Actes des 7èmes Assises Nationales de l'ALCS 2007 Problématique du dépistage de l'infection à VIH dans les pays à faible prévalence Fès, 25, 26 et 27 mai 2007

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2. 2 3
Séance d’Ouverture
• Discours de la présidente de l’ALCS
• Discours de Monsieur le Ministre de la Santé
• Discours de Monsieur l’administrateur national du programme ONUSIDA,
Maroc
• Intervention de Monsieur Pierre Bergé, président de Sidaction, France
• Hommage au Dr Arnaud Marty-Lavauzelle
Pr Hakima Himmich, Présidente de l’ALCS
• Conférence sur « Ethique et VIH », Maître Alain Molla - Avocat et ancien
membre du Conseil National du sida, France
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3. 4 5
Discours de la présidente de
l’ALCS
Je tiens tout d’abord à remercier Monsieur
le Ministre de la Santé de nous honorer de
sa présence malgré son agenda très chargé.
Sa présence parmi nous est le témoin des
relations de confiance entre son Ministère et
notre association.
Je tiens également à remercier Monsieur le
Wali et Monsieur le Maire pour leur précieux
soutien dans l’organisation de ces assises.
A la veille de ses 20 années d’existence,
l’ALCS, première association de lutte contre
le sida dans la région Maghreb-Moyen-orient,
tient ses VIIèmes assises nationales dans la
ville historique de Fès
Le thème retenu par le conseil national de
l’ALCS,pourcesassisesest:« Problématique
de l’élargissement des indications du
dépistage de l’infection à VIH, dans les pays
à faible prévalence ».
Cette thématique qui fait partie des
préoccupations du Ministère de la
Santé a dominé la dernière conférence
internationale de Toronto, a fait l’objet de
nouvelles recommandations des CDC
d’Atlanta, va bientôt faire l’objet de nouvelles
recommandations de l’OMS dont nous
entretiendra, Madame Carla Makhlouf
Obermeyer, qui a largement contribué à leur
élaboration.
L’intérêt pour cette question vient du fait que,
lorsqu’il n’est pas imposé comme un outil
de répression, le dépistage est un élément
important de la chaîne de prévention.
Le dépistage est aussi et surtout le point
d’entrée au traitement. Or, alors que les
médicaments commencent à être disponibles
dans les pays du Sud, comme c’est le cas
dans notre pays, de nombreuses personnes
n’en bénéficient pas parce qu’elles ne savent
pas qu’elles sont séropositives.
Nous aurions pu nous contenter d’attendre la
publication des recommandations de l’OMS
mais celles-ci concernent essentiellement
les pays à forte prévalence de l’infection
à VIH. Par ailleurs la problématique de
l’élargissement des indications des tests dite
du « consentement implicite » comportent
des risques de dérives que nous tenions à
discuter avec les spécialistes de la question
nationaux, de l’OMS, de l’ONUSIDA et des
associations avec qui nous partageons la
même éthique: AIDES, Sidaction, Sida Info
Service, Act Up, que je remercie d’avoir fait
le déplacement pour partager avec nous ces
assises.
Il est tout à fait naturel que l’ALCS, qui a été
pionnière dans ce domaine comme dans
beaucoupd’autres,aussibiendansnotrepays
que dans notre région, prenne l’initiative de ce
colloque, qui je l’espère débouchera sur des
recommandations, valables aussi bien dans
notre pays que chez nos voisins Mauritaniens,
Algériens et Tunisiens que je remercie
d’être parmi nous et qui sont représentés
par les membres du programme AMEDIS
à savoir: l’Association de Protection contre
le Sida, d’Oran, l’association Tunisienne de
lutte contre les MST et le Sida, Espoir et Vie
de Mauritanie.
Une attention particulière sera accordée à
l’élargissement des indications des tests
dans les centres de soins, à l’optimisation de
l’usage des tests rapides, au fonctionnement
desCIDAGMobiles,àunmomentoùplusieurs
associations vont en acquérir et à la pratique
des tests dans les centres pénitenciers.
Ces thèmes seront traités par d’imminents
experts nationaux et internationaux.
Les associations partenaires de l’ALCS
et ou associations thématiques, nous font
l’amitié d’être parmi nous. Il s’agit de Sida
Entreprises, AMSED, Soleil, la Ligue des IST/
sida et l’OPALS.
Ces assises, qui sont un moment important de
la vie de notre association, réunissent deux
cent cinquante volontaires, dont plusieurs
personnes vivant avec le VIH. Ces volontaires
constituent notre principale richesse. Les
assises réunissent aussi des salariés qui
n’ont ménagé aucun effort pour le succès de
ces assises et que je tiens à remercier.
Discours de Monsieur le Ministre
de la Santé
Je voudrais vous exprimer l’honneur qui
m’est fait aujourd’hui d’être parmi vous, non
seulement dans cette ville, dont la beauté
nous charme à chaque visite, mais surtout
de participer à cette rencontre visant la
discussion de situations auxquelles nous
confronte le sida, ce fléau touchant le monde
dans sa totalité, depuis plusieurs années
déjà.
Je voudrais féliciter ma collègue, le professeur
Himmich, tout d’abord pour le choix des
sujets que vous êtes sur le point d’étudier,
ensuite pour le fait qu’elle soit devenue l’une
des spécialistes les plus reconnus.
En réalité, j’ai longuement pensé à la
manière par laquelle j’introduirais ces
assises : devais-je vous parler de ces chiffres
effrayants: quarante millions de malades,
quinze millions d’enfants orphelins…?
Devais-je vous entretenir de la problématique
de la féminisation de la maladie et de ses
conséquences dangereuses pour les enfants
et pour l’avenir de l’humanité ?
J’ai choisi de vous entretenir de faits et vous
faire part de quelques observations.
Notre pays s’est engagé, depuis plus de dix
ans dans la bataille contre cette maladie
grâce, tout d’abord au soutien de Sa Majesté
Le Roi, illustré par son discours à New York
en 2000 et par l’intérêt que porte Sa Majesté
le Roi aux personnes vivant avec le VIH.
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4. 6 7
Cette bataille est aussi menée grâce à
l’engagement de la société civile et enfin
grâce à un programme public financé en
collaboration avec le Fond Mondial pour la
lutte contre le sida.
Il est aussi essentiel de rappeler que nous
travaillons ensemble depuis maintenant cinq
ans pour venir à bout des tabous en matière
de prévention. Le ministère, en s’associant au
groupe de travail chargé de cette question, a
pu accomplir un bien modeste travail. En effet,
si le ministère supervise politiquement ce
projet,dontladirectionincombeaujourd’huiau
Dr Chawki, un groupe, composé d’éléments
de la société civile, des représentant de
l’OMS et des autres agences des Nations
Unies, des ministères de l’Enseignement, de
la Justice, de l’Intérieur et de la Jeunesse,
œuvre également à dans ce cadre. Cette
assemblée a réalisé un important travail de
sensibilisation pour la prévention. Nous avons
souvent discuté ensemble des différents
outils de prévention à notre disposition :
l’abstinence et la fidélité au sacrement du
mariage, lorsqu’ils sont possibles, et dans
les cas contraires, je n’ai personnellement
aucune honte à vous dire, que le préservatif
est actuellement l’unique moyen existant pour
la prévention contre cette maladie.
Cettemaladieaforcélesavoirdeschercheurs,
s’est imposé au monde sans qu’on ne lui ait
trouvénivaccinpréventif,nitraitementdéfinitif.
Par conséquent, les travaux actuellement en
cours au niveau épidémiologique comme au
niveau thérapeutique restent lacunaires
et très chers. Jamais dans l’histoire de la
médecine, de tels fonds furent levés pour
combattre une maladie tant elle a été jugée
dangereuse. La société civile elle-même
s’est engagée dans son ensemble et a créé
un fond spécifique pour la lutte contre le sida,
le Fond Mondial de Lutte contre le Sida, le
Malaria et la Tuberculose. Un même élan
solidaire… c’est dire que la dangerosité de
ce mal outrepasse les frontières, appelle à la
prudence et nous impose de discuter, sans
honte et avec sincérité, de tous les moyens
de prévention auxquels doivent adhérer les
familles, la société civile et l’ensemble des
organismes médicaux concernés par ce
fléau, à l’échelle nationale et internationale.
Et ce fond a jusqu’à maintenant dépensé sept
milliards de dollars dans 160 pays, ce qui
atteste, une fois de plus, de l’importance et
de la menace que représente cette maladie.
Plusieurs autres organismes existent, dont
celui de Bill Gates, qui a consacré à la lutte
contrecettemaladieundemi-milliardpourcinq
ans ; l’initiative du président Bush, qui a prévu
quinze milliards pour quinze ans, l’UNITAID
de Jacques Chirac qui s’attache à fournir aux
malades des traitements de seconde ligne,
surtout aux enfants, ce programme innovant
qui regroupe plus de quarante pays, est
financé par une taxe sur les billets d’avion. La
richesse mondiale croissant de 2000 milliards
de dollars chaque année, le financement de
tels projets est donc un faux problème. Et
je ne parle pas des actions menées par
les états à titre individuel : même les pays
africains qui ont longtemps renié la maladie
y consacrent aujourd’hui sept milliards de
dollars.
Malgré ces chiffres effrayants, ces milliers de
dollars qui pourraient tout aussi bien servir à la
construction d’avions ou d’armes nucléaires,
la science n’a pas percé tous les secrets de
cette maladie et n’a su trouver ni un vaccin
efficace ni un traitement qui permettrait d’en
guérir. De plus, ces fonds exorbitants restent
insuffisants. Seulement une femme sur dix
en Afrique a accès aux médicaments, et un
enfant sur dix. Dans la réalité, les spécialistes
affirment, et madame Himmich me corrigera
s’il le faut, qu’il faudrait vingt deux milliards de
dollars pour combattre la maladie.
C’est une catastrophe humaine qui doit être
prise comme telle : une image et des chiffres
catastrophiques, un avenir trouble malgré les
efforts de tous.
Nous finançons et continuerons de financer
de pareils rencontres, soutenant les efforts
jumelés de la société civile marocaine
et de nos partenaires : le Fond Mondial,
ESTHER, dont nous profitons aujourd’hui au
niveau national, l’ONUSIDA, l’UNICEF, les
aides françaises, la GTZ, et la Coopération
Technique Belge.
Accroître sans cesse nos efforts arrêtera la
maladie Et comme le dit toujours madame
HakimaHimmich,ilnefaudraitpasquel’opinion
publique internationale se soucie uniquement
aux pays dont la situation épidémiologique
est dangereuse, mais il faut qu’elle
s’intéresse également aux pays dont la
situation épidémiologique est plus au moins
« maîtrisée », maîtrisée entre guillemets bien
évidemment, puisque dans les faits nous ne
maîtrisons pas le mal.
La courbe croît progressivement, nous
défiant presque. La situation est dont très
inquiétante, malgré toutes les modélisations
et les scénarios que l’on connaît, nous ne
parvenons à connaître que la partie émergée
de l’iceberg. Ce que nous ignorons pouvant
se révéler plus dangereux que nous ne
l’imaginions.
Ce sont là des points que je tenais à partager
avec vous pour cette rencontre spéciale.
Il est évidement essentiel de continuer
à encourager ce type de rencontre qui
facilite l’échange des expériences, avis et
dernières innovations. En effet, la maladie
évolue rapidement et mute en toute liberté
sans nous avertir ni nous ni personne. Par
conséquent ce genre d’entrevue est le seul
lien existant entre les spécialistes et la frange
sociale concernée. C’est pourquoi je voudrais
remercier une nouvelle fois le professeur
Hakima Himmich pour cette rencontre et je
souhaite la bienvenue à vos invités à Fès.
