Esguince de tobillo

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Esguince de tobillo

  1. 1. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-250-D-10 E – 26-250-D-10 Esguinces de tobillo B Barrois P Ribinik B Davenne Resumen. – Diagnosticar un esguince externo de tobillo es un problema cotidiano. En primer término se debe hacer el diagnóstico diferencial para luego evaluar la gravedad. Sea cual sea el diagnóstico de gravedad, se recomienda el tratamiento funcional, cuya duración será varia- ble. Este tratamiento está basado en métodos de rehabilitación progresiva: colocación de orte- sis de estabilización, lucha contra el dolor, lucha contra los trastornos tróficos, trabajo de flexi- bilidad articular, trabajo muscular y reprogramación neuromuscular desde el comienzo y sufi- cientemente prolongada. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Palabras clave: esguince de tobillo, rehabilitación, reprogramación neuromotora. Introducción [8, 34, 40, 57, 58, 59, 60] Anatomía y biomecánica Los esguinces de tobillo constituyen entre el 7 y el 10 % de las consultas hos- del tobillo. pitalarias en urgencias. Pueden citarse Fisiopatología como ejemplo países como Francia, con del esguince [6, 8, 30, 34, 40, 57, 58, 59, 60] 3 más de 6 000 casos diarios y una media 1 de 1/10 000 habitantes al día, y los 4 El tobillo pone en contacto la mortaja Estados Unidos, en donde se calcula que tibioperonea con el astrágalo. Debajo 5 el número de esguinces es de 2 000 000 del astrágalo, la articulación subastra- al año. 2 galina con el calcáneo participa en la En la mayoría de los casos, los pacientes 6 movilidad y estabilidad del pie en tienen menos de 35 años de edad y se carga. trata de accidentes deportivos (el esguince de tobillo representa el 25 % de este tipo de accidentes). El 45 % son ESTABILIDAD PASIVA lesiones de baloncesto, el 31 % de fútbol El efecto «tenaza» que la tibia y el pero- americano, y el 25 %, de balonvolea. Sin né tienen sobre el astrágalo contribuye embargo, los jugadores de bádminton, a la estabilidad del tobillo. 1 Vista anterior del tobillo. 1. Maléolo medial; 2. los tenistas y los atletas, entre otros, La estabilidad pasiva también está ligamento colateral medial; 3. tubérculo de también pueden resultar afectados. En Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior; 5. garantizada por tres grupos de liga- maléolo lateral; 6. ligamento colateral lateral la mayor parte de los casos se trata de mentos (figs. 1, 2, 3): esguinces laterales de la articulación (haz astragaloperoneo anterior). — el ligamento tibioperoneo; tibiotarsiana. — el complejo medial, ligamento grue- so y resistente, que está compuesto por tres haces (tibiocalcáneo, tibioastragali- — peroneoastragalino anterior (o Brigitte Barrois : Médecin de médecine physique et de réa- no anterior y tibionavicular). Su fun- haz anterior); paralelo al eje de la daptation, chef de service. ción principal consiste en limitar la pierna en flexión plantar, limita el Patricia Ribinik : Médecin de médecine physique et de rea- daptation, praticien hospitalier. eversión, el pie valgo y, en menor medi- cajón anterior; Service de médecine physique et de réadaptation, centre hos- pitalier de Gonesse, BP71, 95503 Gonesse cedex, France. da, el pie talo; — calcaneoperoneo (o haz medio); Béatrice Davenne : Médecin, praticien hospitalier service de — el complejo lateral, compuesto por perpendicular al eje del pie en reposo, médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier du Vexin, 95420 Magny-en-Vexin, France. tres ligamentos: limita la inversión;
  2. 2. E – 26-250-D-10 Esguinces de tobillo Kinesiterapia anterior y por el tríceps sural (constitui- tarsiano, de la tuberosidad navicular, do por los gemelos y el sóleo). El tríceps del ligamento medial, del ligamento limita la flexión dorsal. Cuando están tibioperoneo anterior y, sobre todo, pal- en flexión plantar, los flexores del tobi- pación de las zonas de inserción de los 1 llo (tibial anterior, extensor largo del distintos haces del ligamento lateral dedo gordo, extensor largo de los (haz peroneoastragalino anterior, haz dedos) participan en su limitación y su calcaneoperoneo; el haz peroneoastra- tono facilita la estabilización anterior. galino posterior no es palpable). — La estabilización transversa está ga- En general, es necesario que estén afec- 2 rantizada por los músculos tibial poste- tados los dos haces para que haya sig- rior y los peroneos corto y largo. El tibial nos de inestabilidad. 