HTA RESISTENTE

Diagnóstico, evaluación y
tratamiento

• Alejandrina Torres Montañez
• Clínica B 472
• Cardiología
• Dr. Hiram Olea G.
• 08/mayo/14

• La hipertensión arterial resistente se define
como la presión arterial que se mantiene por
encima de los valores estándar (igual o
mayor de 140 mm Hg en presión sistólica y/o
igual o mayor de 90 mm Hg diastólica) con el
uso concurrente de 3 medicamentos
antihipertensivos de diferente clase.
• La hipertensión arterial resistente se define
como la presión arterial que se mantiene por
encima de los valores estándar (igual o
mayor de 140 mm Hg en presión sistólica y/o
igual o mayor de 90 mm Hg diastólica) con el
uso concurrente de 3 medicamentos
antihipertensivos de diferente clase.
American Heart Association. Calhoun et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation and treatment. Journal of American Heart Association.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Uno de los 3 agentes medicamentosos debe
ser un diurético y el resto de ellos deben estar
prescritos en dosis óptimas.
2008: 51; 1403-1419. USA.

Pacientes cuya
presión arterial esta
controlada, pero
requieren de 4 o
más medicamentos
debería
considerarse
resistencia al
tratamiento.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• La prevalencia es desconocida.
• En análisis recientes del NHAES (National
Health and Nutrition Examantion Survey) de
los participantes tratados por HTA, solo el 53%
se encontraba controlados <140/90 mm Hg.
• En los análisis de estudios Framingham, solo el
48% estaba contralada <140/90 mm Hg.
• Menos del 40% de los adultos mayores (>75
años) mantenían una T/A adecuada.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• De los participantes
de NHANES con
IRC, solo el 37 % se
encontraba en
control <130/80 mm
Hg.
• Solo el 25% de los
participantes con
diabetes se hallaba
en control <130/85
mm Hg.
2008: 51; 1403-1419. USA.
Hipertensión descontrolada NO ES
sinónimo de hipertensión arterial
resistente

• La presión arterial permanece descontrolada
con mayor frecuencia debido a elevaciones
persistentes de la presión arterial.
2008: 51; 1403-1419. USA.

2008: 51; 1403-1419. USA.

En estudio
Framingham
2008: 51; 1403-1419. USA.

• La hipertensión arterial resistente representa
un extremo del fenotipo.
• Predecir los factores genéticos puede jugar
un rol importante en la población general.
2008: 51; 1403-1419. USA.

2008: 51; 1403-1419. USA.
• En comparación con los controles
normotensos, los genes variantes de las
subunidades Beta y Gamma de los canales
de sodio (ENaC), son significativamente mas
prevalentes en los pacientes con HTA
resistente.
• En comparación con los controles
normotensos, los genes variantes de las
subunidades Beta y Gamma de los canales
de sodio (ENaC), son significativamente mas
prevalentes en los pacientes con HTA
resistente.

2008: 51; 1403-1419. USA.
La presencia de los
genes variantes se ha
asociado con el
incremento de la
excreción de potasio
urinario relativo a los
niveles plasmáticos de
renina, pero no esta
relacionado por la
aldosterona plasmática
basal ni la activad
plasmática de la renina.

2008: 51; 1403-1419. USA.
La enzima CYP3A5 (11 beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2) juega un papel importante
en el metabolismo del cortisol y corticosterona,
particularmente en riñón.

2008: 51; 1403-1419. USA.
• Particularmente el
alelo CYP3A5
(CYP3A5*1) se ha
asociado en
pacientes
afroamericanos con
niveles de presión
sistólica elevadas en
pacientes
normotensos e HTA
más resistente al
tratamiento.

• La toma inexacta de la T/A aparentemente
puede resultar como resistencia al
tratamiento. Dos de los errores más comunes:
2008: 51; 1403-1419. USA.

