Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-286-A-10                                                                        ...
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Kinesiterapia                   Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…                            ...
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Rehabilitacion de las fracturas de la columna dorsal y lumbar sin lesion neurologica
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Rehabilitacion de las fracturas de la columna dorsal y lumbar sin lesion neurologica

  1. 1. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-286-A-10 E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar sin lesión neurológica A Courtillon H Gain R Hignet P Menais Resumen. – El reciente desmembramiento y la consiguiente nueva clasificación de las fractu- JL Polard ras que afectan a la columna dorsal y lumbar han proporcionado durante estos últimos años un enfoque actual tanto en la elección de los tratamientos medicoquirúrgicos y de las técnicas más o menos complejas que éstos ponen en marcha como en la definición de los programas de asistencia que los acompañan. La finalidad común de cualquier tipo de tratamiento de rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar que no implican a estructuras neurológicas es: — asegurar la máxima estabilidad del foco de fractura, lo cual es una garantía frente a riesgos neurológicos subyacentes, inmediatos o diferidos en el tiempo; — restaurar, a la mayor brevedad y en las condiciones óptimas, la salud y la autonomía del herido; — consolidar la o las fracturas, dejando el menor grado de secuelas dolorosas, morfológicas o funcionales. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Palabras clave: fractura dorsolumbar, cirugía ortopédica, medicina física, readaptación. Introducción objetivos y recursos médicos y técnicos SOSTÉN de la masokinesiterapia, la ergono- La función estática de la columna dor- Los tres grandes programas (funcional, mía/ergoterapia, las prótesis, los cuida- sal y lumbar depende estrechamente de ortopédico y quirúrgico) aúnan, sucesi- dos de enfermería y, en ocasiones, un las curvas raquídeas: cifosis dorsal (37° va o conjuntamente, la acción inicial del acompañamiento más específico de la desde el platillo superior de D4 al plati- cirujano especialista en ortopedia y esfera psicológica, socioprofesional, llo inferior de L1) y lordosis lumbar traumatología, sustituida sin demora educativa o escolar. (–50° desde el platillo superior de L1 al alguna por la intervención de un equi- Es este enfoque pragmático, interdisci- platillo superior de S1). Estas curvas son po multidisciplinario de rehabilitación- plinario y centrado sobre la calidad y un elemento fundamental dentro de la readaptación funcional (RRF), coordi- seguridad de la atención al paciente fisiología y la fisiopatología raquídeas nado por un especialista en medicina lesionado, el aspecto que debe ser privi- puesto que aumentan la resistencia de la física y rehabilitación (MFR). En este legiado frente a la problemática casi columna frente a las fuerzas de compre- proceso asistencial se conjugan, según diaria que supone la RRF. sión y encauzan su deformación cuando las necesidades advertidas dentro de un se ve sometida a una carga. plan de actuación personalizada, los Cualquier distorsión lo suficientemente intensa como para amenazar la estática vertebral supone para el paciente un Anatomía fisiológica: riesgo de desequilibrio doloroso a nivel columna normal del foco de fractura y de las curvas de compensación. Alain Courtillon : MPR, directeur médical, centre médical et pédagogique de Rennes Beaulieu, FSEF, rééducation-réadapta- La columna dorsal y lumbar está cons- tion fonctionnelles, 41, avenue des Buttes-de-Coësmes, 35700 Rennes, France. tituida por el apilamiento de doce vér- MOVILIDAD Hubert Gain : Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, ins- titut de formation en massokinésithérapie de Rennes, hôpital tebras dorsales y cinco lumbares que Interviene el segmento móvil vertebral Pontchaillou, 35033 Rennes cedex, France. forman un complejo conjunto osteoarti- (SMV) de Junghans constituido, de ade- Rémy Hignet : Coordinateur du plateau médicotechnique. Philippe Menais : Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé. cular y discoligamentoso que confiere lante hacia atrás, por el grueso ligamen- Clinique Notre-Dame de Lourdes, 54, rue Saint-Hélier, 35043 Rennes, France. tres funciones básicas: sostén, movili- to vertebral común anterior; el disco Jean-Louis Polard : Chirurgien des hôpitaux, service d’ortho- dad y protección de las estructuras neu- intervertebral, auténtico amortiguador pédie-traumatologie (Pr JL Husson), Hôtel-Dieu, 35033 Rennes cedex, France. rológicas. fibrohidráulico formado por el anillo
  2. 2. E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… Kinesiterapiaque encierra al núcleo pulposo; el liga- (inserción proximal del psoas a la altura tebral, sin distracción de los elementosmento vertebral común posterior, más de D12) y que constituye el punto posteriores (fig. 2). La altura del murofrágil; las cápsulas de las articulaciones donde se modifica la orientación de las vertebral anterior queda disminuida eninterapofisarias; los ligamentos amari- carillas articulares, representa el área tanto que la del posterior tambiénllos interlaminares; el ligamento inte- donde predominan los traumatismos puede resultar afectada, con o sin inva-respinoso y, por último, el ligamento del raquis dorsal y lumbar. sión del canal medular. El arco posteriorsupraespinoso. puede permanecer indemne o presentarCualquier lesión traumática del SMV signos de lesiones por compresión comoconlleva, a priori, una potencial inesta- son la separación interpedicular, labilidad de la unidad vertebral funcio- Anatomopatología subluxación horizontal de las interapo-nal, inmediata y secundaria, por impo- fisarias o el trazo sagital de una lámina. El pronóstico de una fractura de lasibilidad de cicatrización mecánica- No existen signos de distracción ni de columna dorsal o lumbar sin compro-mente estable de este tipo de lesión. Así rotación. miso neurológico depende de su poten-pues, es preciso diferenciar la inestabili- cial evolutivo mecánico, por agrava- Este tipo A se divide, a su vez, en tresdad ósea transitoria de la inestabilidad miento súbito o paulatino de la defor- subgrupos de gravedad creciente:discoligamentosa perdurable. mación así como del riesgo neurológico — A1: aplastamientos cuneiformes an- que conlleve, sea inmediato o secunda- teriores (wedge fractures); PROTECCIÓN rio, con aparición gradual de un déficit. — A2: fractura con separación siguien- DE LAS ESTRUCTURAS La necesidad de optar por el tratamien- do un trazo frontal, denominada en NEUROLÓGICAS to adecuado constituye el corolario «diábolo»;El canal vertebral y su luz se adaptan a directo de este concepto. — A3: fractura-estallido (burst fracturelas curvaturas raquídeas en las cuales De ahí que sea fundamental discernir, por compresión según los autoresexisten tres áreas más anchas que partiendo de un análisis morfológico, si anglosajones).corresponden a zonas dotadas de la lesión es estable o no [19] y su potencialmayor movilidad (occipitocervical, cer- de progresión: las lesiones óseas son TIPO Bvical inferior y lumbosacra) y tres zonas responsables de una potencial inestabi-estrechas (cervical alta, dorsal media y lidad temporal que desaparece tras la Agrupa elementos lesionales anterioressacra), particularmente expuestas a una consolidación mientras que las lesiones y/o posteriores, testimonio de una dis-compresión ósea en el marco de una ligamentosas persisten, causando una tracción sin rotación.lesión del segmento vertebral medio. inestabilidad crónica.