Et nous attendons avec impatience les
recommandations qui seront faite afin que
nous puissions en bénéficier tous ensemble.
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5. 8 9
Discours du Dr kamal Alami,
Administrateur national du
programme ONUSIDA, Maroc
Je voudrais exprimer mon grand plaisir de
participer à cette cérémonie d’ouverture
des 7èmes Assises de l’ALCS et féliciter
l’Association Marocaine de lutte contre le sida
(ALCS), et à sa tête Madame le Pr Hakima
Himmich, pour l’organisation de ces assises
et le choix du thème de la « Problématique du
dépistage de l’infection à VIH » qui constitue un
axe très important en matière de lutte contre le
sida.
A cette occasion, nous voudrions mettre en
évidence l’expérience indéniable et une place
trèsimportanteoccupéeparl’ALCSdanslalutte
contre le sida.Ainsi et en oeuvrant sur plusieurs
fronts pour offrir prévention aux populations les
plus vulnérables, mettre en place des centres
de dépistage (dont le premier a été crée dès
l’année 1992) et assurer l’appui aux personnes
vivants avec le VIH/Sida, l’ALCS a pu
étendre son champs d’action et sa couverture
géographique en mobilisant pour cette noble
cause un nombre sans cesse croissant de
cadres et de volontaires.
Unerevuedesinterventionsdeproximitéauprès
des populations vulnérables, menée en 2005,
par un consultant international de l’ONUSIDA, a
mis en évidence la qualité et la pertinence des
activités de prévention conduites par l’ALCS
sur le terrain et son expérience avancée dans
ce domaine. Compte tenu de cette expérience,
le consultant a recommandé qu’en plus de son
rôle en tant que prestataires des activités sur
le terrain, l’ALCS puisse aussi jouer un rôle
très important en tant que facilitateur dans le
cadre d’un transfert de compétences et ce afin
d’étendre encore plus la couverture par les
interventions.
Le GroupeThématique des Nations Unies sur le
VIH/sida voudrait aussi à cette occasion mettre
en évidence les efforts continus du Royaume
du Maroc dans la lutte contre le sida et la
volonté politique exprimée au plus haut niveau
par Sa Majesté le Roi Mohammed VI, et le
Gouvernement. Ces efforts ont été récemment
soulignés par le Dr Peter Piot, Directeur Exécutif
de l’ONUSida dans un message adressé à SM
le Roi, en mai 2007.
Le nouveau Plan stratégique national de
lutte contre le Sida 2007-2011, a fixé comme
objectif principal d’assurer l’accès universel
à la prévention, aux soins et à l’appui des
personnes vivant avec le VIH. Cet objectif
s’inscrit pleinement dans la mise en oeuvre de
la déclaration de l’UNGASS et des Objectifs du
Millénaires pour le développement (OMD).
Après la thématique du Sida et des Droits de
l’homme en 2005, l’ALCS a choisi pour ces
7èmes assises une thématique tout aussi
importante et d’actualité par rapport à la
lutte contre le Sida, à savoir le dépistage de
l’infection par le VIH qui constitue un point
d’entrée critique aussi bien pour le traitement
que pour la prévention.
Selon le message du Secrétaire Général
des Nations Unies à l’assemblée générale,
le 21 mai 2007, l’épidémie du SIDA continue
à causer des ravages de par le monde. En
l’espace de 25 ans, le VIH a infecté 65 millions
de personnes et fait 25 millions de victimes. Il
y a aujourd’hui 40 millions de personnes dont
la vie est affectée par le VIH/SIDA, dont près
de la moitié sont des femmes. Quelques 8 000
personnes succombent chaque jour au sida
alors que 12 000 autres sont contaminés par
le VIH.
Les constats sur la mise en œuvre de la
déclaration d’engagement sur le VIH/sida
(UNGASS) et le dernier rapport publié par
l’OMS, montrent que l’accès au dépistage du
VIH reste encore à un niveau très faible dans
le monde. Dans 12 pays parmi les plus touchés
par le SIDA, seulement 12% des hommes et
10% des femmes ont déjà été testés pour le
VIH et ont reçu leurs résultats. Dans plus de 70
pays en développement seulement 10% des
femmes enceintes et 7% des tuberculeux ont
été testées pour le VIH. 86% des tuberculeux
VIH positifs ne sont pas testés durant leur
traitement.
Il faut donc agir à différents niveaux et saisir
toutes les opportunités pour étendre le conseil
et dépistage du VIH notamment au sein des
services de santé et ce tout en s’assurant du
respect des 3 C à savoir, le Consentement, la
Confidentialité et le Counselling.
Nous souhaitons donc un grand succès aux
travauxdecesassisesquipermettrontd’aborder
ces différentes problématiques et d’établir des
recommandations pour améliorer l’accès au
Maroc.
Le groupe thématique des Nations Unies sur le
VIH/SIDA (qui regroupe les agences fonds et
programmes des Nations Unies cosponsors de
l’ONUSIDA) est disposé à accompagner cette
démarche et soutenir sa mise en œuvre, dans
le cadre du plan d’appui des Nations Unies à
la riposte nationale au VIH/sida pour la période
2007-2011, récemment élaboré.
Je voudrais enfin terminer par féliciter encore
une fois, Pr Himmich et tous les volontaires de
l’ALCS, pour l’organisation de ces assises et
pour leur engagement dans la lutte contre le
sida.
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6. 10 11
Intervention de Monsieur Pierre
Bergé, président de Sidaction,
France
Chers amis,
C’est une nouvelle fois une grande joie que
de vous retrouver tous ici. Vous connaissez
mon attachement à la lutte contre le sida, mon
attachement à ce pays, mon attachement à
l’ALCS et à vous tous. Je souhaite donc vous
remercier sincèrement pour votre invitation.
Je souhaite également vous expliquer,
car certains d’entre vous l’ignorent peut-
être, comment l’ALCS contribue au travail
de Sidaction. Trop souvent, on parle du
partenariat entre Sidaction et l’ALCS en
évoquant le soutien que nous, depuis la
France, pouvons vous apporter. Or le soutien
se fait également dans l’autre sens.
Nous avons la chance que, depuis plusieurs
années, l’ALCS soit présente au sein du
Comité International de Sidaction. Ce comité
est bien sûr très important car c’est lui qui
propose la politique de soutien de Sidaction
dans les pays en développement. Nous, au
Conseil d’Administration de Sidaction, nous
suivons toujours ces propositions, car elles ont
toujours été pertinentes, justes, humaines et
politiques.
Nous avons également la chance, à Sidaction,
d’avoir une administratrice fidèle, alors qu’elle
est celle qui fait le plus long trajet pour participer
à nos délibérations, et cette administratrice,
c’est votre propre présidente, le Professeur
Hakima Himmich. C’est un grand avantage et
un grand honneur pour nous de l’avoir à nos
côtés. Non seulement elle est indispensable
pour nous guider dans notre travail en direction
de l’Afrique, mais son statut de médecin, de
chercheuse, et de militante nous est tout autant
utile. Je souhaite ici, devant vous, lui dire à la
fois notre respect et notre amitié. Merci chère
Hakima !
Merci enfin à la section de Fès, et en premier lieu
à son président, de nous accueillir aujourd’hui.
Vousconnaissezmieuxquepersonnelesprogrès
réalisés dans la lutte contre le sida. Il n’est pas
illégitime de s’en réjouir. Car il y a tout de même
desbonnesnouvellessurunfrontquenousavons
connu parfois très sombre. Mais aussi, tout aussi
régulièrement, l’épidémie nous rappelle que
nous n’avons pas encore gagné notre combat.
Comment ne pas penser ici à un grand ami de
l’ALCS, disparu il y a un peu moins de trois mois
maintenant. Il était fondateur et administrateur
de Sidaction ; il nous avait accompagnés, nous
à Sidaction et vous à l’ALCS, depuis le début,
et infatigablement, malgré la maladie, malgré
l’adversité, malgré aussi parfois l’ingratitude
de certains à son égard. Et aujourd’hui, nous
ressentons tous combien Arnaud Marty-
Lavauzelle nous manque terriblement.
Vous le comprendrez, nous ne voyons toujours
pas le bout du tunnel, bien au contraire. Et ce
soir, je voudrais très rapidement évoquer deux
ou trois points qui me semblent s’aggraver
dans la lutte contre le sida, et notamment
dans la perspective de la thématique que
vous avez choisie pour ces assises.
Tout d’abord, je veux parler de la question
des droits, des droits humains, des droits de
l’Homme. La situation des droits humains
est loin d’être brillante dans les pays où
nous travaillons ; elle ne l’est même pas en
France, pays qui hélas a été condamné à
plusieurs reprises par la Cour Européenne
des Droits de l’Homme, notamment sur des
sujets qui nous intéressent tant comme la
situation des prisonniers, des migrants, des
minorités sexuelles. La violation des droits
humains fondamentaux altère l’efficacité de
certaines mesures de lutte contre le sida.
C’est vrai dans le domaine de la prévention
comme dans le domaine de l’accès aux soins
et aux traitements. De fait, en luttant contre le
sida, nous sommes des militants des droits
humains.
Notre devoir est d’être aux côtés de chaque
personne infectée, aux côtés de sa famille,
de ses amis. Notre devoir est d’être aux côtés
de chaque personne dont on sait, pour une
raison ou pour une autre, qu’elle est plus
susceptible que d’autres d’être vulnérable
vis-à-vis du VIH. Car nous ne nous battons
pas pour une cause immatérielle et théorique,
nous nous battons pour des êtres humains,
des hommes, des femmes, des enfants.
L’an passé, nous avons dû, à Sidaction,
nous prononcer sur la criminalisation de la
transmissionduVIH.Eneffet,trèsrapidement,
dans de nombreux pays riches ou pauvres,
des lois répressives ont vu le jour ou ont été
proposées. Les promoteurs de tels textes
entendaient présenter les personnes vivant
avec le VIH comme un danger pour la santé
publique. Non plus des personnes qui vivent
avec un virus, mais des contaminateurs en
puissance, en liberté.
Nous vivons, chers amis, dans des sociétés
bien étranges ; des sociétés où il faut des
responsables à tout malheur, à tout aléa de
la vie. La justice aujourd’hui s’immisce au
plus profond de notre intimité. Et aujourd’hui,
les malades deviennent une cible de choix.
En France, en Angleterre, en Suisse, des
malades sont attaqués en justice pour n’avoir
pas révélé à leurs partenaires qu’ils ont eu
« des pratiques à risques » par le passé.
Aujourd’hui, des personnes séropositives
sont sommées de donner la liste de leurs
partenaires passés et à venir. En Caroline
du Nord, le médecin a même le devoir
de signaler aux autorités sanitaires toute
personne susceptible d’être séropositive et
dont il pense qu’il n’a pas partagé son statut
sérologique avec son partenaire.
Aujourd’hui, certains croient encore que le
spectre de la prison est un nouvel outil de
prévention, entretenant l’espoir absurde que
la criminalisation fera reculer l’épidémie, alors
qu’elle en fait le lit.
Je veux rappeler qu’être séropositif ne signifie
pas que l’on soit un danger pour la santé
publique.Au Nord comme au Sud, quelles que
soient les cultures, les traditions, les sociétés
dans lesquelles nous vivons, menacer
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7. 12 13
chaquepersonneséropositiveetlacontraindre
à avoir peur d’elle-même et de sa sexualité,
la forcer à dévoiler dans des situations
humiliantes son statut sérologique pour
voyager, travailler, s’assurer, se marier, avoir
des enfants, ou participer à une conférence
internationale n’est décidément pas juste.