• La adherencia deficiente al tratamiento es la
causa principal de la falta del control de la
T/A.
2008: 51; 1403-1419. USA.
Análisis retrospectivos
sugieren que
aproximadamente el 40%
de los pacientes
recientemente
diagnosticados con HTA
descontinuarán su
tratamiento farmacológico
antihipertensivo en el
primer año.
Análisis retrospectivos
sugieren que
aproximadamente el 40%
de los pacientes
recientemente
diagnosticados con HTA
descontinuarán su
tratamiento farmacológico
antihipertensivo en el
primer año.

• Durante un seguimiento de 5 a 10 años,
menos del 40% de los pacientes han persistido
con su tratamiento farmacológico
antihipertensivo.
• Mientras la adherencia deficiente al tx. es
mas común en el primer nivel de atención, es
menos frecuente en pacientes que han sido
atendidos por especialistas.
2008: 51; 1403-1419. USA.
En análisis retrospectivos de una clínica especializada, se ha
estimado que la adherencia deficiente al tratamiento ha sido
un factor significativo en la falta del control de la T/A con un
16% de los pacientes evaluados.
En análisis retrospectivos de una clínica especializada, se ha
estimado que la adherencia deficiente al tratamiento ha sido
un factor significativo en la falta del control de la T/A con un
16% de los pacientes evaluados.

• Estudios indican que
el efecto de bata
blanca es común en
pacientes con HTA
resistente, en
comparación con la
población
hipertensiva general,
con una prevalencia
en los rangos del 20 al
30%.
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• La obesidad se ha asociado con hipertensión
severa.
• La obesidad es común en pacientes con HTA
resistente.
• Los mecanismos inductores de hipertensión
en obesos son complejos, que incluyen una
excreción de sodio deteriorada, incremento
en la actividad del SN simpático y activación
del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
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• El consumo excesivo de sodio en dietas
contribuye al desarrollo de HTA resistente.
• Estos efectos han sido más notorios en pacientes
sensibles al consumo de sodio, incluyendo
adultos mayores, afroamericanos y pacientes
con IRC.
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• El gran consumo de alcohol se ha asociado
con el incremento de riesgo de padecer HTA,
así mismo HTA resistente.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Se ha encontrado en bebedores incremento
en los niveles de las transaminasas hepáticas,
que contribuye a tener menos control de la
T/A durante 2 años en comparación con
pacientes con niveles de transaminasas
normales.
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• Diferentes clases de fármacos pueden
incrementar severamente la T/A.
• Los estupefacientes no analgésicos y los
AINE’s, incluyendo a la aspirina y el
acetominofen son los fármacos que
usualmente elevan el control de la T/A.
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TABLA 2. Medicamentos que pueden interferir con el control de la T/A
Estupefacientes no analgésicos
AINES, incluyendo aspirina
Inhibidores selectivos de la COX-2
Agentes simpaticomiméticos (descongestionantes, píldoras
dietéticas y cocaína)
Estimulantes (metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroanfetamina,
anfetamina, metanfetamina y modafinil)
Alcohol
Anticonceptivos orales
Ciclosporinas
Eritropoyetina
Regaliz natural
Compuestos a base de hierbas (efedra o ma huang)
2008: 51; 1403-1419. USA.

2008: 51; 1403-1419. USA.
TABLA 3. Causas secundarias de HTA resistente
Comunes:
Apnea del sueño
Enfermedad del parénquima renal
Aldosteronismo primario
Estenosis de la arteria renal
Infrecuentes:
Feocromocitoma
Síndrome de Cushing
Hiperparatiroidismo
Coartación aórtica
Tumor intracraneal

• La evaluación de los pacientes debería
hacerse conforme se tenga el diagnóstico de
la HTA resistente, identificando las causas que
contribuyen a la resistencia al tratamiento
incluyendo causas secundarias de la HTA y
daño a órgano blanco.
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En la mayoría de
los casos, la
etiología de la
resistencia al
tratamiento es
multifactorial junto
con obesidad,
dietas con ingesta
excesiva de sodio,
apnea obstructiva
del sueño e IRC.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• El daño a órgano blanco, como la
retinopatía, IRC, HVI, apoyan en el
diagnostico de una HTA descontrolada, y en
el caso de la IRC, influirá en el tratamiento en
términos de clases de agentes, como bien, el
establecimiento de la T/A <130/80 mm Hg.
2008: 51; 1403-1419. USA.

