Quemaduras

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Quemaduras

  1. 1. QUEMADURAS ALDO ESCOBAR SÁNCHEZ
  2. 2. DEFINICIÓN Lesión de la barrera protectora entre el organismo y el medio externo, que se producen por una excesiva exposición a una fuente de calor. El órgano directamente afectado es la piel. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/448_GPC_Nixo_gran_quemado/GER_Niño_gran_ quemado.pdf Rompe la homeostasis más que ninguna otra lesión Afecta todo los sistemas Máxima lesión biológica
  3. 3. HISTORIA 1607 Fabricius Hildamus Basel publicó Combustionibus 1833,George Bellingal .Evolución clínica natural 1897 primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli 1900 Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto Papiro de Ebers « Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra» 2. Shumman L L, History of Burn Care. In; Nursing Care of the Burn-Injured Patient, Trofino R B, 1991: FA. Davis C 0., Philadelphia, Capítulo 1: 3-11
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA • Según datos del INEGI 5.7% ha sufrido y ha tenido que ser atendido en cualquier nivel de atención, por causa de quemaduras • Respecto al lugar, el hogar es el más frecuente con un 67% seguido de la vía publica e industria • El relación al sexo: 68% hombres y el 32%mujeres http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/consulta.asp?c=11800 http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n4/GMM_148_2012_4_349-357.pdf De 1979-2009, se registraron 33,333 muertes. Baja California, Chihuahua, Baja California Sur, Sonora y Durango
  5. 5. Distribución de los casos nuevos de quemaduras en México durante el año 2011 http://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2015/rmq151m.pdf
  6. 6. Distribución geográfica de los casos nuevos de las quemaduras en México (enero-junio 2014). http://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2015/rmq151m.pdf
  7. 7. Distribución etaria de los casos nuevos de quemaduras en México (enero 2013-junio 2014). http://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2015/rmq151m.pdf
  8. 8. FACTORES SOCIO-ECONÓMICOS http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192015000100008&script=sci_arttext
  9. 9. ANATOMÍA DE LA PIEL 2 m² superficie .5 a 4 mm de espesor 5 kg . Órgano mas grande Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  10. 10. Fisiología • Barrera mecánica. • Sensación de: dolor, tacto leve y presión. • Equilibrio del líquidos corporales. • Regulación de la temperatura • Respuesta inmunitaria • Hormonal • Secretora Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  11. 11. GLOSARIO • ESCARA: Lesión de la piel que se caracteriza por la aparición de una costra como resultado de una quemadura, una gangrena o cualquier necrosis de origen infeccioso, químico o de otro tipo • ESCALDADURA: Quemadura superficial y extensa, usualmente debida a líquidos calientes, como el agua. • ALOINJERTO: Tejido que se trasplanta de una persona a otra. La asignación de prefijo alo proviene de una palabra griega que significa “otro”. • AUTOINJERTO: tejido se traslada de un lugar a otro en su propio cuerpo, se le llama • XENOINJERTO: Injerto de tejido procedente de un donante de una especie diferente a la del receptor
  12. 12. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS • Agente causal • La profundidad de la quemadura • La extensión de la zona quemada • Severidad, Otros factores (edad, localización y patología previa) Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  13. 13. SEGÚN EL AGENTE CAUSAL • TÉRMICAS • POR RADIACIÓN • QUÍMICAS • ELÉCTRICAS • CONGELACIÓN • AGENTES BIOLÓGICOS Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/
  14. 14. SEGÚN SU PROFUNDIDAD Epidérmicas (Grado I) Dérmicas superficiales( grado IIa) Dérmicas profundas (Grado IIb) Subdérmicas superficiales (Grado III) Subdérmicas profundas (tipo IV) Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159
  15. 15. QUEMADURAS GRAVES INDEPENDIENTE DE SCQ Aquellas asociadas a síndromes inhalatorios que dificultan la respiración. las quemaduras en la cabeza, cuello, manos, pies o genitales (zonas críticas) Quemaduras por explosiones y asociadas a otros traumatismos Quemaduras Eléctricas. Quemaduras Químicas. Quemaduras en lactantes y ancianos. Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159
  16. 16. FASES DE LA CICATRIZACIÓN Robbins & Cotran Patología Estructural y Funcional ELSEVIER 2010 8a ED Barcelona, España
  17. 17. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS • Tras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionado por su gasto metabólico elevado, proporcional a la magnitud de la lesión que conducirán a un daño patológico. • Interrupción de tres funciones clave de la piel: regulación de la perdida de calor, mantenimiento de los líquidos corporales y barrera para las infecciones. Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/
