Radioterapia en el nuevo milenio. DR. PALIZA RAVAZZANI ALDO RADIOTERAPIA INEN
<ul><li>La Radioterapia nació en Francia a inicios del siglo XX. </li></ul><ul><li>Aporte de los esposos Pierre y Marie CU...
El Progreso en las Energías <ul><li>Hoy se cuenta con una gama de energías para todo tipo de localización, superficial ó p...
El Progreso en la Simulación y Planificación <ul><li>La mejor definición de volúmenes blanco y órganos críticos es el prin...
El Progreso en la Dosimetría y la Informática <ul><li>Hoy en día la radioterapia moderna sólo se concibe en tres dimension...
El Progreso en la Multidisciplina <ul><li>Antes la radioterapia estuvo “enclaustrada” en sus equipamientos y máquinas </li...
El Progreso en la Investigación <ul><li>La búsqueda in vitro de factores de radiosensibilidad y la asociación de medicamen...
El Progreso en los Protocolos y Estándares de tratamiento <ul><li>Antes la radioterapia era prescrita basada en la intuici...
Historia: <ul><li>La nueva tecnología más sofisticada no es necesariamente mas segura. </li></ul><ul><li>Requiere compromi...
Además Radioterapia tiene algunos riesgos…
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Wilhelm C Roentgen 1895 ... sólo 10 años después...
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Las radiaciones han tenido siempre un aura de misterio a veces positiva y otra...
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN ....se descubren nuevos usos...
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN <ul><li>ESTADO ACTUAL </li></ul><ul><li>AVANCES CLINICOS </li></ul><ul><li>INN...
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN <ul><li>DE LA BAJA A LA ALTA TASA </li></ul><ul><li>DEL FRACCIONAMIENTO ESTANDA...
MODALIDADES DE RADIOTERAPIA Radioterapia externa  Braquiterapia o Teleterapia Fuente radioactiva Haz de radiación generado...
RT vs Braquiterapia RT Braquiterapia
<ul><li>General </li></ul><ul><li>prescription </li></ul>Tentative Preplan Review; Request Modification Modified Preplan P...
EL DORADO
80 II
 
 
 
CUAL ES EL REAL PAPEL DE LA RADIOTERAPIA SIGLO XXI  ?
El Progreso en la Simulación y Planificación <ul><li>La mejor definición de volumenes blanco y órganos críticos es el prin...
DEL PLANEAMIENTO A MANO LIBRE AL SOFISTICADO TRIDIMENSIONAL CON INTENSIDAD MODULADA
Estación de Trabajo  de  Planificación  (workstation)
Sistema de Planeamiento
RADIOTERAPIA - ERA 3D <ul><li>Simulación:  - CT </li></ul><ul><li>- MRI </li></ul><ul><li>- SPECT VIRTUAL </li></ul><ul><l...
CONVENCIONAL
 
Electronic Portal Imaging
3 D
3D
 
DVH
CANCER DE CUELLO UTERINO II PROGRAMA TERAPEUTICO RTE 45 Gy  - 25 sesiones Braquiterapia 7 Gy x 4 Semanas RTE Braqui 1ra  2...
HDR VS LDR <ul><ul><ul><li>VENTAJAS : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1. Optimización de la distribución de dosis. </l...
HDR VS LDR <ul><ul><ul><li>VENTAJAS : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6. Tratamiento inmediato a post cambios y </li><...
 
