Este documento describe la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), incluyendo su epidemiología, etiología, diagnóstico y evaluación de gravedad. La NAC es la infección más común que causa sepsis y es una de las principales causas de muerte por infecciones. El documento discute los patógenos bacterianos más comunes involucrados, las dificultades en el diagnóstico etiológico y los sistemas de puntaje como el índice de gravedad de neumonía y CURB-65 para evalu

1. Neumonia adquirida
en la comunidad
Dr. Alejandro J. Videla
Servicio de Neumonología
Departamento de Medicina Interna

2. Introducción
 Entre 2004 y 2005 se produjeron 30,19 muertes/100.000 habitantes
por enfermedades respiratorias en Argentina entre 20 y 64 años
(8,74% del total)
 Bossio JC. Mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en
adultos de 20 a 64 años: magnitud, tendencia y distribución. Argentina
1980-2005. Santa Fe: Ministerio de Salud; 2007.
 La NAC es la infeccion mas causante de sepsis y la primera causa
de muerte por infecciones
 La mortalidad permanece estable en las ultimas 4 decadas
 Waterer GW et al, AJRCCM 2010 en prensa
 50% de las muertes no son atribuibles a sepsis
 Mortensen EM et al, Arch Intern Med 2002; 162: 1059
 A 2 años la mortalidad de pacientes sin enfermedad comorbida es
mayor que controles poblacionales
 Waterer GW et al, AJRCCM 2004; 169: 910

3. Neumonías de la comunidad
(patógenos bacterianos)
otros Meta-análisis de
12% estudios
Legionella 4% publicados
previamente
M.pneumoniae 7% Total de pacientes
N= 33.148
H.influenzae 12% 66% Total de pacientes
S.pneumoniae con datos
reportados
N= 6.866
Fine MJ et al. JAMA 1996; 275(2):134-41

4. Microbiología de la NAC
otros
P.aeruginosa 2,3% 21%
C.pneumoniae 3,5%
virus 5%
H.influenzae 5%
48% desconocida
M.pneumoniae 5,5%
10%
neumococo
Luna et al. Chest 2000; 118:1344-54

5. Ambulatorios Hospitalizados Graves (UCI)
7 estudios de Europa y 36 estudios de Europa, 7 estudios de Europa,
Argentina n=555 E.E.U.U., Oceania y E.E:U.U. y Argentina
Argentina n=7616 n=630
S. pneumoniae 28.1 23.5 29.8
H. influenzae 7.0 4.4 7.6
Legionella sp. 6.9 5.0 6.7
M. catarrhalis 0 1.4 3.1
S. aureus 0.2 1.1 12.2
BGNA 0.4 3.0 9.0
M. pneumoniae 8.5 7.2 1.6
C. pneumoniae 6.3 7.1 1.4
C. psitacci 0 1.6 <1
C. burnetti 0.9 0.9 1
Todos los virus 17.1 10.1 2.4
Influenzae A y B 8.8 6.2 1
Mixtas 3.2 8.3 14.8
Otras 0.7 2.1 9.2
Sin diagnostico 55.3 46.6 38.6
M. tuberculosis 0.2 1 1.7
P. aeruginosa 0.2 2 3

6. Diagnóstico de neumonía
 Fiebre (80%)
 Tos seca o productiva: expectoración
mucopurulenta, herrumbrosa, maloliente
 Dolor en puntada de costado, frote (10%)
 Taquipnea > 20/minuto
 Rales a la auscultación (80%)
 Consolidación (30%): matidez a la percusión
aumento de vibraciones vocales, frémito,
pectoriloquia áfona
 Sintomas no respiratorios: cefalea, mialgias
poliartralgias, confusión, artralgias, diarrea

7. Probabilidad revisada de neumonia basada en
los antecedentes y los hallazgos del examen
físico
Metlay y Fine, Ann Intern Med 2003;138:109
Tos, fiebre, taquicardia
Y rales
Tos solo con signos vitales
normales
Matidez a la percusión
Hallazgo al examen
Rales
Fiebre
Taquicardia
% Probabilidad revisada

8. Radiografia de tórax
 La radiografía es el patrón oro del diagnóstico de
neumonía
 La alteración de la TAC puede preceder a la Rx Tx en
17% de casos
 Syrjala H, Clin Infect Dis 1998; 27:358
 Negativos radiográficos:
 Deshidratación
 Neumonía a PCP
 Presentación precoz en enf. estructurales del
pulmón
 Neutropenia