3 posterior, antagonista directo del pero- Los criterios de Ottawa [56], basados en la 5 neo corto, limita la eversión patológica. exploración clínica, sirven para decidir A estos músculos principales hay que la práctica de una radiografía. añadir el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo, que ade- [56] más de su acción sobre los dedos de los CRITERIOS DE OTTAWA 4 pies también son flexores. La radiografía de tobillo sólo está indi- — La estabilidad en la rotación está cada cuando el paciente siente un dolor garantizada por todos los músculos en la zona maleolar asociado a uno de periarticulares. los signos siguientes (fig. 4): — dolor óseo cuando se palpa la zona a; — dolor óseo al palpar la zona b;2 Ligamento colateral del tobillo. 1. Membranainterósea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3. Diagnóstico — incapacidad de apoyo inmediata-ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo clínico [8, 16, 25, 28, 47, 48, 58] mente después del accidente y duranteanterior); 4. ligamento colateral lateral (haz cal- la exploración médica.caneoperoneo); 5. ligamento colateral lateral (haz Los esguinces, que son los accidentes La radiografía del pie está indicadaastragaloperoneo posterior). más frecuentes de los traumatismos del cuando el paciente hace referencia a un tobillo, a menudo son desatendidos. dolor en el mediopié asociado a uno de El diagnóstico del esguince de tobillo se los signos siguientes: basa primeramente en la exploración — dolor óseo cuando el examinador clínica. Su fiabilidad es muy importante palpa la zona c; ya que la especificidad es del 84 % y la — dolor óseo al palpar la zona d; sensibilidad del 96 %. Incluye una — incapacidad de apoyo inmediata- anamnesis en la que se investigan las mente después del accidente y durante circunstancias del traumatismo. El 85 % la exploración médica. 1 de los traumatismos del tobillo se pro- ducen con movimientos de inversión y aducción, casi siempre en flexión plan- CLASIFICACIÓN 2 3 DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO tar (es decir en supinación). En esta 4 circunstancia se lesiona el ligamento Basándose en la exploración clínica, la lateral. mayoría de los autores coinciden en Es importante evaluar el dolor. En la clasificar el esguince de tobillo en tres mayoría de los casos, el paciente siente grados. en el momento del accidente un dolor — El grado I corresponde a una disten- fuerte, que cede durante algunas horas sión o estiramiento ligamentoso. Los y que vuelve después de un intervalo signos clínicos suelen ser moderados. El libre. ligamento más frecuentemente afectado En segunda instancia, la exploración es el haz peroneoastragalino anterior y3 Vista posterior del tobillo. 1. Ligamento tibio-peroneo posterior; 2. ligamento colateral medial; consiste en la inspección del tobillo. en el 65 % de los casos la lesión es única.3. ligamento colateral lateral (haz calcaneopero- Hay que evaluar la postura espontánea. Tanto el edema como la equimosis sonneo); 4. ligamento colateral lateral (haz astraga- También hay que observar si existe moderados y muy localizados. El pa-loperoneo posterior). tumefacción, cuya localización debe ser ciente puede andar en carga completa. cuidadosamente anotada. Es necesario Este grado nunca evoluciona hacia la evaluar además la importancia y la inestabilidad. — peroneoastragalino posterior (o localización de la equimosis. — El grado II corresponde a un desga- haz posterior), limita el cajón poste- Al explorar la movilidad pasiva, se eva- rro parcial del ligamento que puede rior. El complejo limita la rotación lúa la amplitud de los movimientos de afectar a uno o a varios haces. El edema interna. la articulación talocrural, en flexión y la equimosis son localizados y mode- dorsal y en flexión plantar, así como la rados. El paciente puede caminar pero movilidad en inversión-eversión. Hay tiene que usar bastones y no consigue ESTABILIDAD ACTIVA que explorar además las otras articula- apoyar el pie. La inestabilidad secunda-Las estructuras ligamentosas no bastan ciones del pie para verificar su libertad ria es inhabitual en estos casos peropara estabilizar el conjunto articular del de movimientos y si son dolorosas o no. puede producirse.tobillo en los tres planos del espacio. La palpación cuidadosa del conjunto — El grado III corresponde al desgarroPor lo tanto, existe una estabilización del tobillo y del pie sirve para orientar completo de uno o de varios haces delactiva muscular asociada. tanto el diagnóstico positivo como el ligamento lateral. En este caso, el— La estabilidad en el plano sagital diferencial: palpación de las dos puntas edema y la equimosis son importantesestá garantizada por el músculo tibial maleolares, de la base del quinto meta- y difusos. El dolor es intenso y se2
