NEUROINFECCION EN PACIENTES CON HIV

1. NEUROINFECCIÓN Y VIH MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZ RESIDENTE I MEDICINA INTERNA FUSM

2. Generalidades Enfermedad neurológica:40% a 60% de VIH + Infección SNC: Cualquier etapa Oportunistas CD4 < 200 células / dl Inicio agudo, subagudo o crónico infección oportunista puede af - fect el cerebro o la médula espinal, y el inicio puede ser agud

3. Generalidades Primera manifestación de SIDA en 10 a 20% Terapia antirretroviral altamente activa: disminucion de enf oportunistas. Sintomasmeningeos infeccion de parenquimasin focalizacion Infeccion de parenquima con focalizacion

4. Cefalea Fiebre Meningismo Alteración conciencia Déficit focal Neuroinfección ?

5. INFECCION DEL SNC ASOCIADA A INFECCION POR HIV Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006

6. INFECCION DEL SNC ASOCIADA A INFECCION POR HIV

7. Valores normales del LCR - Creatincinasa : < 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isquémicas. - Adenosin-deaminasa : 0,4 U/l. Aumenta en meningitis tuberculosa. - LDH : 10% de la concentración sérica, aumenta en trauma cerebral, afecciones degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores Laredo, José M. Manual Normon, Universidad Complutense. Madrid.

10. Mínima inflamación

11. Frecuente ausencia de signos meníngeos

15. Nauseas y vómito 40%

16. Meningismo 30 a 45%

17. Fotofobia y alt. Visuales 20 a 30%

18. Cambios comportamiento 20 a 30%

19. Letargia y alt. Cognitivas 11 a 30%

20. Convulsión 10%Aumento de PIC(>20 Cm H2O) 50% Criptococosis extraneural Frecuente

22. Criptococosis meningea

24. Leucocitos en LCR < 20/mm3

25. Ag capsular criptococo en LCR > 1:1024

27. TTo agresivo

28. Extracción LCR para  PIC ( hasta P. apertura <20 cm H2O)

30. Anfotericina 0.7 a 1 mg /kg /d IV en 30 a 60 min

31. Flucitocina 100 mgr/kg/d VO en 4 dosis día

32. Continuar Fluconazol 400 mg/d VO 8 a 10 sem.

34. Anfotericina B 1 mgr/kgr /día 1 vez por semana

35. Itraconazol 200mgrPanel de expertos de GESIDA; Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH 2008

37. CLINICA M. TUBERCULOSA Manifestaciones Fiebre 76% Cefalea 68% Vomito 53% Desorientación 49% Estupor 17% Pares craneales 8%- 11% Meningitis TBC, insidioso. M . Bacteriana, mas aguda Compromiso de pares craneales: III, IV, VI, VII

39. Imágenes CT, MRI:

40. Hidrocefalia comunicante o no comunicante

41. Infartos o masas (tuberculomas) abscesosPL, cultivo de LCR

42. Diagnostico M. tuberculosis Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006

43. PCR EN LCR Zunt Joseph R MD, MPH Central Nervous System Infection During Immunosuppression, 2002

44. Tratamiento M. tuberculosa Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006

45. TUBERCULOSIS MENINGEA El uso de potentes TAR y Tto para TBC toxicidad Interacciones farmacológicas Aumento de las manifestaciones de enfermedad durante IRIS (Reacciones paradójicas) El pronóstico de la infección por TBC asociado a VIH + puede ser mejorado con el Tto potente ART Tiempo de inicio de la TAR durante la infección TBC es incierto Benson, Constance; Treating Opportunistic Infections among HIV Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of América, 2006

46. INFECCION DEL PARENQUIMA CEREBRAL Sin Focalización VIH ASOCIADO A DEMENCIA Antes de TAR 60% deterioro cognitivo Con TAR 1% Demencia Desorden menor cognitivo motor 20% Ttos largos con TAR riesgo de HAD aumenta Factores de Riesgo: conteos bajos CD4+ Carga viral alta edad avanzada

47. Clinica DEMENCIA-HIV Cognitivo, motor, Alt. comportamiento Apatía Aislamiento social Irritabilidad Perdida de la memoria Debilidad en extremidades Bradilalia, bradipsiquia Lentitud respuesta motora

49. anomalías de la sustancia blanca periventricular y en el centro semioval

51. TRATAMIENTO DEMENCIA-HIV TAR, Con medicación alta penetración en SNC Zidobudina, stavudina, abacavir, nevirapina indinavir. Mejoría clínica, cognitivo no mejora Mejoría de supervivencia antes TAR 11,9% con TAR 48,2% (Dore et al, 2003)

53. G/I : Esofagitis, colitis

54. Pulmonar: neumonitis intersticial

55. SNCCD 4 + <50 RNA HIV > 100.000 copias / ml

57. Demencia (+ común)

58. Ventriculoencefalitis: agudo

59. Focalización

60. Parálisis pares craneales

61. Nistagmus

62. Progresión rápida a muerte

63. Polirradiculomielopatia

64. similar a Guillain-Barre

65. Retención urinaria

66. Debilidad progresiva MsIsKaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009

68. Aumento proteínas

69. Disminución glucosa o glucosa normal

71. Meningitis CMV Pacientes graves Ganciclovir + Foscarnet Mal pronóstico asociado con el tratamiento anterior para la retinitis por CMV la persistencia de PCR positiva para CMV hipoglucorraquia persistente Mejoría de los síntomas pueden tardar semanas o meses Terapia de mantenimiento crónico es recomendada para toda la vida sin IRIS Suspender si CD4+ > 100 por 3 – 6 meses

74. Reactivación

75. Parasitados previamente 47%

76. Estadios

79. Elevación proteínas 65%

80. Disminución glucosa 8 a 52%

82. E: 97 a 100%

83. S: 50 a 60%

84. TAC y RMN

85. Imágenes en anillo (ganglios basales y R. frontotemporal)

87. Encefalitis Toxoplasma Biopsia Lesión solitaria y serología toxoplasma negativa ( lesión sugestiva de linfoma) Lesión atípica o sin respuesta al tratamiento antitoxoplasma 2 sem Lesión aparece durante tratamiento paratoxoplasmosis PCR positiva en LCR para EBV

88. Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006

89. Encefalitis Toxoplasmatratamiento Alternativas para sulfadiazina: Atovaquone: 750 mg VO 4 Veces / día Claritromicina: 1 g VO 2 veces / dia Azitromicina: 1 g , 500 mgr / dia Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2009

93. E: 92 a 100%

94. RMN TAC

95. Sustancia blanca, cerebelo, sustancia gris

96. Desmielinización subcortical

98. Tratamiento Terapia antirretroviral Regresión espontánea Mayor supervivencia si TAR No recuperacion de deficit Tto especifico para el virus aun no identificado

99. ENFOQUE PARA INFECCION DEL SNC EN HIV Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006

100. Bibliografía Kaplan, Jonathan; Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, 2009 Boisse, Lysa MD, MSc; HIV Infection of the Central Nervous System: Clinical Features, Neurol Clin 26, 2008, 799-819. Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum, 2006.