Éste, definido por R. Roy-Camille, com- Después de muchos años, las múltiples I Distracción posteriorprende el muro vertebral posterior con clasificaciones acerca de las fracturas Acentuada separación entre las apófisisel ligamento vertebral común posterior, del raquis se han consagrado a des- espinosas junto con subluxación verticallos pedículos, los istmos y las apófisis membrar estos problemas. Se citan, a de las interapofisarias en caso de lesiónarticulares. título informativo, las clasificaciones de ligamentosa (subgrupo B1), fracturaEl extremo medular, en forma de cono, Böhler (1929), Nicoll (1949), Holds- horizontal de las láminas e istmos yequivale al comienzo del filum termina- worth (1953), Decoult y Rieunau (1958), aumento de la altura del muro posteriorle: en el individuo europeo suele ubi- Louis (1972) y Denis (1983) [2] , quien en caso de lesión ósea (subgrupo B2).carse a la altura de la mitad de L1 (44 %) describe una estructura dotada de tres Estas variantes suelen acompañarse dey prácticamente casi siempre por enci- columnas (anterior, media y posterior), una compresión anterior, análoga a lama del disco L2-L3. de tal manera que la lesión de los ele- del tipo A, pero cuyo mecanismoLas raíces emergen a través de los agu- mentos de la columna intermedia y del corresponde al de una «compresión-jeros de conjugación. Horizontales a complejo ligamentoso posterior es distracción» que no modifica la inclu-nivel dorsal, se tornan cada vez más imperiosa para que se produzca una sión de la fractura en el subgrupo yaverticales a medida que se avanza hacia inestabilidad raquídea. citado. El análisis del arco posterior esla zona lumbar. Pasan por debajo del En 1994, Magerl et al efectuaron una sín- fundamental a la hora de distribuirpedículo perteneciente a la vértebra tesis de los trabajos anteriores [27] y pro- estas fracturas dentro del tipo A o Bhomónima. pusieron una clasificación exhaustiva, (figs. 3 y 4).Estos elementos son de vital importan- basada en criterios morfopatológicos ycia en la interpretación de una eventual mecánicos que reflejan mecanismos I Distracción anteriorsemiología neurológica, sea medular o lesionales. Esta clasificación permiteradicular, precoz o tardía así como en la ordenar, siguiendo un código numérico Se debe a una hiperextensión de la co-búsqueda de una correlación anatomo- de gravedad creciente, 218 lesiones trau- lumna que conlleva un incremento delclínica. máticas diferentes. Con ocasión del sim- espacio discal anterior o de la altura del posio de la SOFCOT celebrado en 1995 [2] muro vertebral (subgrupo B3). se puso de manifiesto su utilidad no sóloI Charnela dorsolumbar en el ámbito de la investigación clínica TIPO CPese a estar definida anatómicamente sino también el interés de su forma sim-de un modo restrictivo como el seg- plificada, limitada a tres grandes tipos Consiste en las lesiones de los elemen-mento D12-L1, los datos fisiopatológi- lesionales, en la práctica diaria: tipo A tos anteriores y posteriores en que exis-cos y biomecánicos la equiparan, en (lesión por compresión pura), tipo B te un componente rotatorio. Se trata desentido amplio, a la región formada por (lesión por compresión-distracción) y un mecanismo de cizalla que provocalas dos últimas vértebras dorsales y las tipo C (lesión por rotación) (fig. 1). una rotura circunferencial del raquisdos primeras lumbares. Dado que es con muchas probabilidades de queuna zona de transición entre la columna sufra un brusco desplazamiento.dorsal, rígida en cifosis por la caja torá- TIPO A Un desfase entre apófisis espinosas,cica, y la columna lumbar, móvil y en Es consecuencia de una fuerza de com- una fractura asociada a una luxaciónlordosis, que se encuentra escasamente presión que actúa en sentido axial, glo- contralateral de los macizos articulares,traccionada por el sistema muscular balmente centrada sobre el cuerpo ver- varias fracturas escalonadas no aisladas2
  3. 3. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… E – 26-286-A-10 Tipo A A1 A2 A3 Tipo B 3 Aspecto, en una radiografía de frente, de una fractura por compresión-distracción eminente- mente inestable. B1 B2 B3 Tipo C1 Esquemas correspondientes a la clasificación de Magerl. una franca rotación de los cuerpos ver- 4 Aspecto, en una radiografía de perfil, de una tebrales constituyen otros tantos signos fractura por compresión-distracción eminente- mente inestable. que obligan a sugerir este diagnóstico. EN LA PRÁCTICA — ¿Es un estallido? En caso afirmati- El estudio de las imágenes debe ser con- vo, es un tipo A3; ducido desde lo más llamativo a lo más — ¿Es frontal? Se trata entonces de simple. un A2; — ¿Existen signos de rotación? En caso — ¿Su apariencia es simplemente afirmativo, se trata de un tipo C. cuneiforme? Si es así, se incluye en A1. — ¿Existen signos de distracción… La deformación del cuerpo vertebral se — anterior? En caso afirmativo, se calcula por el ángulo formado por las2 Reconstrucción tridimensional mediante mor- trata de un B3; tangentes a los platillos limitantes suprafometría 3D de una fractura por compresión de — posterior de predominio óseo? De e infrayacente que determinan la cifosistipo A3 de L1. vertebral. Clásicamente, la intervención ser así, es un B2; quirúrgica se plantea cuando la cifosis — posterior de predominio ligamen- vertebral es superior a 20°, lo que hacede las apófisis transversas (que se debe toso? Si se confirman, es un B1; presuponer una distracción posteriordistinguir del mero desprendimiento — ¿Cuál es el aspecto del aplastamien- implícita. La deformidad regional, defi-de las inserciones del músculo psoas) o to del cuerpo vertebral? nida por el ángulo regional traumático 3
  4. 4. E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… Kinesiterapia TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS En la actualidad, se distinguen tres modalidades de tratamiento. I Tratamiento «funcional» (Weitzman, Magnus) Este tratamiento está indicado ante fracturas sin progresión de la deformi-5 Escáner correspondiente a las imágenes 3 y 4. dad ósea. No requiere reducción niNótese el retroceso del muro posterior y la luxa-ción vertical de las articulaciones interapofisa- inmovilización. Una vez transcurrido elrias, testimonio de la distracción. tiempo de reposo en cama durante varios días, que corresponde a la fase de dolor, el paciente comienza a levantarse(ART) [2], no permite en la práctica diaria sin realizar esfuerzos. En algunas seriesestablecer la indicación de cirugía. clínicas (Anderson) se discute la necesi-Un retroceso del muro posterior por dad de efectuar una rehabilitación ver-encima del 50 % [33] se considera común- tebral que podría agravar la sintomato-mente como agresivo, de modo inme- logía dolorosa. Un aspecto importante 6 Corsé con tres puntos de apoyo fabricado en sigue siendo la educación