 
 
 
Control de Calidad en HDR
Intracavitary Preplan Distribucion forma de pera Pobre distribucion dosis
Braquiterapia ATD Contorno 3D cérvix
Radiografias Ortogonales Utilizadas en Planeamiento
BRAQUITERAPIA BAJA TASA
BRAQUITERAPIA BAJA TASA
HDR
HDR
<ul><li>Braquiterapia de alta tasa de dosis en Cancer de Prostata </li></ul>Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Transductor Recto Prostata Agujas ...
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Ecografìa Software
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Transductor Plantilla
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Implante Ideal Generado por Computadora –Tiempo Real
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Prostata Contorno Agujas Posiciones Ideales
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Implante Completo
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN
<ul><li>BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS EN CANCER DE MAMA </li></ul>Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
<ul><li>Radioterapia Intraoperatoria </li></ul>
RTIntraoperatoria
RTIntraoperatoria
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Colimador Separador de piel Blanco
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Connecciòn al Acelerador
Tratamiento con Radiacion
Cuarta Dimensiòn <ul><li>Movimiento propio de   òrganos </li></ul>
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Sin control respiratorio LechoTumoral Borde cardìaco
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Inspiracion Profunda Lecho Tumor Borde  cardìaco
Sin control respiratorio Borde cardiaco Borde   Cardìaco Inspiraciòn profunda
TAC Simulacion con control respiratorio.  (a) sin control, (b) Con control respiratorio Dr. Gustavo Sarria Depto.Radiotera...
Simulaciòn Virtual Clàsica
Respiraciòn   libre Inspiraciòn profunda
Comparaciòn Planes Respiraciòn libre Inspiraciòn Profunda
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Inspiraciòn Profunda
Respiraciòn   libre Inspiraciòn Profunda
Qué es Radiocirugía Estereotáxica(SRS)?   Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Una técnica no invasiva que emite un...
Racional para Radioterapia Estereotáxica <ul><li>Reduce riesgo de daño al nervio craneal y parenquima sano. </li></ul><ul>...
Radiocirugía   -  Metástasis Pre-Radiocirugía Post-Radiocirugía 6 meses
Radiocirugía  MAVs Pre-Radiocirugía 6 meses Post-Radiocirugía
Colocación del Aro  Radiocirugía RT ESTEREOTAXICA
Tomografía estereotáxica Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
Transferencia de Imágenes <ul><li>Compatible con scanners y métodos: </li></ul><ul><li>GE </li></ul><ul><li>Siemens </li><...
Imágenes Fusionadas Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
Control de calidad del tratamiento terapia INEN
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Radioterapia En El Nuevo Milenio Santa Rosafinal

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  • Presentar una idea correctamente es todo un reto. En primer lugar, es necesario conseguir que los oyentes estén de acuerdo con usted desde el principio. Una vez logrado esto, llega el momento de pasar a la acción. Utilice la fórmula “Pruebas, acciones y beneficios” de Dale Carnegie Training® e impartirá una presentación motivadora y orientada a emprender acciones.
  • Radioterapia En El Nuevo Milenio Santa Rosafinal