9. aussaneau
Consolidación segmentaria o lobar

10. Henard philippe
virose
Opacidades intersticiales

11. ¿Cuándo solicitar una radiografia?
 Los sintomas de infección respiratoria baja son
extremadamente comunes (100/1.000 personas por año) y solo
5- 10% son NAC
 En pacientes con tos aguda y alteraciones al examen físico el
39% presentó NAC contra 5% en los que no las presentaban
 Metlay JP et al, JAMA 1997; 278: 1440
 Se recomienda la radiología en pacientes con nuevas
alteraciones al examen físico, disnea, taquipnea o fiebre > 4
dias (evidencia C1)
 ERS Guidelines ERJ 2005; 26: 1138
 Niveles de proteína C- Reactiva sérica > 50 mg% aumentan el
riesgo de neumonía.
 Melbye H et al, Scand J Prim Health Care 1988; 6:111

12. Neumonia típica vs. atípica
 Febril de inicio brusco  Subfebril insidiosa
 Tos productiva  Tos seca
 Dolor torácico  Polimialgias
 Consolidacion al examen  Sin hallazgos evidentes
físico al examen físico
 Radiologia con  Radiología opacidades
opacidades alveolares intersticiales
 St. Pneumonia, H.  M. Pneumoniae, C.
Influenzae, Bacilos Gram Pneumoniae, virus
(-)

13. Neumonia por Mycoplasma

14. Diagnósticos diferenciales
 TEP  Neumonitis
 Insuficiencia cardíaca hipersensibilidad
 Carcinoma  Vasculitis necrotizante
broncogénico (ca. sistémica
Bronquioloalveolar)  Aspergilosis
 Linfoma pulmonar broncopulmonar alérgica
 Fibrosis pulmonar  Granulomatosis
linfomatoide
 Neumonitis tóxica o por
drogas  Proteinosis alveolar
pulmonar
 Bronquiolitis obliterante
 Colagenopatias
 Enf. Granulomatosas
(sobretodo LES)
(sarcoidosis, beriliosis)
 Neumonia eosinofilica

15. La mala noticia es que no hay cura para el
resfrio. La buena es que creo que Ud. Tiene
neumonìa

16. Demora del inicio del tratamiento y
mortalidad *
OR:0.87
18 15% reducciòn de
16 mortalidad
14 OR:0.86
12
10 < 4h
8 >4h
OR:0.62
6
4
2
0
Hosp Fine II-III Hospital IV-V 30 days Fine II- 30 days Fine
III IV-V
*En pacients sin atbs previos
Houck PM, et al Arch Intern Med 2004;164:637–44.

17. El enfoque empirico en NAC
 La presentación sindromática no predice
etiología
 La investigación etiológica es muchas veces
inútil
 La modificación del pronóstico de la NAC
depende de la prontitud en el inicio del
tratamiento, la evaluación de la oxigenación
al ingreso y que el esquema cubra los
gérmenes correctos.
 Meeham et al, JAMA 1997; 278: 2080
 Gleason Arch Intern Med 1999; 159:2562

18. Investigaciones microbiológicas
 Directo y cultivo de esputo
 Hemocultivos
 Serología aguda y en la convalescencia
 Determinación de antígenos urinarios
 Directo y cultivo de líquido de lavado
broncoalveolar
 Punción bajo control radioscópico o
TAC
Solo se obtiene el diagnóstico en el 50 % de
los casos

19. Indicación Hemoculti Muestra de Ag ur Legio Ag ur neumoc Otros
esputo
Internacion en x x x x Aspirado
UCI endotraqueal
o LBA
Falla atb x x x Cultivos
ambulat TBC/hongo
Leucopenia x x
Alcoholismo x x x x
Hepatopatia cr x x
grave
Enfermedad x
pulm grave
Asplenia x x
Viajes (2 sem) x Legionella, C
occidioides, H
anta
Ag ur legio + X para legio
Ag ur neumo + x x
Derrame pleural x x x x Puncion y
cultivo

