Fibrilacion auricular
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Fibrilacion auricular

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  • Relación entre INR y tasa de eventos (ictus isquémicos y hemorrágicos); estudio en 13,559 pacientes con FAC no valvular. Incremento de la tasa de ictus con INR < 2 y de la tasa de HIC con INR > 4 ( Hylek EM. N Engl J Med 2003;349:1019-26). La principal limitación del tratamiento anticoagulante es la necesidad de mantener un INR ajustado entre 2 y 3. Por encima de 3 aumenta mucho el riesgo de hemorragia intracraneal, mientras que por debajo de 2 aumenta el riesgo de AVC. Es necesario evaluar en cada paciente el riesgo de hemorragia de manera individualizada. El riesgo de hemorragia intracraneal aumenta con la hipertensión mal controlada, en individuos con dif í cil control del INR, personas con elevado riesgo de trauma, etc.
  • Dabigatran permite un lavado más rápido del organismo en caso de intoxicación y complicación hemorrágica, ya que se debe administrar 2 veces diarias, sin embargo el cumplimiento terapéutico es bajo por el hecho de administrars en 2 tomas. Rivaroxaban permite un mejor cumplimiento terapéutico por administrarse una sola vez al día, sin embargo resulta más peligroso el control de su rango terapéutico por máyor duración de efecto. No existe antídoto para el efecto de los nuevos fármacos anticoagulantes.

Fibrilacion auricular Presentation Transcript

  • 1. Rubén Poveda Martínez R1 MFyC CAP Algemesí
  • 2. ¿QUÉ DEBEMOS TENER EN CUENTA?1. Reconocer una FA2. Clasificar una FA3. Valoración del paciente4. Manejar del control del ritmo vs. control FC5. Manejar la indicación de antiagregación y/o anticoagulación en una FA6. Seguimiento en AP
  • 3. Caso Clínico• Mercedes es una mujer de 61 años, que acude acude a urgencias de su CS por palpitaciones y disnea desde hace 2-3 horas, no refiere dolor torácico.• No antecedente previo similar.• No refiere otros síntomas.• AP: • HTA en tratamiento con Ramipril 10, no DM, no fumadora, no DL • ECG y analítica: realizados hace 3 meses por control de HTA  normales.
  • 4. Caso Clínico• Exploración física – BEG, COC, NC, NH, eupneica en reposo, nerviosismo, llanto leve – TA 140/85, FC 127, SatO2 98% – AC: arrítmica, taquicárdica, sin soplos ni roces audibles – AP: MVC sin ruidos patológicos – Abd: blando, depresible, no doloroso, timpánico a la percusión, no signos de peritonismo – MMII: no edema ni signos de TVP – Neuro: Glasgow 15, no meningismos, no focalidad neurológica, marcha norma.
  • 5. ¿PRIMERA PRUEBADIAGNÓSTICA A SOLICITIAR? 130-140 lpm • Ausencia de actividad auricular • Intervalos R-R variables • Ondas “f” de fibrilación
  • 6. ¿ETIOPATOGENIA PROBABLE?http://www.mayoclinic.org/atrial-fibrillation/details-atrial-fibrillation.html
  • 7. 1. Diagnóstico: Se trata de un episodio deFA con RVM a 130 ppm2. CLASIFICACIÓN INICIAL DE LA FA
  • 8. CLASIFICACIÓN DE LA FA ? ?? Episodio de fibrilación auricular diagnosticado por primera vez FA paroxística(normalmente < 48h) FA persistente (> 7 días o que requiere CV) FA persistente de larga duración (> 1 año) 40% anual 8% anual FA permanente Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev .Esp. Cardiol. 2010;63(12):e1-e83
  • 9. PLANTEAMIENTO INICIAL EN ESTE PACIENTE1.- Aliviar síntomas (taquicardia, angina por esfuerzocardiaco,…)2.- Prevenir y evitar complicaciones derivadas de: - Mantener una frecuencia cardíaca elevada - Fenómenos tromboembólicos
  • 10. VALORACIÓN DEL PACIENTE PASO A PASO1. Valorar estabilidad hemodinámica2. Valoración síntomas3. Estudio Factores de Riesgo precipitantes4. Estimación del riesgo de ACV5. Valorar estrategia a seguir
  • 11. 1. ¿Existe inestabilidad hemodinámica?1.- Descenso sintomático de la TA de 30 mmHg ouna TA < 90/50 mmHg2.- Disfunción orgánica grave - IC grave, angina grave, hipoperfusiónperiférica, deterioro función renal, disminución delnivel de consciencia, acidosis láctica, …3.- Otras situaciones con riesgo vital inmediato
  • 12. 2. Valoración de síntomasEHRA: European Heart Rhythm Association
  • 13. 3. Factores de Riesgo precipitantes• Crisis Hipertensiva.• Sindromes con Alto Gasto Cardiaco: • Infecciones: ITU en ancianos,… • Anemia, hemorragia aguda,… • Alteraciones tiroideas….• Factores no Cardiovasculares: •Incumplimiento de tratamiento previo •Sobrecarga de Volumen •Uso de fármacos no recomendados. •Cirugía •Asma •Abuso de tóxicos o de alcohol •Alteración de la función renal •Alteración neurológica
  • 14. SITUACIÓN DEL PACIENTE:• Existe estabilidad hemodinámica• EHRA II• No se aprecian factores precipitantes• Tiempo de duración CONOCIDO (2-3 h)
  • 15. MANEJO HOSPITALARIO• ESTUDIO FA: • Analítica: hemograma, iones, TSH, sedimento. • Auscultación cardiorespiratoria, Rx tórax.• Control frecuencia cardiaca si precisa• Control en 48h.