Contenidos que debe tener el historial clínico:
• HTA (duración, severidad y progresión).
• Adherencia al tratamiento.
• Respuesta a medicamentos, incluyendo
efectos adversos.
• Uso concurrente de medicamentos.
• Posibles síntomas de HTA secundaria.
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2008: 51; 1403-1419. USA.
El antecedente de enfermedad ateroesclerótica
coronaria o periférica incrementa el riesgo de
padecer estenosis de la arteria renal

2008: 51; 1403-1419. USA.
FeocromocitomaFeocromocitoma

• La adherencia clínica al tratamiento solo
puede ser conocida por las referencias del
paciente.
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• El interrogatorio debe hacerse
específicamente a lo que se desea saber de
la condición de paciente.
Familiares
Dan mejor referencia del
paciente a la adherencia al
tratamiento
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Confirmación de la resistencia alConfirmación de la resistencia al
tratamientotratamiento
T/A >140/90 o 130/80 mm Hg en
pacientes diabéticos o nefrópatas
(IRC); y pacientes prescritos con 3
medicamentos antihipertensivos en
dosis óptimas (incluyendo un diurético)
o T/A adecuada pero que requieren 4
o mas medicamentos antihipertensivos.
Confirmación de la resistencia alConfirmación de la resistencia al
tratamientotratamiento
T/A >140/90 o 130/80 mm Hg en
pacientes diabéticos o nefrópatas
(IRC); y pacientes prescritos con 3
medicamentos antihipertensivos en
dosis óptimas (incluyendo un diurético)
o T/A adecuada pero que requieren 4
o mas medicamentos antihipertensivos.
2008: 51; 1403-1419. USA.

Exclusión de pseudoresistenciaExclusión de pseudoresistencia
¿El paciente esta adherido al régimen
prescrito?
Obtención de la medición de la T/A
ambulatoria, en hogar o área laboral
para excluir efecto de bata blanca.
Exclusión de pseudoresistenciaExclusión de pseudoresistencia
¿El paciente esta adherido al régimen
prescrito?
Obtención de la medición de la T/A
ambulatoria, en hogar o área laboral
para excluir efecto de bata blanca.
2008: 51; 1403-1419. USA.

Identificación de los factores del estiloIdentificación de los factores del estilo
de vidade vida
Obesidad
Sedentarismo
Ingesta excesiva de alcohol
Dieta en alto consumo de sodio
Dieta baja en fibras
Identificación de los factores del estiloIdentificación de los factores del estilo
de vidade vida
Obesidad
Sedentarismo
Ingesta excesiva de alcohol
Dieta en alto consumo de sodio
Dieta baja en fibras
2008: 51; 1403-1419. USA.

Descontinuación y/o minimización deDescontinuación y/o minimización de
las sustancias que interfieren en ellas sustancias que interfieren en el
control de la T/Acontrol de la T/A
AINE’s
Simpaticomiméticos
Estimulantes
Efedra
Regaliz
Descontinuación y/o minimización deDescontinuación y/o minimización de
las sustancias que interfieren en ellas sustancias que interfieren en el
control de la T/Acontrol de la T/A
AINE’s
Simpaticomiméticos
Estimulantes
Efedra
Regaliz
2008: 51; 1403-1419. USA.