del paciente resina y provisto de un armazón anterior metálicodiato o secundario, y exige realizar una que deja lugar a una amplia ventana epigástrica.cirugía descompresiva (fig. 5). quien debe aprender los movimientos y actitudes con los que puede evitar la sobreexigencia de la columna dorso- lumbar.Consecuenciasfuncionales I Tratamiento mediante corsé sin reducción (Cantor,de los traumatismos Krompinger, Jacobs, Mumford)dorsales y lumbares Consiste en aplicar un corsé termoplás- tico a medida, sin reducción previa, que INMEDIATAS debe mantenerse durante 3 meses enEstán directamente vinculadas al con- promedio. Este dispositivo se apoya encepto de estabilidad expuesto anterior- el esternón y las crestas ilíacas y favore-mente. Obligan a respetar la posición ce la lordosis a nivel del vértice de laerecta de la columna durante las mani- deformidad. El papel que desempeña la 7 Elaboración del corsé: paciente en posición de reducción en un marco de Cotrel.pulaciones a fin de evitar el riesgo de rehabilitación es fundamental en esteempeorar las lesiones. caso [12, 30, 32, 37].La asociación de lesiones torácicas(hemotórax, hemoneumotórax, tórax I Reducción con corsé traumatismo. La técnica se realizainestable, etc.) o periféricas puede con- siguiendo un protocolo analgésico en elvertirse en un factor significativo ante la Puede obtenerse por varias vías: que se administra una premedicación yelección terapéutica definitiva. — reducción progresiva por medio de un posteriormente una dilución de 20 mg cojín inflable que aumenta la lordosis de morfina, sin sobrepasar los 30 mg en en el vértice de la deformidad. Este tra- total. Es importante controlar la apari- SECUNDARIAS tamiento exige un período de reposo en ción de signos neurológicos durante elEl callo vicioso inducido por la falta de cama, de 21 a 45 días según los autores. procedimiento, hecho que contraindicareducción de una fractura tiene reper- Luego se utiliza un corsé termoplástico la anestesia general del paciente.cusiones no sólo locales (dolor mecáni- hasta completar un total de 3 meses deco o eventual compresión medular pau- tratamiento;latina) sino también a distancia, por TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS — reducción ortopédica (conocida comoexageración de las curvas compensado- método de Böhler, 1930) [6, 42]. Se basa en — Objetivos.ras que desencadenan dolor lumbar de tres principios que se utilizan simultá- — Reducir una cifosis vertebral into-origen facetario o un síndrome de neamente: lerable a fin de evitar un callo vicioso.Wasserman. — reducción del defecto en cifosis — Descomprimir el neuroeje cuando del cuerpo vertebral mediante la éste sufre compresión. hiperextensión; — Estabilizar, por una osteosíntesis — contención por medio de un corsé que confiere una rigidez inmediata yOpciones terapéuticas rígido en franca lordosis (fig. 6) [22]; permite al paciente levantarse en — rehabilitación inmediata e intensi- forma casi inmediata y en lo posible va bajo corsé con verticalización del sin contención externa. La estabili- paciente. dad final se obtiene mediante la Sean o no quirúrgicos, artrodesis de una o varias unidades La reducción se consigue por ligamen- los tratamientos tienen por finalidad vertebrales funcionales, tras adición totaxis y tracción discal en decúbito lograr un raquis estable, sólido supino sobre un marco de Cotrel (fig. 7). de un injerto óseo. e indoloro evitando, al mismo El paciente debe haber restaurado pre- — Métodos. tiempo, la aparición gradual viamente su tránsito intestinal, una vez En función del acceso quirúrgico del de complicaciones neurológicas. superado el íleo paralítico, casi constan- raquis [3, 25, 39], se distinguen las vías pos- te en los primeros días que siguen al teriores y las anteriores que, actualmen-4
  5. 5. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… E – 26-286-A-10te pueden dividirse en clásicas, míni- da con el tiempo, posibilitando un injer-mamente invasivas videoscópicas y to posterolateral de excelente calidad.videoasistidas. No obstante, es deseable retirar el mate- rial 9 meses después, por regla general.I La calidad de la reducción, junto con la Intervención por vía posterior existencia de un montaje muy corto,El atornillado pedicular, descrito por R. obligan a incentivar este tipo de síntesisRoy-Camille (RRC) [36], continúa siendo en las fracturas dorsolumbares de D10 ael fundamento de prácticamente todas L5 (figs. 9 y 10). Por encima de este seg-las modernas técnicas de osteosíntesis. mento, el riesgo medular inherente a laConsiste en la colocación de tornillos en colocación de tornillos en los pedículosel elemento más sólido de la vértebra vertebrales conmina a tomar partidocomo es el pedículo. Estas piezas pue- por el sistema CD (fig. 11).den soportar de inmediato [2] una placa(RRC) o un vástago metálico (Cotrel- I Intervención por vía anteriorDubousset [CD]) o contribuir directa-mente a la reducción (tornillo de Debido a que es técnicamente más exi-Schantz montado sobre mordazas desti- gente, requiere la actuación de gruposnadas al fijador interno de Dick) [10]. dotados de experiencia ya que, a fractu-El acceso quirúrgico es el mismo, con el ra equivalente, conlleva a menudopaciente en decúbito prono y sometido mayor hemorragia.a anestesia general, sobre una mesa 8 Montaje con placa RRC de una fractura de L2 Obedece a los mismos requisitos ex-radiotransparente y colocando un rodi- correspondiente al subtipo A3. Nótese que la puestos con respecto a la reducción,llo bajo las crestas ilíacas y el tórax para inmovilización abarca cuatro discos interverte- descompresión y estabilización, condejar libre el abdomen de tal forma que brales. una ligera superioridad estadística endisminuya la presión venosa de la cir- cuanto a la restauración de un perfilculación epidural y se reduzca así el raquídeo inmediato y a término.riesgo de sangrado peroperatorio. Se dos a demanda. Con objeto de consoli- Puede efectuarse de forma exclusiva orealiza una desinserción progresiva de dar el montaje, se insertan complemen- en combinación con una vía posteriorla musculatura paravertebral adherida tariamente una serie de ganchos por previa que es la que facilitaría la estabi-al arco posterior hasta alcanzar la base encima y por debajo de la lámina. La lización y la descompresión medular,de las apófisis transversas, respetando adición de barras transversales de en tanto la vía anterior, complementa-siempre su vascularización. La reduc- unión confiere rigidez al sistema, al ria, permitiría entonces llenar los vacíosción, controlada mediante fluoroscopia configurar un cuadro metálico. El mon- somáticos importantes.peroperatoria, se logra gracias a la posi- taje descrito por Argenson en 1988 con- Aun cuando muchas veces se realización del paciente sobre la mesa del qui- tinúa siendo la referencia del CD dorso- siguiendo la vía clásica, esto es, porrófano, que puede o no asociarse a una lumbar. Pese a todo, tiene el inconve- toracotomía, toracofrenolumbotomía,tracción peroperatoria para mejorar esa niente de que para garantizar la estabi- lumbotomía o acceso transperitonealreducción, basada en la ligamentotaxis lidad del sistema debe inmovilizar un según el nivel fracturario que quierey en el efecto de tracción discal. De estar disco completamente libre de lesión. alcanzarse, la