Vous avez tout à l’heure, monsieur le
Ministre, évoqué à juste titre le préservatif,
puisqu’aujourd’hui c’est le seul vaccin que l’on
connaisse. Je me permettrais, monsieur le
Ministre, de vous dire que un de vos collègue,
le Ministre de l’Enseignement devrait être
associé à nos réflexions. Il y’a deux ans avec
le Président de la république, Jacques Chirac
et le Ministre de l’Education nationale nous
avons mis au point un système d’information
dans les lycées, et nous avons fait construire
par des cinéastes des clips qui ont été
diffusés dans tous les lycées de France. Et
nous avons mis aussi à la disposition de tous
ces lycéens, dans tous les lycées de France,
des préservatifs gratuits. Car nous pensons,
nous à Sidaction, mais pas seulement nous,
que c’est évidement très bien de parler aux
adultes de sexualité et de prévention, mais
nous sommes convaincus qu’il faut en parler
aux adolescents, aux jeunes, que c’est, dès
l’âge où la sexualité s’éveille, qu’ils doivent
comprendre qu’ils sont devons des risques,
devant un danger mortel et comprendre
que le seul moyen d’éviter ce danger c’est
le préservatif. Et là, je ne saurais trop me
permettre, monsieur le Ministre de la Santé,
d’oser vous conseiller de vous intéresser
à ces étudiants, ou même à ces collégiens
qui ne sont évidemment pas à l’abri de la
sexualité et qui sont encore moins à l’abri du
Sida.
Je veux qu’ensemble, avec vous tous,
nous puissions rappeler sans cesse que
le droit de vivre normalement passe par un
soutien répété, une solidarité renouvelée, un
respect permanent ; certainement pas par
l’humiliation, le rejet et la peur. Certainement
pas par ignorance. C’est à cette condition
qu’en poursuivant notre combat contre le
sida, nous ferons aussi progresser les droits
de l’homme auxquels nous croyons tant.
Hommage au Dr Arnaud
Marty-Lavauzelle
Pr Hakima Himmich, Présidente de l’ALCS
« Le sida a vaincu son infatigable combattant,
Arnaud Marty-Lavauzelle. « Ancien président
d’AIDES, flamboyant et efficace, il est mort
après vingt ans de lutte contre la maladie à
l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. ». Ainsi Eric
Favro, journaliste à « libération » et grand ami
intime d’Arnaud, annonçait la mort d’Arnaud
ce14 février 2007.
Arnaud est né en 1946 et dés 1969, à peine
nommé psychiatre, il quitte la France pour le
Biafra,soutenu partoutungroupedemilitants,
dont le plus connu était Bernard Kouchner.
Puis arrive le sida et son hécatombe. Arnaud
perd trois amis intimes, il est lui-même atteint
du sida, et, en 1987 devient volontaire à
l’association AIDES, première association de
luttes contre le sida créée en France et l’une
des premières dans le monde.
En 1992, il succède à Daniel Deferre, le
président-fondateur, à la présidence de cette
association, dont il va faire l’une des plus
importantes associations d’Europe. En 1993,
une intense émotion s’empara de nous tous
rassemblés aux assises d’AIDES lorsque,
debout devant nous, Arnaud s’exclama :
« Je suis atteint du sida ». Or en ce début
des années quatre-vingt dix, révéler sa
séropositivité n’était pas simple. A sa suite,
plusieurs autres volontaires de l’association
selevèrentégalementpourdéclarerleurstatut
sérologique. Et Arnaud devint ainsi, en
France comme dans le monde, l’un des
plus importants porte-paroles des personnes
vivant avec le VIH.
Sous sa présidence, AIDES s’est lancée,
avec conviction, aux côtés des usagers de
drogue dont se souciaient à l’époque.
Pionnier de la solidarité avec les pays du
Sud, il a lutté avec acharnement pour assurer
un traitement aux pays cloîtrés de l’autre côté
de cette frontière fictive séparant le Nord du
Sud.
Toutes les personnes du Sud qui bénéficient
aujourd’hui d’un traitement doivent
énormément à Arnaud. J’ai eu l’honneur de
livrer près de lui les premiers combats, et
je me souviendrai toujours d’une réunion
à L’OMS en 1997 ou 1998. Arnaud, un
militant de je ne sais plus quel autre pays
et moi-même, réclamions à l’époque un
traitement pour le Sud. Les représentants
des programmes nationaux de lutte contre le
sida des pays africains et les grands experts
internationaux se moquèrent de nous. Mais
étions-nous si ridicules de proposer de traiter
les patients du Sud, alors que le traitement
était encore si complexe et cher ?
Pour les anciens de l’ALCS, Arnaud fait
partie de notre histoire. Nous avons fait
la connaissance d’Arnaud en 1991. Cette
année restera pour nous, vieux combattants,
l’année charnière de tous les engagements.
Nous assistions Latifa Imane et moi à une
grande conférence réunissant d’importants
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8. 14 15
docteurs à la faculté de médecine, qui, pour la
première fois, parlaient du sida au Maroc. Et
nous étions atterrées de constater avec quels
violence et déni ces grand docteurs parlaient
des personnes vivant avec le VIH. Nous
étions consternées par la façon autoritaire
et répressive dont ils envisageaient de traiter
ce problème. C’est alors qu’Arnaud se leva.
Ebahi, cet amphithéâtre de quatre cents
personnes se tût, buvant ses paroles. Arnaud
osa parler d’éthique, du droit des personnes
et du droit du choix de sa sexualité. Arnaud
devait partir deux heures après à l’aéroport.
A la sortie de la conférence, Latifa et moi
nous lui sommes tombés dessus, sommes
montées avec lui dans un petit taxi rouge
casablancais ; et c’est dans ce taxi, que
furent jetées les bases d’une amitié est d’une
fidélité sans faille jusqu’à la mort d’Arnaud.
Depuis ce jour-là Arnaud et AIDES, et je
remercie tous les volontaires et les salariés
d’AIDES, nous ont toujours accompagnés.
Ils ont toujours été à nos côtés. Tous les
volontaires qui s’occupent de prise en charge
à l’ALCS sont très fières, et ils ont raison, de
notre programme d’aide à l’observance, que
nous avons été les premiers à implanter au
Maroc.
Nous n’avons pas été seulement les premiers
à l’implanter au Maroc, nous avons été parmi
les premiers à en entendre parler, à en
prendre conscience, lors d’une réunion où
Arnaud est venu en toute simplicité, lui grand
expert international et président de AIDES, se
réunir avec les infirmières de notre service,
avec les médecins, avec les volontaires
de l’ALCS, et a dit : «Vous devez travailler
ensemble, vous devez vous occuper de
l’aide à l’observance, c’est capital dans votre
pays», alors que les ARV arrivaient à peine.
Arnaud a été aussi à nos côtés pour le projet
que le Maroc a soumit au Fond Mondial.
Lorsque les premières réunions avec le Fond
Mondial ont commencé, on nous avait assuré
que ce dernier avait décidé que les pays ayant
moins de 4 % de prévalence ne pourraient
pas bénéficier du programme. Arnaud a pris
son téléphone et a obtenu la participation
de Othman Mellouk et de Atika Chaji, qui
était à l’époque directrice de l’ALCS, à une
réunion entre le Fonds mondial et les O.N.G.
Ils ont pu alors plaider notre cause et celle
des pays en voie de développement à faible
prévalence. Ce fût un élément extrêmement
important dans l’obtention par notre pays du
financement du projet fond mondial dés le
premier round.
Il y a deux ans, alors très malade, Arnaud
était encore à Casablanca. Il avait tenu à être
parmi nous.
Nous sommes très fières de son amitié, et
de sa confiance et pour terminer je voudrais
saluer le courage d’Hugo son compagnon de
toujours.
Stratégies de dépistage du VIH :
Etat des lieux à l’international
Le dépistage du VIH dans les services de santé : Données et débats
Dr Carla Makhlouf Obermeyer. Chercheur scientifique département VIH/
sida. OMS, Genève.
Réflexions sur l’évolution et la banalisation du dépistage,
Eric Fleutelot. Directeur des programmes internationaux. Sidaction,
France.
Nouveaux enjeux du dépistage : quelle place pour les associations
communautaires?
Pr Bruno Spire. Président régional AIDES Rhône Alpes Méditerranée,
France.
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9. 16 17
Le dépistage du VIH dans les
services de santé: Données
et débats
Dr Carla Makhlouf Obermeyer.
Chercheur scientifique département
VIH/sida. OMS, Genève
Je me propose de résumer rapidement les
données actuelles concernant le dépistage-
conseil du VIH dans le monde, en accordant
une attention particulière au contexte
social. En effet, beaucoup d’études se sont
concentrées sur les questions cliniques et de
coût-efficacité, et il est important d’avoir
une vue d’ensemble, objective et détaillée
des facteurs sociaux et des comportements
dans les différents pays étudiés.
Situation du dépistage dans le monde
Comme vous le savez sûrement, les progrès en
matière de dépistage dans le monde ont été très
lents. Un clivage certain existe encore entre ce
qui est révélé comme « besoin en dépistage »
au niveau mondial et la réalité, qui reste bien
en deçà. La connaissance du statut du sida par
exemple en Afrique subsaharienne, région la
plus dévastée par l’épidémie, est estimée à
12% seulement parmi les hommes et 10 % parmi
les femmes. Même dans les pays industrialisés
on estime qu’environ 20 à 30 % des personnes
séropositives ne connaissent pas leur statut
sérologique. Le Moyen-Orient demeure une
région où la connaissance du statut est très
basse: le pourcentage n’est pas loin de zéro.
Cependant, la situation a commencé à changer
assez rapidement, d’abord avec l’avènement
du traitement, ensuite avec l’arrivée des tests
rapides, qui anéantit certains obstacles limitatifs
à la connaissance du statut. Dans nombre de
pays, des approches innovantes ont apporté
des modifications substantielles aux politiques
de dépistage. Aux États-Unis par exemple, les
« Centers for Disease Control and Prévention »
(CDC) ont adopté une approche pour le dépistage
de routine auprès des adultes. La définition de
cette tranche d’âge est assez large de sorte
qu’elle peut également englober les adolescents
âgés de 13 à 15 ans. L’objectif est de banaliser
le dépistage partout et pour tous. Ce modèle
commence à être suivi dans les pays d’Afrique
recevant des fonds par l’intermédiaire de ce
qu’on appelle le « PEPFAR», le programme fondé
par le Président Bush pour la lutte contre le VIH/
sida.
D’autres pays, essentiellement des pays du Nord,
ont pareillement mené des politiques assez
énergiques afin d’accélérer le dépistage. Parmi
eux, on peut citer le Royaume-Uni, Hong-Kong,
les Pays-Bas et le Canada. Le Botswana, le Kenya,
le Malawi, l’Afrique du Sud et l’Ouganda ont de
même « routinisé » le dépistage dans les services
de santé ou auprès des femmes enceintes.
Débats sur le dépistage-conseil
De manière générale, tous les débats sur le
dépistage ont commencé dans un contexte que
Hakima Himmich nous a rappelé avec émotion,
un contexte de discrimination et de crainte
pour les droits des personnes séropositives. Dès
le début de l’épidémie, des politiques et des
approches qui auraient été acceptées pour un
certain nombre de maladies, étaient clairement
interdites dans le cas du sida, par crainte de
discrimination. Seul le dépistage anonyme et
confidentiel était acceptable. Cette tension
entre les valeurs des droits des individus et la
protection des personnes vulnérables d’une part,
et les impératifs de protéger la santé publique
d’autre part, ne s’est jamais dissipée.
La disponibilité du traitement et des tests
rapides ont donc bousculé les termes de la
controverse autour du dépistage. Et bien souvent
on s’aperçoit que les initiatives individuelles des
pays en cette matière ont largement devancé
les recommandations de l’OMS. Par exemple, le
dépistage à domicile a été inauguré en Ouganda;
le Burkina-Faso, le Malawi, et plus récemment le
Maroc, ont mis en place des journées nationales
pour le dépistage; et au Kenya et en Ouganda,
des programmes de dépistage de routine ont été
mis en place dans certains services de santé.
