAPrescripción de fármacos a dosis letalesRESULTADO SEDACIÓNAlivio del sufrimientoEUTANASIAMuerte
  • 22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO-Realizarla en el lugar donde está siendoatendido el enfermo-Aplicarla por su médico-Vía elección : SC-Fármacos de elección :1.- BZP : MIDAZOLAM2.-Neurolépticos : LEVOMEPROMACINA3.-Anticonvulsionante: FENOBARBITAL4.-Anestésicos: PROPOFOL
  • 23. MIDAZOLAMFármaco de primera elección salvo cuandoel síntoma refractario sea el delirium2-3 veces más potente que el diazepamSe puede usar por vía SC o IVSC: inicio acción a 5-10 minVida media plasmática de 2 a 5 horasDosis techo : 150- 200 mgr/día
  • 24. MIDAZOLAMInducción : 2.5-5 mgr/4 horas en bolo SC(Tolerancia por tto previos bzp : 5-10 mgr)Si persiste síntoma refractario o irritabilidadDosis Rescate = Dosis de inducción(repetir tantas veces como precise)Dosis infusión continua a las 24 horas =dosis total del día anterior (inducción +rescate)Rescate = 1/6 de la dosis total diaria
  • 25. LEVOMEPROMACINAFármaco de primera elección en caso dedelirium refractario.Fármaco de segunda elección cuandofracasa la sedación con midazolamUso SC o IVVida media plasmática 15-30 horasDosis techo de 300 mgr/díaPresentación amp 1 ml = 25 mgr
  • 26. LEVOMEPROMACINAInducción : 12.5-25 mgr /6-8 horasDosis infusión continua a las 24 horas=suma dosis de infusión del día anterior(habitualmente : 100 mgr/dia)Si estaba con BZP al iniciar el tto reducir ladosis de midazolam al50%,posteriormente 1/3 de la dosis totaldiaria
  • 27. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO1.- REVISAR NIVEL DE SEDACIÓN (escala deRamsay)2.- EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC DELA EVOLUCIÓN (secreciones, temperatura,dilatación pupilar, frec resp)3.-EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HCDEL ESTADO EMOCIONAL DE LA FAMILIAPROPORCIONAR SIEMPRE PRESENCIA,COMPRENSIÓN, DISPONIBILIDAD YPRIVACIDAD
  • 28. ESCALA DE RAMSAY Nivel I Agitado, angustiado Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador Nivel III Respuesta a estímulos verbales Nivel IV Respuesta rápida a la presiónglabelar o estímulos dolorosos Nivel V Respuesta perezosa a la presiónglabelar o estímulos dolorosos Nivel VI No respuesta
  • 29. Esquema general sedación