tendencia actual [20, 26, 34] seindicada, puede realizarse una laminec- A nivel dorsal, por encima de D10, los orienta hacia las técnicas denominadastomía descompresiva complementaria. montajes emplean exclusivamente gan- «mínimamente invasivas videoscópicasNo se busca sistemáticamente la con- chos infrapediculares, supralaminares e o videoasistidas». Así, la toracoscopia [4]tención de una eventual ruptura del infralaminares, evitando los riesgos y la retroperitoneoscopia (RPS) permi-muro posterior. inherentes al atornillado pedicular. ten alcanzar la columna dorsal y lum- bar desde L2 hasta L5 por medio deMontaje con placa Montaje con el sistema «universal spine incisiones cutáneas del orden de un system» (USS) [11] centímetro y, a través de diferentes tró-El progresivo atornillado de placas lor- Resultante del fijador externo de Ma- cares percutáneos, utilizar un sistemadosantes que constituyen montajes lar- gerl, transformado por Dick en fijador óptico de 10 mm e instrumentos ortopé-gos (dos vértebras por encima y por interno en 1985 [15], este sistema utiliza dicos adaptados al endoscopio paradebajo del punto de fractura) permite la largos tornillos transpediculares, llama- realizar injertos y osteosíntesis.reducción y estabilización definitivas(fig. 8). El injerto posterolateral se aplica dos de Schantz, solidarizados longitu- El operador trabaja con control directosobre la superficie lateral de los macizos dinalmente a vástagos, dos a dos, de sus maniobras que son registradas enarticulares así como a nivel de la cara mediante mordazas posteriores o late- el monitor de un aparato de videosco-posterior de las apófisis transversas que rales, verdaderas rótulas que permiten pia. El tórax, amplia cavidad natural unase han reavivado previamente. El injer- la reducción in situ por efecto de palan- vez colapsado el pulmón, se presta espe-to generalmente procede de la cresta ilí- ca al aproximar los extremos de los tor- cialmente a esta técnica. A nivel lumbar,aca posterior. Puede añadirse un susti- nillos. El mecanismo de palanca se la RPS exige la insuflación continua detuto óseo (fosfato tricálcico). Este injerto obtiene por medio de bloqueadores dióxido de carbono (CO2) en el espacioafianza exclusivamente la unidad fun- temporales emplazados sobre el vásta- retroperitoneal, normalmente virtual; decional abolida, dejando libres el resto de go, impidiendo así el colapso del muro ahí que el cirujano ortopedista se vealos discos que pueden volver a actuar posterior al mantener el eje de rotación obligado a adquirir la tecnicidad de lostras la extracción del material. de los tornillos ligeramente por detrás cirujanos laparoscopistas (fig. 12). de aquél. Luego de realizar la eventual Este es el motivo por el cual algunos acción de reducción y distracción, se equipos prefieren los procedimientosMontaje tipo Cotrel-Dubousset procede a cortar los tornillos al ras del denominados videoasistidos: el dispo-Se utilizan tornillos-tulipas pediculares montaje, rígido también por medio de sitivo óptico, junto con su luz fría, esde 5 o 6 mm de diámetro en los cuales una barra transversal de unión. La acu- introducido en un campo operatoriose enganchan vástagos que son comba- mulación de material se ha visto reduci- mínimo, circunscrito por separadores 5
  6. 6. E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… Kinesiterapia I Antecedentes Antecedentes médicos, raquídeos o locomotores del herido así como edad, estado cardiorrespiratorio, vascular y óseo (osteoporosis previa o tumor óseo). I Contexto psicológico del accidentado Autólisis traumática, equivalente de suicidio, sentimiento de culpabilidad o 12 Asociación de una retroperitoneoscopia duelo por un allegado. (RPS) (trocares derechos insertados a través del flanco izquierdo) y de una endoscopia (trocares I Condiciones de vida izquierdo, umbilical y suprapúbico) para colocar del paciente un injerto en caso de vacío somático importante. Vivienda, entorno, situación socioprofe- sional, aislamiento geográfico y necesi-9 Montaje mediante un sistema universal spine dad de escolarización.system (USS) de la fractura de L2 correspon- aprendizaje de este último método,diente a las figuras 3 y 4. menos alejado de la cirugía clásica, es EVALUACIÓN DE ESTOS más fácil de adquirir. FACTORES Resulta determinante: — para redactar una lista ordenada de Objetivos y conducta las necesidades del paciente en cuanto a de la rehabilitación- asistencia, siguiendo un plan de actua- readaptación funcional ción [7] propio para cada caso implican- do, por un lado, a la masokinesiterapia Tanto la rehabilitación funcional como (cfr. infra) y por otro a los cuidados de la readaptación aplicadas tras fracturas enfermería, la ayuda humanitaria, la raquídeas dorsolumbares carentes de asistencia, los dispositivos ortopédicos, riesgo neurológico figurarán en lo suce- el tratamiento ergoterapéutico y el sivo como componentes no disociables acompañamiento socioprofesional, psi- de los diversos programas destinados a cológico, educativo o escolar; tratar a estos pacientes, desde la fase — para orientar al paciente hacia la aguda hasta su reinserción final. estructura más apropiada: en régimen La MFR concurre, como relevo habitual de hospitalización, bien en un servicio de los servicios de urgencia traumatoló- específico o en un centro dedicado gica y ortopédica, para garantizar la exclusivamente a RRF, polivalente o graduación y puesta en práctica coordi- especializado (hospitalización completa10 Aspecto postoperatorio tras la introducción nada de estos programas. Ciertos acto- y más tarde parcial), bien como hospita-de un injerto. res, diversos en cuanto a número y lización a domicilio; o reemplazándola capacitación técnica, pueden ser recla- directamente por la red de asistencia mados para prestar su ayuda a lo largo municipal (diplomados en enfermería, de toda la evolución postraumática y en masajistas-kinesiterapeutas [MK] y téc- función de cada situación. nicos ortopédicos). En realidad, el acortamiento de la esta- PRINCIPALES ELEMENTOS día postquirúrgica y en el servicio de DE ORIENTACIÓN DE ESTA ELECCIÓN urgencias suelen impulsar, generalmen- te, teniendo en cuenta la necesidad del I Traumatismo y su topografía seguimiento y la concentración de cui- dados, a optar por la primera solución Fractura vertebral aislada, fracturas ver- tebrales múltiples, polifracturas (fractu- desde un comienzo, reservando la ras concomitantes de pelvis, extremida- segunda como alternativa, en ocasiones des superiores o inferiores y de la caja también prolongada y en la que sobre- torácica) o politraumatismos (lesión sale la kinesiterapia ambulatoria. añadida de órganos, fundamentalmente Esta organización, centrada sobre el abdominales y/o torácicos). propio paciente, al mismo tiempo que asegura la máxima estabilidad del foco I Programa terapéutico de fractura y previene cualquier riesgo11 Tornillos pediculares: imagen de escáner tras neurológico secundario, aspira a:la extracción de los tornillos de Schantz, una vez Lo establece inicialmente el cirujano: — restablecer con la mayor rapidez y delograda la consolidación. funcional, ortopédico o quirúrgico. forma óptima la salud y la autonomía personales del individuo accidentado; I En caso de cirugíaespecíficos. La instrumentación es la — garantizar las condiciones idóneasclásica y la incisión, aunque pequeña, La demora postquirúrgica y el resulta- para lograr la consolidación y reducir alpermite la visión directa de las estructu- do de la intervención: osteosíntesis frá- mínimo las secuelas dolorosas, morfo-ras iluminadas por el endoscopio. El gil o complicaciones imprevistas. lógicas y funcionales [38];6