  18. 18. ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR • La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.  Se produce fundamentalmente en las vénulas  Inducida por la histamina, el NO, otros mediadores  Rápida y de corta duración (minutos) RETRACCIÓN DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES LESIÓN ENDOTELIAL Se produce en las arteriolas, capilares, vénulas Rápida; puede durar mucho tiempo (horas a días) Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/
  19. 19. ALTERACIONES METABÓLICAS Quemadura = Estrés Alteraciones hormonales Catecolaminas, glucagón, ACTH, cortisol + Gasto cardiaco + Requerimiento nutricionales La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las células encargadas de la cicatrización. Se movilizan las reservas de glucosa y aumenta la gluconeogénesis a partir de las proteínas y las grasas. Ulcera por estrés Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/ Glucosa plasmática Resistencia a la insulina
  20. 20. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: • Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ). • Aumento de Bilirrubina a 5-10 Mg./dl. ++HB ++HB Serie roja • Hemolisis intravascular (9- 40% GR) • Aumento del hematocrito Serie blanca • Leucocitosis con neutrofilia como resultado de la inflamación Plaquetas • Trombocitopenia en los primeros días, por secuestro en la zona quemada. **Anemia resistente a tratamiento Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/
  21. 21. ALTERACIONES CARDIACAS Taquicardia Aumento del Gasto cardiaco Intento por mejorar la perfusión tisular de las áreas afectadas Alteraciones hemodinámicas definitivas Hipovolemia, hiperviscosidad sanguínea con retardo en la microcirculació n, hipotensión Perdidas de grandes volúmenes de agua, electrolitos y coloides Vasoconstricción por efecto catecolamínico  aumento de la RVP Retorno venoso Gasto cardiaco Insuficiencia circulatoria Hipoxia tisular. Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/
  22. 22. ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN • Se produce una hipercoagulabilidad sin CID. • La actividad de la protrombina está normal ó disminuida. • ↑ Actividad plaquetaria: lo que se traduce en la producción de microtrombos. • ↓ Antitrombina III (inhibidor coagulación): Trombosis Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/
  23. 23. ALTERACIONES PULMONARES • Son un problema serio, 11-15% de pacientes lo presentan • Mayor causa de muerte como complicación de una quemadura • Resultan de una combinación de: Daño directo por inhalación + secuelas de una quemadura muy extensa + falla multisistémica Edema de las vías respiratorias Colapso alveolar Disminución del surfactante Hipoproteinemia = Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured Individual Phys Med Rehabil Clin N Am 18 (2007) 925 – 948
  24. 24. ALTERACIONES RENALES: IRA prerrenal con oliguria Infección: Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70-80 % de la infección procede del mismo quemado : Flora rectal, nasal, fondos de saco folículos polisebáceos. Contaminación cruzada: 20-30%. -Vol. -Vol. *La escara es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana. Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/
  25. 25. Lesión por quemadura Robbins & Cotran Patología Estructural y Funcional ELSEVIER 2010 8a ED Barcelona, España
  26. 26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Quemaduras de primer grado son rojas, dolorosas y secas. • Se ven con frecuencia tras la exposición al sol o lesiones leves por escaldadura y solo afectan la epidermis. • Curan en 5 a 10 días sin dejar cicatriz y no se incluyen en el calculo del área de superficie corporal quemada Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  27. 27. Quemaduras de segundo grado • 2° superficial: Característica la presencia de flictenas, Son muy dolorosas. Se conservan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas, se curan a los 8-14 días, a menos que se contaminen. • 2° Profunda Afectan las capas más profundas de la dermis, quedan pocas células vivas. Se conservan escasos restos de folículos pilosos y glándulas sebáceas. Pueden curarse hasta en 1 mes, existe un riesgo de cicatrización hipertrófica o queloide Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  28. 28. Quemaduras de tercer grado y cuarto grado • Necesitan injertos si tienen un diámetro superior a 1 cm. • No presentan vascularización ni sensibilidad y tienen un aspecto seco y curtido. • 4°Grado Dañan estructuras subyacentes, tendones, músculo y hasta estructuras óseas Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/
  29. 29. Quemadura de la vía aérea • Aspectos para sospechar: Supraglóticas: La mayoría de las veces son lesiones de origen térmico que requieren de intubación. Infraglóticas: Son por lo general de origen químico. Se debe intubar y ventilar al paciente. No se deben dar corticoides. El-Helbawy RH, Ghareeb FM Inhalation injury as a prognosis factor mortality in burn patients Ann Burns Fire Disasters. 2011 Jun 30 pp:82-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965