  3. 3. Kinesiterapia Esguinces de tobillo E – 26-250-D-10 También hay que saber distinguir los I Artrografía esguinces de las otras articulaciones Se realiza para detectar lesiones liga- como la subastragalina y la mediotar- mentosas durante los tres días siguien- siana, que también pueden estar asocia- tes al traumatismo, con una sensibili- das a una afección talocrural. 1 dad que se acerca al 100 %. a 6 cm Por otra parte, hay que buscar una posi- 2 ble lesión tendinosa: luxación de los c peroneos corto y largo, lesión del ten- I Artroescáner o imágenes dón de Aquiles. por resonancia magnética (RM) Permiten hacer un estudio exacto de las lesiones del ligamento lateral, así como A Exámenes explorar una lesión del ligamento en paraclínicos [1, 5, 7, 17, 22, 35, 38, 43, 50, 56, 62] «seto», una lesión osteocondral de la bóveda astragalina y cuerpos extraños Las exploraciones radiológicas (realiza- intraarticulares. Estos exámenes se efec- das de acuerdo con los criterios de túan con miras a un posible tratamiento 1 Ottawa) permiten confirmar el diagnós- quirúrgico. 6 cm b tico clínico, buscar lesiones asociadas y 2 orientar el tratamiento. En la práctica diaria, el empleo de estos Tratamiento d criterios en un servicio de urgencias es difícil y requiere profesionales experi- del esguince de tobillo mentados. Estos criterios sólo han sido reciente [15, 36, 37, 43, 45, 51, 53, 54, 60, 63] B validados para la franja de edad com-4 Criterios de Ottawa. prendida entre los 18 y los 55 años. A ESTRATEGIA TERAPÉUTICAA.Vista lateral. menudo se solicita una exploraciónB. Vista medial. radiológica. La elección del tratamiento se basa en laa. borde posterior o punta del maléolo externo; gravedad del esguince.b. borde posterior o punta del maléolo; c. base del5º metatarsiano; d. escafoides tarsiano (navicu- PLACAS RADIOGRÁFICAS ESTÁNDAR I Independientemente del gradolar); 1, zona maleolar; 2. mediopié. Son las siguientes: de frente anteropos- del esguince terior, de frente anteroposterior con el Durante los primeros días el tratamien- segmento crural en una rotación interna to es el mismo. Se trata de un procedi-extiende por el maléolo lateral. El de 20º para despejar la bóveda astraga- miento ideado por los anglosajones: elapoyo es imposible. La gravedad del lina, y lateral. Cuando se sospecha que RICE (rest, ice, compression, elevation),esguince depende de la extensión de la puede haber una lesión en el pie, se que significa reposo, hielo, compresión,rotura del ligamento lateral. El haz que hace una placa del pie de frente. elevación.primero se lesiona es siempre el peroneo- En caso de urgencia, las placas dinámi-astragalino anterior, después el pe- Consiste en el reposo de la articulación cas carecen de interés ya que no son fia- lesionada. Para ello se necesita el empleoroneocalcáneo y por último el peroneo- bles (tienen una sensibilidad mediocre,astragalino posterior. Los tres haces de dos bastones o muletas y una marcha del orden del 50 %). Algunos autores en descarga. La puesta en carga se auto-pueden estar completamente rotos. Es siguen haciéndolas alrededor del quin-posible que aparezca una inestabilidad riza de manera progresiva. La puesta en to día en atletas de alto nivel con un carga completa es posible cuando elsecundaria. objetivo quirúrgico. dolor ha desaparecido totalmente. El hielo es eficaz cuando se empieza a DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ECOGRAFÍA utilizar durante las primeras 12 horasComo los traumatismos son tan fre- Es difícil de realizar porque depende de siguientes al traumatismo. Se aplica concuentes, uno de los puntos fundamen- la calidad del material y de la especiali- la mayor frecuencia posible durante eltales para establecer el diagnóstico y zación del explorador. En la actualidad día sobre la zona dolorosa que presentaposteriormente el tratamiento del es- se reserva para los casos en los que la tumefacción y equimosis.guince de tobillo consiste en hacer el gravedad del esguince no es evidente Para la compresión se utilizan vendajesdiagnóstico diferencial. en la clínica. Los resultados pueden elásticos. El vendaje debe comprimirSon varias las lesiones que pueden hacer que se modifique el tratamiento. moderadamente