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Rehabilitacion de las fracturas del extremo superior femur y de la pelvis

  1. 1. Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-230-A-10 E – 26-230-A-10 Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis A. Maldjian Resumen. – Tras mencionar algunos conceptos fisiopatológicos de las fracturas del extremo J. M. Bouric B. Tayon superior del fémur y sus indicaciones terapéuticas, se abordarán las condiciones del tratamien- to inicial de las fracturas más complejas en un servicio de medicina física y de readaptación. Las fracturas simples son tratadas en rehabilitación ambulatoria. Se distingue la rehabilitación de las fracturas tratadas por osteosíntesis con o sin apoyo precoz, de la de las fracturas tratadas mediante artroplastias. Por último se abordarán los traumatis- mos de la pelvis y en especial las fracturas del acetábulo. © 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Introducción Cuadro I. – Complicaciones de las fracturas del extremo superior del fémur (FESF) (según el estudio francés Picaros). En Francia se registran anualmente Complicaciones precoces de las FESF Tasa de incidencia anual (%) 50 000 fracturas del extremo superior del fémur en personas mayores de 20 Escaras, flictenas 31 años. Se calcula que esta cifra se tripli- Infecciones pulmonares 22 cará en los próximos diez años. En el 75 % de los casos, las fracturas se pro- Infecciones urinarias 18 ducen en mujeres mayores de 50 años Complicaciones quirúrgicas 12 [1, 4, 29, 31]. La tasa de incidencia anual de Complicaciones ortopédicas 6,7 las complicaciones es elevada y la mor- talidad a los 2 años, acentuada (cuadro I). Complicaciones tromboembólicas 5,9 Los progresos de la anestesia y de la ≥ 1 de estas complicaciones 56 cirugía, íntimamente relacionados con Segunda FESF 2,9 los avances en rehabilitación, generan perspectivas más optimistas. Mortalidad a los 2 años Tasa a los 2 años (%) Aunque el objetivo de este fascículo es Mujeres 36 el tratamiento global y específico de la Hombres 48 persona de edad en particular [5, 14, 15], los principios de la rehabilitación propia- Alojamiento definitivo en institución 20 mente dicha no difieren de los del paciente más joven, en quien el enfoque analítico adquiere mayor importancia. del fémur genera grandes fuerzas de las presiones y poder reintegrarlos a su cizalla sobre las líneas de fractura y una esquema usual. fuerza en varo del material de osteosín- En pacientes más jóvenes y válidos es tesis (fig. 1). conveniente conservar la cabeza femo- Generalidades En general se producen en personas de ral. A pesar de los riesgos eventuales de y actitud quirúrgica [ ] 2, 13, 31 edad con patologías múltiples. Las la cirugía conservadora, los resultados afecciones que más limitan los resulta- a largo plazo son mejores. La osteosín- FRACTURAS DEL CUELLO dos de la rehabilitación son las del sis- tesis se realiza con varios tornillos o DEL FÉMUR tema nervioso central. con placa y tornillo. El apoyo se reanu- Es conveniente separar dos entidades da en plazos variables. totalmente diferentes: las fracturas cer- I Fracturas cervicales A cualquier edad, las fracturas en coxa vicales, o intracapsulares, y las fractu- o intracapsulares valga pueden tratarse mediante osteo- ras trocantéreas o extracapsulares. síntesis con tornillo. La impactación Teniendo en cuenta la edad fisiológica, Sin embargo, ambos tipos de fracturas actúa como factor de estabilidad y per- en la mayoría de los pacientes el trata- coinciden en un punto: el eje mecánico mite el apoyo inmediato. miento consiste en la colocación de una prótesis, que puede ser cervicocefálica La rehabilitación es un factor determi- Alain Maldjian : Masseur-kinésithérapeute diplôme d’État, de una sola pieza, bipolar o total. El nante de consolidación y no puede ser praticien hospitalier, chef de service en médecine physique et de apoyo completo es posible inmediata- causa de necrosis. Como en el cuello réadaptation, centre hospitalier du Vexin, attaché à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches, enseignant à l’institut de for- mente. del fémur no hay osificación periférica mation en massokinésithérapie et pédicurie podologie Assas. de origen perióstico; la consolidación Jean-Maurice Bouric : Moniteur cadre en massokinésithérapie, La rehabilitación es la misma que para cadre supérieur en rééducation. las prótesis de cadera en general; no proviene del endostio. Esto implica la Centre hospitalier du Vexin (Aincourt/Magny), 38, rue Carnot, 95420 Magny-en-Vexin, France. obstante, se insiste en la rehabilitación perfecta estabilidad de la osteosíntesis Bernard Tayon : Ancien chef de clinique-assistant, praticien en cadena cerrada del glúteo mediano y el aporte trófico favorecido por la hospitalier, chef de service en orthopédie traumatologie, centre hospitalier René-Dubos, 95300 Pontoise, France. y de los rotatorios externos para limitar movilización postoperatoria adecuada.