20. Diagnóstico etiológico definitivo
 Hemocultivo positivo para un patógeno
 Cultivo de líquido pleural positivo para un patógeno
 Pneumocystis carinii detectado en esputo o liquido
del LBA
 Serologia positiva para Mycoplasma pneumoniae (
aumento de titulos en 4 x)
 Aislamiento de Legionella pneumophila, aumento de
4 x en título de Ac, test de fluorescencia directa por
Ac
 Ag St. Pneumoniae en suero u orina
Fang, Medicine, 1990

21. Esputo representativo: > 25 PMN, < 10 cels.
escamosas

22. Dificultades con el esputo
 Mas del 30% de los pacientes no expectoran
 Se contamina facilmente
 Solo 25-45% son válidos
 Muchos microorganismos no son detectables
 20 a 45% de pacientes recibieron antibióticos
previos
 En una cohorte reciente de 1669 casos
 se obtuvieron muestras en el 59% de los casos
 54% de muestras de calidad.
 Se aisló un morfotipo dominante en solo el 14%.
 No se verificó ninguna relación entre gravedad (PSI) y la
positividad del esputo
 Garcia Vazquez et al, Arch Intern Med 2004; 164: 1807

23. Esto no pinta nada bien...

24. Evaluacion de gravedad:
Pneumonia Severity Index
Fine MJ et al, NEJM 1997; 326:243
• Cohorte de validación sobre 38.039 pacientes internados y 2287
ambulatorios
• Modelo de predicción de mortalidad a 30 dias
• Incluye 21 variables y 5 grupos de riesgo
• No incluyó seguimiento de pacientes vistos en guardia y enviados
al domicilio
• La edad es el factor al que se le asigna el mayor peso
• 50% de internaciones pertenecian a grupos de bajo riesgo
Clase de riesgo Puntos Mortalidad % Manejo
I Clase de riesgo Sin predictores 0.1%
Puntos Mortalidad % Ambulatorio
Manejo
II I < Sin predictores 0.6%
70 0.1% Ambulatorio
Ambulatorio
II < 70 0.6% Ambulatorio
III 71 -90 2.8% Internación breve
III 71 -90 2.8% Internación breve
IV 91 - 130 8.2% Internacion
IV 91 - 130 8.2% Internacion
V > 130 29.2% Internacion
V > 130 29.2% Internacion

25. Presencia de: Score
Confusión (*) CRB- 65
Lim et al, Thorax Frecuencia Respiratoria > 30
(Clínico)
2003;58:377 TAS < 90 mmHg/ TAD < 60 mmHg
Edad > 65 años
0 1o2 3o4
Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3:
Mortalidad baja (1,2%) Mortalidad intermedia (8,15%) Mortalidad alta(31%)
(n = 167, 2 fallecieron) (n = 455, 37 fallecieron) (n = 96, 30 fallecieron)
Probable manejo Probable necesidad Internación urgente
Manejo
ambulatorio de derivación al hospital
y evaluación
(*) Definido como un score de Mental Test de 8 o nueva desorientación auto/alopsíquica

26. Presencia de: Score
Confusión (*) CURB- 65
Lim et al, Thorax Urea > 42 mg%
(Hospitalario)
2003;58:377 Frecuencia Respiratoria > 30
TAS < 90 mmHg/ TAD < 60 mmHg
Edad > 65 años
0o1 2 3 o mas
Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3:
Mortalidad baja (1,5%) Mortalidad intermedia (9,2%) Mortalidad alta(22%)
(n = 324, 5 fallecieron) (n = 184, 17 fallecieron) (n = 210, 47 fallecieron)
Probable manejo Considerar tratamiento Manejo en el hospital
Manejo
ambulatorio supervisado hospitalario: como neumonía severa
Opciones: Evaluar para UCI
a) Internación corta si CURB-65= 4 o 5
b) Ambulatorio supervisado
desde el hospital

27. Pueden utilizarse scores de gravedad (CURB-65) o
pronósticos como el PSI para identificar pacientes que
pueden ser manejados ambulatorios
(Recomendación fuerte, evidencia nivel I)
 El costo de una internación es 25 veces mayor que el de
un manejo ambulatorio
 Los pacientes ambulatorios se reintegran mas
precozmente a las actividades y no corren los riesgos de
la hospitalización (enfermedad tromboembólica,
infección nosocomial)
 Los médicos tendemos a sobrevalorar la gravedad de la
NAC
 Ambos scores han sido validados para mortalidad
pero…
 La mortalidad no es el único criterio para decidir la
internación
CID 2007: 44 S27-72

