1. CASO CLINICO
JUNTA DE OSTEOPOROSIS

2. DATOS PERSONALES
Femenina
51 Años
Bacterióloga
Manejo en la Endocrinología FSFB desde el 2008
Remitida a Endocrinología 1ª valoración 3 de junio de
2008

3. ENDOCRINOLOGIA
MC. Remisión por “osteoporosis”
1999: Radiografía (osteopenia)
Densitometria ósea (Osteoporosis)
Alendronato + Calcio (5 años)
Suspendido 2002

4. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:
Osteoporosis, Hipertensión Arterial, Cifoescoliosis Congénita
severa, Enfermedad pulmonar restrictiva crónica,
SAHOS, Sd. de intestino irritable
QUIRÚRGICOS Y TRAUMATICOS: Tímpano plastia, turbino plastia
FARMACOLÓGICOS: Hidroclorotizida, había recibido alendronato,
ALERGIAS: Carne de pato
HABITOS: Sedentario, no tabaquismo

5. DMO HOLOGIC SEP 1997 ( A LOS 37 AÑOS)
L3: 0,819 TS -2,41 (76%) ZS -2,27%
L4 : 0,789 TS -2,97 (71%) ZS -2,83%
L3-L4: 0,801 TS -2,72 (73%) ZS -2,58%
CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)
TOTAL: 0,598 TS -3,14 (61%) ZS -3,02
RADIO DISTAL: 0,624 TS -1,16 (90%) ZS -0,87
RADIO TOTAL: 0,446 TS -2,46 (77%) ZS -2,19

6. DMO HOLOGIC MAYO 1999 ( A LOS 39 AÑOS)
L3: 0,842 TS -2,20 (78%) ZS -2,27
L4: 0,793 TS -2,93 (71%) ZS -2,83%
L3-L4: 0,819 TS -2,57 (74%) ZS -2,58%
CUELLO FEMORAL CON MARCA DO TRONCANTER (ROTADA)
TOTAL: 0,708 TS -2,22 (73%) ZS - 2,07

7. DMO LUNAR DIC 2001 ( A LOS 41 AÑOS)
L3: 1,435 TS 3,57 (138%) ZS 4,27
L4: 1,049 TS -1,26 (87%) ZS -0,56
L3-L4: 1,225 TS 0,21 (102%) ZS 0,91
CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)
TOTAL: 0,736 TS -2,03 (75%) ZS - 1,43

8. DMO LUNAR JUNIO 2003 ( A LOS 43 AÑOS)
L3: 0,998 TS -1,68 (83%) ZS -0,95
L4: 0,801 TS -3,33 (67%) ZS -2,59
L3-L4: 0,893 TS -2,56 (74%) ZS -1,82
CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)
TOTAL: 0,720 TS -2,17 (73%) ZS - 1,40

9. DMO LUNAR JUNIO 2006 ( A LOS 46 AÑOS)
L3: 0,958 TS -2,02 (80%) ZS -0,92
L4: 0,862 TS -2,82 (72%) ZS -1,72
L3-L4: 0,906 TS -2,45 (76%) ZS -1,35
CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)
TOTAL: 0,810 TS -1,42 (83%) ZS -0,65
RADIO: 0,249 (66%) TS -3,5 ZS -3,5

10. DMO LUNAR JUNIO 2007 ( A LOS 47 AÑOS)
L3: 1.058 TS -1,2 (88%) ZS -0,2
L4: 0,903 TS -2,5 (75%) ZS -1,5
L3-L4: 0,970 TS -1,9 (81%) ZS - 1,0
CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)
TOTAL: 0,774 TS -1,9 ZS -1,1

11. DMO LUNAR MARZO 2008 ( A LOS 48 AÑOS)
L3: 1.026 TS -1,5 (85%) ZS -0,6
L4: 0,849 TS -2,9 (71%) ZS -1,9
CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)
TOTAL: 0,757 (75%) TS -2,1 ZS -1,1
RADIO TOTAL: 0,421 (77%) TS -2,6 ZS -2,6

