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  1. 1. 140 ARTÍCULOSDEREVISIÓN Tuberculosisen el embarazo Jorge Hiriart Ba,,,,, Jorge VarasCb, Julio Jiménez Ga RESUMEN La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3 de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad. La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. Palabras Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis. SUMMARY Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new cases in relation to patients with HIV/AIDS. The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have showed a less showy presentation of symptoms in these patients. There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn. That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis, since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal prediction is very good. Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144 a Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. b Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia: jhiriart@gmail.com
  2. 2. 141 INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial, correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo, con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos para el año 20001. Se estima que alrededor de 1/3 de la población mundial se encuentra infectada con Mycobac- terium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones de muertes para el año 20022. En nuestro país se observó un descenso sostenido de casos entre los años 1990- 2000, lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002, donde se vio un estancamiento en el número de casos nuevos, con una incidencia de 20/100.0003, sin embargo, Chile corresponde a uno de los países de América Latina con menor incidencia de TBC2. Otro punto importante de mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a pacientes portadores de VIH/SIDA, los cuales dan cuenta en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1. La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad reproductiva4. Hasta principios del siglo XX se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer tuberculosis, además de considerar al emba- razo como un factor deletéreo para la evolución de la enfermedad, llegándose incluso a recomendar el aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad5,6. TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada, siendo la forma más común la transmi- sión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmo- nar o laríngea, a través de la tos o estornudo7,8. Usualmente, después de 2-12 semanas de la infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicación del bacilo y los test inmunológicos se vuelven positivos. Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por mu- chos años, condición conocida como infección laten- te. Estos pacientes no transmiten la infección8. Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvéolos el 10% de ellas. Se activan los macrófagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis de los macrófagos. Esta fase de la enfermedad usualmente es asintomática. Después de 4 semanas, la respuesta del huésped en el sitio de la lesión primaria da origen a las lesiones granulomatosas. En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un daño progresivo y la lesión va creciendo, lo cual se ve en los primeros dos años de infección7. Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivación de la enfermedad, lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4. FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tubercu- losis, al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa7. Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad: - Inmigrantes de áreas endémicas - Personas viviendo en condiciones de hacinamiento - Personas en situación de extrema pobreza - Trabajadores de la salud - Prisioneros en cárceles - Drogadictos Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa: - Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo portadores de VIH/SIDA - Población infantil - Pacientes con diabetes mellitus - Pacientes con hemofilia - Pacientes con enfermedad renal crónica - Pacientes con neoplasias malignas - Pacientes portadores de silicosis SIGNOS Y SÍNTOMAS La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoración nocturna, tos, hemoptisis, pérdida de peso, anorexia, decaimiento general y cansancio7,9-11. Al examen físico se puede encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con estertores y roncus al examen pulmonar. Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7. Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomática de la enfermedad5, al igual que los pacientes con infección latente8. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en la embarazada debido a que se tiende a posponer la TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