28. Evaluación de gravedad
 Los criterios objetivos deben ser suplementados
por la determinación por el médico de factores
subjetivos incluyendo la capacidad de tomar
medicaciones orales y la posibilidad de
contención en el domicilio (Recomendación
fuerte, evidencia nivel II)
 Pacientes con scores CURB – 65 > 2 deben ser
evaluados en el hospital (Recomendación
moderada, evidencia nivel III)
CID 2007: 44 S27-72

29. Biomarcador Caracteristicas Referencia
Procalcitonina Acortamiento del tratamiento antibiotico Christ-Crain, AJRCCM 2006: 174:
84
Procalcitonina Sensibilidad y especificidad inadecuadas Kruger; ERJ 2008: 31: 349
para diferenciar infección bacteriana de viral
Procalcitonina Capacidad discutible de diferenciar entre Don; Scand J Infect Dis 2007: 39:
129, Thayyil; Acta Pediatr 2005;
patogenos virales y bacteriales en niños 94: 155, Korpp: Pediatr Pulmonol
2003; 35: 56
Procalcitonina Correlacion buena con PSI y CURB-65 Huang; Ann Emerg Med 2008; 52:
48, Muller; BMC Infect Dis; 2007;
7:10, Menendez; Thorax 2009; 64:
587
Procalcitonina No mejora la capacidad predictiva de PSI, Menendez; Thorax 2009; 64: 587
CURB-65 o CRB-65
Proteina C Reactiva Mejora la capacidad predictiva del PSI, Menendez; Thorax 2009; 64: 587
CURB-65 y CRB-65
Proteina C Reactiva Mayor en infeccion bacteriana e internados Almirall; Chest 2004: 125: 1335
Pro adrenomedulina Asociado a severidad de NAC Huang; Chest 2009; 136: 823
Peptido B natriuretico Asociado a severidad de NAC Mueller; J Intern Med 2005; 258:
391, Christ-Crain; J Intern Med
2008; 264: 166
Troponina I Correlaciona con grado de hipoxia Moammar; Heart Lung Circ 2009
19; 90
Modificado de Waterer et al, AJRCCM 2001 in press

30. Neumonia grave
 Etiologia especifica. Riesgo de germenes inhabituales: St. Aureus,
Acineto, PA, enterobacter.
 Kollef, Sanyal, Confalonieri, Marik
 Aspirados traqueales para NAC S:
 Bypass de la orofaringe
 No se necesita cooperacion del paciente
 Probablemente no afectados por una dosis unica de
antibioticos
 Aun no hay colonizacion por intubacion
 Esputo 73% en NAC-S vs. NAC no S
 Sanyal, AJRCCM, 1999, 160: 346
 El tratamiento con aminoglucosidos podria asociarse a mayor
mortalidad
 Rello et al, Intensive Care Med 2002; 28: 1030

31. Internación en UTI:
Criterios mayores
 Internar directamente en UTI a los
pacientes con:
 Shock séptico y necesidad de vasopresores
 Insuficiencia respiratoria con requerimiento de
intubación y ARM
 Recomendación fuerte, evidencia nivel II
CID 2007: 44 S27-72

32. Internación en UTI :
Criterios menores
 Internar en UTI si cumple 3 criterios de:
 FR > 30/min
 PaFiO2 > 250
 Infiltrados multilobares
 Confusión/ desorientación
 Urea > 42 mg%
 Leucopenia <4.000/cc
 Trombocitopenia < 100.000/cc
 Temp < 36 Cº
 Hipotensión que requiera resucitación intensa con
fluídos
CID 2007: 44 S27-72

33. Elementos que deberían asegurarse en el proceso
de cuidado de la NAC
 Todos los pacientes  Pacientes hospitalizados
 Inicio de atb en el sitio del  Estudios diagnósticos
diagnóstico para  Ritmo
internados  Tipos de estudios
 Selección antibiotica
 Empírica  Profilaxis tromboembólica
 Específica
 Ayudas al proceso de  Movilización precoz
internación
 Medición de la oxigenación  Toracocentesis de los
 Ayuda al proceso de derrames paraneumónicos
decidir internación en UCI significativos
 Cesación tabáquica
 Vacunación antigripal y  Ayudas al proceso de alta
antineumocóccica
 Evaluación sucesiva  Educación al paciente
CID 2007: 44 S27-72

