1. Dr. Manuel Ipinza Riveras
Calidad y Atencion Integral de Salud: dos conceptos
inseparables
Quality and Comprehensive Health Care: two necessarily
interlinked concepts
Dr. Manuel Ipinza Riveros^
Resumen
Se presentan dos propuestas doctrinarias referidas a los conceptos de "Atencion Integral de Salud" y "Calidad
de la Atencion'Vlos fundamentos teoricos de ambos conceptos, asi como acerca de su indisoiuble interreiacion
y la vaiidacion empirica que el "Modelo de Atencion Integral de Salud" tuvo en Chile, durante el desarrollo
historico que dicho modelo experimento entre ios afios 1958 y 1973 en una comuna urbana pobre de la ciudad
de Santiago de Chile, por parte de un equipo multiprofesional de especialistas clinicos y de Salud Publica,
pertenecientes a ia Catedra B de Higiene y iVIedicina Preventiva de la Facultad de Medicina de ia Universidad
de Chile, dirigida por el Profesor Dr. Benjamin Viel Vicufia.
Durante los 15 afios de aplicacion del Modeio, se valido por primera vez en ei pais, ademas del enfoque
integral de atencion de salud individuai, ei "Enfoque de Salud Famiiiar", complementario al anterior y al enfoque
comunitario ya plenamente aplicado y validado en Chiie desde mediados del siglo 19.
Palabras clave: Atencion Integral de Salud; Calidad de la Atencion; Costo Efectividad de la Atencion; Salud
Familiar; Historia de la Salud Publica Chilena.
Abstract
Two doctrinal proposals related with "Comprehensive Heaitii Care" and "Quality of Care" concepts, are presented
in this paper, as weil as the theoretical basis of both concepts and their necessary interiinkages.
The empirical vaiidation of the Comprehensive Health Care concept, along a period of 15 years is reported.
Since 1958 untii 1973, the academic Pubiic Health Team of Chair B of Preventive and Sociai Medicine ofthe
Faculty of Medicine of the University of Chile, led by Professor Dr. Benjamin Viel Vicufia, implemented and
developed, in a poor district of the city of Santiago, a pionner experience in this fieid.
As a key component of this Heaith Care modei, the new focus on "Family Care" was also validated, complementing
the unavoidable individual focus and the "Community Health Care" element already deveioped in Chiie.
Key Words: Comprehensive Health Care; Quality of Care; Cost-Effectivness of Health Care; Family Health
Care; Chilean Public Health History.
Recibido el 18 de enero, 2007. Aceptado el 8 de marzo, 2007.
1 Pediatra y Especialista en Salud Publica; Profesor Asociado de Salud Publica; Presidente de la Sociedad Chilena de Salubridad

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1.-ANTECEDENTES. Los principios y postulados de la Doctrina de Atencion
Integral de Saiud, fueron recogidos en el documento
El concepto de una "Atencion Integral de Salud" fue "Plan de Salud, Atencion Medica y Medicina Social,
desarrollado y aplicado en Chile por un grupo de Chile 1964", de la candidatura presidencial del Dr.
profesionales de la salud, academicos de la Facultad Salvador Allende Gossens, y propuestos por este
de Medicina de la Universidad de Chile, a partir de como el Modelo de Atencion de Salud a aplicarse
la segunda mitad de los afios cincuenta (Montoya en el pals en caso de triunfar (Montoya C. y Nolff
1961). M., 1964).
Para los efectos de su aplicacion en la practica Con posterioridad, este modelo fue empezado a
asistencial, se organiza en 1958, solo seis afios aplicar, en forma progresiva, en el Servicio Nacional
despues de la creacion del Servicio Nacional de de Salud, entre los afios 1970 y 1973, durante el
Salud (SNS), el "Centro de Demostracion de Medicina Gobierno de la Unidad Popular, proceso que fuera
Integral (CDMI)", por convenio entre la Universidad de interrumpido por el goipe militar
Chile y el Servicio Nacional de Salud, el que cubre un
sector de poblacion de la Comuna de Quinta Normal La experiencia iniciada en 1958, se proyecto
atendido hasta ese momento por el Consultorio posteriormente, hasta el afio 1973, a traves de un
Andes del Area Hospitalaria Occidente de Santiago. nuevo Centro de Demostracion, creado en 1967,
La poblacion asignada a esta nueva institucion fue denominado "Centro de Atencion Materno Infantil
de 12.128 habitantes. Integral Ismael Valdes Valdes", el que fuera apoyado
adicionalmente por el Patronato Nacional de la
El CDMI ejecuta, de acuerdo a las normas tecnicas del Infancia (Gutierrez, D. 1966) y por la Josiah Macy Jr.