12. OSTEODENSITOMETRIAS
LUMBA
R 1997 1999 2001 2003 2006 2007 2008 2010
DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS
L3 0.819 -2,41 -2,27 0,842 -2,20 -2,27 1,435 3,57 4,27 0.998 -1,68 -0,92 0.958 -2,02 -0,92 1,06 -1,20 -0,20 1,03 -1,50 -0,60
L4 0.789 -2,97 -2,83 0,793 -2,93 -2,83 1,049 -1,26 0,56 0.801 -3,33 -2,59 0.862 -2,82 -1,72 0,90 -2,50 -1,50 0,85 -2,90 -1,90
L3 - L4 0,801 -2,72 -2,58 0,819 -2,57 -2,58 1,225 0,21 0,91 0.893 -2,56 -1,82 0.906 -2,45 -1,35 0,97 -1,90 -1,00
CUELLO FEMORAL
0.598 -3,14 -3,02 0,708 -2,22 -2,07 0,736 -2,03 -1,43 0.720 -2,17 -1,40 0.810 -1,42 -0,65 0,77 -1,90 -1,10 0,76 -2,10 -1,10
RADIO
DISTAL 0.624 -1,169-0,870 0.249 -3,5 -3,5
R.
TOTAL 0.446 -2,46 -2,19 0,421 -2,6 -2,6

28. CONCEPTO Y PLAN DE MANEJO
Densidad mineral ósea baja
No buena interpretación del estudio
P. Val por genética
Estudio de metabolismo fosforo y calcio

29. PARACLINICOS SEGUNDA VAL ENDOCRINO
 TIEMPOS DE COAGULACION
NORMALES,
 HEMOGRAMA POLIGLOBULIA
 VSG 6 MM/HR
 CALCIO EN ORINA DE 24 HRS: 50,4
MG/24 HR
 CALCIO IONIZADO 1,23 MML/L
 CREATININA 0,66
 FOSFORO EN ORINA DE 24 HRS 845
MG/24
 FOSFORO EN SUERO DE 3,2 MG/24
HR
 GLICEMIA 88
 POTASIO 3,46
 SODIO DE 136
 ALBUMINA 5
 GLOBULINAS 2,3
 PTH 93,2 PG/ML
 T4L 0,9 TSH 0,896
 GOT 22 GPT 16
 CRETININA 24 HR 0,92 G/24 HR

31. PLAN DE MANEJO
“Calcio + vitamina D”
SS. Calcio iónico, 25 OH vitamina D, PTH,
Fosforo, creatinina, creatinuria, calciuria

32. CONTROL ENERO 2009
 BAJA MASA OSEA
 CIFOESCOLIOSIS,
 ENFERMEDAD PULMONAR
RESTRICTIVA CRONICA,
 HTA LEVE DX HACE 1 AÑO
 ICTIOSIS
 HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO
- PROBABLE DEFICIENCIA
DE VITAMINA D
- HIPERFOSFATURIA
CORREGIDA .
TRAE DE OCTUBRE 2008
 HEMOGRAMA NORMAL
 ANAS NEGASTIVOS
 25 OH VITAMINA D 24,7 NG ML
 CALCIO EN ORINA 24 HRS 58 MG 24 HR
 CALCIO IONIZADO 1,25 MMOL L
 CREATININA 0,63
 FERRITINA 7,01 NG ML
 FOSFORO EN ORINA DE 24 HRS 625 MG CON
VOLUMEN URINARIO DE 1000 ML
 FOSFORO DE 0,2
 PTH 96,9 PG ML
 CREATININA EN ORINA DE 24 HRS 0,98
 TSH 1,476
DIAGNOSTICOS PARACLINICOS

33. CONCEPTO Y MANEJO
Colecalciferol 50000 UI semanal # 12
Femobion D3 – fosfato tricalcico + Colecalciferol 800 ui x 2
Exposición solar 15 min cada día
Cita por nutrición, fisiatría y neumología
Control en 3 meses:
25 oh vitamina D, PTH y calcio

34. CONCEPTOS DE COTRATANTES
NEUMOLOGIA
2008
Apnea hipopnea del Sueño. O2 1 litro/min
Remite a Orl por hipertrofia de cornetes
Polisomnograma 6 meses
(APNEAS OBSTRUCTIVAS 12; HIPOPNEAS 178; RDI: 29 POR HORA; SATO2 PROMEDIO: 87; TIEMPO CON SATO2 ENTRE 80-
85%: 126 MINUTOS; <80%: 37 MINUTOS.)
2010
Mejoría de disnea y somnolencia
Solicitan: P. función pulmonar, GA y ECO cardiograma
2011
POLISOMOGRAMA NOV 2010 APNEAS OBST 1 HIPOPNEAS 114 INDICE 16/HORA.
SAO2- PROMEDIO74% TIEMPO SAO2 MENOR DE 90% 413 MIN, MENOR DE 85% 382 MIN, MENOR DE 80%= 316 MIN
ECOCARDIOGRAMA: VENTRICULO IZQUIERDO NOMAL PROLAPSO MITRAL, INSUFICIENCIA TRIVIAL, NO HT PULMONAR
CV= 1.16(64%) +2 VEF1= 0.97(58%) + 8 VEF/CV= 83 FEF25-75= 46%
CPT= 03% CFR= 115% VR= 143%
PCO2= 35 PH= 7.47 PO2= 51 SAO2= 88%
ESTUDIO MUESTRA APNEAS DE SUEÑO CON INDICE LEVEMENTE AUMENTADO, PERO CON SEVERA DESATURACION.
ENFERMEDAD PULMONAR RETSRICTIVA CON DISMNUCION DE CV PERO CPT NORMAL.