34. Mortalidad según adherencia a
guias
25
20
15
Adherentes
No adherentes
10
5
0
Arnold 2009 Mc Cabe 2009 Menendez 2005 Dean 2001 Frei 2006 Mortensen 2004 Capelastegui
2004

35. CID 2007: 44 S27-72

36. Etiologías comunes de NAC
Tipo de paciente Etiología
Ambulatorio Neumococo
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophilia pneumoniae
Virus
Internado sala general Neumococo
M. pneumoniae
C. Pneumoniae
H. Influenzae
Legionella
Aspiración
Virus
Internado en UCI Neumococo
St. Aureus
Legionella
Bacilos gram negativos
H. influenzae

37. Paciente ambulatorio:
Previamente sano y sin uso de
antibióticos en los últimos 3 meses
 Macrólido
 Recomendación fuerte,
 Evidencia nivel I
 Doxiciclina
 Recomendación débil,
 Evidencia nivel II
CID 2007: 44 S27-72

39. Cobertura de atipicos en
neumonias leves
 Metanalisis de estudios aleatorizados controlados
que compararon antibioticos B lactamicos contra
agentes activos contra atipicos
 18 estudios con 6749 pacientes
 No se aprecio diferencia en el riesgo de falla
terapeutica (RR:0,97)
 El subgrupo de pacientes con Legionella
demostraron menor falla terapeutica con agentes
activos (RR: 0,40)
 No se verificaron diferencias con respecto a
Mycoplasma y Chlamydia
Mills et al, BMJ 2005; 350: 456

40. Mills BMJ 2005: 350: 456

41. Paciente ambulatorio con
comorbilidades
 Enfermedad crónica
 Pulmonar
 Cardíaca
 Hepática
 Renal
 Diabetes mellitus
 Alcoholismo
 Cáncer
 Asplenia
 Inmunodepresión por enfermedad o drogas
 Uso de antibióticos en los últimos 3 meses
CID 2007: 44 S27-72

42. Paciente ambulatorio con
comorbilidades (Recomendación
fuerte, nivel I)
 Fluoroquinolona respiratoria
 Moxifloxacina
 Gemifloxacina
 Levofloxacina (750 mg/dia)
 β lactámicos MAS un macrólido
 Amoxicilina o amoxicilina/clavulanico
 Ceftriaxone, cefpodoxime, cefuroxime
CID 2007: 44 S27-72

43. Cobertura de atipicos
 En pacientes ambulatorios un metanálisis de
estudios aleatorizados controlado incluyendo 6749
pacientes no aprecio diferencia en el riesgo de falla
terapeutica (RR:0,97) salvo el subgrupo de pacientes
con Legionella
 Mills et al, BMJ 2005; 350: 456
 En pacientes internados una revisión sistemática de
ensayos clinicos aleatorizados, controlados
incluyendo 5015 pacientes no halló diferencias en la
mortalidad (RR 1,13) salvo en el subgrupo con
Legionella pneumophila
 Shefet et al, Arch Intern Med 2005; 165: 1992

44. Actividad de infecciones por Mycoplasma
pneumoniae en Inglaterra y Gales, 1990–2008

45. Pacientes internados en sala general
(Recomendación fuerte, evidencia nivel I)
 Fluoroquinolona
 Combinación de un β lactámico MAS un
macrólido
 Ceftriaxone,
cefotaxime o ampicilina
 Ertapemen en casos seleccionados
CID 2007: 44 S27-72

46. Efecto de los antibióticos en la mortalidad a 30
dias de pacientes ancianos hospitalizados
0.2
0
0.1
8 -Lactamico/Inhibidor lactamasas + macrólido
0.1
6 77%*
0.1
Mortalidad ajustada
4
0.1 Aminoglucósido + otro agente 21%*
2
0.1 Cefalosporina 3a gen antipseudomonal
0
0.0 Cefalo 3a gen. No antipseudomona + macrolido
8 Cefalo 2da + macrolido 29%*
0.0 Fluoroquinolona 36%*
6
0.0
4
0.0
2
0.0
0 0 5 10 15 20 25 30
Dias desde la internación
*P <0.05.
Gleason et al. Arch Intern Med. 1999.