Causas secundarias de HTACausas secundarias de HTA
•Apnea obstructiva del sueño (ronquidos, apnea testificada,
sueño diurno excesivo)
•Aldosteronismo primario (Elevación del radio
aldosterona/renina)
•IRC (depuración de creatinina >30 ml/min)
•Estenosis de la arteria renal (mujeres jóvenes, enfermedad
ateroesclerótica, deterioro de la función renal)
•Feocromocitoma (hipertensión episódica, palpitaciones,
diaforesis, cefalea)
•Síndrome de Cushing (fascie lunar, obesidad central, estrías
abdominales, depósito de grasa inter escapular)
•Coartación aortica (diferencia de los pulsos braquial y
femoral)
Causas secundarias de HTACausas secundarias de HTA
•Apnea obstructiva del sueño (ronquidos, apnea testificada,
sueño diurno excesivo)
•Aldosteronismo primario (Elevación del radio
aldosterona/renina)
•IRC (depuración de creatinina >30 ml/min)
•Estenosis de la arteria renal (mujeres jóvenes, enfermedad
ateroesclerótica, deterioro de la función renal)
•Feocromocitoma (hipertensión episódica, palpitaciones,
diaforesis, cefalea)
•Síndrome de Cushing (fascie lunar, obesidad central, estrías
abdominales, depósito de grasa inter escapular)
•Coartación aortica (diferencia de los pulsos braquial y
femoral)
2008: 51; 1403-1419. USA.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Terapéutica con diuréticos, incluyendo la
adición de un receptor antagonista
mineralcorticoide.
Combinación de agentes con diferente
mecanismo de acción.
Uso de diuréticos de asa en pacientes con IRC
o quienes reciben vasodilatadores potentes.
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Terapéutica con diuréticos, incluyendo la
adición de un receptor antagonista
mineralcorticoide.
Combinación de agentes con diferente
mecanismo de acción.
Uso de diuréticos de asa en pacientes con IRC
o quienes reciben vasodilatadores potentes.
2008: 51; 1403-1419. USA.

Referir al especialistaReferir al especialista
Referir apropiadamente para
conocimiento o sospecha de causa
secundaria de HTA.
Referir si los niveles de T/A se
encuentran descontrolados después
de los 6 meses de tratamiento.
Referir al especialistaReferir al especialista
Referir apropiadamente para
conocimiento o sospecha de causa
secundaria de HTA.
Referir si los niveles de T/A se
encuentran descontrolados después
de los 6 meses de tratamiento.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• El buen uso de la técnica de la medición de
la T/A es esencial para el diagnóstico HTA
resistente.
Paciente
sentado de 3 a 5
minutos
tranquilamente
Manguito
cubriendo 80%
de la extensión
del brazo
Dos lecturas de la T/A como mínimo en intervalo de 1 minuto cada una
2008: 51; 1403-1419. USA.

• La exploración del fondo de ojo o
fundoscopia nos permite hacer una
búsqueda de retinopatía.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• La presencia de ruidos anormales en las
arterias carótidas, abdominales o femorales
incrementan la posibilidad de padecer
estenosis de la arteria renal.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• La disminución de
los pulsos femorales
y/o la discrepancia
de la T/A del brazo o
muslo sugieren
coartación aortica o
enfermedad
aortoiliaca
significativa.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Enfermedad de Cushing
• Estrías abdominales
• Fascie lunar
• Prominencia en el deposito
de grasa interescapular
2008: 51; 1403-1419. USA.

• La HTA resistente es de etiología multifactorial
y se basa en la identificación de los factores
de riesgo modificables que contribuyen a la
resistencia del tratamiento.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Estudios indican que una pérdida de 10 kg de
peso está asociado a una disminución
promedio de 6 mm Hg de la presión sistólica y
4.5 mm Hg de la presión diastólica.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Los beneficios de la restricción del consumo
de sodio dietético reportan una disminución
de la presión sistólica de 5 a 10 mm Hg y
diastólica de 2 a 6 mm Hg.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• El cese del consumo de alcohol mejora el
control de la HTA.
• El consumo diario de alcohol no debe
sobrepasar los limites de más de 2 bebidas (1
onza de etanol)/día (por ejemplo: 24 onzas
de cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de
licor)American Heart Association. Calhoun et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation and treatment. Journal of American Heart Association.
2008: 51; 1403-1419. USA.

En un grupo de afroamericanos con HTA de mayor
o igual 180 mm Hg sistólica y/o mayor o igual 110
mm Hg diastólica, se demostró que en un régimen
de 16 semanas de ejercicio aeróbico redujo la T/A
sistólica a 7 mm Hg y la diastólica en 5 mm Hg.