  30. 30. CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA DE PULASKY Ó REGLA DE LOS 9 Regla del 1 Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159
  31. 31. Severidad Según American Burn Association (ABA) http://www.ameriburn.org/ablsgeneralinfo.php
  32. 32. CÁLCULO DEL ÍNDICE DE RIESGO • Fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés y colaboradores M. Garcés y R. Artigas–Quemaduras. Santiago: Soc. Cirujanos de chile. - Primera edición 1995. Pontificia universidad católica de chile escuela de medicina manual de patología quirúrgica. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_011.html
  33. 33. Exámenes de laboratorio María teresa Alonso Salas, Juan Navarro González, Manual de Urgencias En Pediatría, Hospitales Universitarios, 2009. Pp. 143-147 Catabolismo generalizado, hiperglucemia, gluconeogénesis persistente, proteólisis, balance nitrogenado negativo, características de toda lesión significativa
  34. 34. Exámenes de control María teresa Alonso Salas, Juan Navarro González, Manual de Urgencias En Pediatría, Hospitales Universitarios, 2009. Pp. 143-147
  35. 35. Criterios de hospitalización Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159
  36. 36. Tx INICIAL DE LAS QUEMADURAS Al igual que en los diferentes tipos de trauma se debe realizar una valoración inicial con el fin de buscar alteraciones que en orden de importancia afecten o comprometan la vida del paciente. Se utiliza el ABCDE de la reanimación http://www.ameriburn.org/ABLSProviderObjectivesSummary.pdf
  37. 37. María teresa Alonso Salas, Juan Navarro González, Manual de Urgencias En Pediatría, Hospitales Universitarios, 2009. Pp. 143-147
  38. 38. MEDIDAS GENERALES 1. Sumergir la quemadura en agua fría, retirar la ropa, cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiológico. QL 2. Lavar con solución jabonosa antiséptica (povidona yodada, clorhexidina al 0,05%). 3. Analgesia habitual: paracetamol, ibuprofeno, metamizol, mórficos en bolos. 4. Antitoxina antitetánica 5. Si existen Flictenas, no drenar Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  39. 39. MANEJO DE LA NUTRICIÓN La ABA propone las siguientes opciones: 1. La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible. 2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación. 3. En pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie corporal la relación calorías/nitrógeno debe ser 110:1 ó menor. 4. La nutrición mediante sonda postpilórica se puede utilizar durante los periodos pre- intra- y postoperatorio sin riesgo significativo de bronco aspiración Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  40. 40. SOPORTE METABÓLICO Las tasas metabólicas de los pacientes quemados pueden ser el doble o más del doble de un paciente normal, lo cual explica la gran pérdida de masa muscular en los días siguientes a la quemadura. Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured Individual Phys Med Rehabil Clin N Am 18 (2007) 925 – 948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965 Varones GEB= 66.5 + (13.75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) – (6.78 x edad en años) Mujeres GEB= 66.5 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x talla en cm) – (4.68 x edad en años)
  41. 41. MANEJO DE LÍQUIDOS Fórmula de Galveston • Necesidades basales+ 5.000 ml /m2 SCQ IV Fórmula de Parkland: • Necesidades basales + 3 - 4 ml /kg/% SCQ, IV **En lesiones de mas del 50% de SCQ se calcula sobre esa cifra (50%) Ritmo de infusión: administrar 1/2 en primeras 8 horas y 1/2 en las 16 horas restantes Nelson. Tratado de Pediatría. Decimocuarta edición. Editorial Elsevier.
  42. 42. Exposición al aire Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48 o 72 horas y se produce, en ausencia de infección, la reepitelización por debajo de ella. Indicación: Quemaduras de segundo grado en cara y en cuello Quemaduras circunferenciales de miembros y del tronco Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  43. 43. Tratamiento oclusivo • Cubrir la zona quemada con algún agente antimicrobiano tópico y gasas vaselinadas, gasas o compresas estériles, seguido de un vendaje compresivo. • Cambio cada 3-4 días. • Quemaduras leves en pacientes ambulatorios. • Protección de zonas quemadas cuando se procede a un traslado. • Protección de las zonas antes de la colocación de un injerto. Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  44. 44. Agentes antimicrobianos tópicos • Solución de nitrato de plata al 0.5% Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. • sulfadiacina argentica (1%). • Acetato de mafenida al 11,1% (que es doloroso, produce acidosis metabólica y penetra en la escara). Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159
  45. 45. ESCAROTOMIA - ESCARECTOMIA –FASCIOTOMIA Cuando la quemadura es de espesor completo(Grado 3 ), se produce una escara gruesa y dura, a partir de 72 hrs. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente. Hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no quemado Si la escarotomía no es suficiente para restablecer el flujo sanguíneo de la extremidad es necesaria la incisión de la fascia http://www.ameriburn.org/ABLSProviderObjectivesSummary.pdf