  2. 2. E – 26-230-A-10 Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis Kinesiterapia localización, una trombosis venosa 1 Fractura del cuello del fémur. profunda, un infiltrado o un dolor de 1 1 A.1. Psoas; 2. Músculo glúteo; 3. origen muscular (por ejemplo, en los Músculos aductores. B.1. Acción muscular (flecha roja); aductores). En todos los casos deben 2. Zona de cizalla; 3. Reacción buscarse zonas de hipo o hiperestesia. mecánica (flecha verde). Examen ortopédico 2 2 • Evaluación articular La determinación de la amplitud del movimiento articular de la cadera no debe ejercer presión sobre el foco de la fractura ni generar un riesgo de luxa- 3 ción de la prótesis: en la medida de lo posible, las rotaciones se evalúan con el 3 A B miembro inferior en extensión y la rótula al cenit, sin olvidar las demás articulaciones, en especial las del otroI Fracturas trocantéreas — Situación social, modo de vida y miembro inferior.La tendencia quirúrgica de los últimos contexto psicoafectivo: el pronóstico esaños es acercar el material de osteosín- muy diferente en una persona que antes del accidente vivía en su domici- • Evaluación musculartesis al eje mecánico del fémur, paraobtener en lo posible el apoyo total lio con su familia, que en otra alojada Es inútil, e incluso peligroso, realizarinmediato. en una institución. pruebas funcionales en algunos múscu-Durante las 3 primeras semanas el — Es importante tener en cuenta las los: el único objetivo del examen inicialapoyo puede ser más o menos doloroso causas del traumatismo, en particular es determinar la integridad muscular,y por esta razón debe ser progresivo, lo las caídas por mareos o vértigos, y el sobre todo en zona periarticular. Encual es especialmente difícil en las per- tipo de dolor. cambio, es indispensable evaluar lasonas de edad. fuerza de los miembros superiores, la Antecedentes del miembro contralateral y la de losI Objetivos y principios — Traumáticos: Fracturas del hombro, músculos del tronco, ya que el estado de de rehabilitación de la muñeca, de una vértebra o del los mismos condiciona la rehabilitación. otro extremo superior del fémur, másLos trabajos de Rydell y Hodge [11, 33] frecuentes en las personas de edad con Examen neurológicohicieron olvidar muchos prejuicios osteoporosis conocida o ignorada. El hallazgo del signo de la «rueda den-sobre la movilización de las caderas des- — Reumatológicos: periartritis escapu- tada», de temblor o de una hipertoníapués de una fractura del cuello u otras lohumeral y en especial artrosis dorso- leve, incluso aislada, y asociada a dis-intervenciones de cadera. Su mérito fue minución de la autonomía, es bastante lumbar.salir del esquema de Pauwels [25, 32], que frecuente. Indica la existencia de unsólo analiza la cadera en el plano frontal. — Pleuropulmonares y cardiovasculares: insuficiencia respiratoria crónica, insu- síndrome extrapiramidal hasta enton-El informe menciona, además, las fuer- ces inadvertido y, en ocasiones, causan-zas que actúan sobre la cadera durante ficiencia cardíaca, etc. — Venosos y tromboembólicos. te de la caída. En ese caso a menudo sela flexión y demuestra: encuentran otros antecedentes traumá-— que no hay una razón válida para — Urinarios: infecciones recidivantes, pérdidas o retenciones, antecedentes ticos y/o una pérdida insidiosa deprohibir sentarse a un paciente recién autonomía.operado; prostáticos o antecedente de prolapso. Una astasia-abasia oscurece el pronós-— que la permanencia en cama no care- — Digestivos: úlcera, hernia hiatal, tras- tico funcional y aumenta considerable-ce de riesgos, particularmente en caso tornos del tránsito. mente las dificultades de la rehabilita-de abducción activa y elevación del ción kinesiterapéutica, sobre todomiembro en extensión; Examen físico cuando se asocia pie equino.— que debe proscribirse absolutamen- Desde el principio se buscará una defi-te la rehabilitación del glúteo mediano • Inspección ciencia sensitiva global o una hiper-en cadena abierta, cualquiera sea la La postura espontánea puede revelar estesia en la zona del nervio femorocu-patología; una actitud viciada. El aspecto morfos- táneo, o inclusive la presencia excep-— que un apoyo parcial igual al peso tático permite evaluar la troficidad cional de una deficiencia motora cruraldel miembro se revela en una cadera muscular en forma comparativa y evi- o ciática.lesionada como el mejor método de tar confusiones por la presencia de undescarga. edema y/o un hematoma. También se Examen de laboratorio investigará (no sólo clínicamente) una Incluye ionograma, hepatograma, glu-I Examen inicial desigualdad de longitud de los miem- cemia y determinación de urea y creati-Responde a necesidades funcionales bros inferiores y se examinará