  • 16. Control el 48 h ¿SIGUE EN FA? SI NO1.- VALORAR FC OBSERVACIÓN2.- VALORAR DERIVACIÓNCARDIOLOGIA FA PAROXISTICA3.-VALORAR ACO FA PERSISTENTE
  • 17. 4. Manejar del control del ritmo vs. control FC en una FA. Manejar la indicación de antiagregación vs. anticoagulación en una FA
  • 18. CONTROL RITMO VS. FRECUENCIA CONTROL DEL RITMO CONTROL DE FRECUENCIAVentajas Ventajas• Mejoría síntomas • Evitamos farm. antiarrítmicos• Mejor tolerancia ejercicio • Mayor eficacia farmacológica• Mejora función hemodinámica • Menor nº ingresos hospitalInconvenientes • Coste-efectividad • Riesgo de ictus similar• Efectos secundarios • Mortalidad similar• Menor eficacia farmacológica Inconvenientes• Mayor coste • Riesgo taquicardiomiopatia• Mayor nº recurrencias • Síntomas por sens. de arritmia• Mayor nº ingresos hospitalarios • Remodelado auricular Iqbal. M. BMJ 2005; 330: 238-43
  • 19. CONTROL RITMO VS. FRECUENCIA Asumir Restaurar permamencia a RS FA Cardioversión Control Farmacológica/ Frecuencia Eléctrica Mantener RS Prevención FAA profilácticos fenómenos embólicos
  • 20. CONTROL RITMO VS. FRECUENCIA Arch Int Med 2005; 165:258-62• Pacientes mayores de 65 años y otro FR para ICTUS.• FA persistente EL CONTROL DEL RITMO NO OFRECE NINGUNA VENTAJARESPECTO AL CONTROL DE LA FRECUENCIA NI EN MORTALIDAD TOTAL NI EN RIESGO DE ACV
  • 21. EVIDENCIAS EN EL CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA CONTROL DE LA FC REPOSO EJERCICIO DIGOXINA SI NO CA (Ver. y Dilt.) SI SI BB (Atenolol) SI SI Management of New Onset Atrial Fibrillation. Evidence Report/Technology Assessment. AHRQ Publication No. AHRQ 01-E026
  • 22. CONTROL DE FRECUENCIA… ¿PERO QUÉ LÍMITES?• El nivel óptimo de control de la frecuencia cardiaca en cuanto a morbilidad, mortalidad, calidad de vida y síntomas sigue siendo desconocido….• Control estricto FC entre 60 y 80 lpm en reposo y 90-115 lpm durante el ejercicio moderado sería una aproximación aceptable.
  • 23. OBJETIVO TERAPEUTICO EN EL CONTROL DE LA FC• El control laxo consideró una FC cardiaca en reposo < 110 lpm en la FA como diana terapéutica.• El control estricto tenía como objetivo una FC en reposo < 80 lpm y un aumento adecuado de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio moderado• RACE II (Rate Control Efficacy inpermanent Atrial Fibrillation) no ha identificado un beneficio del control estricto de la frecuencia frente a un control más laxo. laxo Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et als. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363–73.
  • 24. ¿COMO PREVENIR LOS ACV EN¿COMO PREVENIR LOS ACV EN LOS PACIENTES CON FA? LOS PACIENTES CON FA?
  • 25. ?