  7. 7. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… E – 26-286-A-10— reinsertar finalmente al paciente en En la medida en que se autorice más previas (circunstancias desfavorables,su medio y en sus condiciones de vida rápidamente la actividad habitual sobre falta de interés o temor frente a la reha-ordinarias. un raquis sometido a osteosíntesis y bilitación). Esta pérdida secundaria dePueden detallarse, en cada uno de los artrodesis, los progresos serán más la condición física debe ser combatida atres grandes programas citados (cf. ostensibles, únicamente limitados por través de un programa de restauraciónsupra), tres fases sucesivas en las que se las capacidades muscular, propiocepti- funcional del raquis (RFR).asocian, en cuantía variable, cuidados, va y cognitiva del paciente durante el Estos programas multidisciplinariosrehabilitación kinesiterapéutica y rea- tratamiento funcional. En lo que concier- actúan algunas veces complementaria-daptación. ne al programa ortopédico, el uso del mente. Son aplicados en determinados corsé suele prolongarse durante 3 meses. servicios o centros de RFR para la pre- FASE ESTÁTICA Su retiro (sustituyéndolo o no por una vención del dolor raquídeo y han sido contención semirrígida o flexible) inau- objeto de publicaciones diversas [13, 44].Es la fase de reposo (tanto en los pro- gura esta segunda fase, que es preferiblegramas funcionales como en los quirúr- se lleve a cabo durante una breve hospi-gicos) y más tarde de recuperación de la talización, completa o parcial.marcha. Kinesiterapia La masokinesiterapia desempeña unLas primeras atenciones se destinan en papel de primer orden en esta etapa,primer lugar a la asistencia, a la ayuda, En masokinesiterapia, cada una de las utilizando el conjunto de acciones ya los cuidados de enfermería, tanto fases de rehabilitación puede descri- experiencias obtenidas en el períododesde el punto de vista técnico como de birse en función del programa estable- precedente. Lo fundamental se consi-relación y a la masokinesiterapia. La cido. Se presenta un cuadro sinóptico gue con el régimen ambulatorio. Laadaptación y el control del entorno (cuadro I) en el que se recuerda el pro- ergoterapia es a menudo necesaria paracorresponden a la ergoterapia: autono- ceso «objetivos-medios» propio para integrar secundariamente, mediantemía en la cama, después en la habitación cada situación que sigue el terapeuta. situaciones tipo, el retiro de ciertasy, a continuación, en el cuarto de baño, La aplicación del tratamiento kinesite- prohibiciones (flexión y rotaciones)en los desplazamientos y en la mesa. rapéutico se apoya en un estudio pre- introduciendo con ello el período edu-Mientras persista el reposo, la mayor cativo en un paciente ya autónomo. vio, expresado en términos de deficien-parte del tiempo se dedica a cuidados cias, incapacidades y conflictos. Estosde enfermería: posición en la cama, pre- elementos son evaluados e interrelacio-vención de las complicaciones del decú- nados para establecer el diagnóstico FASE DE READAPTACIÓNbito, sobre todo desde el punto de vista Y DE REACONDICIONAMIENTO kinesiterapéutico.vascular (administración de profilaxis Los objetivos se fijan teniendo en cuentaantitromboembólica y aplicación de Tras haber restablecido al máximo las actividades de la vida diaria y aunque las consignas medicoquirúrgicas, los fac-medidas de compresión en las extremi- tores contextuales (personales y circuns-dades inferiores), higiene corporal (aseo juzgado «consolidado», un paciente delicado de la columna dorsolumbar tanciales) y el proyecto del paciente.y cambio de jersey en caso de llevarcorsé) y ayuda en la evacuación (evitan- debe enfrentarse, en ocasiones, a otras Por último, el kinesiterapeuta elige losdo la hiperlordosis en el punto de frac- dificultades. medios terapéuticos adecuados detura en el momento de colocar al acuerdo con las metas establecidas.paciente y mantenerlo sobre la bacinilla Las evaluaciones se suceden a lo largo[cf. infra]). I Temor frente a la reanudación de todo el proceso kinesiterapéutico, loEl programa ortopédico debe ser reajus- de la vida cotidiana que permite acoplar íntimamente el tra-tado en ocasiones (debido al adelgaza- tamiento a la evolución. En este sentido, Se trata de los esfuerzos propios del tra-miento o a la existencia de puntos de se investigan principalmente aquellos bajo, del transporte o de las actividadesexcesiva presión) o confeccionada por elementos que influyen en la decisión domésticas así como de las posibilida-segunda vez (corsé de seguridad, mol- de pasar de una fase de rehabilitación a des deportivas. La puesta en práctica dedeado sobre un montaje quirúrgico con- la próxima. situaciones programadas (cf. supra)siderado frágil o como complemento de puede ser retomada con éxito, comple-un tratamiento funcional en un pacien- mentándose en tal caso con algunas FASE DE REHABILITACIÓNte indisciplinado o temerario). sesiones de prevención en escenario real ESTÁTICAEl tratamiento precoz del sufrimiento (puesto de trabajo, automóvil o aparta-psíquico, al igual que sus consecuencias mento): prevención del dolor raquídeo, I Análisissociales y profesionales, también debe prevención de la exageración de las cur- Deficienciasser una de las principales acciones que se vas compensadoras (por ejemplo, laemprendan poco tiempo después de hiperlordosis lumbar bajo una cifosis • Doloracontecido el accidente, acometiendo dorsal secuelar) o adaptación a un pues- Es conveniente distinguir el dolor físi-anticipadamente las ulteriores dificulta- to de trabajo (incluyendo la posición co (anotando el tipo de dolor, su apari-des de la readaptación y la reintegración. sentada) [45]. Esta práctica depende de ción espontánea o provocada, su topo- una o varias colaboraciones: ergotera- grafía, su intensidad, etc.) del sufri- FASE DINÁMICA pia, kinesiterapia, ergonomía de readap- miento psíquico, frecuentemente aso- tación y servicios sociales. ciado, que expresa la repercusión emo-El seguimiento regular y coordinadodesde el punto de vista medicoquirúrgi- cional secundaria a la agresión de unco, más enfatizado en los aspectos clíni- área fuertemente castigada en el terre- I Síndrome no simbólico.cos que radiológicos, permite determi-nar en cada programa las condiciones y de «descondicionamiento» El empleo de una escala verbal puedeel momento propicios para dar paso a Se debe a la inactividad consecutiva al revelarse útil (cuestionario de Saint-esta fase de movilización progresiva- decúbito obligado, a la inmovilización y Antoine), como complemento de lasmente más intensa, con mayor grado de a la fragilidad psicológica, insuficiente- escalas visuales distintivas de la algo-exigencia sobre el segmento lesionado. mente combatidas durante las fases metría (escala visual analógica [EVA]). 7