el tobillo lesionado yparecer un esguince de tobillo. Por lo Con este examen se visualizan los haces la compresión aumentará en forma pro-tanto, requieren una exploración cuida- anterior y medio del ligamento lateral, gresiva según la tolerabilidad y el efec-dosa que a veces se completa con exá- así como la parte superficial del liga- to logrado.menes complementarios. mento medial. Se puede evaluar el lugar Teóricamente, la posición declive seEs importante advertir las posibles frac- y la extensión de los eventuales desga- debe mantener durante las 24 horas delturas. El diagnóstico diferencial no rros, tanto en patología aguda como cró- día hasta que desaparezca la tumefac-debería plantearse con los maléolos nica. La ecografía permite también eva- ción y al menos durante 3 días. Se auto-lateral y medial, reborde tibial anterior, luar lesiones de los peroneos. riza la verticalización únicamente parani calcáneo. En cambio, un examen másdetallado puede permitir hacer el diag- un mínimo de actos cotidianos.nóstico diferencial con una lesión de la OTRAS EXPLORACIONES Es conveniente administrar antiinfla-base del quinto metatarsiano, una Están únicamente indicadas en casos matorios por vía oral durante 8 días.lesión del astrágalo (bóveda osteocon- particulares, ya sea para establecer el Después de 4 a 8 días, según la evolu-dral) y, excepcionalmente, con una frac- diagnóstico diferencial como en el caso ción y la gravedad del esguince, se esta-tura parcial del calcáneo. de atletas de alto nivel de competición. blece el tratamiento pertinente. 3
  4. 4. E – 26-250-D-10 Esguinces de tobillo KinesiterapiaI Esguince de grado I lidad dinámica del tobillo. En evalua- — Las corrientes de frecuencia media de ción isocinética, existe una relación 1 000 a 10 000 Hz tienen un buen efectoEl paciente puede volver a andar en óptima del par eversores/inversores, antiálgico.apoyo completo. Puede acudir a algu- que varía entre 0,65 y 0,85 a velocidad — Las ondas radar están indicadas ennas sesiones de kinesiterapia para tratar rápida y entre 0,7 y 0,9 a velocidad las contracturas musculares.el dolor y, fundamentalmente, como lenta. En la eversión, los inversores tie- — La electroestimulación transcutáneatrabajo de reprogramación neuromoto- nen una acción normal excéntrica para (TENS) tiene un efecto antiálgico y lara para recuperar las sensaciones pro- estabilizar el tobillo. En la inversión, los electromioestimulación tiene efectospioceptivas. eversores tienen una acción normal antiálgico y trófico.El objetivo es prevenir la recidiva. excéntrica para estabilizar el tobillo. — El láser no presenta ninguna utilidad. En algunos estudios isocinéticos reali-I Esguince de grado II, zados tanto después de un esguince de gravedad media reciente como en caso de inestabilidad Agentes mecánicosEl tratamiento quirúrgico no está indica- crónica se ha detectado un déficit de los — Compresión: la compresión con unado. El tratamiento médico es funcional. inversores más importante que el de los venda elástica de contención contribu-Es conveniente movilizar la articulación eversores. La inhibición refleja selectiva ye a luchar contra el edema. La vendalo antes posible y restablecer la puesta de los músculos inversores cesa rápida- se coloca por la mañana antes de levan-en carga empleando una ortesis de esta- mente con el inicio de movimientos tarse y se quita solamente durante labilización. Las técnicas de strapping no voluntarios que estén dentro de los rehabilitación y al acostarse. La compre-han resultado eficaces. Luego de 10 límites de las amplitudes normales. sión mecánica intermitente requiere unminutos de marcha con un strapping, su Por lo tanto, es conveniente restablecer equipo especial. Este método facilita eleficacia disminuye más del 75 %. La rápidamente la función óptima de los drenaje linfático. El tratamiento diariorehabilitación es progresiva y depende inversores mediante ejercicios contra durante 20 a 30 minutos con una pre-de la tolerabilidad funcional: lucha con- resistencia progresivamente creciente, sión de 30 a 60 mmHg es muy eficaz entra el dolor, recuperación de la ampli- así como realizar un programa de forta- la fase aguda del traumatismo.tud articular, fortalecimiento muscular. lecimiento muscular isotónico que no — Masajes: Hay numerosas técnicasSimultáneamente, se realiza la repro- sólo actúe sobre los eversores en su (drenaje, roce, presiones con desliza-gramación neuromotora. Los bastones acción concéntrica y excéntrica, sino miento) que se