• La rica ingesta de frutas y verduras en la dieta,
con la disminución del consumo diario de
productos grasos, K+, Mg+ y Ca++ reduce la
presión sistólica y diastólica a 11.4 y 5.5 mm Hg
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Los medicamentos que pueden interferir con
el control de la T/A deben ser retirados de los
pacientes con HTA resistente, sobre todo los
AINE’s.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• El control de la T/A ha mejorado con el uso
de diuréticos.
• En un estudio retrospectivo, la falta de control
de la T/A se atribuyó más frecuentemente a
la adición de un diurético: por el aumento de
la dosis del mismo, o por el cambio de la
clase de diurético prescrito sobre la
enfermedad renal de base.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Pacientes con HTA resistente, frecuentemente
tienen un volumen de expansión inapropiado
contribuyendo a la resistencia de
medicamentos.
Los diuréticos son esenciales
para maximizar el control de la
T/A
Los diuréticos son esenciales
para maximizar el control de la
T/A
En la mayoría de los pacientes el uso de
tiazidicos a largo plazo serán mas
eficientes
En la mayoría de los pacientes el uso de
tiazidicos a largo plazo serán mas
eficientes
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Se ha demostrado que la clortalidona es
superior en eficacia en comparación a la
hidroclorotiazida, la clortalidona es usualmente
preferida en los pacientes con HTA resistente.
2008: 51; 1403-1419. USA.

En algunos pacientes,
con IRC con una
depuración de
creatinina <30 ml/min,
los diuréticos de asa
son necesarios para
regular y mantener un
volumen efectivo y un
adecuado control de
la T/A.
La furosemida es un diurético de asa de acción corta
y necesita por lo menos 2 semana de tratamiento
para que haga efecto beneficioso
La furosemida es un diurético de asa de acción corta
y necesita por lo menos 2 semana de tratamiento
para que haga efecto beneficioso
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Muchos estudios demuestran que hay
beneficio terapéutico en la combinación de
2 antihipertensivos de diferente clase.
• Es particularmente cierto con los diuréticos
tiazidicos, con una mejoría significante de la
T/A.
2008: 51; 1403-1419. USA.

Las combinaciones
de 3 o mas
medicamentos
deben ser adaptados
en individuos,
tomando en
consideración su
mejoría terapéutica,
haciendo búsqueda
de antecedentes de
efectos adversos de
los medicamentos,
factores de riesgo,
comorbilidades como
la IRC o diabetes, y los
limitantes económicos
del paciente.
Las combinaciones
de 3 o mas
medicamentos
deben ser adaptados
en individuos,
tomando en
consideración su
mejoría terapéutica,
haciendo búsqueda
de antecedentes de
efectos adversos de
los medicamentos,
factores de riesgo,
comorbilidades como
la IRC o diabetes, y los
limitantes económicos
del paciente.
Se recomienda detectar niveles
plasmáticos de renina para detectar la
presencia o ausencia de una
expansión inapropiada de volumen
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Reportes recientes muestran que la alta
prevalencia de aldosteronismo primario en
pacientes con HTA resistente muestran que
los antagonistas del receptor de
mineralcorticoides proporcionan un beneficio
adicional cuando además se administran
regímenes multimedicamentosos.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• En una evaluación de una clínica universitaria
para pacientes con un control inadecuado
de la T/A, la espironolactona (12.5 a 50 mg
diarios) reporto una disminución adicional de
la presión sistólica de 25 mm Hg y 12 mm Hg
en la presión diastólica.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• Los efectos antihipertensivos son similares en
pacientes caucásicos y afroamericanos.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• La amilorida antagoniza la bomba de sodio
en el conducto colector en el riñón, su
función radica como antagonista indirecto
de la aldosterona.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• En un estudio de 38 pacientes hipertensos y
niveles bajos de renina cuya T/A se
encontraba descontrolada y con tratamiento
multimedicamentoso (incluyendo diuréticos)
se sustituyo por la combinación de amilorida
2.5 mg/ hidroclorotiazida 25 mg por día y se
reportó disminución de la presión sistólica de
31 mm Hg y 25 mm Hg en la presión
diastólica.
2008: 51; 1403-1419. USA.

• American Heart Association. Calhoun et al.
Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation
and treatment. Journal of American Heart
Association. 2008: 51; 1403-1419. USA.

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