  • 26. FACTORES DE RIESGO PREDICTORES DE ACV Adjusted relative risk (95% CI)Prior stroke or TIA 2.5 (1.8–3.5)Increasing age 1.5/decade (1.3–1.7)History of hypertension or systolic 2.0 (1.6–2.5)BP >160 mmHgDiabetes 1.8 (1.5–22)Female gender 1.6 (1.4–1.9)Heart failure Not significantCoronary artery disease Not significant The Stroke Risk in AF Working Group. Neurology 2007;69:546–554
  • 27. Índice CHADS2 > 2  ACO!!Riesgo de ACV en pacientes con FA no tratada con anticoagulantes de acuerdo conel índice CHADS2 Criterios de riesgo Puntuació CHADS2 n C: Insuficiencia cardiaca 1 H: Hipertensión 1 A: Edad >75 años 1 D: Diabetes mellitus 1 S: ACV 2 Pacientes (n = 1.733) Tasa ajustada de ACV Puntuación (%/años)a (IC del 95%) CHADS2 120 1,9 (1,2 a 3,0) 0 BAJO 463 2,8 (2,0 a 3,8) 1 INTERMEDIO 523 4,0 (3,1 a 5,1) 2 337 5,9 (4,6 a 7,3) 3 ALTO 220 8,5 (6,3 a 11,1) 4 65 12,5 (8,2 a 17,5) 5 5 18,2 (10,5 a 27,4) 6
  • 28. VALORACIÓN DE LOSDIFERENTES TRATAMIENTOS
  • 29. • 16 Ensayos clinicos, 9874 pacientes• Warfarina vs placebo• Antiagregantes vs warfarina• Antiagregantes vs placebo• Prevención ACV en pacientes con FA
  • 30. ¿Anticoagular o no anticoagular? Por supuesto anticoagular Warfarina vs placebo Reducción de riesgo relativo (IC del 95%)AFASAK ISPAF IBAATAFCAFASPINAFEAFTTodoslos ensayos 100% 50% 0 -50% -100% warfarina Palcebo Hart. Ann Intern Med. 1999; 131: 492-501
  • 31. ¿Anticoagular o antiagregar? Anticoagular Warfarina vs ácido acetilsalicílico Reducción de riesgo relativoAFASAK IAFASAK IIEAFTPATAFSPAF IITodoslos ensayos 100% 50% 0 -50% -100% aas warfarina Hart. Ann Intern Med. 1999; 131: 492-501
  • 32. ¿Antiagregar o no antiagregar? Casi que da igual Ácido acetilsalicílico vs placebo Reducción de riesgo relativoAFASAK ISPAF IEAFTESPS IILASAFUK-TIATodos (n = 6)los ensayos 100% 50% 0 -50% -100% aas Placebo Hart. Ann Intern Med. 1999; 131: 492-501
  • 33. Clopidogrel + aspirina: 2006 Lancet 2006: 367; 1903-12Población con > 1 FR conocido: ≥75 años, Hipertensión, ACV/AIT previo,FEVI<45, Enf. Arterial periférica, Edad entre 55-74 años con Enf. Coronaria o Diabetes ACO contraindicados o negativa del paciente ACTIVE W ACTIVE A 6500 pacientes 7500 patientes Clopidogrel+ASA vs. OAC Clopidogrel+ASA vs. ASA ACTIVE I ~9000 patients Irbesartan vs placebo
  • 34. ACTIVE-W: ACO fue superior a AAS + Clopidogrel.RRR 40% (IC del 95%, 18%-56%), sin diferencias en las tasas de hemorragia. ACTIVE-A: Los episodios vasculares mayores ACTIVE-A fueron menores en los pacientes que tomaronAAS + Clopidogrel frente a AAS (RR = 0,89; IC del 95%, 0,81-0,98; p = 0,01), principalmente por unareducción relativa del 28% en la tasa de ACV en el tratamiento combinado.
  • 35. NUEVAS ESCALAS DE RIESGO The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation Definitive risk Combination risk factors factors Previous stroke, TIA Heart failure or moderate-severe Female gender or embolism LV dysfunction ( LVEF ≤40%) Age ≥ 75 y Hypertension Age 65 to 74 y Vascular disease (previous MI, Diabetes mellitus aortic or peripheral artery disease) CHA2DS2-VASc Score C ongestive heart failure / LV disfunction 1 H ypertension 1 A ge≥75 2 D iabetes mellitus 1 S troke/TIA/TE 2 V ascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1 A ge 65-74 1 S ex category (Female) 1Lip et al Chest 2010 Feb;137(2):263-72.