pueden asociar en unay la ortesis se van dejando de manera también sobre los inversores, insistien- misma sesión. Consisten en maniobrasprogresiva. Cuando se vuelve a hacer do en su acción excéntrica. lentas y regulares. Se aplican masajesdeporte, se recomienda usar la ortesis antiálgicos para facilitar el retornodurante las primeras sesiones. I Lucha contra el dolor venoso y luchar contra el edema. y trastornos tróficos El masaje transverso profundo (aplica- do perpendicularmente a la orientaciónI Esguince de grado III, grave Agentes físicos de las fibras tratadas) se puede emplearEn este caso, los resultados obtenidos — La aplicación local de frío durante 15 en la fase aguda para luchar contra elcon el tratamiento quirúrgico no son a 20 minutos tiene una acción antiálgica dolor y también para promover la cica-superiores a los logrados con el trata- y antiinflamatoria. El frío penetra algu- trización (aumento de la circulaciónmiento médico. La reincorporación al nos milímetros en la piel. Se pueden uti- local). Ulteriormente puede contribuir atrabajo se produce después de un plazo lizar: cubitos de hielo, coldpack, bomba eliminar adherencias. Se aplica tresmedio de 2 a 3 semanas con el trata- refrigerante o agua helada. El frío veces por semana durante 10 minutos.miento médico y luego de 7 a 8 semanas húmedo es más eficaz que el frío seco. Hay que señalar que esta técnica escon un tratamiento quirúrgico. Este últi- Los masajes con cubitos de hielo o la dolorosa.mo, ya sea realizado con sutura o con inmersión en agua helada no deben — Instalación: para luchar contra lossutura reforzada, requiere una inmovili- durar más de 10 minutos. La aplicación trastornos tróficos, el paciente se colocazación con yeso de 6 semanas, así como debe repetirse cada 2 horas. en posición declive.la interrupción de las actividades — Los baños alternados de calor/frío, endurante 7 a 8 semanas. El tratamiento una proporción de tiempo de 3/1 du- I Recuperación de la amplitudmédico, y en particular la rehabilitación, rante 20 a 30 minutos (terminando por articulares similar al de los esguinces de grado II. el frío), provocan alternativamenteEn general, el tiempo de recuperación es En el programa de rehabilitación, el pri- vasodilatación y vasoconstricción. Tie-más largo. El tratamiento ortopédico mer objetivo es la ganancia de movili- nen un efecto favorable para la reabsor-con yeso no es aconsejable. dad articular. Desde el comienzo del ción del edema.Cuando el tratamiento fracasa, pueden programa, el trabajo se realiza evitando — Los ultrasonidos penetran algunosaparecer o persistir signos de inestabili- provocar dolor: milímetros en los tejidos tendinosos. Nodad o dolores. deben ser efectuados en la fase aguda. — trabajo pasivo manual, se procura Su aplicación durante 10 minutos en la bloquear el calcáneo mediante tomas [1, 2, 3, 8, fase subaguda tiene un efecto antiálgi- cortas (fig. 5);MEDIOS DE REHABILITACIÓN 9, 11, 18, 19, 26, 29, 32, 33, 40, 41, 42, 44, 49, 51, 57, 64] co, antiinflamatorio local y fibrinolítico. — trabajo autopasivo, utilizando co- — Las ionizaciones consisten en la pene- rreas o bandas elásticas (fig. 6);Las sesiones de rehabilitación pueden tración por vía transcutánea de iones — trabajo activo;ser diarias o varias por semana según lafase evolutiva y se realizan de forma procedentes de productos antiálgicos, — trabajo activo contra resistencia deambulatoria. antiinflamatorios o fibrinolíticos. Se pue- los antagonistas. den emplear en aplicaciones de 20 minu- Algunos de estos ejercicios pueden tos durante las fases aguda y subaguda. hacerse en balneoterapia.I Fisiopatología aplicada — Las corrientes de baja frecuencia de 50 A partir de las primeras sesiones se tra- a la rehabilitación [4, 23, 65] a 100 Hz activan el gate control y se uti- baja la flexión dorsal y la flexión plan-La coactivación de agonistas-antagonis- lizan para los dolores agudos recientes tar. Al principio los ejercicios se realizantas es un factor importante en la estabi- y localizados. en descarga, con el paciente acostado.4