Revue des données disponibles
Afin de rendre compte au mieux de la situation
du dépistage dans le monde et des alternatives
possibles pour l’améliorer, il est important de
mieux comprendre les facteurs humains et
comportementaux, car c’est en réduisant les
craintes et les différents obstacles sociaux et
comportementauxqu’onpeutaccélérerl’accèsau
traitement. Les résultats de notre recherche sont
basés sur une revue de plus de 600 publications
qui ont été réunies à partir des principales bases
de données médicales et sociales.
Avant l’apparition du dépistage rapide, on
constatait, dans la plupart des pays, un
décalage entre l’acceptation de test et la prise
de résultats. Quand on étudie de plus près les
statistiques disponibles, on s’aperçoit que très
souvent, sur 90 % des personnes, par exemple
des femmes enceintes, qui ont accepté le
dépistage, seulement 30% reviennent récupérer
les résultats. Cette moyenne se vérifie pour
la majorité des pays étudiés. Ce décalage est
commun à tous les pays mais est remarquable
pour les soins prénatals. Il est imputable
à des obstacles pratiques de coûts et de
transport, mais aussi à des obstacles liés à la
dimension sociale du VIH, y compris le manque
d’information sur la maladie et le traitement,
les conceptions erronées, ainsi que les aspects,
émotionnels et relationnels qui viennent
compliquer davantage l’accès au dépistage.
Le facteur genre
Dans toutes ces questions de comportement sexuel,
subsiste une problématique de genre qui est assez
frappante.Desenquêtescomportementalestendent
àmontrerquelesfemmescraignentlesidaplusque
les hommes, bien qu’elles aient en général moins
de comportements à risque. Les motivations pour
se faire tester varient considérablement entre les
sexes. Les femmes, plus concernées par la santé de
leurs enfants, se font plus facilement dépister lors
dessoinsprénatals,alorsqu’ellessont,globalement,
moins fréquemment testées que les hommes.
Ces derniers quant à eux, sont plus attentifs aux
campagnes d’information et de sensibilisation.
Une autre étude, menée enAsie, a montré que les
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10. 18 19
hommes vont se faire tester à l’apparition des
symptômes, et de ce fait, les femmes, lorsque ces
symptômes touchent leurs conjoints. Or à ce stade
là, il est souvent trop tard pour elles.
En outre les conséquences de la maladie sont aussi
dissemblables selon les sexes. Partout la révélation
du statut est très faible. Mais les femmes sont
confrontées à des risques d’une toute autre nature.
Les réactions négatives sont souvent plus fortes et
plus fréquentes.
Stigmatisation
Autre thème central souligné par les différentes
études comparées, la stigmatisation est souvent
présentée comme l’obstacle majeur au dépistage.
Les statistiques concordent sur l’importance des
craintes liées à la stigmatisation et les exemples
vécus d’abus et de discrimination renforcent cette
perception. Même dans les services de santé on
constate que les prestataires de soins eux-mêmes
ont parfois une attitude stigmatisante dans la
manière avec laquelle ils traitent les patients.
Néanmoins, il faut garder à l’esprit qu’il est très
difficile de mesurer l’effet de la stigmatisation.
La plupart des études portent sur des questions
cognitives ettententdeparamétrerlesconceptions
des personnes interrogées sur le sida. Les questions
suivantes illustrent bien cette démarche : pensez
vous que le sida peut être transmis par des contacts
normaux ? Pensez-vous que les personnes qui ont le
sida doivent être traitées différemment ?
Si cette dimension cognitive est assez souvent
mesurée, la dimension comportementale de la
discrimination l’est beaucoup moins. Ceci explique
enpartielesdifficultésrencontréespourapprécierla
stigmatisation et ses effets. Certains
ont qualifié ce phénomène d’inflation
conceptuelle, à savoir qu’une partie
croissante des difficultés rencontrées lors
des dépistages est systématiquement reliée
à la stigmatisation, sans que celle-ci soit
directement mise en cause. Ceci est en
partie dû à l’incapacité de séparer l’effet
de la stigmatisation de l’effet d’autres
obstacles sociopolitiques corollaires au
sida. Les travailleurs du sexe, les usagers
de drogues ou les personnes itinérantes sont
déjà frappées de stigmatisation, bien avant
d’être atteintes du VIH. On peut donc être
confrontés à une double, voire à une triple,
stigmatisation selon les cas.
Du point de vue des conséquences réelles du
statut séropositif au niveau comportemental,
une revue de dix sept études a montré que
les réactions négatives pouvaient atteindre
3 à 15 % des cas, ce qui est considérable.
En revanche, et ce contre toute attente, des
études en Afrique ont révélé qu’une bonne
moitié ou plus des personnes interrogées
auraient répondupositivementàlarévélation
du statut de leur partenaire. Je ne veux pas
par là minimiser le problème de l’acceptation
du résultat, mais seulement souligner que
l’on a plus de chance d’améliorer ce qui est
déjà positivement observé.
Le respect des trois « C » est également
problématique.
Du point de vue du Conseil, on constate
que les prestataires de soins sont souvent
débordés et rarement suffisamment formés.
Sur leurs épaules pèse la lourde charge
de décider en matière de dépistage et de
révélation du statut sérologique. Or ils ne
sont pas toujours préparés à tenir pareils
arbitrages. Même si l’on parle souvent de
stigmatisation dans les milieux sanitaires, il
ne faut pas oublier que les prestataires de
soins prennent des risques non seulement
parce qu’ils sont quotidiennement en contact
avec les malades, mais également parce
que ces contacts sont eux-mêmes porteurs
de risque, surtout dans les contextes où la
protection est insuffisante. Donc plutôt que
de blâmer les prestataires de soins pour leur
crainte, leur stigmatisation ou leurs mesures
de protection excessives, il faudrait réfléchir
à la façon dont ils peuvent être protégés et
rassurés afin qu’ils puissent faire leur travail
de la manière souhaitée.
En ce qui concerne le consentement,
l’information qu’on devrait donner pour
l’obtenir reste confuse. On ne sait pas
exactement quel type d’information donner
et en quelle quantité. D’un côté, il existe
sûrement des cas où l’information est
escamotée et insuffisante et, par conséquent,
le consentement n’est pas correctement
documenté. Pourtant, d’un autre coté on
peut également pêcher par excès, et donner
un surplus d’informations qui ferait douter
les patients du bien fondé du dépistage.
Il s’agit donc de trouver un juste milieu
tout en s’assurant de bien comprendre le
contexte social, économique, politique
et culturelle dans lequel le dépistage a
lieu. De plus le consentement n’est pas
systématiquement obtenu et ce même dans
les pays où on pourrait s’attendre à ce qu’il le
soit. Certaines études attestent qu’en Europe
également, le consentement des patients n’est
pas explicitement établi. D’autres facteurs,
plussubtils,d’appréciationdececonsentement
entrent alors en jeu. Les clients, confiants
et dépendants des services octroyés par les
prestataires de soins, acceptent le dépistage
et les suggestions qui leurs sont faites même
s’ils demeurent perplexes quant à la validité
du dépistage. Effectivement, les patients
restent convaincus que leur consentement,
même feint, leur assurerait des avantages
qui leur seraient refusés autrement. On se
rend donc bien compte, que même sans
avoir recours à des méthodes coercitives, le
consentement reflète parfois les différences
de statut entre les patients, les participants
et les prestataires de soins. Par conséquent,
il est fondamental d’établir la confiance
dans la relation entre prestataire et patient.
Pour ce qui est de la confidentialité, son
degré dépend en général des pratiques au
sein des structures sanitaires ou associatives
en charge du dépistage. Ce qui accentue
la variabilité des phénomènes observés à
ce sujet. On note également une certaine
ambivalence de la part des soignants, liée
au fait qu’ils se sentent responsables à la
fois de la protection de l’individu séropositif
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11. 20 21
qui est leur patient, et de celle des autres
personnes que cet individu pourrait mettre
en danger s’il ne révèle pas son statut
sérologique ou s’il n’a pas des comportements
préventifs. Ils sont donc parfois confrontés à
des problèmes éthiques auxquels ils ne sont
pas préparés.
Pour toutes ces raisons conjuguées,
l’application des trois « C » et leur respect
dépendent fortement des différentes
pratiques.
Craintes et opportunités
Enfin pour ce qui a trait aux conditions
d’exécution du dépistage, les opportunités
manquées font légion, même dans les pays
industrialisés. Une étude australienne des
dossiers de personnes dont la séropositivité
venait d’être confirmée à un stade avancée
a montré que, durant les mois précédents
la révélation de leur statut sérologique, ces
personnes avaient consulté plusieurs fois sans
que les symptômes qu’elles présentaient aient
donné lieu au dépistage de l’infection à VIH.
Une enquête conduite après l’introduction
du dépistage de routine à l’hôpital Mulago de
Kampala en Ouganda, a montré qu’entre 80
et 90% des personnes diagnostiquées comme
séropositives avaient eu des contacts avec les
services de santé au cours des derniers mois
précédant la connaissance de leur statut.
Elles auraient dû être dépistées bien plus
tôt. L’introduction du dépistage de routine a
permit de diagnostiquer la maladie à un stade
beaucoup plus précoce.
La banalisation du dépistage dans le cadre
des soins prénataux peut entraîner des
dynamiques thérapeutiques positives
lorsque le dépistage est soigneusement
intégré dans un système global de
prise en charge. Cette constatation
est validée par plusieurs enquêtes.
Les craintes concernant les conséquences
néfastes de la routinisation du dépistage,
si elles peuvent être fondées, semble parfois
injustifiées. On craignait notamment, que la
systématisation du dépistage découragent les
patientsderecouriràceservice.Orl’expérience
du Botswana infirme la validité de ce type
d’inquiétude. L’instauration du dépistage
de routine par ce pays d’Afrique australe,
notamment pour les soins prénataux, n’a pas
induit des changements dans l’utilisation
de ces services. La même observation a été
faite concernant les services où le dépistage
a été banalisé pour les tuberculeux. Donc,
de manière générale, la systématisation du
diagnostic ne conduit pas nécessairement à la
réduction de celui-ci mais permet un diagnostic
plus précoce.
Des études ethnographiques réalisées aux USA
ont montré que la systématisation du dépistage
libère les patients de l’examen de conscience,
précédemment nécessaire, au moment de
décidersiouiounonellesseferontdiagnostiquer.
Se remettre en question ou culpabiliser sont,
de fait, annulés. Dans d’autres contextes il a
été démontré qu’il était plus facile pour les
personnes qui utilisent les services de dépistage
d’accepter le diagnostic, si les procédures
de dépistage étaient jugées efficaces.
C’est pourquoi le dépistage systématique
n’engendre pas fatalement des conséquences
négatives lorsqu’il est correctement réalisé.
Le monde Arabe
Il est difficile d’évaluer la pertinence des
analyses décrites précédemment pour le
monde arabo-musulman, car les données sont
trèslimitées.Lasurveillanceépidémiologique
est faite dans quelques pays seulement
(dont le Maroc). Les données disponibles
confirment la basse prévalence du sida
dans la région, sauf au Soudan, à Djibouti,
et dans quelques régions de la Somalie.
Elles montrent également l’existence de
facteurs de risque, y compris la jeunesse
de la population, le manque d’éducation et
d’information, les attitudes moralisantes, et
les inégalités entre les sexes..
A titre de conclusion, on peut rappeler,
qu’offrir le dépistage à des moments, dans
des lieux, et dans des conditions facilitant
son utilisation pour les clients, accélère
grandement l’accès à ce service essentiel.