  8. 8. E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… KinesiterapiaCuadro I. – Evolución de los objetivos en el curso de las tres fases de rehabilitación-readaptación funcional (RRF). Objetivos Fase estática Fase dinámica Fase de readaptación y de reacondicionamientoPrevención Respeto de las precauciones Control de los esfuerzos Tratamiento contra el descondicionamiento y la reivindicación de su discapacidadTratamiento Ausencia de dolor Movilidad controlada Capacidad psicogestualde las deficiencias Estabilidad Fortalecimiento muscular Higiene raquídeaTratamiento Reanudación de las Autonomía para los actos de la vida Actividades profesionalesde las incapacidades actividades elementales diaria Actividades físicas y deportivas• Deficiencias cutáneas • Deficiencias articulares — Columna dorsal y lumbar.La inspección y la palpación permiten El balance articular está contraindicado Durante la fase de inmovilización, cual-descubrir alteraciones como cicatrices, en esta fase a nivel de la fractura y de quier movimiento del segmento lesiona-infiltración o hematomas, cuyas carac- las vértebras adyacentes. do está proscrito. Al realizar la evalua-terísticas son detectadas y descritas. Por el contrario, el conocimiento del ción, estrictamente estática, se comprue-Llegado el caso, tras retirar los puntos grado de movilidad del resto de las arti- ba la calidad de la contracción de loshacia el 10-15º día del postoperatorio, culaciones es forzoso ya que éstas músculos implicados en las cadenas [8]debe controlarse con regularidad el deben compensar la restricción impues- que aseguran los movimientos y el man-estado y la evolución propios de las ta al raquis. Es importante averiguar el tenimiento del raquis (enderezamiento,cicatrices quirúrgicas, con el objetivo de rango de movilidad de las articulacio- enrollamiento y torsiones anterior yprever eventuales sesiones de masaje nes correspondientes a las extremida- posterior) en términos de intensidad,específico. des superiores e inferiores y a la colum- rapidez, simetría y resistencia (al finalLa identificación, durante los cuidados na cervical puesto que se corre el riesgo de cada fase).de enfermería o tras el examen previo a de que su limitación motive un esfuer- Entre los mecanismos que garantizan lala rehabilitación, de enrojecimiento en zo suplementario por parte de las arti- fijación y la protección de la columna sezonas de presión cutánea debe ser obje- culaciones vertebrales. analizan:to de un control minucioso a lo largo de — el autoestiramiento [24]: es percepti- Conviene advertir:esta fase estática; si bien es fácil de cum- ble debido al desvanecimiento de lasplir en ausencia de corsé, requiere una — a nivel de las extremidades inferiores: curvaturas; salvaguarda áreas debúsqueda sistemática cuando existe — la triple flexión que permite com- relativa firmeza (cráneo, pelvis yuna ortesis a fin de asegurar la preven- pensar la flexión del tronco, la exten- tórax) mediante la tensión de las apo-ción de escaras por decúbito y/o hiper- sión de la cadera cuya limitación pro- neurosis posteriores;presión. voca una hiperlordosis lumbar y las — el bloqueo lumbar: visible por la rotaciones de la cadera cuyo déficit simetría y la intensidad de la contrac-• Deficiencias vasculares conduce a una torsión lumbar exage- ción muscular simultánea que haceEventuales áreas edematosas con signo rada y a una disminución del paso rígida la pared abdominal.de la fóvea más o menos claro son reco- pélvico; — Extremidades inferiores.nocidas y señaladas. — la amplitud de la flexoextensión La evaluación global de los músculos de la rodilla; un flexo puede dar la• Dismorfismos proporciona una idea de la estabilidad falsa idea de que una pierna es más con el propósito de preparar al pacienteEs frecuente observar una actitud «para- corta y desencadena una desviación a la posición de pie y luego a la marchalizada» por el dolor, la inhibición o el lateral de la columna; (triple flexión, triple extensión, despe-corsé. No es lícito tratar de remediarla, — a nivel de las extremidades superiores: gamiento del miembro inferior extendi-aunque conviene tenerla en cuenta. las limitaciones que padecen hombro y do en relación con el plano de la cama y codo pueden inducir una torsión ante- bloqueo de la rodilla).• Deficiencias respiratorias rior o posterior del raquis; — Extremidades superiores y columnaLas lesiones costales y/o el traumatis- — a nivel de la columna cervical: cervical.mo quirúrgico, al igual que el uso del — las restricciones en flexoextensióncorsé, pueden acarrear la disminución La acción antigravitacional y después pueden repercutir sobre el segmento contra la resistencia de los diferentesde la amplitud torácica, generadora de lumbar;una limitación de los volúmenes y los grupos musculares es suficiente para — la rotación deficitaria es compen- evaluar su funcionamiento.flujos. Este síndrome restrictivo debe sada por el resto de la columna; Evaluación cualitativaser evaluado y controlado en ambasvertientes, inspiratoria y espiratoria. — las limitaciones para la inclinación La investigación pasa por detectar las lateral causan compensaciones del contracturas y áreas endurecidas que seLa calidad del par abdominodiafragmá-tico también puede resultar perturbada raquis en su conjunto. encuentran a nivel de las zonas lesiona-como consecuencia del traumatismo y/o les y puntos de acceso quirúrgicos asíde la cirugía (vía de acceso anterior). • Deficiencias musculares como el déficit de extensión de los Evaluación cuantitativa miembros superiores e inferiores y de la• Deficiencias digestivas La estadía en cama es particularmente columna cervical.El íleo reflejo, el traumatismo, la posi- perjudicial para las fibras tónicas debi- En función de la vía de acceso, posteriorción longitudinal y el entorno extraño do a la supresión de su principal es- o anterior, ciertos músculos puedenprovocan dificultades en el tránsito y tímulo: el efecto de la gravedad en posi- presentar rigidez o contractura refleja:evacuación que es preciso corregir con ción vertical. Los músculos espinales — posteriores: masa lumbosacra, dor-los medios de que dispone la masokine- dorsales (al igual que el sóleo) resultan sal largo torácico, cuadrado lumbar,siterapia. especialmente afectados. fijadores de la escápula;8
  9. 9. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… E – 26-286-A-10— anteriores: rectos mayores, oblicuos — Desde un punto de vista preventivo, También las fascias deben ser tratadasmayores y menores. el proceso masokinesiterapéutico debe según esta misma óptica.La limitación de la extensión puede descubrir igualmente los factores peyo- rativos que apuntan a futuras deficien- • Prevención de los trastornos vascularesobservarse:— a nivel de la extremidad superior: cias (dolor, rigidez, pérdida de la ima- La inclinación de las piernas en la cama,pectoral mayor y dorsal ancho; gen corporal, síndrome del descondi- la movilización activa intermitente y cionamiento, etc.). regular de los tobillos en el sentido de la— a nivel de la extremidad inferior: flexión dorsal, los masajes circulatorios,recto anterior del muslo, psoasilíaco e las medias antiedema así como laisquiotibiales. I Objetivos maniobra de Müller contribuyen a elu- — El aprendizaje de las técnicas de dir la aparición de fenómenos trombo-Incapacidades protección de las lesiones y/o de los embólicos ligados al decúbito. puntos de osteosíntesis y artrodesis es• Cambios posturales