  5. 5. Kinesiterapia Esguinces de tobillo E – 26-250-D-10 lante; repitiendo este ejercicio 20 a 30 veces se recuperan las amplitudes arti- culares y se hace un entrenamiento pro- pioceptivo. Cuando los dolores remiten se inician los movimientos de inversión y de ever- sión. Primero el trabajo es manual y pasivo y después activo. En algunas ocasiones, hay que asociar técnicas de contracción-relajación. Para trabajar todos los niveles de ampli- tud de todos los sectores de movilidad, el paciente se sienta con los pies en el 8 centro de una plataforma inestable redonda (plataforma de Freeman) y rea- liza movimientos circulares cada vez más grandes, repitiéndolos entre 10 y 20 veces.5 I Recuperación de la fuerza muscular El reforzamiento muscular es progresi- vo: analítico y después global, estático en isometría y después isotónico, pri- mero concéntrico y luego excéntrico. 9 Los músculos solicitados en todas sus funciones son los peroneos, el tibial posterior, el tríceps, el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo del pie (figs. 8, 9, 10). Al principio se trabaja en descarga con- tra resistencia manual con presiones en las caras lateral, medial, anterior y pos- terior del pie. Se hacen entre dos y tres series de 10 a 15 repeticiones cada una, y luego contra bandas elásticas de resis- tencia progresivamente creciente. Los6 ejercicios siguientes se hacen en carga: apoyo bipodálico y luego monopodáli- co sobre las puntas, tres series de 15 a 20 repeticiones cada una. El fortalecimien- to en cadena cinética primero abierta y 10 después cerrada integra al pie en la fun- ción del miembro inferior (ejercicios con un balón) (fig. 11). El fortalecimiento isocinético es intere- sante para reequilibrar el par everso- res/inversores. Primero, el programa se establece en concéntrico a 60º/s, y des- pués a 120º/s con series de cinco a diez repeticiones, para llegar a hacer, por ejemplo, tres series de diez repeticiones. Se pueden proponer programas combi-7 nados excéntricos y concéntricos para los eversores, pero la tolerabilidad esSe utiliza preferentemente un trabajo mediocre.autopasivo. Luego se introducen ejerci-cios en posición sedente y posterior- I Reprogramación neuromotoramente en carga: en las posturas se utili-za el peso del cuerpo, como por ejemplo Su eficacia ha podido ser demostrada ycuclillas, apoyo punta-talón, marcha su finalidad es reintegrar el tobillo en elsobre puntas y talones (fig. 7). esquema corporal, así como prevenir las recidivas. 11Inmediatamente después se añadenejercicios sobre una plataforma rectan- Esta reprogramación sólo puede sergular inestable (plataforma de Free- completa si se hace en una articulación riando la posición, los ejes, la vista, laman): sentado y con el pie sobre la pla- indolora y móvil. velocidad, los planos, los niveles detaforma, el paciente la moviliza de ade- Los ejercicios son de una dificultad pro- amplitud, el calzado y las superficies delante hacia atrás y de atrás hacia ade- gresivamente creciente y se hacen va- contacto. El terapeuta puede programar 5
  6. 6. E – 26-250-D-10 Esguinces de tobillo Kinesiterapiaejercicios de una multiplicidad y unavariedad casi infinitas.Los medios se adaptan a la evoluciónde la lesión y consisten en:— ejercicios manuales sobre mesa;— trabajo en descarga, con ejercicios dereconocimiento del movimiento induci-do (fig. 12);— equilibrios (el «columpio» de Dotte);— plataformas (fig. 13);— cojines blandos y balones de Klein 12(fig. 14);— la cama elástica (fig. 15);— la tabla monopatín (fig. 16);— los recorridos, etc.Se pueden hacer por ejemplo:— ejercicios en descarga: se trabajanlos peroneos mediante estiramientos 15cortos. El paciente debe aprender a res-ponder con una contracción muscular yse entrena para reaccionar cada vez másrápido. El progreso está basado en larapidez del estímulo y de la respuesta.Los músculos inversores tambiéndeben ser estimulados;— ejercicios en carga: el terapeuta de-sequilibra al paciente, empujándole confuerza y dirección variables a nivel delsegmento crural para provocar unareacción de estabilización.Esta reprogramación neuromotora per-mite memorizar sensaciones e informa-ciones, así como automatizar las res- 13puestas musculares.La readaptación al deporte (de acuerdocon el nivel anterior) es la etapa final dela rehabilitación. 