  3. 3. 142 radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en la mujer embarazada5. Para el diagnóstico es importante la historia, exa- men físico, radiografía de tórax, test de tuberculina, así como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis11. Usualmente los pacientes presentan tos producti- va, por lo cual se puede obtener el esputo para la realización de baciloscopías y cultivo. Para los pacien- tes que no tienen tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obten- ción del esputo. En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra. El cultivo demora 2 o más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11. Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos correspon- den a infiltrado o cavitación en la zona apical de los lóbulos superiores, aunque puede ser normal, presen- tar nódulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele, derrame pleural, atelectasias o adenopatías mediastíni- cas. En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de gestación, pero si presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar independiente de la edad gestacional7,11. Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección, además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáti- cas7. Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. Ha mostrado ser segura, además de no verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5- 10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5,12. Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7: Induración de 5 mm o mayor: - Persona infectada con VIH - Contacto reciente de persona con tuberculosis - Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis Induración de 10 mm o mayor: - Inmigrante de área endémica de tuberculosis - Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa - Trabajadores de la salud - Usuarios de drogas endovenosas Induración de 15 mm o mayor: - Persona con condiciones de bajo riesgo de enfer- medad tuberculosa TRATAMIENTO El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de la enfermedad (PPD positi- vo solo o enfermedad activa), además del perfil de resistencia a las drogas en las distintas áreas7. En Estados Unidos se recomienda el uso preven- tivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 años que tengan una radiografía de tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo, b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endémica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente12,13. El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. En general el tratamiento se realiza con un régimen de múltiples drogas, por un período que va de 6 a 9 meses, con isoniazida, rifampicina pirazinamida y etambutol. Estas son las drogas consideradas de primera lí- nea7,11,12. • Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día). • Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día. (máximo 600 mg/día). • Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/día. Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por sema- na. • Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al día. Isoniazida: Cruza la placenta, obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en la madre como en el feto. Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual puede ser bloqueado mediante la administración conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ día5,11,12. El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento12. Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de anomalías fetales, aunque un estudio mostró una incidencia de 4,4% de malformaciones en ratas, mayor a lo encontrado en otras publicacio- nes5,11. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144
  4. 4. 143 Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos repor- tes de teratogenicidad en animales expuestos. Un estudio mostró una incidencia de 2,2% de malforma- ciones fetales en madres que recibieron el medica- mento durante la gestación (la mitad de las gestantes lo recibió en el primer trimestre)5,11. Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que hay estudios contradictorios en el potencial efecto teratogénico de esta droga, sin embargo, la mayoría de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación5,11. Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el ácido para-aminosalicilico, Ethionamida, cycloserina. Estas drogas son efectivas en el trata- miento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos colatera- les en el feto11. Estreptomicina, kanamicina, amikacina y ca- preomicina no se recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototóxico en el feto5,12. Otra droga utilizada en el tratamiento antituber- culoso es la etionamida, el cual ha mostrado efectos teratogénicos en el sistema nervioso central, sistema esquelético y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas5. A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato14. Las drogas antituberculosas de primera línea llegan al lactante a través de la leche materna en proporción variable, pero pueden ser administradas a la madre en forma segura, sin efectos deletéreos para el recién nacido5. Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea, se han empleado esquemas de segunda línea en los pacientes con bacilos multirresistentes, con buenos resultados de tratamiento. Sin embargo, no existe seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto, por lo cual debido al potencial efecto teratogénico algunos autores recomiendan el término del embara- zo en las pacientes que requieren estas drogas de segunda línea15. RESULTADO PERINATAL Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos y pre-eclampsia16, además de un aumento en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento intrauterino y test de Apgar bajo17,18. Estas patologías fueron más frecuentes cuando el diagnóstico fue tardío en el embarazo, el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones pulmonares eran avanzadas, además de la localiza- ción cuando la tuberculosis era extrapulmonar5,17,18. Un estudio mostró una mortalidad neonatal del 18,7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre), mientras que el resultado perinatal fue similar a las embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer trimestre5,17,19. TUBERCULOSIS CONGÉNITA La tuberculosis congénita es poco frecuente, siendo más frecuente la tuberculosis neonatal. Es aún más raro si la madre ha recibido un tratamiento antituber- culoso efectivo durante el embarazo7. Solo se han reportado 300 casos, la mayoría secundario a tuberculosis endometrial y miliar con una mortalidad neonatal que llega a 46%5,7. Se puede transmitir al feto a través de la placenta, vena umbilical (complejo primario en el hígado) y líquido amniótico (múltiples focos primarios en pulmón e intestino)7,16. La presentación clínica más frecuente corresponde a distress respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia, alimentación deficiente, letargia y adenopatías5,7,20. Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario hepático c) TBC documentada en placenta o endo- metrio d) exclusión de infección tuberculosa adquiri- da en periodo postnatal5,16,20. El test de tuberculina puede ser negativo inicial- mente, al igual que las lesiones clásicas en la radiografía de tórax, lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha5,7. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo órganos del cuerpo, siendo el lugar más frecuente el pulmón. Sin embargo, aunque menos común, la TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre todo por su asociación con la infección por VIH21. Los linfonodos, seguidos por la pleura son los sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente, aunque potencialmente cualquier órgano puede ver- se afectado22. TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
  5. 5. 144 La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con TBC genitourinaria, siendo rara la tuberculosis geni- tal primaria en la mujer. Más frecuente es la disemi- nación hematógena o linfática del bacilo al aparato genital22. La TBC genital femenina comienza en el endosal- pinx y se puede extender al peritoneo, endometrio, ovarios, cervix y vagina. Constituye una causa impor- tante de infertilidad, pudiendo presentar, dolor abdo- minal y pelviano crónico, alteraciones menstruales y sangramiento genital anormal. La respuesta a la terapia antituberculosa es excelente, requiriendo cirugía solo en los casos de grandes abscesos tubo- ováricos11,21-23. CONCLUSIÓN A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo es similar a la población general, es importante estar alerta, ya que en el último tiempo se ha visto un aumento de la infección en todo el mundo, en especial por su relación con el VIH/ SIDA, no quedando exenta la embarazada del problema. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnósti- co precoz en la mujer gestante, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno. REFERENCIAS 1. FRIEDEN, T. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-899. 2. OPS. Situación epidemiológica de la tuberculosis. Región de las Américas, 2004. 3. ZÚÑIGA G., MANUEL. Situación de la tuberculosis en Chile-2002 y su posible evolución. Rev. Chil. En- ferm. Respir., 2003, vol.19, no.3, p.179-191. 4. BRAUNWALD E, FAUCI AS, KASPER DL, ET AL. Harrison’s principles of internal medicine. 16th edition. New York7 McGraw-Hill; 2005. 5. P ORMEROD. Respiratory diseases in pregnancy •3: Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax, Jun 2001; 56: 494 - 499. 6. ESPINAL MA, REINGOLD AL, LAVANDERA M. Effect of pregnancy on the risk of developing active tubercu- losis. J Infect Dis. 1996 Feb;173(2):488-91 7. LAIBL VR, SHEFFIELD JS. Tuberculosis in Pregnancy. Clinics in Perinatology. September 2005, Vol. 32, Issue 3, Pages 739-747. 8. PAUL A. JENSEN, PHD, LAUREN A. LAMBERT, MPH, MICHAEL F. IADEMARCO, MD, RENEE RIDZON, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tu- berculosis in Health-Care Settings, 2005. CDC, Dec- ember 30, 2005 / 54(RR17);1-141 9. IAN A CAMPBELL AND OUMOU BAH-SOW. Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. BMJ, May 2006; 332: 1194 - 1197. 10. GOOD JT, ISEMAN MD, DAVIDSON PT, ET AL. Tuberculosis in association with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981;140:492-498. 11. MILLER, K. SCOTT MD, FACP, FCCP; MILLER, JOSEPH M. JR MD, FACOG. Tuberculosis in Pregnancy:Interactions, Diagnosis, and Management. Clin Obstet Gynecol. Volume 39(1), March 1996, pp 120-142 12. BOTHAMLEY G. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations. Drug Saf. 2001; 24(7):553-65. 13. JB BASS JR, LS FARER, PC HOPEWELL, R O’BRIEN, RF JACOBS, F RUBEN, DE SNIDER JR AND G THORNTON . Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 149, No. 5, May 1994, 1359-1374. 14. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. Am J Perinatol. 1998 May;15(5):303-6. 15. SHIN S, GUERRA D, RICH M, SEUNG KJ, MUKHERJEE J, JOSEPH K, HURTADO R, ALCANTARA F, BAYONA J, BONILLA C, FARMER P, FURIN J. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases. Clin Infect Dis. 2003 Apr 15;36(8):996-1003. Epub 2003 Apr 16. BJERKEDAL T, BAHNA SL, LEHMANN EH. Course and outcome of pregnancy in women with pulmonary tuberculosis. Scand J Respir Dis. 1975;56(5):245-50. 17. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Neonatal Outcome of Children Born to Women with Tubercu- losis. Archives of Medical Research 32 (2001) 66–69. 18. , VASISHTA K, SAHA SC, GHOSH K. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis. N Engl J Med. 1999 Aug 26;341(9):645-9. 19. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. Am J Perinatol. 1998 May;15(5):303-6. 20. Chrysanthi L. Skevaki; Dimitrios A. Kafetzis. Tuber- culosis in Neonates and Infants. Pediatric Drugs, 2005, Vol. 7 Issue 4, p219, 16p 21. GOLDEN MP, VIKRAM HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1761-8. 22. SHARMA SK, MOHAN A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res. 2004 Oct;120(4):316-53. 23. American Thoracic Society, CDC, Infectious Disea- ses Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1-77. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144

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