35. CONCEPTOS DE COTRATANTES
ORTOPEDIA:
2009:
Compromiso ventilatorio secundario a escoliosis
ss. P. función pulmonar.
Corsé lumbo sacro
2011:
No cambio de la función pulmón
Dolor en Vértice dorsal de la escoliosis
Mejoría parcial del dolor
ss. Gammagrafía ósea definir si requiere bloqueo
terapia física
Retiro progresivo de la faja

36. ENDOCRINOLOGIA 2011
 BAJA MASA OSEA
 CIFOESCOLIOSIS,
 ENFERMEDAD PULMONAR
RESTRICTIVA CRONICA,
 HTA LEVE DX HACE 3 AÑO
 ICTIOSIS
 HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO
- PROBABLE DEFICIENCIA DE
VITAMINA D
- HIPERFOSFATURIA CORREGIDA .
RXS: Dolor al movilizar la pierna izquierda
AGOSTO 2010
CH: NORMAL, VSG 4 MM/HR
BUN 14,6
CALCIO EN ORINA DE 24 HRS 82,72 MG EN
24 HRS. VOLUMEN 940 ML
CREATININA 0,69
FOSFATASA ALCALINA 62
PTH 60,1
TSH 1,.04
25OH VITAMINA D 32 NG/ML
PARCIAL DE ORINA NORMAL
DIAGNOSTICO PARACLINICOS

37. ODMO DXA LUNAR PRODIGY ADVANCE. (03/09/2010)
COLUMNA LUMBAR DIFICIL DE INTERPRETRAR POR LA
ESCOLIOSIS SEVERA.
FEMUR IZQUIERDO CON PRESENCIA DE TROCANTER MENOR.
CUELLO 641 MG/CM2 (68%) TS -2,4 ZS -1,1
TOTAL 649 MG/CM2 (69%) TS -2,5 ZS -1,5
FEMUR DERECHO:
CUELLO 802 MG/CM2 (85%) TS -1,1 ZS 0,1
TOTAL816 MG/CM2 (86%) TS -1,1 ZS -0,1

46. Concepto y manejo
“Mejoría ostensible de la masa ósea de la cadera derecha
pero deterior de la izquierda sugestivo de trastorno
mecánico”
P/: Fisiatría, Junta de osteoporosis
Colecalciferol 6000 UI Semanales
Cita endocrino en 6 meses con exámenes

47. IMPLICACION DE MECANISMO DE LA
REGULACION DEL FOSFORO
HIPERFOSFATURIA

48. GENERALIDADES
6° Elemento más importante
85% en hueso
14% en tejidos blandos
1% en LEC

49. GENERALIDADES
Procesos biológicos
Consumo de energía
Hidroxiapatita
Acido nucleíco
Proteínas de señalización
Enzimas
Membranas celulares

50. CONDICIONANATES CLINICOS
DEFICIENCIA:
Alt. mineralización ósea
Alteraciones hematológicas
Alt. de la membrana celular
Alteraciones cardiacas

51. REGULACION
Fosfato inorgánico
Regulación hormonal y local
Balance neutro
Riñón
Intestino
Secundarios
LEC – Hueso – Tejidos blandos

52. REGULACION
HORMONAL
PTH
1 α, 25 (OH) D3
Hormona Crecimiento
ILGF

53. REGULACION
“FOSFATONINAS”
FGF 23
s FRP 4
FGF 7
MEPE

54. METABOLISMO
Dieta normal
1500 mg de fosforo
1100 Intestino proximal
200 mg secresión pancreática
LEC – – Tejidos blandos

55. Melmed: Williams Textbook of
Endocrinology, 12th ed.

56. Kidney Int 2004;65:1–14

57. FISIOLOGIA DE LA REGULACION
RIÑON
Excresion vs reabsorción
Filtración glomerular libre
20% excretado
80% reabsorción
Reabsorción = Túbulo proximal
Co transportadores sodio fosfato (NaPi IIa – NaPi IIc)