SNS, Programas de Atencion Maternal y Ginecologica, Foundation de los Estados Unidos .
Atencion Infantil (0 a 14 arios), Medicina General de
Adultos (15 afios y mas), de Higiene Mental, de Para la puesta en marcha de esta segunda etapa,
Servicio Social y Atencion de Enfermeria. se realizo un censo de poblacion y de vivienda
en toda el area territorial que cubriria la atencion
La experiencia asistencial, ademas de sus propositos (Ipinza M. 1967). Se capacito como encuestadoras
especificos, esta concebida con fines de investigacion a jovenes residentes en el mismo sector y algunas
operacional y de docencia de pre y post grado, para de ellas, posteriormente, fueron capacitadas como
estudiantes y profesionales de las carreras de la salud. auxiliares de enfermeria para desempefiarse en
Tanto las actividades asistenciales, como docentes y el nuevo establecimiento, construido de acuerdo a
de investigacion, son ejecutadas por los academicos criterios arquitectonicos nuevos para servir de apoyo
de la Catedra B de Higiene y Medicina Preventiva de especifico a la experiencia.
la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile,
entre los que se cuenta con medicos internistas, La informacion colectada, que tuvo una calidad
pediatras, gineco-obstetras y psiquiatras, enfermeras, superior a la del ultimo censo nacional de poblacion
matronas, asistentes sociales, psicologos, sociologos realizado en esa fecha, de acuerdo a estandares
y estadisticos.. Desde el afio 1959 se inicia una tecnicos internacionalmente aceptados, sirvio de base
ensefianza en terreno, de dos meses de duracion, que para la planificacion, programacion y organizacion de
complementa la ensefianza teorica y que consiste en una atencion integral de salud para esa poblacion.
asignar a cada alumno de medicina una familia del
sector, para que el actue como consejero medico y a La poblacion total residente en el sector a ser cubierto,
traves de esta experiencia facilitarle el manejo de los ascendio a 12.500 personas, de las cuales 750 eran
conceptos y practica de la atencion integral de salud, nifios menores de 2 afios (6% del total) y 1375 tenian
focalizada en la familia como ei sujeto diagnostico, edades entre los 2 y los 5 afios (11% del total). Estos
profilactico y terapeutico de la atencion. porcentajes son muy diferentes de los de la poblacion

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infantil chilena en 2006, que ascienden a un 3% y a en un Consultorio del SNS, aledafio al Centro, para
un 4,5% respectivamente. una poblacion de similares caracteristicas socio-
demograficas y de salud, ascendio a US$ 22,60.
Se trataba de una poblacion joven, 39% eran menores
de 15 afios, en el afio 2006 esa proporcion solo llega Cabe hacer notar que en este segundo caso, las
al 24,4%. Se trataba de poblacion predominantemente actividades realizadas solo se limitaban al ambito
obrera (60,4% de los padres y 23,5% de las madres asistencial, con predominancia en lo preventivo y
ocupadas eran obreros), con un alto porcentaje de lo curativo, sin la existencia de una Sala Cuna y de
analfabetismo paterno y materno (7,6% y 13,5% un Jardin Infantil para la atencion de desnutridos
respectivamente) y bajo nivel educacional en general, y con una atencion de escolares solo en forma
pobres condicioiies de vivienda y saneamiento, altos excepcional. El 32,3% de mayor costo no solo se
indices de hacinamiento y promiscuidad (27% de las explica y justifica por las actividades asistenciales,
viviendas tenian; mas de 4 personas por habitacion). de docencia universitaria y de investigacion, asi como
Por otra parte, se trataba de una comunidad con un de trabajo comunitario e intersectorial realizados por
buen nivel de organizacion y participacion. Habian el Centro, sino que ademas por los resultados en el
6 Juntas de Vecinos, varios Comites de Salud, 7 mejoramiento del estado de salud de esa poblacion
Centros de Madres, 1 ComiteCoordinadordeCentros y la satisfaccion de la comunidad con la atencion
de Madres y una Sociedad Mutual. recibida.