el estado nina. El recuento de plaquetas es siste-expresadas en un marco de coherencia cutáneo, especialmente el de la cicatriz mático frente a la administración deterapéutica, teniendo en cuenta los (tamaño, localización, aspecto). heparinas de bajo peso molecularantecedentes médicos, las complicacio- (HBPM).nes eventuales y el contexto médico, También se necesita un hemograma, • Palpaciónpsíquico y social. velocidad de sedimentación (VS) y Se evaluará la calidad de la piel y de la PCR (proteína C reactiva). CompletanAnamnesis cicatriz (consistencia, presencia de estas investigaciones las muestras para— Comparación de la edad civil con la infiltrado, aumento de temperatura). El detectar infección hospitalaria y unedad fisiológica. dolor provocado puede indicar, por su examen citobacteriológico de orina.2
  3. 3. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis E – 26-230-A-10Examen radiológico el desarrollo de pielonefritis o de prosta-El día de la admisión se realizan radio- titis y la posterior diseminación hacia lagrafías de control, fundamentalmente prótesis de la cadera.para verificar la integridad del material Las complicaciones tromboembólicasde osteosíntesis y una eventual luxa- [26] se previenen con tratamiento antico-ción de la prótesis durante el traslado. agulante, que no siempre evita el desa-La radiografía simple de abdomen per- rrollo de una tromboflebitis e incluso demite diagnosticar un fecaloma, muy una embolia pulmonar. La controversiafrecuente en período postoperatorio, persiste en lo que se refiere a la sustitu-causante de falsas diarreas. La radio- ción temprana de las HBPM por antivi-grafía de tórax se solicita de rutina en taminas K y HBPM durante 30 a 45 díastodos los casos en que hay patologías con fines preventivos, a menos que laasociadas (cardiomegalia, imágenes decisión dependa de factores económi-pulmonares sospechosas, etc.). cos. El riesgo disminuye notablemente cuando se añaden algunos métodosExamen funcional mecánicos simples: cama en declive,Deben evaluarse el aprendizaje para masajes de drenaje, contracciones mus-desplazarse con seguridad, los actos de culares y medias de contención. La pre-la vida diaria, un eventual aumento de cocidad de la bipedestación y la deam-peso, la sensibilidad a la hipotensión bulación es eficaz contra la paresia intes-ortostática y los efectos del tratamiento tinal, causante de estasis venosa. 2 Placa y tornillo de compresión DHS-THS.médico en curso.Patologías asociadasEl examen general permite conocer el Rehabilitación 3 Clavo IMHS/Gamma.peso del paciente, el tratamiento médi- propiamente dichaco habitual y tener en cuenta la presen-cia de diabetes, hipertensión arterial, FRACTURAS TRATADASun trastorno del ritmo, insuficiencia POR OSTEOSÍNTESIScardíaca, una arteritis o cualquier otra Son las fracturas de la región trocanté-afección que pueda incidir sobre la rea (osteosíntesis con placa y tornillotolerancia al esfuerzo y la posibilidad de compresión DHS, THS o clavode rehabilitación en kinesiterapia y bal- Gamma/IMHS, clavos de Ender), lasneoterapia. También se debe descartar fracturas intracapsulares del adultola presencia de hipoacusia, de disminu- joven y las fracturas en coxa valga (figs.ción de la agudeza visual, de un estado 2, 3 y 4) [9, 32, 39, 41].depresivo, incluso profundo. Se distinguen dos modalidades de acuerdo a la posibilidad de apoyo pre-I Prevención de las complicaciones coz o no.Condiciona el pronóstico vital, asícomo el futuro funcional y social de los I Apoyo precoz posiblepacientes. La calidad de la cadena de En la mayoría de los casos, gracias a lacuidados es el factor principal [7, 27, 29]. solidez y estabilidad de los implantes,Para prevenir los trastornos tróficos es posible instaurar una rehabilitacióncutáneos (escaras, flictenas) deben cum- activa precoz; las más beneficiadas sonplirse las premisas siguientes: posición las personas mayores [18, 39].correcta en la cama, inspección y masajede las zonas de apoyo, cuidados de Fase postoperatoria inmediatahigiene, cambios de posición, equilibrio Desde el día siguiente a la intervenciónnutricional y bipedestación precoz. En se indican los movimientos vedadosalgunos pacientes se justifica la instala- (movimientos que generan presión ención de un colchón antiescaras. el foco de fractura) y se enseñan lasLa prevención de las actitudes viciosas posiciones correctas de acuerdo a lasrequiere seguimiento por parte de un necesidades antálgicas y ortopédicas.equipo experimentado y el uso de apa- Mediante sesiones cortas y repetidas,ratos adecuados. durante las cuales debe prevalecer laLas complicaciones respiratorias, es- ausencia de dolor, se busca «pulir» lapecialmente infecciosas, se previenen articulación mediante movilizacionescon