De plus, former, soutenir et promouvoir les
prestatairesafind’assurerunepriseencharge
adéquate des patients sont les corollaires
logiques et indispensables à toute politique
visant l’amélioration des traitements, du
référencement et du conseil. Enfin, il faut
prendre en considération les perceptions et
les attentes locales surtout celles concernant
le genre et le risque.
Réflexions sur l’évolution et la
banalisation du dépistage,
Eric Fleutelot. Directeur des
programmes internationaux.
Sidaction, France
Depuis 2004, sous l’impulsion de l’OMS
principalement, mais également en raison
de la puissance des Etats-Unis dans la
définition d’une doctrine internationale de
santé publique, le modèle de dépistage que
l’on connaissait est remis en cause.
A priori, remettre en cause des modèles est
plutôt une bonne chose. C’est de la remise en
cause des interventions classiques en santé
publique qu’est né le modèle de dépistage
que nous connaissons; cela avait eu lieu au
cours de la première décennie de l’épidémie
de sida (1), dans les années quatre-vingt.
Quel est le modèle sur lequel la majorité
d’entre-nous travaille aujourd’hui? Il est
basé sur les points suivants:
- refus du dépistage systématique,
- recueil du consentement de la personne
candidate au dépistage du VIH,
- test de dépistage systématiquement
précédé d’un counselling adapté,
- remise du résultat avec un
accompagnement, que le résultat soit
négatif ou positif,
- le respect de la confidentialité, couplé
parfois à un système d’anonymat.
- enfin, suivant les pays, le modèle de
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12. 22 23
dépistage peut comprendre d’autres
particularités, comme l’intervention d’un
médecin dans le counselling, l’utilisation de
questionnaires préalables à l’entretien de
pré-test, etc.
Aujourd’hui, avec l’évolution de l’épidémie
et notamment l’évolution de la prise en
charge, l’OMS et l’ONUSIDA ont proposé de
réviser ce modèle. C’est essentiellement
sur un double constat que reposent les
motivations de ces agences:
- l’accès aux antirétroviraux a fait des
progrès considérables ces dernières années;
- latrèsgrandemajoritédespersonnesvivant
avec le VIH ignore son statut sérologique.
En clair, la crainte des agences est que
ignorant qu’elles sont infectées, des millions
de personnes prennent le risque de voir leur
infection évoluer, conduisant à l’entrée au
stade sida et réduisant du coup les chances
de succès des traitements antirétroviraux
s’ils sont in fine prescrits (les chances de
succès d’une première ligne de traitement
étant liées à une prise en charge précoce
- même s’il existe une différence dans les
guidelines suivant que l’on est un malade
dans un pays riche (mise sous traitement
aux alentours de 350 CD4) ou dans un pays
pauvre (mise sous traitement aux alentours
de 200 CD4) (2). D’où l’idée de développer le
dépistage, postulant qu’une fois au courant
de leur statut sérologique, l’accès aux soins
et aux traitements pourra suivre.
Demander un dépistage ou bien subir un
dépistage
Tout cela est bien entendu complètement
juste comme réflexion. J’ai presque envie
de dire que c’est légitime. L’idée au départ
était que chaque patient vu en consultation
médicale dans un pays à forte séroprévalence
et où des traitements antirétroviraux sont
disponibles doit, de façon systématique, se
voir proposer un test. Dans ce cas de figure
(appelé pendant quelques temps opt-out (3))
le patient garde la liberté de refuser ce que
lui propose le médecin ou un autre soignant,
par opposition à la stratégie antérieure
(décrite dans le modèle ci-dessus) appelée
opt-in. Dans ce dernier cas, le patient
demande un test; dans le premier cas, le opt-
out, le test lui est prescrit, il doit le refuser
pour ne pas le subir. Dans le cas que nous
connaissions jusqu’à présent, la démarche
diagnostique est confiée à l’individu, la
santé publique consent à ce que ce soit la
responsabilité et la liberté individuelle du
patient qui priment.
(1) Les principales recommandations relatives au dépistage du
VII 1 en France datent de 1988
(2) Et je sais bien que c’est trop résumé comme approche
puisque peuvent entrer en considération dans la décision
de débuter un traitement la charge virale et également la
survenue ou non d’infections opportunistes, mais je ne souhaite
pas entrer dans les détails.
(3) Les appellations opt-in et opt-out ne sont plus utilisées par
l’OMS : elles viennent du monde de l’informatique à l’origine.
Il s’agit à n’en pas douter d’une approche
respectueusedecesvaleurs(laresponsabilité,
la liberté individuelle) mais qui suppose
également éducation et promotion de
l’autonomie en matière de santé.
Car enfin, si sur le papier l’évolution du
modèle proposé par l’OMS semble assez
pertinente, il ne faut juste pas oublier
plusieurs réalités:
- La mise à disposition des antirétroviraux a
connu des progrès indéniables ; mais il n’en
reste pas moins qu’une infime minorité des
personnes qui en ont besoin ont aujourd’hui
accès aux ARV, essentiellement en raison du
manque de disponibilité des médicaments,
de l’absence de ressources humaines
suffisantes, de l’insuffisance de structures
de soins adéquates, ou encore de problèmes
graves liés aux droits humains ;
- La relation entre un soignant (médecin,
infirmière) et le patient n’est pas égale.
Surtout dans des pays où le pouvoir du
médecin reste très important, son statut
social encore admiré, et où l’éducation
à la santé n’est que balbutiante, voire
inexistante, renvoyant l’individu à un simple
usager du système de santé, à un profane
venant consulter un puit de sciences, un être
quasiment sacré. De fait, on peut penser
légitimement que refuser un test prescrit
par un médecin n’est pas une option pour la
très grande majorité des patients.
- La réalité de la maladie enfin. L’infection à
VIH, le sida, engendrent encore et toujours
fausses croyances, fausses représentations,
et leurs lots de discriminations, de
stigmatisations, de rejets, etc. Ne pas tenir
compte de la composante humaine est une
erreur. Oubliez que les droits humains sont
fondamentaux dans la lutte contre le sida,
c’est prendre le risque de revenir à une
intervention hygiéniste. Surtout, enfin, c’est
oublié que la lutte contre le sida ne peut pas
se faire sans les personnes concernées elles-
mêmes et il est étonnant de voir qu’elles
n’ont pas été consultées sur ces questions
jusqu’à il y a peu de temps.
Tout cela dégage bien la perspective
complètement différente entre solliciter
un test de dépistage et subir un test de
dépistage.
Le counselling
Dans les propositions de l’OMS, il n’est
pas question de revenir sur un aspect qui
à nos yeux reste fondamental, à savoir
le counselling avant et après le testing à
proprement parlé. Toutefois, il peut être
utile d’amener quelques éléments de
réflexions :
- en banalisant le test de dépistage, en
l’intégrant dans une consultation médicale
où d’autres tests vont être prescrits, comme
une NFS, un test de grossesse ou que sais-je
encore, il y a fort à parier que le prescripteur
ne prendra pas cinq, dix ou quinze minutes
pour discuter de sexualité, éventuellement
d’usage de drogues, de prise de risque, etc.
- d’ores et déjà, on sait que l’annonce du
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13. 24 25
résultat devrait être un moment privilégié
pour rappeler les modes de transmission
du VIH, des hépatites et d’autres IST.
C’est également un espace favorable pour
passer quelques informations essentielles
sur la santé sexuelle et sur la santé de la
reproduction. Mais là encore, faire cela dans
un contexte non spécifique, c’est -à-dire non
dédié à ce type d’information risque d’être
compliqué! Pourquoi?
• le médecin n’est peut-être tout
simplement pas formé à ce type d’entretien,
et l’on sait bien les difficultés qu’ont de
nombreux médecins à parler de sexualité;
peut-être même tout cela le rebute-t-il,
notamment dans les pays où la sexualité
reste tabou ;
• le patient n’est pas non plus
forcément prêt à avoir ce type de discussion
avec le médecin qu’il ou elle a consulté pas
expressément pour ce type de problème,
puisque je le rappelle le test a été prescrit
en routine, lors d’une consultation médicale
non requise par le patient pour le VIH ;
La rapidité de la remise du résultat
Il s’agit d’un autre point important du débat
sur le dépistage ; l’évolution des techniques
de testing permet maintenant d’avoir des
tests salivaires, des tests rapides avec juste
un prélèvement d’une goutte de sang sur le
bout du doigt, etc. Ces tests, qui ne sont pas
tous validés par les autorités sanitaires de
tous les pays, sont à mon sens un immense
progrès et aussi une source d’inquiétude.
Il s’agit d’un immense progrès car cela va
permettre de condenser la consultation de
dépistage, de la mener dans un continuum :
Accueil -> entretien pré-test -> prélèvement
et techniquage -> annonce et entretien pos-
test.
Et on peut imaginer les avantages divers et
variés : c’est la même personne qui conduit
les deux entretiens de counseling ; on fait
quasiment disparaître le risque de perdus
de vue (qui ne viennent pas chercher le
résultat); c’est plus économique pour le
consultant (un seul déplacement)
En revanche, la mise à disposition de ces
tests va avoir aussi pour conséquence un
développement rapide de l’auto-test, avec
du coup la disparition du counseling qui
entoure le dépistage. Et surtout, en cas de
résultat positif, l’auto-test ne permet aucun
référencement vers la prise en charge, aucun
appui psychologique non plus.
Enfin, il faut poser la question du counseling
pratiqué par des professionnels de santé,
notamment par des médecins. Dans de
nombreux pays où il n’y a pas assez de
médecins disponibles dans les services de
santé, le counselling a été dévolu à des
conseillers spécialement formés, parfois
choisis parmi des personnes vivant avec le
VIH et qui peuvent, du coup, à partir de
leur expérience de la vie avec le VIH, aider
considérablement le patient lors d’une
annonce d’une sérologie positive.
Autres défis du dépistage:
Le tracing, le reporting - Dans certains
pays, la réglementation de la santé
publique prévoit qu’une personne qui se
découvre séropositive doit, activement ou
passivement, participer à l’information de
ses précédents partenaires. Parfois il s’agit
d’une incitation, parfois il peut s’agir d’une
obligation, avec même à la clé une obligation
pour le médecin de signaler la séropositivité
d’un de ses patients aux partenaires de ses
patients. Ainsi en Caroline du Nord, si le
médecin sait que le patient n’a pas prévenu
son ou sa conjointe, il a le devoir de signaler
tous ces renseignements aux autorités
sanitaires qui peuvent prendre contact
avec le conjoint pour l’informer du statut
sérologique de son ou sa partenaire.
Tracer le chemin de la contamination en
remontant parmi les partenaires antérieurs
à la découverte du statut sérologique,
prévenir les partenaires ou futurs partenaires
des risques encourus, solliciter le concours
du soignant et des autorités sanitaires, on
voit bien ici le risque qu’il y a, dans l’intérêt
d’un dépistage élargi, à diminuer les libertés
individuelles au profit d’une politique de
santé publique dont on a pas la preuve
qu’elle serait positive.
Aller au-devant du public
Face aux évolutions actuelles du dépistage,
on peut choisir de se plier à des guidelines qui
viennent de Genève ou d’ailleurs. On peut
choisir également de maintenir un modèle
inspiré du respect des droits humains,
favorisant autonomie et responsabilisation.
Mais surtout, il faut ne pas s’écarter de
l’objectif attendu, à savoir de favoriser
un accès large et sur à la prévention, au
dépistage, aux soins et aux traitements.
Pour cela, convenons que d’attendre dans
un centre de dépistage que le public vienne
n’est plus suffisant. Il faut aussi aller au-de-
vant de ce public. C’est le cas des initiatives
de dépistage mobile. Le cas est intéressant.