    1. 1. Radioterapia en el nuevo milenio. DR. PALIZA RAVAZZANI ALDO RADIOTERAPIA INEN
    2. 2. <ul><li>La Radioterapia nació en Francia a inicios del siglo XX. </li></ul><ul><li>Aporte de los esposos Pierre y Marie CURIE </li></ul><ul><li>En los años 30 aparecen los primeros aparatos de tratamiento, aunque con efectos secundarios cutáneos </li></ul><ul><li>Primeros tratamientos con telecobalto en los años 50 con disminución notable de secuelas </li></ul><ul><li>Los primeros aceleradores aparecen en los años 60-70 </li></ul>
    3. 3. El Progreso en las Energías <ul><li>Hoy se cuenta con una gama de energías para todo tipo de localización, superficial ó profunda </li></ul><ul><li>Los aceleradores están reemplazando a los cobaltos: menos contaminantes y más potentes y precisos </li></ul><ul><li>Inconveniente: costo de adquisición y mantenimiento </li></ul>
    4. 4. El Progreso en la Simulación y Planificación <ul><li>La mejor definición de volúmenes blanco y órganos críticos es el principal objetivo del radioterapeuta </li></ul><ul><li>Uso de ecografía, TAC, RMN, gamagrafía, PET, han permitido optimizar los tratamientos </li></ul><ul><li>Las imágenes, transferidas al simulador permiten y permitirán planificar mejor y precisar mejor las zonas a irradiar y las zonas a proteger </li></ul><ul><li>.000000000000000000000 </li></ul><ul><li>00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 </li></ul><ul><li>0000000...................................................... </li></ul>
    5. 5. El Progreso en la Dosimetría y la Informática <ul><li>Hoy en día la radioterapia moderna sólo se concibe en tres dimensiones en un modo conformacional </li></ul><ul><li>Este concepto de radioterapia anatómica basada en cortes TAC ó RMN permite optimizar la eficacia de los tratamientos y disminuir sus secuelas </li></ul><ul><li>Estos progresos se basan en una balística y control de imágenes adaptables a la tele y braquiterapia </li></ul>
    6. 6. El Progreso en la Multidisciplina <ul><li>Antes la radioterapia estuvo “enclaustrada” en sus equipamientos y máquinas </li></ul><ul><li>Disciplina abierta </li></ul><ul><li>Requiere dialogo permanente con los demás oncólogos: cirujanos, oncólogos médicos, patólogos, radiólogos, biólogos </li></ul><ul><li>La radioterapia es prescrita cada vez más en asociación con cirugía y/o quimioterapia, así como la génica </li></ul>
    7. 7. El Progreso en la Investigación <ul><li>La búsqueda in vitro de factores de radiosensibilidad y la asociación de medicamentos ha progresado en los últimos diez años </li></ul><ul><li>Los factores pronósticos biológicos serán mejor definidos dentro de pocos años </li></ul><ul><li>En investigación, las asociaciones RT-QT se usan en varios tipos de tumores: ORL, pulmón, cérvix, mama, digestivo </li></ul><ul><li>Las asociaciones con cirugía de radioterapia pre, peri ó post-operatoria están ya estandarizadas </li></ul>
    8. 8. El Progreso en los Protocolos y Estándares de tratamiento <ul><li>Antes la radioterapia era prescrita basada en la intuición, sin estrategia </li></ul><ul><li>Hoy la tendencia evoluciona hacia estándares de manejo de cada vez más tumores </li></ul><ul><li>Estos estándares son la garantía de calidad en las indicaciones, la realización y control de tratamientos con radioterapia </li></ul>
    9. 9. Historia: <ul><li>La nueva tecnología más sofisticada no es necesariamente mas segura. </li></ul><ul><li>Requiere compromiso de mayor capacitación. </li></ul><ul><li>Y una Cultura preventiva de seguridad basada en el conocimiento </li></ul>Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
    10. 10. Además Radioterapia tiene algunos riesgos…
    11. 11. Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Wilhelm C Roentgen 1895 ... sólo 10 años después...
    12. 12. Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Las radiaciones han tenido siempre un aura de misterio a veces positiva y otras negativamente
    13. 13. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN ....se descubren nuevos usos...
    14. 14.
    15. 15. Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN <ul><li>ESTADO ACTUAL </li></ul><ul><li>AVANCES CLINICOS </li></ul><ul><li>INNOVACION TECNOLOGICOS MECANICOS </li></ul><ul><li>AVANCES DE INFORMATICA (SISTEMAS DE </li></ul><ul><li>PLANEAMIENTO) </li></ul>RADIOTERAPIA EN EL NUEVO MILENIO