kinesiterapia (ventilación, ex- activas asistidas de poca amplitud. Lapectoración). flexión de la cadera obligatoriamenteLa lucha contra las infecciones urinarias debe asociarse a la flexión de la rodillarequiere una hidratación suficiente (de para evitar el efecto «leva». En el aspec-1,5 a 2 litros cada 24 horas). Después de to muscular se utilizan técnicas de esti-la extracción de la sonda permanente se mulación para mejorar eventuales 4 Tornillos. Fractura con impacto y fractura endeberá sondar de forma intermitente, hipotonías. La calidad de la contractili- coxa valga.incluso después de las micciones, para dad muscular se mantiene mediantecontrolar la reanudación de la actividad contracciones estáticas, primero solas yvesical y evitar las complicaciones después alternadas y/o rítmicas, de los marcha se simula con movimientos de(retención, infección). Las infecciones músculos agonistas-antagonistas pe- rotación de la pelvis sobre el fémur, condeben tratarse rápidamente para evitar riarticulares. El esquema cinético de la el paciente en decúbito dorsal. 3
  4. 4. E – 26-230-A-10 Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis KinesiterapiaIgualmente se trabaja sobre los músculosdel miembro contralateral, de los miem- Plan incliné Plano inclinadobros superiores y del tronco. Se trataráque el paciente adquiera la mayor auto-nomía posible y que pueda efectuar los Angle Ángulo Unipodal Monopodálico Bipodal Bipodálicocambios de posición por sí solo, con lafinalidad de variar los puntos de apoyo.Al levantarse por primera vez, además 20 ° 33 % 16,5 %de los parámetros ortopédicos debentenerse en cuenta algunos criterios decontrol: pulso, tensión arterial, nivel dehemoglobina, presencia de disnea, as-pecto clínico. El paciente debe participar 30 ° 50 % 25 %lo más activamente posible en el procesode traslado de la cama al sillón, desli-zando por sí mismo el miembro inferiorsobre el plano de la cama, con la rodillaen extensión y, en caso de necesidad, con 40 ° 66 % 33 %ayuda del kinesiterapeuta.Fase de rehabilitación precozEl retorno a la posición vertical comien-za después de la supresión de los dre- 60 ° 80 % 40 %nes (alrededor del 4º día); el pacientejoven ejercita la marcha entre barrasparalelas, respetando dos imperativos:ausencia de dolor y progresividad.En la persona mayor por lo general seutiliza la técnica de retorno progresivo a 75 ° 90 % 45 %la posición vertical en plano inclinado. Poidsdel cuerpo Peso du corpsTeóricamente, sin considerar las fuer- Valeurs théoriques Valores teóricoszas de roce, el apoyo del 50 % del pesocorporal se realiza a 30º de inclinaciónsobre el plano horizontal, con apoyo de 5 Técnica de bipedestación progresiva en plano inclinado.ambos pies, el 25% en cada miembro(fig. 5).El retorno a la posición vertical debe Fase de readaptación de fractura, demora la evolución y dila-ser precoz, particularmente en la perso- Se basa en un tríptico compuesto por ta el plazo de reanudación del apoyo.na mayor en la cual los trastornos de ganancia de amplitud, fortalecimientoequilibrio, que en ocasiones son la muscular y aprovechamiento funcio- Fase postoperatoria inmediatacausa del accidente, pueden agravarse nal, condicionado por el grado de con- Se emplean las mismas técnicas de reha-rápidamente y obstaculizar la rehabili- solidación. bilitación que para el apoyo precoz perotación. A menudo el terapeuta subesti- — Ganancia de amplitud: se utilizan con menor intensidad, pues la analgesiama el miedo a caer del paciente; lo más movilizaciones activas y activas asisti- debe ser estricta y no debe aplicarseadecuado es proporcionar en un das, e incluso posturas progresivas fuerza sobre el foco de fractura.comienzo seguridad y luego estímulo, condicionadas por el dolor.eventualmente con ayuda de un trata- — Fortalecimiento muscular: se privile- Fase de rehabilitación precozmiento médico específico. gian las técnicas clásicas, especialmente El aprendizaje del apoyo contacto esUn nuevo desequilibrio obliga a modi- los ejercicios en cadena cerrada que res- largo. En una primera etapa, la marchaficar el programa de rehabilitación. El tituyen la acción muscular a su esque- se practica entre barras paralelas.retorno precoz a la posición vertical ma cinético usual.contribuye a la readaptación rápida del El paciente debe aprender a levantarse — Aprovechamiento funcional: el obje- deslizando el miembro operado sobresistema vestibular. Al principio es nece- tivo es pasar de la autonomía a la inde-sario realizar un trabajo de equilibrio la cama para levantarse del lado sano. pendencia. Para su realización es útil y Así evita la flexión de la cadera con laprimero en posición sentada y luego en necesario adaptar el rendimiento de losbipedestación, tratando de llevar