Ici au Maroc, comme dans d’autres pays, peu
nombreux étaient ceux qui auraient parié sur
le dépistage mobile. On disait alors que les
gens ne viendraient pas, que cela revenait
à faire son test de dépistage devant tout le
monde. C’était faux, le besoin de connais-
sance de son statut sérologique est en réa-
lité beaucoup plus fort et les expériences
menées ici ou ailleurs de dépistage mobile
sont souvent couronnées de succès.
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14. 26 27
Nouveaux enjeux du dépistage :
quelle place pour les associations
communautaires?
Pr Bruno Spire. Président régional
AIDES Rhône Alpes Méditerranée,
France
Je ne suis absolument pas un spécialiste
du dépistage puisque je ne travaille sur ce
sujet ni au niveau scientifique ni au niveau
associatif. D’ailleurs, l’association Aides
n’a absolument aucune leçon à donner en
termes de dépistage et, à vrai dire, nous
sommes bien plus en retard comparé à ce
qui est réalisé par l’ALCS. Notre partenaire,
en effet, bénéficie d’une expérience
de plusieurs années déjà en matière de
dépistage. Le contexte français où AIDES
s’est développé est différent de celui qui
a porté l’ALCS sur le devant de la scène
associative marocaine.
En France, nous n’avons absolument aucune
expérience du dépistage au niveau associatif.
Et, en élève, j’espère partager avec vous
un certain nombre de réflexions que l’on se
pose aujourd’hui à AIDES pour tenter d’aller
au devant du dépistage. Et j’espère que
l’ALCS va nous aider dans cette voie.
Le contexte français est le suivant.
Jusqu’à présent le dépistage en France est
essentiellement un dépistage institutionnel,
effectué par les collectivités locales ou
par des institutions dépendant des conseils
généraux. Il se fait donc en dehors du cercle
associatif. Dans ce contexte institutionnel
particulier l’accès aux antirétroviraux
pour les personnes séropositives est
quasi généralisé, mais nous déplorons
malheureusement beaucoup de pertes, des
personnes souvent dépisté tardivement, en
particulier chez les migrants vivants France.
Aussi, de manière générale, le système
français souffre d’une déconnexion entre le
système de dépistage et le système de soins.
Sur la question du dépistage, on ne travaille
pas forcément toujours main dans la main
avec les services de soins. De ce fait, certains
patients, connaissant leur statut sérologique,
ne sont pas pour autant véritablement pris
en charge ou ne ressentent pas le besoin de
se soigner de suite. Le dépistage est donc
laissé à l’initiative des individus, parfois
proposé systématiquement, notamment lors
des grossesses.
Réaliser un test de dépistage reste assez
compliqué en France. Les centres de
dépistage ne sont ouverts que deux heures
par jour, et ce à des heures peu communes.
Les portes restent donc souvent closes aux
volontaires au test. De plus, l’annonce du
résultat ne se fait qu’une semaine après
le test, attente souvent très mal vécue et
anxiogène. Enfin, d’un département à l’autre
l’information donnée suite à une prise de
risque, est complètement hétérogène sur
le délai de séroconversion : à Paris, il faut
attendre trois mois après une prise de risque
pour être totalement sûr de ne pas être
infecté, à Marseille, c’est deux mois, dans
d’autres centres, ce délais est seulement
d’un mois. On s’y perd tous. Les pratiques
de Conselling sont tout autant variables d’un
centre de dépistage à un autre. Certains
intervenants peuvent adopter des attitudes
de jugement, invalidant par la même le
counselling, condamnant la prise de risque
parfois répété de certains consultants.
Mais qu’aimerions nous proposer aux
patients ? Comment pourrait-on améliorer le
système?
Dans un premier temps, il faudrait que les
médecins généralistes, de façon globale,
soient plus intéressés par la question du
dépistage et puissent davantage en discuter
dans différentes occasions. Il ne s’agit pas
d’imposer le dépistage. Nous voudrions
que le dépistage soit systématiquement
proposé mais que ce dernier soit aussi
systématiquement discuté dans un certain
nombre de situations, en laissant aux
personnes le soin d’en décider. Une situation
où parler du dépistage paraît normal
et légitime, c’est lors d’une première
consultation pour contraception d’une jeune
fille chez un gynécologue. A cette occasion,
le médecin pourra discuter de préservatif, de
l’infection à VIH et de ses vecteurs. Inscrire,
en somme, le dépistage dans un cadre global
d’information individualisée.
On pourrait également proposé un dépistage
« extra muros ». Certains centres étaient
encore rétifs à l’idée d’installer des CIDAG
mobiles, en pensant que stigmatiser ainsi des
quartiers ou des populations est contraire
à nos principes éthiques. Cependant,
l’expérience a montré que ce n’était pas
le cas. Nous pensons aujourd’hui, que
notre rôle à nous en tant qu’association,
est de proposer le dépistage dans des lieux
communautaires. L’intérêt est alors de
réaliser des tests rapides ne nécessitant
pas forcément un équipement lourd et la
présence d’un médecin. Aussi le counselling
prendrait une dimension autrement plus
importante. Nous pourrions sensibiliser des
personnes ayant déjà connu la démarche
pénible du test, promouvoir les outils de
prévention et faire connaître les risques
encourus. Et surtout prendre en charge des
personnes ayant vécu l’angoisse de l’attente
du résultat du test et qui ont conscience de
ce qu’implique la séropositivité.
Quel serait l’objectif de ce dépistage
associatif ? L’objectif principal serait
d’améliorer l’accès à la connaissance la
plus précoce possible du statut sérologique
tout en assurant la compréhension, la
neutralité et le soutien nécessaires aux
personnes ayant des comportements
à risques. Contrairement au dépistage
institutionnel, on se placerait du côté des
personnes, en essayant de les accompagner
au mieux dans leurs démarches, de les
encourager à revenir parce qu’une personne
qui n’arrive pas à intégrer complètement
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15. 28 29
la prévention, est une personne de
perdu. Perdu parce qu’on n’aurait pas su
l’écouter. Perdue parce qu’indirectement
nous l’aurions encouragé à s’exposer
au virus. Perdue enfin, parce qu’on la
dépisterait peut être trop tardivement.
Convertir les personnes au préservatif, n’est
pas le but unique du dépistage. Il faut à terme
pourvoir adapter ses pratiques en fonction du
résultat du test le plus récent afin de garantir
une prévention sur le plus long terme.
Sans aucune intention de vous faire un cours
de physiopathologie de l’infection à VIH,
je voudrais partager avec vous certaines
nouvelles informations recueillies au cours
des dernières conférences auxquelles
j’ai pu assister. La primo infection, phase
survenant juste après la contamination,
dure jusqu’à huit semaines. Le graphique
suivant montre que la quantité de virus (ARN
viral) présente dans les liquides corporels,
que se soit le sang, les sécrétions sexuelles,
est très élevé durant cette période.
ARN viral
anticorps
anti-VIH
CD 4
débordement du
système immunitaire
contrôle par le système immunitaire
-
destruction progressive des lymphocytes T
3-8 semaines
primo infection phase asymptomatique SIDA
jusqu'à 12 ans 2 à 4 ans
nombre
Par conséquent, au cours de cette période, le
risque de transmission du virus est très élevé.
On estime qu’il varie entre 1/20 et 1/50
au cours d’un rapport sexuel non protégé.
Par contre en phase asymptomatique, cette
courbe est plus basse indiquant ainsi que le
risque de transmission est beaucoup plus
bas, de l’ordre de 1/ 10 000. Mais il ne faut
pas non plus sous-évaluer ce risque. D’autant
plus que des infections sexuellement
transmissibles peuvent induire de légères
augmentations de multiplication virale. En
phase sida bien sûr le risque remonte à 1/200.
Quelles conclusions peut-on tirer de
ces simples observations ? Une étude
récemment menée au Québec a clairement
mis en évidence que la moitié des nouvelles
contaminations chez les homosexuels
provient de personnes en phase de primo
infection. Ceci est probablement vrai pour
toute population qui multiplie les rapports
sexuels et les partenaires. Aussi, connaître
son statut sérologique, presque en temps
réel, aurait un impact non négligeable sur
l’épidémie. En moyenne, en France, les
homosexuels font partie de ceux qui se font
dépister régulièrement, presque tous les ans.
Mais cette périodicité des tests, qui peut
paraître suffisante, ne l’est pas. La primo-
infectiondureeffectivementtroismois.C’est
pourquoi il faut réclamer le droit au dépistage
répété qu’on refuse bien trop souvent. En
outre, ce dépistage ne doit pas concerné
exclusivement le sida. L’analyse du graphique
ci-dessous a illustré la nécessité de coupler
le dépistage de l’infection à VIH avec
d’autres tests visant le diagnostic d’autres
infections sexuellement transmissibles.
Quelles populations cibler au niveau du
dépistage associatif ? Les migrants et les
hommes hétérosexuels nés en France sont
ceux qui se dépistent le plus tardivement.
Par ailleurs les homosexuels sont les plus
fréquemment concernés par l’exposition
au risque dans le contexte français. La
répétition du dépistage, le plus précoce
possible doit être un objectif de prévention.
Quelles sont, enfin, les recommandations
faites par le conseil d’administration
d’Aides lors de sa réflexion sur le dépistage?
Premièrement, le conseil a mis l’accent
sur le besoin de formation des médecins
généralistessurledépistageetlecounselling.
Deuxièmement, il est impératif de
systématiser la recherche de l’antigène P24
dans les centres de dépistages institutionnels
afin d’améliorer la détection de primo
infections et de coupler systématiquement
cette recherche avec la sérologie. Cette
stratégie est déjà appliquée dans certains
centres. Troisièmement, il faudrait, bien
sûr, inciter au dépistage dans les lieux de
prise de risque et informer les populations
les plus exposées des risques au cours de la
primo infection. En quelques mots, allez à la
rencontredespopulationslesplusvulnérables
tout en assurant un dépistage respectueux
des trois « C » est sûrement une seconde
clé pour le perfectionnement de ce dernier.
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16. 30 31
Stratégies de dépistage du VIH :
Etat des lieux au niveau régional
Expérience algérienne,
Dr Fatiha Razik. CHU d’Oran, Algérie.
Expérience mauritanienne,
Dr Mohammed M’hammed Maouloud Membre du CA de Espoir et Vie,
Mauritanie.
Expérience tunisienne,
Pr Mohammed Rida Kamoun. Président de ATL, Tunisie.
Expérience algérienne,
Dr Fatiha Razik : CHU d’Oran,
Algérie
Depuis le début de l’épidémie, le VIH/sida
a touché 40,3 millions de personnes et tué
25 millions d’autres. Les pays en voie de
développement abritent 95% des personnes
vivant avec le VIH et l’Afrique, à elle seule
70% d’entre elles. Il n’est pas étonnant alors
d’apprendre que 25,6 millions de personnes
vivent avec le VIH en Afrique subsaharienne.
En Algérie, de 1985, date d’apparition du
premier cas, à 2006, 749 cas de sida ont été
diagnostiqués et 2092 séropositifs dépistés.
La prévalence est donc très faible, de l’ordre
de 0,07 / 100000 H.
Au cours des vingt dernières années, le
nombre des nouveaux cas enregistrés a connu
une croissance annuelle continue, mais ces
chiffres ne reflètent pas la situation réelle
du VIH en Algérie, car il s’agit des résultats
de control du don de sang et de quelques
enquêtes ponctuelles dans des populations à
risque.
Dans les années quatre-vingt-dix, le Sida ne
constituait pas une préoccupation cruciale
pour les services sanitaires. Mais à partir
des années de 2003, le service des maladies
infectieuses du C.H.U.d’Oran, centre de
référencedesIST/VIH/SIDAdel’Ouestalgérien
accueil au minimum deux nouveaux cas de
VIH/sida par semaine. Toutes les tranches
d’âge sont touchées, et dans 80% des cas,
les patients ont entre 20 et 49 ans. Si le sexe
ratio, dans la décennie quatre-vingt-dix était
de 5, aujourd’hui, la situation s’est équilibrée
puisqu’on compte autant d’hommes que de
femmes ayant une infection à VIH.