y paso a la posición • Prevención de los trastornos de pie fundamental. respiratorios — La sedación y control del dolor tam-Se evalúan verificando la facilidad con bién poseen un carácter prioritario. Gracias al aprendizaje de los desplaza-que se realizan o, por el contrario, cer- mientos en «bloque», se puede acceder — La estabilidad de una columna queciorándose de la ayuda exterior necesa- al tórax por sus cuatro caras facilitando será nuevamente sometida al efectoria. Para el paciente es preciso adquirir las técnicas de masaje (en «peine»), de gravitacional y, más tarde, a los esfuer-una cierta técnica para disponer de la movilización de la parrilla costal y de zos de la vida diaria debe quedar ga-mayor autonomía posible. Ello exige la ventilación dirigida. Todos los cuadran- rantizada.comprensión de numerosas instruccio- tes diafragmáticos se activan.nes, a fin de reducir los riesgos. — Se impone la conservación general de las grandes funciones para evitar el • Prevención de los trastornos intestinales— De decúbito supino a decúbito lateral: descondicionamiento y la reivindica-con las piernas flexionadas y los brazos El estreñimiento puede ser aliviado ción de su discapacidad.extendidos perpendicularmente al tron- mediante técnicas reflejas (Gross), elco, el paciente bascula a modo de blo- Todo esto requiere un clima de seguri- masaje abdominal clásico o los métodosque, sin torsión ni inflexión, sobre su dad y desdramatización del accidente de movilización visceral. vertebral.costado. • Educación del paciente— De decúbito lateral a la posición sentada(al borde de la cama): las piernas se colo- I Medios para la rehabilitación Se basa en el acatamiento de las instruc-can fuera de la cama y se apoyan ambas ciones y técnicas de protección articu- Fase de reposo lar: bloqueo lumbar y autoestiramiento.extremidades superiores para endere-zar el tronco rígido y sentarse conser- Cualquiera que sea el programa medi- La posición en estricto decúbito se pres-vando siempre un ángulo lumbopelvi- coquirúrgico decidido, el paciente per- cribe durante un período concreto,femoral abierto. manecerá en cama hasta que el dolor le variable según la modalidad del trata-— De sentado a la posición de pie: el paso permita levantarse en buenas condicio- miento establecido para esta fractura.debe realizarse manteniendo el tronco nes y comenzar a desplazarse. Es En tanto persista este período, el maso-lo más vertical posible, tras apoyar menester que este estadio sea lo más kinesiterapeuta MK debe estar segurocorrectamente los pies en el suelo y breve posible y que el individuo realice de que se respetan las prohibicionesefectuar una extensión de los miembros regularmente una serie de ejercicios (torsión, flexión lateral y posición semi-inferiores. durante estos pocos días. sentada). Asimismo, debe enseñar al paciente, corrigiéndola, la posición de• Locomoción • Tratamiento del dolor decúbito (cinturas escapular y pélvica Puede recurrirse a los métodos antiálgi- alineadas).El perímetro y, sobre todo, la velocidadde la marcha constituyen los dos indi- cos. Sin embargo, la termoterapia y la Los cuidados se efectuarán en la propiacadores que se deben considerar. crioterapia no deben provocar efectos cama al mismo tiempo que se ponen en secundarios indeseables (sangrado o práctica sistemas de protección para no contracturas). lesionar las estructuras raquídeas.Discapacidades La posición en decúbito prono debe El primero de ellos es el «bloqueo» de laDurante esta fase de reparación hística, lograrse tan precozmente como sea facti- columna que consiste en una contrac-los obstáculos alcanzan su máxima ble. Permite alternar las zonas de apoyo, ción voluntaria simultánea de los diver-expresión. La absoluta restricción del cambiar las áreas de perfusión y ventila- sos planos musculares que constituyenraquis hace imposible la participación ción pulmonar y fortalecer los músculos la pared abdominal.en actividades comunes. La posición de posteriores así como aplicar masajes y El segundo es el «autoestiramiento» quepie y la deambulación, únicas tareas técnicas loco dolenti. Además, esta pos- reduce la tensión sobre el disco y lospermitidas, disminuyen la dependencia tura puede mejorar la alimentación y cuerpos vertebrales durante el movi-pero se sigue imponiendo el reposo de facilitar el «cara a cara» relacional. miento de extensión debido a la contrac-la columna durante su desarrollo. Debe subrayarse el gran impacto psico- ción de los músculos extensores del lógico que puede desatar el masaje raquis. Los erectores de la columna se sobre la región lesionada, incluso sirven unilateralmente del apoyo inter-I Procedimiento diagnóstico empleado con miras fundamentalmen- apofisario, el cual modifica la presión para la masokinesiterapia te sedativas [17]. sobre la columna anterior. Por añadidu-Dos son los aspectos a tener en cuenta ra, el apoyo apofisario afianza la colum-al término de la evaluación. • Preservación de la elasticidad cutánea na impidiendo el más mínimo movi-— Según una perspectiva inmediata, es Fuera de su carácter indoloro y los efec- miento de torsión y lateralización [40].conveniente poner en evidencia los ele- tos reflejos más o menos pronunciados Al paciente se le enseña cómo efectuar elmentos que explican el dolor, la hipo- que conlleva, el masaje de las zonas seg- alargamiento axial activo solicitándolemovilidad o la eventual afectación de mentarias induradas contribuye a la que se estire sin buscar una extensiónlas principales funciones. futura recuperación del movimiento. raquídea. El MK incita al paciente a rea- 9
  10. 10. E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… Kinesiterapializar esta maniobra mediante tracciones sar (el primero de ellos se refiere a losmanuales distales a nivel de la porción pacientes que no dominan la posiciónmás apical del cráneo y de los talones [43]. sentada):Una vez dominadas, estas técnicas debe- — partiendo del decúbito prono, elrán ser ejecutadas por el propio paciente paciente se coloca de pie impulsándosesin recibir ayuda alguna (fig. 13). con los brazos contra la cama, al mismoLuego de obtener el bloqueo, los proce- tiempo que toma contacto con el suelo,dimientos de paso al decúbito supino, primero con una pierna y luego con laposteriormente lateral y por último otra (fig. 15);prono pueden plantearse y enseñarse, a — desde una posición en decúbito late-fin de facilitar los diferentes cuidados y ral, el paciente, con los miembros infe-el cambio de los apoyos. Igualmente riores en flexión, consigue sentarse gra-ocurre con las maniobras dirigidas a cias a un movimiento brusco de los dosfacilitar a los cuidadores la colocación brazos y luego se pone en pie (cf. supra)de la bacinilla y los cambios posturales 13 Autoestiramiento axial activo. (fig. 16).que ayudan a la refección de la cama. A continuación, se afronta la permanen- cia de pie en anteversión, posición que• Mantenimiento muscular y articular estabiliza el raquis por contracción refle-Se trata de instalar compensaciones ja de la musculatura espinal. En cuantopara las extremidades superiores e infe- se autoriza la deambulación, el MK insis-riores y la columna cervical. te en el balanceo del brazo cuyo objetivoLas técnicas pasivas y activas aplicadas consiste en que el paciente adquiera unasobre el raquis cervical, los miembros cierta soltura y el sinergismo muscularinferiores (el músculo sóleo entre otros) propio de las cadenas de torsión (sin per-y los miembros superiores restauran y seguir movimientos específicamentepreservan las amplitudes articulares y considerados como giratorios).la tonicidad de los músculos. Se hacen Al paciente se le permite estar sentado,tanto más necesarias cuanto más pro- siempre y cuando mantenga el ángulolongada sea la inmovilización. lumbopelvifemoral abierto. El pacienteCon respecto a la columna cervical y las puede, por consiguiente, sentarse tantoextremidades superiores, se intentan 14 Diagonales de Kabat AB y CD. en lugares altos como a horcajadas o enconservar las amplitudes máximas el borde del asiento.