hacia pierna extendida durante los desplaza- movimientos a las condiciones del mientos de la cama al sillón y del sillóndelante la proyección del centro de gra- ambiente y del medio de vida anterior.vedad. Las técnicas de estimulación a la cama, y la aplicación de fuerzas Múltiples factores llevan a los pacien- importantes sobre el extremo superiorasistida [8, 22] suelen ser muy eficaces. El tes, especialmente las personas mayo-trabajo del equilibrio en posición de pie del fémur durante dicho movimiento. res, a adoptar un nuevo estilo de vida.y al caminar se realiza de preferencia El kinesiterapeuta debe enseñar aldescalzo, pues permite recibir las infor- paciente a pensar el movimiento antesmaciones extero y propioceptivas. I Apoyo diferido de realizarlo.Luego de superar estas etapas puede Se indica en el paciente joven (fracturas Una vez superada esta fase profilácticainiciarse el trabajo de la marcha. En un cervicales inestables), ya que la preocu- comienza la marcha con apoyo simula-primer tiempo siempre se utilizan pación por conservar la cabeza femoral do adecuado, que se controla con unabarras paralelas y luego bastón inglés. puede conducir a una osteosíntesis y al balanza u otras técnicas más sofistica-Estos elementos de sostén pueden reposo del miembro durante varias das. El apoyo contacto (llamado «apoyoregularse si persiste un desequilibrio semanas. La reducción debe ser perfec- simulado» o «paso virtual»), además deposterior. ta: un ensamble frágil, a causa del tipo su interés desde el punto de vista mecá-4
  5. 5. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis E – 26-230-A-10nico en lo que se refiere a la descarga de Poids Peso del cuerpo en inmersiónla cadera, permite mantener el esquemade marcha. De este modo se evita la Plano inclinado Marcha conposición de triple retracción, flexión de Agua dulcela rodilla y la cadera, que incrementa Valores teóricos bastonesconsiderablemente la presión sobre el 20% 12º Apoyo simulado con 2 BMfoco de fractura. 40% 20ºCuando se trata de una persona mayorque no puede controlar la fuerza de 60% 30º Apoyo de 1/3 con 2 BMapoyo del miembro operado, se utiliza Apoyo de 1/2 con 2 BM 70% 40ºla técnica de retorno progresivo a la Apoyo de 3/4 cuartos con 1 BSposición vertical mediante plano incli- 90% 60º 1 BSnado [36]. 100% 75ºLa reanudación del apoyo será unadecisión conjunta entre el cirujano y elkinesiterapeuta.El principal criterio de control en la rea- 6 Rehabilitación en balneoterapia: apoyo progresivo. BM: bastón-muleta; BS: bastón simple.nudación del apoyo es el dolor. Amenudo es la expresión de una lesiónincipiente en el foco de fractura y obli- ramidal, comienza por enseñar alga a practicar radiografías de control paciente cómo instalarse correctamentepara descartar una impactación o un en la cama (cojín de abducción o simi-desplazamiento secundario. lar, según la posición del paciente) yAdemás de la utilización del plano cómo levantarse con total seguridad.inclinado, el apoyo progresivo puede Paralelamente se enseñan los movi-hacerse en balneoterapia [12], previa mientos recomendados y vedados, yaextracción de los hilos y de la aplica- sean del muslo sobre la pelvis o delción de un apósito adhesivo de protec- tronco sobre los miembros inferiores,ción. En la práctica, la bipedestación así como sobre las rotaciones con pieprogresiva mediante inmersión xifoi- fijo en el suelo durante los cambios dedea en agua dulce equivale al 40 % del dirección (fig. 8A, B y C).peso corporal, es decir, el 20 % en cada Incorporar y automatizar estas consig-miembro. El empuje hidrostático facili- nas no es fácil y requiere numerosasta la circulación de retorno y ayuda a repeticiones: para recoger un objeto delresorber los edemas por estasis; con suelo espontáneamente se seguirá unchorros de agua submarinos de presión protocolo bien establecido; lo mismovariable (fig. 6) se provoca un efecto sucede con el aprendizaje para levan-sedativo y miorrelajante que facilita los tarse o para apoyar de preferencia elmovimientos habitualmente dolorosos. lado sano. Consejos y adaptaciones ergoterápicas contribuyen eficazmenteFase de readaptación en la prevención (instalación, pinza deEn esta fase, los objetivos y principios mango largo, etc.). 