Con el proposito de otorgar a esta poblacion una Solo a modo de ilustracion del impacto del trabajo del
"Atencion Materno Infantil Integral de Salud ", el CDMI en la atencion de salud de la poblacion que le
Centro se dotoidel siguiente personal, expresado fuera asignada, mencionaremos tres hechos.
en horas diarias: 8 horas de pediatria; 1 hora de
gineco-obstetricia; 6 horas de enfermeria; 4 horas En cuanto a cobertura, el primer afio, 1967, esta
de matrona; 6 horas de asistente social; 56 horas alcanzo al 66,2% de los menores de dos afios y
de auxiliarde enfermeria; 12 horas de secretaria; 16 al 40,5% de los de entre 2 y 5 afios. Al cabo de 5
horas de auxiliar de servicio; y 8 horas de chofer. afios, esto es a mediados de 1971, la cobertura de
Esta dotacion de profesionales y tecnicos, ademas los menores de 2 afios era de un 100,8% y la de los
de su labor asistencial integral, incluido el fomento preescolares era de 95,9%. Los porcentajes anteriores
de la salud y el trabajo comunitario e intersectorial, se refieren a la totalidad de los nifios residentes en el
ejercio funcione^ de docencia universitaria de pre y area de atencion y no solo a los beneficiarios del SNS.
de post grado, asi como realizo investigacion clinica, En escolares, poblacion habitualmente de escasa
epidemiologica y operacional. cobertura por todos los sistemas de atencion, ella
llego al 75,8% en 1971.
Todo el equipo de salud, profesional, tecnico,
administrativo y auxiliar de servicio, trabajaba con La concentracion de Controles de Salud en menores
regimen de dedicacion exclusiva. En el caso de los de 2 afios, fue de 5,1 en 1968 y de 5,9 en 1971,
medicos, en Jornada compartida con el hospital. Por representando el 48,7% del total de consultas medicas
este motivo los profesionales recibian una asignacion el primer afio y el 53,1% el ultimo. La concentracion
especial, la que era financiada por la Josiah Macy Jr. total se mantuvo relativamente estable, entre 9,6 y
Foundation. 11,4, por nifio menor de dos afios afio. Este es un
hecho de la mas alta relevancia, ya que demuestra
El costo operacional total del Centro, por nifio bajo que la demanda por atencion no es ilimitada, como
control, con una cobertura que en lactantes y pre- muchos equivocadamente sostienen, sino que es
escolares llego a ser del 100% y en los escolares del posible manteneria estabilizada, a condicion de que
75,8%, ascendi6 en 1967 a los US$ 33,40 anuales los Controles de Salud o la Atencion del Nifio Sano
(dolares de esa fecha). El costo anual por nifio atendido sea bien realizada, con altos niveles de cobertura y de

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adhesion de las familias, y por supuesto con calidad, Valdes. Dicho proyecto seria conocido posteriormente
que permita que los controies de salud (la atencion con el nombre de CONIN.
programada) predominen por sobre las consultas de
morbilidad. En el periodo de quince afios que duro la experiencia
total y particularmente en el periodo comprendido
Con el proposito explicito de tratar y recuperar entre 1967 y 1973, la factibilidad tecnica y financiera
ambulatoriamente al alto porcentaje de lactantes y de operacionalizar una propuesta doctrinaria de
preescolares con diferentes grados de desnutricion, Atencion Integral de Salud para la poblacion chilena
se inicio una experiencia absolutamente pionera en el quedo absolutamente validada (Viel B. 1968; Gnecco
pais y en el mundo. Se crearon, anexos al Consultorio G. 1969; Viel B. 1970; Viel B. 19171; Viel B. 1972).
propiamente tal, una Sala Cuna y un Jardin Infantil
para la internacion diaria, de lunes a viernes, de nifios Los principios de esta doctrina, que fueran
desnutridos. El fin de semana los nifios llevaban a originalmente enunciados al comienzo del periodo
su casa la racion de alimento correspondiente. Por anteriormente sefialado y plenamente validados en
primera vez, al equipo de salud clasico, se agregaron el transcurso de la experiencia total, son retomados
Educadoras y Auxiliares de Educacion Parvularia. por el Ministerio de Salud en el "Plan de Salud
El afio 1967 el porcentaje de menores de dos afios 1996, Componente Programatico" y convertidos por
desnutridos en el sector cubierto ascendia al 25,3%. este hecho en Principios de la Poiitica de Saiud
El afio 1968 ese porcentaje habia ya disminuido al orientadores dei iViodeio de Atencion deseado
11,6%. Al afio 1971, solo habia un 6,7% de lactantes para Chiie (iViiNSAL 1995).