  • 36. ACTITUD A SEGUIR• Escala CHADS2 útil como herramienta inicial simple, y fácil de recordar, en la evaluación de riesgo de ACV.• La ACO estaría indicada en aquellos pacientes con una puntuación 2.• En aquellos pacientes con puntuación de 0 y 1, estaría indicada una evaluación más detallada basándonos en el enfoque de factores de riesgo del CHA2DS2- VASc, estando indicado el tratamiento con anticoagulantes orales si la puntuación en ≥2. CHA2DS2-VASc Score• En cualquier caso siempre es C ongestive heart failure / LV disfunction 1 necesario tomar una decisión H ypertension 1 compartida con el propio A ge≥75 2 D iabetes mellitus 1 paciente, evaluando el riesgo S troke/TIA/TE 2 de ACV, de complicaciones V ascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1 hemorrágicas y la posibilidad de A ge 65-74 1 mantener de forma segura la S ex category (Female) 1 anticoagulación.
  • 37. LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO CON ACENOCUMAROL• ÍNDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO  Necesidad de monitorización frecuente• FRECUENTES INTERACCIONES Control de otros tratamientos y la alimentación• INICIO TERMINACIÓN DE EFECTO DIFERIDO POR MECANISMO DE ACCIÓN  Uso de HBPM inicial y control pre y postquirúrgico• VIDA MEDIA LARGA  Complicaciones en el sangrado agudo por dificultad de reversión del efecto anticoagulante
  • 38. Prevención de ictus y complicaciones (HIC) según rango de INR Tasa por 100 pacientes / año N 13.559 p con FA NoV20 ICTUS isquémico observado Sangrado intracraneal observado1510 5 INR objetivo 0 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 INR Hylek et al. N Eng J Med 2003;349:1019-26
  • 39. ¿DE QUE ALTERNATIVAS ANTICOAGULANTES DISPONEMOS EN LA ACTUALIDAD?
  • 40. REQUISITOS ÓPTIMOS• Respuesta predecible y reproducible• No necesidad de monitorización ◦ Unidades de ACO, Servicios de AP• Mayor accesibilidad al tratamiento• Menor tasa de complicaciones (sangrado)• Reversión del efecto (acción corta)• Eficacia similar (al menos) a los AVK
  • 41. Elección del anticoagulante en pacientes con FA NO VALVULAR SITUACIONES EN LAS QUE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES PUEDEN PRESENTAR MAYOR BENEFICIO A LOS AVKSituaciones clínicas propias de cada paciente:• Hipersensibilidad conocida o con CI específica al uso de AVK• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal en los que se valore que el riesgo tromboembolico supera al riesgo hemorrágico.• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC (HAS-BLED≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples)• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios TE arteriales graves a pesar de un buen control del INR• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren hemorragias graves a pesar de un buen control del INR
  • 42. Elección del anticoagulante en pacientes con FA NO VALVULAR SITUACIONES EN LAS QUE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES PUEDEN PRESENTAR MAYOR BENEFICIO A LOS AVKSituaciones relacionadas con el control del INR:• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control del INR dentro de rango a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considera que el control del INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) es inferior al 65% calculado por el método de Rosendal o el % de valores deINR dentro de rango sea inferior al 60% durante los ultimos 6 meses.• Imposibilidad de acceso al control del INR convencional.
  • 43. RECOMENDACIONES• Utilización inicial de la escala CHADS2• Si CHADS2 ≥ 2: Anticoagular• Si CHADS2< 2 y/o se requiere una valoración mas detallada utilizar la escala CHA2DS2-VASC• Tener en cuenta el riesgo de sangrado, la posibilidad de mantener una ACO crónica segura.• Tener en cuenta las preferencias del paciente
  • 44. RECOMENDACIONES• Todo paciente con FA y CHA2DS2-VASc ≥ 2, debe recibir tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K con el objetivo de INR de 2,5.• Pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, y contraindicación del uso de anticoagulantes la alternativa es el tratamiento con AAS más clopidrogrel.• Pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, y contraindicación del uso de antagonistas de la vitamina K o dificultad para el control del INR, y en ausencia de Insuficiencia Renal avanzada o hepatopatia, el dabigatran es la alternativa al tratamiento.
  • 45. Caso ClínicoAl cabo de 10 días volvemos a ver a Mercedes,se encuentra asintomática, no ha vuelto atener palpitaciones ni disnea y tolera bien elejercicio. Es el ama de casa y sigue llevando elpeso de su casa.•INR: 2,5•RVM 90 ppm•TA: 136/74•ANALíTICA normal•RX tórax: normal•Tto: Ramipril•¿Incluimos antiarritmico? ¿Controlamosfrecuencia? ¿Hacemos profilaxis de TE?