(salvo en caso de lesiones concomitan- El paso de esta posición a la bipedesta-tes) para compensar la falta de movili- superiores e inferiores hundidos en la ción se realiza también evitando la fle-dad del raquis dorsolumbar. cama con resistencias crecientes). xión lumbar.A estos movimientos se le asocia el esti- Este trabajo se efectúa de manera simé-ramiento de aquellos grupos muscula- trica, sin alcanzar la máxima amplitud • Mantenimiento muscular y articularres que han experimentado una pérdida articular. Se procede lentamente, bus- para lograr un equilibriode distensibilidad a causa del reposo cando la integración neurológica. A este El trabajo muscular y articular conver-(tríceps sural, rotadores laterales de la trabajo estático se le añade otro, respira- ge en beneficio de la autonomía tantocadera, isquiotibiales y recto anterior torio, basado en los movimientos inspi- de la marcha como de las actividadesdel muslo). ratorios. cotidianas.Las resistencias aplicadas son tanto más El plano anterior (de enrollamiento) se — Extremidades inferiores.intensas cuanto son más estáticas y más estimula elevando la cabeza, levantan- Se entrenan mediante la adquisición yalejadas del raquis: desde mínimas, con- do contra la gravedad las extremidades la reiteración de diferentes posturastra la gravedad, hasta cargas adicionales inferiores y bajando contra resistencia (galán, en cuclillas, a fondo, etc.) (fig.(pesas, correas provistas de lastre, etc.). las inferiores. 17) y desplazamientos varios (escaleras,Las técnicas son globales y se llevan a Se agregan ejercicios de espiración pro- planos inclinados, etc.); diagonales decabo siguiendo planes o esquemas fun- longada, lo que obliga a un control Kabat AB y CD; estiramientos musculo-cionales: diagonales de Kabat AB y CD abdominal. tendinosos pasivos de los sectores sub-(fig. 14) [21]; «el acto enseñado al paciente El control neuromuscular se desarrolla pélvicos anteriores (psoasilíaco y rectopuede suprimir la exclusión sensorial alternando contracciones y relajaciones anterior del muslo) y posteriores (is-del raquis enfermo» [14]; así ocurre, por de los músculos estabilizadores, desen- quiotibiales), ejercicios que se realizanejemplo, con los movimientos combina- cadenadas cada vez más rápidamente de forma analítica o global, siguiendo eldos de la columna cervical en flexión- por estímulos aleatorios. método de Mézières [41]; estiramiento derotación homolateral-inclinación homo- los miembros inferiores (fig. 18).lateral y en extensión-rotación contrala- Fase de puesta en carga y locomoción — Extremidades superiores.teral-inclinación contralateral. Se promueven movilizaciones con • Educación del paciente carácter funcional (vestirse y asearse);• Estabilización neuromuscular Deben cumplirse las instrucciones y téc- diagonales de Kabat AB y CD; estira- de la columna dorsal y lumbar nicas de protección articular. mientos musculotendinosos pasivos delEs el elemento cardinal del tratamiento El paso de la cama al plano vertical pectoral mayor, dorsal ancho y múscu-y su finalidad última [29]. Sólo puede ini- tiene lugar gracias a los ejercicios de los implicados durante la intervenciónciarse tras la obtención de contracciones traslación o bien, pasivamente, por y/o el traumatismo; estiramiento de losmusculares eficaces e indoloras. medio de una tabla para traslados. miembros superiores (fig. 19).El control muscular activo comienza Una vez que se admite que el paciente — Columna cervical.suavemente por el plano posterior: puede pasar del decúbito a la posición Mantenimiento de las amplitudes arti-cadena de enderezamiento (apoyo de la de pie, se le instruye en estas técnicas. culares que permiten el giro, la inclina-cabeza en la almohada y miembros Dos son los modos posibles de progre- ción lateral y la flexoextensión: estira-10
  11. 11. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… E – 26-286-A-10 A15 Colocación en decúbito prono. 18 Estiramiento de las extremidades inferiores. B16 Colocación en decúbito lateral. 19 Estiramiento de las extremidades superiores. Para la tonificación de las diferentes cadenas estabilizadoras se recurre a un C aumento progresivamente creciente de las resistencias. El MK corrige la posi- 20 Estabilización neuromuscular. ción durante el ejercicio y después el paciente se asegura de mantener la pos- tura oportuna del raquis (utilización de bandas adhesivas centinelas en la espal- da, empleo de un espejo, etc.). Puede incrementarse la dificultad mediante el uso de planos o medios inestables (pis-17 Aprendizaje de posturas. cina) y más adelante sin ayudas senso- riales. Es obvio que únicamente por medio de la repetición pertinaz juntomientos musculotendinosos pasivos con los estímulos de gran intensidad(esternocleidomastoideos, escalenos, puede lograrse la integración de nuevostrapecios y esplenios). comportamientos motores (fig. 20). El enriquecimiento de las posibilidades• Estabilización neuromuscular motoras del individuo exige la puesta de la columna dorsal y lumbar en marcha de un repertorio de cadenas 21 Trabajo de las cadenas de torsión anteropos- terior.Se trata de que el paciente pueda musculares lo más variado posible:(re)investir su espalda y (re)descubrir cadenas de torsión anterior y posteriorsu funcionamiento. (fig. 21), cadenas de enderezamientoSe realiza con corsé o con mantenimien- (asociadas a la inspiración), cadenas de — el conocimiento y los resultados delto activo en las distintas posiciones que enrollamiento estático (asociadas a la paciente en las técnicas de movilizaciónexigen las actividades diarias. También espiración) (fig. 22), cadenas laterales y raquídea activa;en este caso los actos se repiten hasta ser cadenas cruzadas; todo ello realizado — la calidad de las compensacionesafinados y mejorados. Se amplía la capa- con carácter estático, con guías, solicita- aplicadas;cidad de anticipación gestual del pacien- ciones y resistencias manuales. — la repercusión sobre las actividadeste descubriendo estrategias de acción y A lo largo de todo este proceso, se comu- de la vida ordinaria;evitación. Los ejercicios se efectúan nica regularmente una serie de indicado- — el valor de la actividad muscular,siguiendo una referencia «egocéntrica» [5] res acerca de la evolución, sobre todo al cualitativa y cuantitativa, garante o noa fin de dar prioridad a los respectivos (a los) facultativo(s) encargado(s) del de una función indolora y sin riesgoalineamientos segmentarios. seguimiento medicoquirúrgico: para el foco de fractura. 11

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