16 EVALUACIÓN A CORTO Y A LARGO PLAZO [2]Los tratamientos actuales consisten úni-camente en algunas recomendacionesde equipos expertos y no han sido obje- na, hay que sospechar una trombosisto de estudios validados. No obstante, venosa profunda.la coyuntura medicoeconómica necesita En este caso, es necesario realizar unque las investigaciones continúen para eco-Doppler. Si mediante este examenpoder evaluar su eficacia y los resulta- se descarta el diagnóstico, puede tratar-dos funcionales obtenidos. Por lo tanto, se de un síndrome doloroso regionalsería útil desarrollar instrumentos cifra- complejo que puede aparecer ya en unados reproducibles. fase precoz. I Síndrome doloroso regionalEvolución complejode los esguinces 14 El diagnóstico es fundamentalmente clínico: exacerbación brusca o progresi-recientes va de fenómenos dolorosos espontá- neos o que aparecen con la moviliza- EVOLUCIÓN RÁPIDAMENTE las que pueden aparecer después de ción, persistencia de los trastornos trófi- POSITIVA cualquier traumatismo a nivel del cos, apoyo que se hace imposible aEn la mayor parte de los casos, la evo- miembro inferior. pesar de haber sido posible después dellución con un tratamiento adecuado es traumatismo. El tratamiento debe serbuena y no deja secuelas. precoz para evitar el paso a la fase fría I Trombosis venosa profunda de la algoneurodistrofia: lucha contra el Cuando existe un trayecto venoso dolor y contra los trastornos tróficos, COMPLICACIONES PRECOCES doloroso, un dolor a nivel del tríceps descarga parcial o total, kinesiterapia Y SEMIPRECOCES sural al realizar una flexión dorsal, o adaptada indolora, si es posible en bal-Las dos complicaciones principales son cuando el edema se extiende a la pier- neoterapia.6
  7. 7. Kinesiterapia Esguinces de tobillo E – 26-250-D-10 COMPLICACIONES TARDÍASSe pueden observar dos tipos de sínto- tobillo dolorosomas. La conducta terapéutica se basa enun razonamiento lógico clínico y para-clínico. dolor óseo o articular dolor tendinoso dolor no sistemáticoI Tobillo doloroso (fig. 17)Tobillo inestable (fig. 18) [8, 20, 21, 24, 31, 32, 40, placas centradas o escáner RM escáner41, 48, 52, 58, 61]El 10 % de las inestabilidades están rela- fractura sospechacionadas con una afección de la articu- tratamiento osteocondritis negativo positivo negativo positivo negativo quirúrgicolación subastragalina asociada a la u ortopédicolesión de la articulación del tobillo.La inestabilidad del tobillo es una sensa-ción subjetiva. Se considera que la inesta- ver escáner RM tratamiento tratamiento dolor tratamientobilidad es crónica cuando persiste duran- RM artrografía quirúrgico sintomático óseo sintomáticote más de 6 meses. Se observa después o articulardel 10 al 20 % de los esguinces agudos.Puede tratarse de una inestabilidad positivofuncional, de una laxitud ligamentosa positivo impingement tratamiento syndrome negativoy/o de la asociación de ambas. quirúrgico tratamiento quirúrgicoAspectos tratamientoLa inestabilidad del tobillo puede pre- sintomáticosentar distintos aspectos.— Casi siempre, se trata de esguinces 17 Tobillo doloroso. Árbol de decisiones.repetidos que se producen en circuns- RM: resonancia magnética.tancias banales: marcha por terrenoaccidentado, paso en falso, descenso deuna escalera. Estos esguinces pocodolorosos se curan rápidamente, hasta tobillo inestable 18 Tobillo inestable. Árbol de deci-que se produce un nuevo accidente. siones. EMG: electromiograma; RM: reso-— Más raramente, se observan esguin- placas dinámicas nancia magnética.ces de mayor gravedad, que se repro-ducen con mayor o menor frecuencia.— En algunos casos, se trata de una positivos negativossensación permanente de inseguridad,sin un esguince verdadero. La laxitudligamentosa se demuestra en la clínica rehabilitación rehabilitación ortesis durante 3 mesespor la comprobación de movimientosanormales:— el varo forzado, mayor que el del si fracasa, discusión cirugía si fracasa, exploracioneslado opuesto; complementarias EMG, escáner— el cajón anterior. RM, artrografía...La inestabilidad también puede sersecundaria a otras anomalías osteoarti-culares o musculotendinosas. cimiento muscular y la reprogramación cuña pronadora posterior, o inclusoLos exámenes complementarios permi- neuromuscular. zapatos con tacones más anchos.ten precisar el tipo de lesión (fig. 18). El 50 % de los pacientes que presentanEn caso de lesión ligamentosa, median- una inestabilidad de tobillo se cura des- Tratamiento quirúrgicote las radiografías en posición forzada pués de 12 semanas de rehabilitación.se demuestran la basculación del astrá- A veces es necesario, sobre todo engalo y un cajón anterior. Si no hay otra deportistas de alto nivel, cuando lalesión y las placas dinámicas son nor- Medidas asociadas [10, 21, 27, 37, 46, 53] rehabilitación propioceptiva fracasa o simales, se considera que la inestabilidad Algunas medidas asociadas pueden ser se comprueba que hay laxitud.es funcional. útiles: prohibir el uso de calzado de Se han descrito más de 50 tipos deUna lesión a nivel del nervio peroneo tacón alto, desaconsejar la marcha por intervenciones quirúrgicas diferentes.superficial o del