58. Kidney International (2006) 70, 1548–1559

59. FACTORES REGULADORES
DIETA Y REBASORCION
Reabsorción Ingesta
Cambios paralelos en NaPi (2 fases)
Con o sin interacción hormonal
Mecanismo especulativos
Dopamina – Adrenalina
Mediación central (ingesta)

60. FACTORES REGULADORES
HORMONA PARATIROIDEA
Contra regulación negativa
Túbulo proximal
Regulación Contransportadores NaPi
Efectos “opuestos” - - - - Estimulo de 25 OH vit D3 1 α hidroxilasa
renal

62. FACTORES REGULADORES
1,25 OH VITAMINA D3
Inducción de síntesis por la PTH
Inducción de la enzima 1 α hidroxilasa
Ratas // inhibibición -- 25- hidroxivitamina D 3 24-
hydroxylase
Mayor efecto intestinal

63. FACTORES REGULADORES
INSULINA
Disminución en plasma y de la excresión
Independientes de niveles de glucosa
independiente de PTH
Independiente de sodio Urinario
independiente de niveles de fosfato

64. FACTORES REGULADORES
HORMONA DEL CRECIMIENTO
Disminuye excresión
Aumenta reabsorción
Excresión similar al bloqueo de NaPi IIa
Modelos animales

65. FACTORES REGULADORES
FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A INSULINA
Incremento del transporte dependiente de sodio
Independiente de PTH
mejoría del transporte trasmembrana

66. FACTORES REGULADORES
NERVIOS Y CATECOLAMINAS:
Denervación induce excresión urinaria de fosfato
Aumento de secreción de dopamina
Disminución de receptor α o β adrenérgico
Intercambio del espacio EC al IC
Isoproterenol aumenta reabsrocion renal en ratas

67. FACTORES REGULADORES
CATECOLAMINAS:
Adrenalina bloque efecto inhibitorio del trasporte de la
PTH
Estimulación alfa 2 bloque efecto fosfaturico de PTH
Infusión de dopamina aumenta excresión de fosfato
independiente de PTH
Serotonina aumenta el trasporte de fosfato

68. FACTORES REGULADORES
FGF 23
Hipofosfatemia, perdida renal de fosfato, y bajas
concentraciones de Vitamina D3
S FRP – 4
Inhibición de la absorción renal de fosforo en el túbulo proximal
FGF – 7
Inhibición del en células renales epiteliales
MEPE
Inhibición del transporte, inducción de fosfaturia (ratones)

69. OSTEOMALACIA

70. CLASIFICACION
Mayo Clin Proc. January 2011:86(1):50-60

72. DETERMINACION DEL ESTATUS DE
VITAMINA D
Medición de la pro hormona
Enfermedad ósea (< 10 ng/ml)
Valor corte aceptable (30 ng/ml) vs (32 ng/ml)

73. FACTORES QUE MODIFICAN EL STATUS
Raza
Ingesta
Exposición Solar
Tejido adiposo
Edad
Actividad fisica

74. CONDICIONES CLINICAS
OSTEOMALACIA:
Falla de la formación
osteoide orgánica
Alteración de la
mineralización
osteoblástica
Clínicamente diferente al
raquitismo

75. CUADRO CLINICO
Dolor óseo (interarticular)
Debilidad muscular proximal
Inestabilidad en la marcha
Pseudofracturas (pelvis, fémur, metatarsales, márgenes
laterales de la escapula)

76. CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS
Elevación:
Fosfatasa alcalina
PTH
Disminución:
Calcio
Fosforo
25 OH D

77. BENEFICIOS
Esqueléticos:
Densidad ósea
Fracturas y caídas
No Esqueléticos:
Menor mortalidad
Reducción del riesgo de Diabetes Mellitus
Reducción del riesgo de cáncer
Reducción del riesgo de esclerosis múltiple
Reducción del riesgo de Asma y alergia
Reducción de enfermedad mental
Reducción de enfermedad renal

78. A QUIEN ESTUDIAR?
 Sospecha clínica de raquitismo o de osteomalacia
 Edad avanzada
 Osteoporosis
 Riesgo elevado de caídas y fractura

79. CUANDO TRATAR Y COMO?
Nivel mínimo deseable 20 – 30 ng/ml
(protección del 97.5% de la población)
 60 años: suplemento dietario 800 – 1200 UI/d
 Piel oscura (solo lactancia) 400 UI/d
 IOM 600 UI/d (post menopáusica)
 800 UI/d (riesgo alto de osteoporosis o > 70 años