  • 46. FARMACOS ANTIARRITMICOS1.- FAA tipo IC: (Flecainida, Propafenona) • 50%-60% eficacia • No usarlos si DVI • No usarlos si disfunción sinusal2.- AMIODARONA: • MÁS EFICAZ (70%) • Puede usarse si DVI • Efectos 2ª a largo plazo (control tiroideo, fibrosis pulm. …)3.- SOTALOL. • 50% eficacia • Menos efectos proarrítmicos que FAA - IC • ↓ RV en caso recurrencia • Efecto betabloqueante • Puede empeorar función VI
  • 47. ELECCIÓN DEL FÁRMACO ANTIARRÍTMICO…1. Digoxina, Verapamil / Diltiazem, Betabloqueantes. No son útiles en la FA (peligro si WPW).2. DE ELECCIÓN SI AUSENCIA DE CARDIOPATÍA DE BASE: Tipo IC. (Flec. O Propaf.)3. SI CARDIOPATÍA DE BASE I DV: Amiodarona oral o IV.
  • 48. FA - PREVENCIÓN RECURRENCIAS-1. DIGOXINA: • No previene recurrencias1. BETABLOQUEANTES: • Poca eficacia en general • Solo es útil en caso de FA de origen simpático1. QUINIDINA: • 50% Eficacia • Usarla asociada a fármacos frenadores del nodo AV (p.e. verapamil / diltiazem) • Proarritmia: Torsades de pointe • Aumento de la mortalidad a largo plazo
  • 49. FA - PREVENCIÓN RECURRENCIAS-4. FAA tipo IC: • 50%-60% eficacia • No usarlos si DVI • No usarlos si disfunción sinusal4. AMIODARONA: • MÁS EFICAZ (± 70%) • Puede usarse si DVI • Efectos 2ª a largo plazo: patologia tiroidea, fibrosis pulmonar, etc…5. SOTALOL. • +- 50% eficacia • Menos efectos proarrítmicos que FAA - IC • ↓ RV en caso recurrencia • Efecto betabloqueante • Puede empeorar función VI
  • 50. Caso Clínico• Al cabo de 1 año volvemos a ver a Mercedes, refiriendo que le hicieron en el hospital dos cardioversiones no efectivas.• Actualmente está en tratamiento con 50 mgrs de Atenolol, completamente asintomática• Antes de la próxima siguiente cita con el cardiólogo, acude a consulta para conocer la opinión de su MAP. - EF: arrítmica, resto normal - ECG: FA, RV a 80 ppm, sin otras alteraciones - Ecocardiografía: Diámetro AI: 32 mm, FEVI: 65% - Analítica normal - Tolera bien ejercicio
  • 51. CHADS2 0-1  CHA2DS2-VASc2 CHADS2 0-1 2 CHA2DS2-VASc ACO CHA2DS2-VASc Score C ongestive heart failure / LV disfunction 1 0 1 2 H ypertension 1 A ge≥75 2 D iabetes mellitus 1 S troke/TIA/TE 2 ACO V ascular disease (prior MI, PAD, or aorticNada ACO plaque) 1 (AAS) A ge 65-74 1 S ex category (Female) 1
  • 52. FA PERMANENTE O CRÓNICA SEGUIMIENTO EN APENFERMERIA MEDICINACada 3 Meses - Anticoagulación (indicación yControl FC control)Control TA - Cada 6 meses: Control INRControl Síntomas - Cada 12 meses:Control y educación sobre anticoagulación -Control síntomas cardiovasculares y efectos secundarios deEducación para control FRCV medicación. - E.F. cardiovascular (pulsos carotídeos, ACR, Abdomen, MMII) - Valoración del ECGSolicitud de ECG cada 12 meses
  • 53. BIBLIOGRAFIA• http://www.mayoclinic.org/atrial-fibrillation/details-atrial-fibrillation.html• Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev .Esp. Cardiol. 2010;63(12):e1-e83• Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation, Arch Med 2005; 165:258-62• Iqbal. M. BMJ 2005; 330: 238-43• Management of New Onset Atrial Fibrillation. Evidence Report/Technology Assessment. AHRQ Publication No. AHRQ 01-E026• Hart. Ann Intern Med. 1999; 131: 492-501• ACTIVE, Lancet 2006: 367;1903-12• The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, Lip et al Chest 2010 Feb;137(2):263-72• Hylek et al. N Eng J Med 2003;349:1019-26
  • 54. ….. Lo malo del después son losdespojosQue embalsaman los pájaros del ♫♬♪sueñoLos móviles que insultan con losojosEl sístole sin diástole nidueño …