47. Tratamiento de la NAC: estudios de grandes bases de
datos
 Estudio de cohorte de una base de datos hospitalaria
 Outcome: mortalidad a 30 dias, costos hospitalarios, estadia
 Ptes estratificados por PSI y edad. Exclusion de graves
 Cinco grupos de monoterapia (ceftriaxona, otras cefalos, FQ,
macrolidos, peni)
 Cuatro grupos de dos antibioticos (los anteriores mas macrolidos)
 44,814 casos incluidos
 Menor mortalidad entre macrolidos, pero menor severidad.
 Los pacientes con tratamiento doble tuvieron menos mortalidad,
gastos y estadia hospitalaria
 En los pacientes mas jovenes tambien se noto impacto positivo del
tratamiento.
Brown et al Chest 2003; 123: 1503

48. Cobertura de atípicos en
pacientes internados
 Revision sistematica de ensayos clinicos
aleatorizados, controlados
 Se incluyeron 24 estudios con 5015 pacientes
comparando regimenes de B lactamicos con quinolonas
o macrolidos
 No hubo estudios con esquemas en comparacion
 No se hallo diferencias en la mortalidad (RR 1,13 (IC
95% 0,82-1,54)
 Se detecto una ventaja comparativa en el subgrupo con
Legionella pneumophila
Shefet et al, Arch Intern Med 2005; 165: 1992

50. El tratamiento con cobertura de atipicos
mejora la evolucion de pacientes internados
 Estudio retrospectivo de la base de datos CAPO
 Comparacion entre 2878 pacientes con cobertura de
atipicos y 658 sin cobertura de atipicos
 Los pacientes tratados para atipicos presentaron:
 Menos tiempo hasta la estabilidad clinica (3,7 vs 3,2
d)
 Menos estadia hospitalaria (7,1 vs 6,1)
 Menos mortalidad total (11 vs. 7 %)
 Menos mortalidad atribuible a NAC (6,4 vs 3,8%)
FW Arnold et al, AJRCCM 2007; 175: 1086

51. Tratamiento en combinación para la
neumonía neumocóccica
 Estudio retrospectivo de 225 ptes con neumonia neumococcica
bacteriemica.
 99 con un solo atb util (SET), 102 con dos atbs utiles (DET), 24 con
mas de 2 atbs utiles
 Los pacientes mas graves (PSI, APACHE), recibieron mas atbs
pero presentaron menor mortalidad
 OR=3 for SET vs. DET
 La mayoria de DET fue beta lactamico + macrolido
 Tratamientos menos efectivos en monoterapia : quinolonas
(levofloxacina), cefalos de 3ra, otros beta
 Waterer et al: Arch Intern Med 2001; 161:1837.

52. Supervivencia de pacientes con neumonía
neumocóccica bacteriémica
102
Tratamiento
24 Antibiótico
99
Dias tras internación
Waterer et al Arch Int Med 2001

53. Estudios que han mostrado un beneficio del uso de tratamiento combinado
Autores Año N Cohorte de ptes
Mufson y Stanek 1999 373 NNB
Dundas 2000 2963 NAC
Waterer 2001 225 NNB
Houck 2001 10069 NAC
Brown 2003 44814 NAC
Martinez 2003 409 NNB
Baddour 2004 844 NNB
Weiss 2004 95 NNB
Garcia Vazquez 2005 1391 NAC
Metersky 2007 2009 NNB
Lodise 2007 261 NAC PSI V
Rodriguez 2007 270 NAC + shock
Tessmer 2009 1854 NAC
Restrepo 2009 237 NAC grave
Martin-Loeches 2009 218 NAC + ARM

54. Explicaciones del beneficio del
macrolido
 Coinfeccion por tipicos y atipicos:
 Efecto antiinflamatorio de los macrólidos
 Efecto sobre factores de virulencia
(quorum sensing, produccion de toxinas,
biofilms)

55. Pacientes internados en UTI
Recomendación fuerte
 Combinación de un β lactámico
 Ceftriaxone, cefotaxime o ampicilina –
sulbactam
 MAS
 azitromicina(evidencia nivel II) O
 una fluoroquinolona (evidencia nivel I)
CID 2007: 44 S27-72