7 Prótesis intermedia.del apoyo precoz y del diferido son La ganancia de amplitud no es la preo-similares; las técnicas de rehabilitación cupación esencial, en la mayoría de losestán dirigidas a reintegrar el miembro casos el movimiento articular es sufi- con ayuda de la gravedad, colocando laa sus funciones de locomoción y pro- ciente. cadera contralateral en flexión.pulsión, que han estado perturbadas La calidad de la contractilidad y la toni- Una vez que se adquiere el esquema dedurante varias semanas. Los ejercicios ficación muscular se consiguen con téc- marcha correcto con la ayuda de lasen cadena cerrada o semicerrada nicas clásicas pero dependen de las técnicas estáticas, se pasa a la utiliza-adquieren aquí mucha importancia. vías de acceso quirúrgico utilizadas. ción de bastones-muletas, fase más funcional. El registro de las actividades diarias pone de manifiesto los movi- FRACTURAS TRATADAS I Fase de rehabilitación precoz mientos potencialmente luxantes y las POR ARTROPLASTIA Después de la extracción de los drenes maniobras difíciles de realizar. De estaPara muchos autores, las artroplastias puede comenzar una fase más activa y evaluación surgen los consejos ergonó-se indican en personas de edad fisioló- funcional. micos y las prescripciones preventivasgica elevada. El objetivo es la reintegra- Los ejercicios de equilibrio con apoyo individuales y personalizadas (alturación rápida del miembro a su función bipodálico preceden a la reanudación del asiento, aparato de ayuda para ves-original, evitando cualquier complica- de la marcha entre barras paralelas. El tirse, toma de conciencia y automatiza-ción y, sobre todo, un desacondiciona- apoyo sobre el lado operado se alivia ción del movimiento).miento [6, 17]. para no hacer trabajar las suturas mus- culares y respetar el umbral doloroso. I Fase de readaptaciónI Fase postoperatoria El equilibrio de la pelvis con apoyo monopodálico se busca progresiva- Es una fase de reintegración familiar, inmediata (fig. 7) social y económica, en lo posible dentro mente en plano inclinado, en cadenaSe consideran tres puntos fundamenta- cerrada, así como en balneoterapia en del medio de vida anterior, realizandoles: la prevención de las luxaciones, el cuanto el estado cutáneo lo permita. El modificaciones en la vivienda (barrasmovimiento articular y la tonificación desarrollo eventual de un flessum de la de apoyo, acceso a la ducha, etc.) simuscular. cadera se previene con trabajo estático fuese necesario.La prevención de la luxación, de eleva- de los glúteos y posturas progresivas, A fin de evitar la dependencia en per-do riesgo en caso de síndrome extrapi- con el paciente en decúbito dorsal y sonas de edad avanzada, la reintegra- 5
  6. 6. E – 26-230-A-10 Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis Kinesiterapia por las lesiones del arco posterior según la clasificación AO (Asociación para la osteosíntesis) o la de Tile [23, 37]: — grupo A: es una lesión vertical del arco anterior; sin lesión del arco poste- rior; el traumatismo es estable en el plano horizontal y vertical; — grupo B: lesión que afecta única- mente al plano anterior de los ligamen- tos sacroilíacos o fractura incompleta del sacro o del ala ilíaca; este trauma- A A tismo es inestable en el plano horizon- 1 2 tal. En algunos casos, la pelvis puede abrirse como un libro; — grupo C: hay rotura completa del arco posterior; los desplazamientos son posibles tanto en el plano vertical como en el horizontal. Esta clasificación permite comprender la anatomía patológica de las fracturas y, por lo tanto, sus consecuencias fun- cionales (figs. 9, 10, 11 y 12). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO B 1 B 2 Las fracturas unilaterales o bilaterales del arco anterior a menudo son fracturas de fatiga y requieren un tratamiento funcional, con reanudación rápida de la marcha. En caso de grandes desplaza- mientos se puede indicar fijador o torni- llo. La consolidación se produce rápida- mente, por lo general en 3 semanas. Las separaciones púbicas o las fractu- ras-separaciones generalmente se tra- tan con fijador externo o placa supra- púbica. En la mujer joven, la placa se retira a los 6 meses. La reanudación del apoyo suele diferir- se 6 semanas. En las roturas completas del arco pos- C 1 C 2 terior, el fijador externo o la placa púbi- ca no suprimen la inestabilidad verti-8 Educación del paciente para prevenir la luxación. cal; es necesario agregar una tracciónA.1. Movimientos vedados: flexión del tronco/flexión/aducción/ rotación interna; 2. Movimientos reco-mendados: ayuda con aparatos/flexión del miembro inferior (MI). con peso suspendido elevado (> 10 kg)B.1. Movimientos vedados: flexión/aducción/rotación interna del miembro inferior (MI); 2. durante 6 semanas, o una osteosíntesisMovimientos recomendados: ayuda con aparatos/flexión del miembro inferior (MI). posterior que permite a los pacientesC.1. Movimientos vedados: rotación con pie fijado al suelo; 2. Movimientos recomendados: rotación sentarse, en especial en caso de trau-con el pie levantado. matismo torácico asociado. El apoyo se reanuda, según los casos, entre 6 sema- nas y 3 meses [25, 34, 35, 38].ción puede ponerse en marcha aun con ca, de una rama del marco obturadorresultados analíticos