    16. 16. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN <ul><li>DE LA BAJA A LA ALTA TASA </li></ul><ul><li>DEL FRACCIONAMIENTO ESTANDAR A MULTIPLES ESQUEMAS </li></ul><ul><li>DE LA LOCALIZACIÓN ESTIMATIVA A LA REAL </li></ul><ul><li>DEL CALCULO MANUAL AL COMPUTARIZADO </li></ul><ul><li>DEL PLANEAMIENTO BIDIMENSIONAL AL TRIDIMENSIONAL </li></ul><ul><li>DE LA RADIOTERAPIA BIDIMENSIONAL A LA CONFORMACIONAL </li></ul><ul><li>DEL TRIDIMENSIONAL A LA INTENSIDAD MODULADA </li></ul><ul><li>DE LOS CENTIMETROS A LOS MILIMETROS </li></ul><ul><li>DE LA IRRADIACION CRANEAL A LA RADIOCIRUGIA </li></ul>RADIOTERAPIA EN EL NUEVO MILENIO
    17. 17. MODALIDADES DE RADIOTERAPIA Radioterapia externa Braquiterapia o Teleterapia Fuente radioactiva Haz de radiación generado colocada en contacto desde el exterior o dentro del tumor (Endocavitaria o intersticial)
    18. 18. RT vs Braquiterapia RT Braquiterapia
    19. 19. <ul><li>General </li></ul><ul><li>prescription </li></ul>Tentative Preplan Review; Request Modification Modified Preplan Patient Factors may Modify Prescription Approve Plan; Treat Remodified Plan Approval and Execution Of Preplan New Treatment Plan Approved Final Treatment Physician Physician Physician Physician Physician Physicist Physicist Physicist Physicist Treatment Planning Process
    20. 20. EL DORADO
    21. 21. 80 II
    22. 25. CUAL ES EL REAL PAPEL DE LA RADIOTERAPIA SIGLO XXI ?
    23. 26. El Progreso en la Simulación y Planificación <ul><li>La mejor definición de volumenes blanco y órganos críticos es el principal objetivo del radioterapéuta </li></ul><ul><li>Uso de ecografía, TAC, RMN, gamagrafía, PET, han permitido optimizar los tratamientos </li></ul><ul><li>Las imágenes, transferidas al simulador permiten y permitirán planificar mejor y precisar mejor las zonas a irradiar y las zonas a proteger </li></ul>
    24. 27. DEL PLANEAMIENTO A MANO LIBRE AL SOFISTICADO TRIDIMENSIONAL CON INTENSIDAD MODULADA
    25. 28. Estación de Trabajo de Planificación (workstation)
    26. 29. Sistema de Planeamiento
    27. 30. RADIOTERAPIA - ERA 3D <ul><li>Simulación: - CT </li></ul><ul><li>- MRI </li></ul><ul><li>- SPECT VIRTUAL </li></ul><ul><li>- PET </li></ul><ul><li>- Fusión </li></ul><ul><li>Aceleradores lineares avanzados con colimadores multihojas </li></ul><ul><li>A pesar de eso hay muchos tumores que no son tratados eficazmente </li></ul>
    28. 31. CONVENCIONAL
    29. 33. Electronic Portal Imaging
    30. 34. 3 D
    31. 35. 3D
    32. 37. DVH
    33. 38. CANCER DE CUELLO UTERINO II PROGRAMA TERAPEUTICO RTE 45 Gy - 25 sesiones Braquiterapia 7 Gy x 4 Semanas RTE Braqui 1ra 2da 3ra 4ta 5ta 6ta xxxxx xxxxx xxxx• xxxx• xxxx• xxxx• x x x x
    34. 39. HDR VS LDR <ul><ul><ul><li>VENTAJAS : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1. Optimización de la distribución de dosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiempo y posición modificables vs fijo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. Tratamiento ambulatorio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3. Posicionamiento mas estable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AP. de Fijacion. Ext. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4. Incrementa la distancia a tejidos normales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>retractores. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5. Aplicadores + delgados y pequeños. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- 7 mm vs 3 mm nodular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- No anestesia </li></ul></ul></ul>
    35. 40. HDR VS LDR <ul><ul><ul><li>VENTAJAS : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6. Tratamiento inmediato a post cambios y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>planeamiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Planeamiento, toma y optimización pocos minutos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>7. Mejor documentación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>8. Reducción de exposición a radiación : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>a personal de salud </li></ul></ul></ul>
    36. 45. Control de Calidad en HDR
    37. 46. Intracavitary Preplan Distribucion forma de pera Pobre distribucion dosis
    38. 47. Braquiterapia ATD Contorno 3D cérvix
    39. 48. Radiografias Ortogonales Utilizadas en Planeamiento