nervio sural puede un terreno accidentado y recomendar el Todas requieren una inmovilizacióninfluir en la inestabilidad del tobillo. uso de ortesis cuando se practiquen con yeso de una duración media de 6 deportes. semanas. La mayor parte de estasTratamiento El empleo de una ortesis de estabiliza- intervenciones son reconstruccionesEl tratamiento de la inestabilidad cróni- ción del tobillo no dificulta las activida- no anatómicas, como las intervencio-ca del tobillo debe incluir un programa des físicas. Su elección depende de cri- nes de Watson-Jones, Elmslie, Evans yde rehabilitación de larga duración en terios puramente subjetivos. Chrisman-Snook, o técnicas derivadas.la que se trate de ganar amplitud si per- En algunos casos, se puede recomendar Los resultados a corto plazo suelen sersisten limitaciones y se logre el fortale- el uso de plantillas ortopédicas con buenos, pero no tanto a largo plazo. 7
  8. 8. E – 26-250-D-10 Esguinces de tobillo KinesiterapiaLas otras intervenciones son recons- necesidad de realizar placas dinámi- retorno a la competición no es posibletrucciones anatómicas: intervenciones cas es discutible. antes de 2 a 3 meses. También se puedede Karlsson et al y de Gould et al, que Aun cuando el esguince sea aparente- recurrir a la cirugía cuando el trata-proporcionan resultados funcionales mente benigno, se utiliza una ortesis o miento médico es ineficaz.muy buenos. incluso un yeso durante 2 a 3 semanas. Si el esguince es más grave, se recomienda un tratamiento ortopédico con una bota de escayola durante 6 semanas. ConclusiónCasos particulares El tratamiento quirúrgico de la lesión El esguince de tobillo es una lesión fre- reciente, por sutura ligamentosa o rein- ESGUINCE DE TOBILLO cuente. En el 85 % de los casos se locali- serción transósea es excepcional. Sin EN EL NIÑO [12, 13, 14, 39, 55] za a nivel del ligamento lateral. embargo, algunos autores recurren aLos esguinces de tobillo son cada vez estas técnicas. El diagnóstico diferencial y el diagnósti-más frecuentes en el niño y en el ado- Posteriormente, se somete al niño a una co de gravedad constituyen los dos pro-lescente. A menudo pasan desapercibi- reprogramación neuromotora. La ampli- blemas principales que condicionan lados o se confunden con una hiperlaxi- tud de los movimientos articulares suele elección terapéutica. La evolución deltud ligamentosa. La idea de que los recuperarse rápida y fácilmente. paciente suele ser favorable.esguinces graves no existen es total- Hoy en día, el tratamiento de esta lesiónmente falsa y a menudo se producen se basa fundamentalmente en el trata-entre los 10 y 12 años. Pueden ir asocia- ESGUINCE DEL ATLETA DE ALTO NIVEL [6, 25, 45, 51] miento funcional. La inmovilización y lados a fracturas o a lesiones de la articu- cirugía se reservan para los casos parti-lación mediotarsiana. El tratamiento siempre tiene el mismo culares.El cuadro inicial consiste en un tobillo objetivo: precocidad en los cuidados Las secuelas (dolores y/o inestabilidad)grande y traumático con dolor localiza- para volver a la competición lo antes posible. Por este motivo, el tratamiento son poco habituales pero requieren undo. Cuando existe un punto doloroso ortopédico no está indicado en este caso. nuevo estudio clínico y paraclínico.situado a 1 cm de la punta del peroné, sepuede pensar en un despegamiento epi- El tratamiento de elección es el trata- En el tratamiento a veces prolongado delfisario. La mayor dificultad es hacer el miento funcional. paciente, la rehabilitación ocupa undiagnóstico diferencial entre esguince y La cirugía está indicada en la fase inicial lugar preponderante. Está basada en téc-lesión del cartílago de crecimiento, para cuando las lesiones osteocondrales nicas de reprogramación neuromotora ylo cual se requiere una atención especial. están asociadas al traumatismo liga- contribuye a prevenir las recidivas.Las radiografías estándar comparati- mentoso. El postoperatorio requiere El objetivo final es conseguir que cadavas deben ser sistemáticas para des- una inmovilización de 6 semanas y una paciente recupere un tobillo indoloro,cartar lesiones óseas asociadas. La rehabilitación posterior, por lo que el móvil y estable.Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Barrois B, Ribinik P et Davenne B. Entorses de cheville. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-250-D-10, 2002, 8 p.8
  9. 9. Kinesiterapia Esguinces de tobillo E – 26-250-D-10Bibliografía 9

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