56. Infección demostrada por
Pseudomonas aeruginosa o factores
de riesgo
 Combinación de un β lactámico
antipseudomónico y antineumocóccico
 Piperacilina/ tazobactam
 Cefepime
 Imipemem
 Meropemem
 MAS
 Ciprofloxacina
 Levofloxacina (750 mg)
CID 2007: 44 S27-72

57. Otros aspectos del tratamiento
 Ajustar el tratamiento al patógeno aislado
(Recomendación moderada, evidencia nivel III)
 La primera dosis de antibiótico debería
administrarse en la guardia de urgencias
(Recomendación moderada, evidencia nivel III)
 El tratamiento debe ser al menos de 5 dias y no
suspenderse hasta 48 – 72 hrs de afebril y con
no mas de un signo de inestabilidad clínica
CID 2007: 44 S27-72

58. Los corticoides no mejoran la
mortalidad en neumonia

59. Los corticoides pueden disminuir el
tiempo a la mejoría clínica
Chen Y, Li K, Pu H, Wu T. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3.
Art. No.: CD007720. DOI: 10.1002/14651858.CD007720.pub2

60. Pase a vía oral y alta: no es
necesaria la observación
 Clinicamente mejorados
 Temp < 37,8 Cº
 FC < 100
 FR < 24
 TAS > 90 mmHg
 SatO2 > 90%, AA
 Estado mental normal
 Hemodinamente estables
 Ingesta de medicaciones
 Buena alimentacion
CID 2007: 44 S27-72

61. Neumonia sin resolución
 El 50% de las neumonias desaparece en 2
semanas y 100% a 4 semanas si el paciente es
inmunocompetente.
 Si hay mala resolución la fibrobroncoscopia y la
TAC son los estudios de elección.
 60% siguen siendo Nac, pero 11% son Ca. 8%
intersticiopatias y 17% infecciones inusuales
 Feinsilver 1990 Chest 98:13

62. Falla del tratamiento antibiotico
 NAC causada por un germen resistente
 NAC causada por un germen inusual: TBC?
 Desarrollo de sepsis a pesar del tratamiento
antibiótico
 Comorbilidad añadida: IAM, TEP, neoplasia, etc
 Error en el diagnóstico: descartar otras causas
de infiltrados pulmonares con fiebre

63. Falla del tratamiento
 Estudio multicentrico de 1424 pacientes internados
 15% de fallas (n = 215)
 62% precoces (< 3 d) y 37% tardias
 Causas:
 Infeccion (40%)
 No infecciosas (15,8%)
 Otras n = 95 casos
 Factores de riesgo: enfermedad hepatica, PSI,Leucopenia, Enf.
Multilobar, Derrame pleural, Cavitacion
 Factores protectores: vacunacion antigripal, tratamiento inicial con
quinolonas, EPOC.
Menendez et al, Thorax 2004;59: 960

64. Prevención
 Vacunación antineumocóccica: 75% de
efectividad en pacientes inmunocompetentes >
65 años. Vacunar al alta !!!
 Butler , Am J Med 1999; 107 : 69- 76
 Vacunación antigripal: 51% de reducción en
internaciones por neumonia
 Nichol, Gerontology 1996, 42:274

65. Nivel de cumplimiento con las guías Argentinas para el manejo de pacientes
hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.
(n = 436, 12 hospitales)
D. CHRISTENSEN, C.M. LUNA, E. RODRÍGUEZ, L. MARZORATI, A.J. VIDELA ,J. RAMIREZ Y LOS
INVESTIGADORES DE LA RED CAPO. MEDICINA (BUENOS AIRES), 2007, 67: 709
Indicador de calidad Nivel de cumplimiento
Bajo Intermedio Optimo
Evaluación de
90%
la oxigenación
Antibióticos dentro
85%
de las 8 horas
Selección del
84%
antibiótico
Administración
82%
vacuna antigripal
Necesidad de
77%
internación
Alta
77%
hospitalaria
Terapia
53%
switch
Administración
vacuna 51%
antineumocóccica
Ofrecimiento para
29%
dejar de fumar
10% 50% 90%

66. Muchas gracias por su atención