    40. 49. BRAQUITERAPIA BAJA TASA
    41. 50. BRAQUITERAPIA BAJA TASA
    42. 51. HDR
    43. 52. HDR
    44. 53. <ul><li>Braquiterapia de alta tasa de dosis en Cancer de Prostata </li></ul>Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
    45. 54. Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Transductor Recto Prostata Agujas Plantilla
    46. 55. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Ecografìa Software
    47. 56. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Transductor Plantilla
    48. 57. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Implante Ideal Generado por Computadora –Tiempo Real
    49. 58. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Prostata Contorno Agujas Posiciones Ideales
    50. 59. Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
    51. 60. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Implante Completo
    52. 61. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN
    53. 62. <ul><li>BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS EN CANCER DE MAMA </li></ul>Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
    54. 63. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN
    55. 64. Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
    56. 65. Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
    57. 66. <ul><li>Radioterapia Intraoperatoria </li></ul>
    58. 67. RTIntraoperatoria
    59. 68. RTIntraoperatoria
    60. 69. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Colimador Separador de piel Blanco
    61. 70. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Connecciòn al Acelerador
    62. 71. Tratamiento con Radiacion
    63. 72. Cuarta Dimensiòn <ul><li>Movimiento propio de òrganos </li></ul>
    64. 73. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Sin control respiratorio LechoTumoral Borde cardìaco
    65. 74. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Inspiracion Profunda Lecho Tumor Borde cardìaco
    66. 75. Sin control respiratorio Borde cardiaco Borde Cardìaco Inspiraciòn profunda
    67. 76.
    68. 77. TAC Simulacion con control respiratorio. (a) sin control, (b) Con control respiratorio Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN
    69. 78. Simulaciòn Virtual Clàsica
    70. 79. Respiraciòn libre Inspiraciòn profunda
    71. 80. Comparaciòn Planes Respiraciòn libre Inspiraciòn Profunda
    72. 81. Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN Inspiraciòn Profunda
    73. 82. Respiraciòn libre Inspiraciòn Profunda
    74. 83. Qué es Radiocirugía Estereotáxica(SRS)? Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN Una técnica no invasiva que emite una dosis alta de radiación al volumen de un blanco limitado y bien definido,y al mismo tiempo que elude tejido normal y estructuras críticas cercanas. Principios de arcos no coplanares
    75. 84. Racional para Radioterapia Estereotáxica <ul><li>Reduce riesgo de daño al nervio craneal y parenquima sano. </li></ul><ul><li>Permite tratamiento en areas críticas (e.g., retina, tronco cerebral, quiasma) </li></ul><ul><li>Permite tratar con seguridad lesiones de hasta 3-4 cm. </li></ul>
    76. 85. Radiocirugía - Metástasis Pre-Radiocirugía Post-Radiocirugía 6 meses
    77. 86. Radiocirugía MAVs Pre-Radiocirugía 6 meses Post-Radiocirugía
    78. 87. Colocación del Aro Radiocirugía RT ESTEREOTAXICA
    79. 88. Tomografía estereotáxica Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
    80. 89. Transferencia de Imágenes <ul><li>Compatible con scanners y métodos: </li></ul><ul><li>GE </li></ul><ul><li>Siemens </li></ul><ul><li>Hitachi </li></ul><ul><li>Shimadzu </li></ul><ul><li>Picker </li></ul><ul><li>Elscint </li></ul><ul><li>Philips </li></ul><ul><li>Toshiba </li></ul><ul><li>DICOM </li></ul><ul><li>Ethernet </li></ul><ul><li>4mm DAT </li></ul><ul><li>8mm DAT </li></ul><ul><li>CD </li></ul><ul><li>1/4” Tape </li></ul><ul><li>1/2” Tape </li></ul>
    81. 90. Imágenes Fusionadas Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN
    82. 91. Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
    83. 92.
    84. 93. Control de calidad del tratamiento terapia INEN
    85. 94. INSTITUTO ESPECIALIZADO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS “ DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI” MUCHAS GRACIAS

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