imperfectos y con en una mujer mayor, y el estallido de la TRATAMIENTOrendimientos funcionales suficientes. pelvis por traumatismo violento en un DE REHABILITACIÓNSólo los pacientes que presentan com- adulto joven, caso en que la mortalidad Las técnicas de rehabilitación depen-plicaciones requieren una rehabilita- puede alcanzar el 50 %. den directamente de las indicacionesción más prolongada en medio hospita- El anillo pélvico cumple dos funciones quirúrgicas:lario; los demás deben continuar un principales: — con apoyo precoz y objetivo funcio-tratamiento ambulatorio [10]. — trasmite las presiones del peso del nal: la intención es rehabilitar los cuerpo hacia los miembros inferiores e, miembros inferiores para su función inversamente, la reacción del suelo inicial, sin provocar dolor; hacia el tronco; — con apoyo diferido, tomando enFracturas de la pelvis — permite la sustentación de las vísce- cuenta el plazo de consolidación: desde(excepto el acetábulo) ras pélvicas y la protección de los ele- la fase de permanencia en cama hasta mentos vasculonerviosos destinados a la reanudación del apoyo lo principalLos traumatismos de la pelvis pueden la pelvis menor y a los miembros infe- es la movilización activa asistida y elser muy diferentes en cuanto a su gra- riores. mantenimiento de la función muscular.vedad: no existe una medida común La clave de las inestabilidades de las La balneoterapia y la utilización delentre la fractura de fatiga osteoporóti- fracturas de la pelvis es proporcionada plano inclinado permiten un apoyo6
  7. 7. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis E – 26-230-A-10 tórax, abdomen y columna vertebral; 9 los pacientes con fracturas múltiples tienen sobre todo lesiones de los miem- bros inferiores. Las complicaciones vas- culares comprometen la supervivencia inmediata del herido. La abertura cutánea se encuentra en el 3% de los casos; los derrames tipo Morel-Lavallée son fuente de infeccio- nes secundarias y necrosis. Las lesiones anorrectales y vaginales son frecuentes. Las complicaciones urológicas se produ- cen en el 7 al 25 % de los casos; las lesio- nes uretrales son fuente de secuelas tar- días y de trastornos sexuales: dispareu- nia en la mujer, trastornos de la erec- ción y la eyaculación en el hombre [42]. Las complicaciones neurológicas (14 %) [24] consisten en avulsiones radiculares, A sobre todo observadas en las fracturas del sacro; su recuperación es impensa- ble aun con reducción correcta de la fractura; otras series refieren simples estiramientos que pueden recuperarse tardíamente. Las complicaciones inherentes al trata- miento no son excepcionales: infeccio- nes, desplazamiento secundario tras la extracción de un fijador, rotura de tor- nillo, etc. Las pseudoartrosis, sobre todo del sacro, explican una parte de las secuelas dolo- rosas a largo plazo. Por último, y según diferentes estadís- ticas, la proporción de heridos que se reintegran a su empleo anterior oscila- ría entre el 25 y el 50 %. B C Fracturasprogresivo. La recuperación funcional a un movimiento de torsión, comienzade los miembros inferiores y del eje recién en la fase de readaptación. del acetábulo [19, 21]«pelvis-tronco» se realiza por interme- Se deben distinguir dos formas de frac-dio de las técnicas habituales. En fase COMPLICACIONES [3, 16] turas del acetábulo:precoz, cualquier cambio de posición Las lesiones aisladas de la pelvis (28 %) — las fracturas de la pared posterior ose realiza en bloqueo activo; la activi- son menos frecuentes que los politrau- posterosuperior, que casi siempre sedad muscular dinámica, asociada o no matismos (72 %) que afectan cráneo, asocian a una luxación de la cadera; 1110 7
  8. 8. E – 26-230-A-10 Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis Kinesiterapia I Tratamiento de rehabilitación 12 En caso de tratamiento ortopédico se coloca una tracción-suspensión duran- te 6 semanas, siempre que la congruen- cia y la estabilidad de la articulación no estén afectadas. La rehabilitación co- mienza precozmente en situación de «ingravidez», cuidando en especial de no movilizar la cadera en flexión para no reproducir el mecanismo del trau- matismo inicial. En caso de tratamiento quirúrgico, la colocación de una placa posterior per- mite una rehabilitación precoz con las precauciones antes citadas, especial- mente durante los traslados. La reanu- dación de la marcha es posible, impo- niendo el pie contacto para evitar en A absoluto el efecto «leva». La balneotera- pia facilita el aprendizaje. El apoyo total se indica hacia el final del segundo mes. Durante la fase de readaptación, la apa- rición de dolores mecánicos puede indicar el desarrollo de una artrosis precoz o de una necrosis. FRACTURAS SIMPLES O COMPLEJAS DE