L’épidémie a donc évolué, apparaissant
actuellement sous de nouveaux aspects.
L’une des principales mutations à laquelle
nous sommes confronté dans l’Ouest algérien
est la transmission matérno-fœtale. Sur la
période 1991-2004, quatorze enfants ont
été diagnostiqués porteur du virus, tandis
qu’au cours des deux dernières années
seulement (2005 et 2006) nous avons notifié
17 nouveaux cas.
La seconde est la généralisation de
l’épidémie à l’ensemble du territoire ouest-
algérien, alors qu’elle était essentiellement
concentrée sur Oran entre 1991 et 2004.
Actuellement, cinq wilayas, Oran, Mascara,
Sidi bel Abbes, Saida et Tiaret, compte
chacune une cinquantaine de cas, soit une
très grande majorité des 288 cas relevés dans
la région. De plus, dans certaines wilayas,
le cumul des ces deux dernières années
dépasse largement celui de ces quatorze
ans. L’épidémie en Algérie s’accélère.
Par ailleurs, la contamination est
essentiellement autochtone. Tous les modes
de contamination sont représentés : le seul
modesexueldépasseles90%.Dansplusde91%
des cas, la contamination est essentiellement
hétérosexuelle. Le cumul des cas
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17. 32 33
jusqu’au 31 décembre 2006 est de l’ordre
de 658 cas. Actuellement, notre file active
dépasse les 600 cas, dont la moitié est sous
thérapie antirétrovirale, l’autre moitié
ne relevant pas encore de la décision
thérapeutique. Cependant les chiffres
présentés ici sont des chiffres issus des
diagnostics. Cette constatation remet en
cause la place et la part du dépistage en
Algérie.
Le dépistage reste le point de départ de la
prise en charge du patient, encore faut-il que
la réponse nationale apportée corresponde
aux impératifs de l’épidémie.
Depuis l’apparition du premier cas de VIH/
sida, l’Algérie a entrepris de nombreuses
actions dans différents domaines de
prévention et de lutte. En ce sens,
d’importants programmes de prévention, de
prise en charge globale des personnes vivant
avec le VIH, de mobilisation associative et
communautaire on été mis en œuvre.
La réponse algérienne à l’épidémie s’est
donc fondée sur les directives de l’OMS et de
l’ONUSIDA en tenant compte du contexte et
des spécificités socioculturelles. Elle a été
caractérisée par une volonté politique de
plus en plus affichée, atteignant le sommet
de l’état par l’engagement du président à
l’échelle internationale. L’Algérie a adhéré
à tous les programmes internationaux
de lutte contre le Sida. Elle a adopté une
approche multisectorielle en impliquant dix
sept ministères.
Cependant, l’expérience a montré
l’insuffisance de cette réponse à plusieurs
niveaux. Le plan national de lutte contre
le sida pâtit d’un système de coordination
inadapté. Depuis 1989, l’Algérie dispose
d’un Comité national de Lutte contre le
Sida (CNLS), organe consultatif auprès
du ministère de la santé. Ce comité n’est
plus en mesure de répondre aux exigences
du VIH/sida tels que définis dans les trois
principes suivants :
• Un cadre commun de lutte contre le Sida
fournissant une base de coordination des
activités de l’ensemble des partenaires.
• Un organisme national de coordination
de la riposte à représentation large et
multisectorielle.
• Un système commun de suivi et
d’évaluation.
Les institutions algériennes en charge de
la problématique du dépistage se trouvent
donc dépassé par les nouveaux impératifs
organisationnels posés par l’épidémie. Ce
décalage institutionnel entrave sérieusement
le suivi des plans nationaux d’endiguement
de la maladie.
Le système de recueil des données,
pose également problème. En effet,
la centralisation du diagnostic et de la
confirmation de l’infection à VIH au niveau
de la capitale, au laboratoire de référence
nationale, a induit de lourdes conséquences
contre-productives. Premièrement les
cas diagnostiqués sont manifestement
sous notifiés. A titre d’exemple, en 2006,
alors que l’Algérie ne déclarait à l’OMS
que 49 nouveaux cas de sida, le centre de
référence de l’Ouest algérien, à lui seul,
avait recensé 90 cas de sida. Ce problème
du recueil des données ne concerne pas
uniquement les données quantitatives, il
concerne aussi les données qualitatives. A
l’échellenationale,lesmodesdetransmission
restent indéterminés dans 72% des cas tandis
que cette indétermination est pratiquement
levée au niveau des centres sources où elle
n’est que de 0.30%. Enfin, le financement
des activités de lutte contre le sida se
heurte à de nombreuses difficultés pour en
garantir la pérennité, condition essentielle
pour planifier par avance et intensifier
la riposte au sida. La faiblesse de cette
mobilisation des ressources internationales
et nationales est renforcée par l’absence
d’une ligne budgétaire consacrée au VIH.
De ce fait, les dotations financières dédiées
aux programmes de lutte contre le sida
s’en trouvent amoindries et inégalement
réparties entre la prévention, les soins et
l’appui aux PVVIH.
Même si l’Algérie bénéficie d’une
couverture sanitaire satisfaisante, à
hauteur d’un médecin pour 1000 habitants,
les associations thématiques manquent
souvent d’équipes médicales formées
en matière de prise en charge du VIH,
de son dépistage et du conseil. Ainsi, au
strict niveau de la surveillance médicale
de l’épidémie, plusieurs insuffisances ont été
relevées. De manière générale, les IST sont
très faiblement notifiées, leur diagnostic
étant conditionné par un système de
déclaration obligatoire inadapté, souffrant
du manque d’implication du secteur privé.
Le faible quadrillage épidémiologique qui
en découle rend impossible toute enquête
de séro-surveillance en matière d’IST/VIH/
sida. De ce fait, l’absence de surveillance
de deuxième génération ne permet pas
d’apprécier l’évolution des comportements
et l’évaluation de l’impact des différentes
interventions menées. A cela s’ajoute
l’absence de protocoles normalisés pour la
réalisation des enquêtes comportementales.
Ce manque d’uniformisation procédurale
et technique fait écho à bien d’autres
insuffisances d’ordre logistique. La rupture
cyclique des ARV, induisant inévitablement le
développement de résistances à ce type de
traitement, décourage les PVVIH et invalide
ainsi les mesures d’observance conseillées
par les soignants. En outre, le plateau
technique ne dépiste que très faiblement
les infections opportunistes, parce qu’il
ne bénéficie d’aucun programme de suivi
viro-immunologique et ne disposent pas de
réactifs en stocks suffisants.
La méconnaissance des tendances de
l’épidémie, résultant de ces insuffisances
tantlogistiquesqu’humaines,rendimpossible
toute politique efficace de prévention.
L’offre de soins est effectivement insuffisante
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18. 34 35
en ce qui concerne le dépistage volontaire,
le conseil et la prise en charge des IST. De
plus le non respect, en milieux de soins,
des mesures universelles d’hygiène, et
l’absence d’un dispositif de prise en charge
des Accidents d’Exposition au Sang (AES)
handicapent l’efficacité des programmes
mis en œuvre. Par ailleurs, nous ne disposons
que de peu d’informations concernant la
situation des populations vulnérables. Cette
ignorance de la réalité de la maladie n’est
pas spécifique aux services de santé, mais
s’étend également au grand public qui, bien
souvent encore, ignore les risques et les
modes de transmission du VIH. Et que dire du
préservatif, seul outil efficient de prévention,
dont le coût, en demeurant inaccessible,
ne constitue qu’une mince barrière à sa
généralisation tant les réticences culturelles
à son utilisation sont fortes. Il n’est pas alors
étonnant de constater que les messages
d’information et d’éducation sont inadaptés
au contexte socioculturel en plus d’être
transmis par un personnel peu formé. La
stigmatisation comme la discrimination sont
donc deux malheureuses habitudes largement
partagées en Algérie.
Comme nous avons pu le voir, la prise en
charge du VIH est multidisciplinaire. Or
souvent l’accès aux soins dans de nombreuses
spécialités (soins dentaires, explorations
endoscopiques,accouchements,interventions
chirurgicales, réanimation, hémodialyse) se
heurte à de nombreuses difficultés, voire à
un refus. l’inexistence d’un circuit de
prise en charge de la femme enceinte
séropositive, et l’absence du programme :
conseil et dépistage des femmes en âge de
procréer, peuvent avoir des conséquences
dramatiques, entre autres, la découverte
tardive de la séropositivité lors de la
grossesse et les énormes difficultés à
accoucher en découlent.
Cette marginalisation médicale peut se
doubler d’une psychosociale lorsque aucun
cadre référentiel portant sur l’accès à
l’information et l’orientation en termes
d’appui psychologique, juridique et sociale,
ne vient appuyer le travail des médecins.
La problématique du VIH/sida, et par
conséquent du dépistage, dépasse de loin le
cadre médical où l’on voudrait la confiner.
C’est aussi et surtout un problème de
société et de développement humain nourri
de la faible émancipation des femmes, de
la paupérisation progressive des populations
les plus touchées, du refus d’accueillir
dignement des migrants en transit, de
l’incompétence de nos blouses blanches
dépassées par la maladie et de la volonté
parfois inconsciente, de nos populations à
ignorer l’épidémie et ses conséquences.
Nous sommes donc arrivés à une situation
de non-qualité. En effet, à partir d’une
base de données ne reflétant pas la réalité,
des programmes de dépistage inopérants
et gênant ainsi la correcte prise en charge
des patients. De ce fait, le financement
comme les campagnes de prévention sont
inadéquats. Nous n’avons pas de réponses
à ces interrogations. Mais nous restons
convaincus que la société est prête au débat
et à la confrontation des idées pour peu que
l’on apprenne à s’écouter, à partager et à
communiquer.
Expérience mauritanienne,
Dr Mohammed M’hammed Maouloud
Membre du CA de Espoir et Vie,
Mauritanie
La Mauritanie est un pays à faible prévalence
du VIH (moins de 1%) et les données
épidémiologiques sont rares, peu variées
et irrégulières. Cependant ces dernières
années, deux groupes spécifiques ont été
suivis de prés : les femmes enceintes et les
donneurs de sang. La Mauritanie est donc en
mesure d’évaluer avec précision la situation
de ces deux populations, suivi notamment
amélioré par les données récentes de PTME.
Afin d’améliorer la prise en charge des
personnes atteintes, l’association a crée
en 2001 le premier centre de dépistage
volontaire (CDV) à Nouakchott, la capitale.
Entre 2002 et 2006, quatre autre CDV ont
été ont vu le jour au niveau régional. Deux
CDV gérés par des ONG offrent le test
gratuitement, ce qui n’est pas encore le
cas pour les structures de santé. De plus,
les prescripteurs sont peu sensibilisés à la
proposition systématique du test.
En2006,laluttecontrelesidaabénéficiéd’un
important soutien public. En effet, le SENLS
s’est engagé auprès des associations pour la
promotion du dépistage, épaulé par l’Institut
National de Recherche de Santé Publique
qui s’est chargé de l’approvisionnement
gratuit des centres de dépistage.
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19. 36 37
Mais cette initiative gouvernementale
n’aurait pas pu avoir lieu sans le financement
assuré par la Banque Mondiale.
Cette modeste contribution a pour objectif
de partager avec vous l’expérience
mauritanienne en matière de dépistage
du VIH et de vous présenter les nouvelles
orientations stratégiques d’accès à de
meilleurs résultats de dépistage pour 2007.