  46. 46. DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO INICIAL • En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado (Espontanea o quirúrgicamente) regeneración del tejido conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo. • La escisión no debe de ser mas del 20% de la superficie corporal para evitar pérdidas sanguíneas mayores. Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177
  47. 47. Tratamiento de quemaduras mediante plasma rico en plaquetas
  48. 48. COMPLICACIONES Las mayores amenazas para la vida en los pacientes quemados son el shock, la sepsis y la insuficiencia respiratoria Contractura importante tras una quemadura profunda Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159 Piodermitis
  49. 49. Ansiedad percibida por los pacientes hospitalizados por quemaduras, en una Unidad de Quemados http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0376-78922014000200005&script=sci_arttext&tlng=em
  50. 50. REHABILITACIÓN • Ejercicios activos asistidos ƒMantener la amplitud articular ƒAlineación corporal correcta • Tras el trasplante de un injerto: se inician movimientos progresivos en el sentido de la colocación del injerto • Masaje y estiramiento de cicatrices (movimientos lentos en todo el arco aplicando un estiramiento prolongado sobre la piel hasta que blanquee) Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured Individual Phys Med Rehabil Clin N Am 18 (2007) 925 – 948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965
  51. 51. Bibliografía 1. Robbins & Cotran Patología Estructural y Funcional ELSEVIER 2010 8a ED Barcelona, España. 2. Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured Individual Phys Med Rehabil Clin N Am 18 (2007) 925 – 948. 3. Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159. 4. Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23
  52. 52. Artículos 1. Monden k, Arii S, Ishiguro S. Involvement of ICAM-1 expression on sinusoidal endothelial cell and neutrophil adherence in the reperfusion injury of cold preserved liver. TransplantProc 2012;pg.61-76 1. La enfermedad por quemaduras como modelo de respuesta inflamatoria sistémica Dr. Félix Broche Valle, Dra. Ela M. Céspedes Miranda, Dr. Alberto Saldaña Bernabeu y Dr. Arturo L. Cruz Pérez Rev Cubana Invest Bioméd v.18 n.2 Ciudad de la Habana may.-ago. 2009 2. Yeh FL, Lin WL, Shen HD, Fang RH. Changes in serum tumor necrosis factor alpha in burned patients. Burns 2007 pg 6-10 3. Tratamiento de quemaduras mediante plasma rico en plaquetas (PRP). Parte I http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S037678922014000200015&script=sci_arttext&tlng=esja.org 4.- La evaluación clínica de la terapia salina en el shock por quemaduras Kehl Markley, Manuel Bocanegra, Augusto Bazán, Roberto Temple, Miguel Chiappori, Guillermo Morales, Alberto Carrión jun.12. 20013 http://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/anales/article/view/9169/7999 5.-Moctezuma et al. Manejo anti-isquémico de las quemaduras eléctricas en niños. Rev Es Med Quir 2012 pg :313- 324 6.-Ansiedad percibida por los pacientes hospitalizados por quemaduras, en una Unidad de Quemados Alcázar-Gabás, M.; Fidalgo-Pamplona, M.P. y Laplana-Miguel., O. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0376-78922014000200005&script=sci_arttext&tlng=em
  53. 53. 7.-Han A, Maibach HI. Management of acute sunburn. Am J Clin Dermatol. 2004:39-47 American Burn Association, National Burn Repository® 2012.Version 8.0.All Rights Reserved Worldwide http://www.ameriburn.org/2012NBRAnnualReport.pdf 8.- World Health Organisation (WHO), Facts about injuries: Burns, on 19 February 2010. , accessed from http://www.ameriburn.org/WHO-ISBIBurnFactsheet.pdf 9.-http://www.ameriburn.org/Chapter14.pdf Antibiotic prescribing for respiratory infections at retail clinics, physician practices, and emergency departments. Mehrotra A, Gidengil CA, Setodji CM, Burns RM, Linder JA Am J Manag Care 2015 Apr;21(4):294-302. 10.-Williams et al. The leading causes of death after burn injury in a single pediatric burn center. Crit Care 2009;13:R183. 11.- Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/ 12http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/040_GPC_GranQuemado/IMSS _040_08_EyR.pdf 13.- Quemaduras químicas por agresión: características e incidencia JL, GÓMEZ-ORTEGA V, GUTIERREZ P Cirugía Plástica Iberolatinoamericana 2015; pg 73-82 https://medes.com/publication/97298 14.Infecciones en pacientes quemados -http://www.fcchi.org.ar/wp-content/uploads/2015/03/Jesica-Infecciones-en-Quemados-final.pdf 15.- Quemaduras cáusticas de las vías aerodigestivas superiores R. Di Ruggiero, G. Saint-Georges, S. Duflo, Volume 44, Issue 1, February 2015, Pages 1–13 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1632347515699842

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