LAS COLUMNAS Existen dos actitudes terapéuticas, una ortopédica y otra quirúrgica. I Tratamiento ortopédico Este modo de tratamiento, de reducción equivalente, da mejores resultados que el tratamiento quirúrgico. En las perso- nas de edad, habitualmente se prefiere obtener la consolidación del acetábulo, incluso imperfecta, y proceder ulterior- B mente a una artroplastia total, como en las fracturas osteocondrales asociadas del polo superior de la cabeza femoral. Consiste en una tracción-suspensión prolongada de 6 semanas. La tracción transtibial, por la elonga- ción dolorosa de los ligamentos de la rodilla, es un factor de algodistrofia refleja; la tracción transfemoral es más recomendable. I Tratamiento quirúrgico Se impone en caso de fracturas comple- jas (fracturas de las dos columnas o C transversales en T) insuficientemente reducidas por el tratamiento ortopédi- co. Tienen el inconveniente de requerir— las fracturas de las columnas, sim- pante continúa siendo la parálisis aso- incisiones amplias que afectan alples o complejas, que plantean proble- ciada de los glúteos. potencial muscular. Además se com-mas completamente diferentes. prueba un porcentaje de osteomas post-operatorios muy elevado. I Tratamiento quirúrgico FRACTURAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ACETÁBULO La reducción de la luxación es una I Tratamiento de rehabilitación urgencia imperativa, si se demora,Se producen por un choque frontal con- La actitud frente a la persona mayor aumenta el riesgo de necrosis cefálica.tra la cadera y la rodilla flexionadas. con tratamiento ortopédico y reducciónLa luxación de la cadera puede ser res- Puede colocarse una tracción-suspen- imperfecta es esencialmente antálgica.ponsable del estiramiento pléxico del sión, la que permite contener la luxa- El uso de bastones suele ser la solucióntronco lumbosacro, como lo indica la ción y realizar una tomografía compu- transitoria.deficiencia de la región anteroexterna y tadorizada a fin de orientar las indica- En caso de tratamiento quirúrgico, ladel tibial posterior, pero lo más preocu- ciones terapéuticas. intensidad de la rehabilitación depende8
  9. 9. Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis E – 26-230-A-10de la extensión de las suturas muscula- siva, particularmente en la vía ilioin- de un fragmento del techo desprovistores, especialmente de los músculos glú- guinal que corta vasos linfáticos, sobre de vascularización.teos, y de la consolidación del foco de todo cuando previamente se aplicófractura. La fase de readaptación se tracción transósea. La administracióncaracteriza por la lentitud de la recupe- de antibióticos permite reducirlas aun- I Artrosis precozración de la fuerza muscular, y requie- que no suprimirlas. Las fracturas mal reducidas no justifi-re el uso prolongado de bastones can su aparición.durante la marcha. I Osificaciones El diagnóstico se basa en la limitación COMPLICACIONES dolorosa de los movimientos, signos inflamatorios locales sin signos infec- ConclusiónI Nerviosas ciosos y una nube radiológica mal limi-La vía ilioinguinal impone el aislamien- tada a pesar del tratamiento con antiin- La readaptación y la rehabilitación trasto de los nervios femorocutáneo y crural flamatorios. Son más frecuentes en los las fracturas del extremo superior delque pueden encontrarse estirados; el politraumatizados (cráneo, abdomen, fémur y/o de la pelvis implican tres con-simple aislamiento del femorocutáneo tórax) sobre todo si han debido ser ven-puede dejar parestesias durante varios tilados y sedados. ceptos: la restauración en cadena cerradameses; la sección del nervio puede ser La aplicación de radioterapia es contro- de la actividad eficaz de los músculoscausa de neuromas invalidantes. Más vertida en razón del riesgo carcinológi- glúteos, la reanudación precoz del apoyo,infrecuentes son los estiramientos ciáti- co tardío. Puede utilizarse en caso de adaptado a cada caso particular, y la edu-cos, las necrosis perineales y las parálisis reintervención para ablación de un cación del movimiento con ayuda dedel nervio pudendo interno. osteoma. material ortopédico. Se trata de alcanzar un objetivo único, laI Infecciosas I Necrosis óseas «calidad de vida», concepto subjetivoEl porcentaje de infecciones nosoco- Pueden ser cefálicas, parciales o totales, cuyo «director de orquesta» debe ser elmiales es elevado en esta cirugía exten- y también acetabulares con afectación propio paciente. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Maldjian A, Bouric JM et Tayon B. Rééducation des fractures de l´extrémité supérieure du fémur et du bassin. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-230-A-10, 1999, 10 p.Bibliografía 9

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