Au cours de cette dernière décennie, la
Mauritanie a mis en place une stratégie de
dépistage fondée sur trois différents types
de dépistage, le dépistage volontaire, le
dépistage sur diagnostic et le dépistage
de masse. Les différents tableaux suivant
illustrent les résultats de chacun des modes
dépistage présentés.
1 Protection Transmission Mère-Enfant
Chiffres du dépistage volontaire dans la capitale
mauritanienne sur la période 2002-2005
Source : Rapports annuels UDAG/ Institut National de Recherches en Santé
Publique
Années
Nombre de
personnes
dépistées
Nombre de
séropositifs
Prévalence
(%)
2002 120 10 8,33
2003 164 12 7,31
2004 206 28 13,59
2005 195 17 8,7
• Dépistage de masse (2006)
Entre 2001 et 2005, les données du
dépistage volontaire restent très modestes
en Mauritanie. En effet nous n’enregistrons,
en moyenne qu’entre 120 et 206 tests
volontaires par an au niveau du CDV le plus
important du pays.
2006, a été néanmoins, une année positive
pour la lutte contre le sida en Mauritanie
et l’amélioration de l’accès au dépistage
puisque 12007 personnes ont été dépistés.
Les résultats montrent que le dépistage
volontaire occupe une proportion minime
(12%) sur le total de dépistages enregistrés
en 2006, particulièrement en comparaison
au dépistage de masse (78%).
Par ailleurs, il est démontré que le dépistage
volontaire constitue assez souvent un biais
de sélection. Ces résultats comme, confirmés
sur le plan international montrent qu’aux
côtés du dépistage volontaire doivent être
développées d’autres stratégies afin de
Chiffres du dépistage de masse en 2006
Source : rapport SENLS 2006
Lieux du
dépistage
Nombre de
personnes
dépistées
Nombre de
séropositifs
Prévalence
(%)
CNTS 5350 27 0.5
PTME 2907 20 0.69
Militaires 1094 2 0.18
Total 9351 49 0.52
dépister plus d’individus et augmenter le
nombre de PVVIH(2) traités.
Le dépistage volontaire du VIH, bien que
constituant une stratégie efficace induisant
l’adoption durable d’un comportement
bénéfique à la prévention de l’infection pour
l’individu et/ou ses partenaires, montre
comme principale faiblesse un faible taux de
recrutement en Mauritanie comme partout
ailleurs. Les autres types de stratégies,
doivent être développés vue leur efficacité
à dépister plus de personnes et contribuer à
l’objectif de l’OMS de mettre le maximum
de patients sous antirétroviraux et limiter
les pertes associées à la force productive
touchée par l’épidémie.
Pour arriver à cet objectif, la formation
du personnel soignant et du personnel
des ONG en matière de conseil et le test,
l’approvisionnement régulier en tests VIH
et la réalisation de stratégies avancées
(proposition systématique du test,
décentralisation du dépistage dans le cadre
de la PTME, unités mobiles et caravanes…)
constituent les activités prioritaires de lutte
contre le sida du Plan d’Action National 2007
de la Mauritanie.
(2) Personnes Vivant avec le VIH.
Expérience tunisienne,
Pr Mohammed Rida Kamoun.
Président de ATL, Tunisie
Au carrefour de plusieurs civilisations, la
Tunisie a su s’imprégner de cette diversité,
enrichissant la culture arabe qui s’est
installée sur ses côtes. République au pouvoir
fort et à la société civile naissante, la Tunisie
est une économie émergente qui a fait de la
santé et de l’éducation ses priorités. Ce qui
explique, en partie la très faible prévalence
de l’infection à VIH en Tunisie.
En matière de lutte contre le sida, depuis
l’apparition du premier cas en 1985, 1400
personnes ont été identifiées comme
atteintes par le VIH/sida. La réaction
fut alors assez rapide. Du premier Plan
National de Lutte contre le Sida en 1987 à
la généralisation de la trithérapie en 2000,
plusieurs combats médicaux, logistiques mais
aussi juridiques ont été menés de front pour
améliorer l’accès au dépistage et la prise
en charge des PVVIH. Il s’agit notamment,
en 1987 du contrôle systématique du sang,
apparemment bien fait puisque depuis cette
date il n’y a pas eu de transmission par cette
voie, alors que dans le monde il existe encore
un demi millions de cas de transmission par
le sang ; en 1992, de la loi sur les maladies
transmissibles. Il serait intéressant d’évaluer
l’intérêt des lois spécifiques concernant les
maladies transmissibles ; en 2000, de la
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généralisation des trithérapies gratuites;
en 2007, de l’actualisation de la loi
et amélioration de l’accessibilité du
préservatif.
La société civile s’est donc engagée dés le
départ en 1990 par la création d’associations
thématiques. Puis en 2002, un réseau
réunissant toutes les associations tunisiennes
a été fondé. Ce réseau regroupe une large
partie d’organismes non spécialisés qui ont
pris sur eux d’inscrire la lutte contre le sida
à leur agenda. Bien sûr, société civile et
gouvernement œuvrent main dans la main
comme l’a illustré récemment l’accès au
Fond Mondial.
Finalement en Tunisie, la majorité des
indicateurs sont au vert : engagement
politique constant, prise en charge effective,
prévalence faible, cadre légale spécifique et
usage du préservatif. Mais pour le préservatif,
le combat n’est pas encore gagné puisqu’il
vient tout juste de sortir de la pharmacie
et conquiert petit à petit de nouveaux
réseaux de distribution. Malheureusement
la communication reste très frileuse, et le
soutien psychologique et socioéconomique
reste très largement insuffisant pour les
personnes vivant avec le VIH.
A titre d’exemple, il y’a quelques mois, l’un
des principaux quotidiens tunisiens faisait
ses gros choux de l’expulsion du joueur
zimbabwéen du Club Africain, l’un des clubs
de football les plus réputés de Tunisie. Cet
exemple illustre bien que le dépistage en
Tunisie reste abusif, le secret et l’anonymat
des personnes atteintes n’étant presque
jamais respecté, souvent suivi de
stigmatisation et sanctionné par l’exclusion
professionnelle. Autant d’erreurs qui
présagent de bien des combats futurs.
En ce qui concerne le dépistage stricto sensu,
il a essentiellement permis de sécuriser
les transfusions et de diagnostiquer les
infections à VIH. Le dépistage par technique
Elisa avec confirmation par le Western Blot
sont pratiqués actuellement en Tunisie.
Depuis ce temps là, d’importantes avancés
ont été réalisées aussi bien au niveau de la
rapidité, de la simplicité (test à partir d’une
goutte de sang (Abbot), de test à partir de
la salive et même d’Auto-test en vente au
supermarché ou encore par internet ; qu’au
niveau des délais d’exposition de trois mois
classiquement, qui ont été raccourcis à six
semaines voire à une quinzaine de jours
selon les cas.
Comme dans tous les pays, nous avons
en Tunisie trois types de dépistage,
systématique, conseillé et anonyme.
Pour le dépistage systématique, il vise à
contrôler le sang à usage médical ainsi que les
dons de moelle et d’organes. Mais d’autres
situations exigent l’implémentation d’un
nouveau protocole de test. La prostitution
légale ou clandestine, par exemple, est
contrôlée périodiquement tous les un à trois
mois. De plus, beaucoup de pays, comme
les Etats-Unis, exigent la sérologie VIH à
l’immigration.
Pour le diagnostic conseillé, il faut encore
vérifier s’il est réalisé dans les normes. On
conseille, naturellement à l’entourage de
la personne atteinte le dépistage, mais ceci
doit être normalisé. Le dépistage prénuptial
et prénatal est également conseillé en cas
de comportements à risque.
Pour ce qui est du dépistage d’enquête, il
n’est pas encore suffisamment développé
pour permettre d’évaluer précisément la
situation épidémiologique tunisienne dans
son ensemble.
Nos enquêtes ont montré que l’épidémie
était concentrée et que le pays a une
très faible prévalence (0,01%). Par contre
lorsqu’on s’intéresse à la toxicomanie et à
la prostitution clandestine, là, les chiffres
deviennent inquiétants avec respectivement
1,6% et 2,5%.
Il nous a fallut presque dix ans pour modifier
la loi de 1992. Pour les unités pilotes de
counselling, depuis 1996, elles sont toutes
institutionnelles. En effet quelques unes ont
été choisies dans des lieux intégrés à des
centres de base. La demande a augmenté
dans ces centres, tout comme la prévalence
qui est en moyenne de 8‰, c’est loin des
0.02% de la population générale.
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Stratégies de dépistage du VIH :
Etat des lieux au Maroc
Etat des lieux de l’accès au diagnostic de l’infection à VIH,
Dr Aziza Bennani, Chef du service IST- SIDA. DELM, Maroc.
Rôle de l’ALCS dans l’accès au dépistage.
Pr Hakima Himmich. Présidente de l’ALCS, Maroc.
Evaluation des centres de diagnostic anonyme et gratuit au Maroc,
Dr Hicham Oumzin. INH, Maroc.
Etat des lieux de l’accès au
diagnostic de l’infection à VIH,
Dr Aziza Bennani, Chef du service
IST- SIDA. DELM, Maroc
Le diagnostic de l’infection VIH au Maroc
s’effectue dans différents centres. Les
centres de conseil et test VIH volontaire,
présents au niveau des locaux des ONG,
fonctionnent en étroite collaboration avec
le ministère de la Santé. Ces centres ont
été crées et sont gérés par des associations,
principalement l’ALCS, l’Organisation Pan
Africaine de lutte contre le Sida (OPALS),
la Ligue Marocaine de Lutte contre les
Maladies Sexuellement Transmissibles (LML-
MST) et plus récemment l’Association de
Lutte contre les IST-Sida.(ALIS).Les centres
régionaux de transfusion sanguine où la
sécurité transfusionnelle est assurée depuis
1988, secondent ces centres. Par ailleurs
les laboratoires privés sont également en
charge du dépistage aux côtés de certains
centres hospitaliers et de l’Institut Pasteur.
Enfin, l’Institut National d’Hygiène demeure
le centre national de référence en matière
de diagnostic biologique de l’infection à
VIH.
Les laboratoires hospitaliers s’occupent
surtout de la surveillance sentinelle du VIH ce
quinousdesuivrelestendancesdelaprévalence
dans les différents groupes de population
concernés. Cette surveillance sentinelle
se fait au niveau de 27 sites répartis dans
douze régions du pays. Le diagnostic
de l’infection par le VIH par ELISA et la
confirmation par Western Blott se fait soit
au niveau des laboratoires cliniques, soit
à. l’Institut National d’Hygiène. Nous avons
donc prévu une extension progressive du
nombre de laboratoires réalisant le test
ELISA. Ce programme d’extension prévoit
de fournir aux nouveaux centres tous les
équipements, la formation et surtout le
système de contrôle de la qualité requis
pour leur fonctionnement.
L’Elisa est pratiqué dans 24 hôpitaux du
royaume et le western blot dans 5 hôpitaux.
Dans les centres de conseil et de test,
le dépistage est une activité essentielle.
Ces centres concrétisent le partenariat
du Ministère de la Santé avec trois ONG
thématiques : ALCS, OPALS, LML-MST.
L’activité de ces centres est renforcée par
l’appui du Fonds mondial de lutte contre
le Sida, la Tuberculose et le Paludisme
dont le Maroc bénéficie depuis 2003. Et en
2004 le plan stratégique national de lutte
contre le SIDA a été revu et une analyse du
fonctionnement des centres de dépistage
anonyme et confidentiel a été menée à
travers tout le royaume.
Le recueil des données, sur lequel
repose cette analyse, se fonde sur un
questionnaire portant sur l’organisation et le
fonctionnement des centres ainsi que sur le
bilandesactivitésdesdifférentscentressurla
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