desnutridos, todos ellos de caracter leve y que
correspondian a aquellos esperados por causas En este documento se define la Atencion Integral
endogenas. de Salud como "... la atencion eficiente, eficaz y
oportuna, que se dirige, mas que al paciente o a la
Los factores que contribuyeron a este exito fueron enfermedad como hechos aislados, a las personas
tres: 1) El diagnostico oportuno y el tratamiento consideradas en su integridad fisica y mental y
apropiado por parte de todo el equipo de salud, con como seres sociales pertenecientes a una familia,
la responsabilidad principal y especifica del Pediatra que esta en un permanente proceso de integracion
de esos nifios en su atencion; 2) La alimentacion y adaptacion a su medio ambiente fisico, social y
complementaria que ellos recibian, en cantidad y cultural".
calidad de la misma; y 3) La existencia de la Sala
Cuna para la hospitalizacion diurna de ellos, con la Los postulados esenciales de esta doctrina son los
participacion activa de sus madres o cuidadoras en siguientes:
su atencion.
• Atencion planificada y programada de acuerdo a
El logro anterior llevo a la decision de cambiar el politicas, planes, normasyestrategias nacionales,
proposito de ambos establecimientos, dandole debidamente adaptadas a cada realidad local;
prioridad a la necesidad social de las familias,
especialmente de las madres trabajadoras de contar • Atencion de cobertura universal segun
con dicho apoyo. necesidades, continua en el espacio y en el
tiempo y a lo largo de todo el cicio vital;
En el afio 1973 el Dr. Fernando Monkeberg, a la sazon
asesor del Ministerio de Salud y quien conocio de • Integracion en todo momento de lo somatico y
primera mano la experiencia antes relatada, propuso lo psiquico, lo individual y lo social, la promocion
la creacion de 1.700 salas Cunas y Jardines Infantiles, de la salud, la prevencion, la curacion y la
basadas en un modelo muy similar al del CDMI Ismael rehabilitacion de la enfermedad;
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• Atencion de caracter educativo deliberado y estos te atribuian a esta experiencia. Un estudiante
permanente; respondia ante la pregunta acerca de cual era el
mayor provecho que habia obtenido de la experiencia:
• Atencion focalizada en la familia como sujeto "Vislumbrar una medicina integral, por la cual yo entre
basico de accion; a estudiar medicina. Ver la imposibilidad de ser el
medico de familia antiguo; pero ver la realidad que
• Preocupacion por el medio ambiente fisico, puede ser el equipo medico de familia" (Montoya
psicosocial y cultural, en estrecha coordinacion op. cit).
y accion con otros sectores e instituciones;
A lo largo del periodo que tuvo lugar esta experiencia
• Organizacion de los establecimientos de y sin que hubieran cambios sustantivos en las
salud por niveles de complejidad que apunten condiciones socio-economicas y del entorno en que
a configurar sistemas de redes integrates vivia la poblacion sujeto de ella, se obtuvo un cambio
de maxima resolutividad y autosuficiencia, significativo en el estado de salud de los nifios,
descentralizadamenteadministrados; particularmente de los lactantes y pre- escolares y
tambien de las embarazadas y puerperas (Viel, et als.
1976). Por otra parte, con una dotacion de recursos
• Poblacion sectorizada territorialmente, a cargo
humanos profesionales, tecnicos, administrativos y
de un equipo de salud integral, responsable por
de servicio, suficientes en cantidad, tipo y calidad,
la calidad, efectividad, oportunidad y eficiencia
determinados objetivamente a traves de un proceso
de la atencion entregada y de su impacto en la
de programacion local, que partia de un diagnostico
salud de esa poblacion,.
de situacion que se actualizaba periodicamente y en el
cual la comunidad tenia participacion, al igual que en
• Existencia de una Ficha Familiar unica,
la gestion del Centro, se logro asimismo dar cobertura
que contenga el conjunto de fichas clinicas
al 100% de la poblacion residente en el territorio
individuates, ademas de un informe social familiar asignado, con una concentracion de atenciones de
sustentado en una visita domiciliaria ; acuerdo a las normas programaticas, sin rechazos ni
esperas para la atencion, con respeto por la dignidad
• Ubicacion de los establecimientos de primera de las personas y con una alta satisfaccion de estas.
linea de atendon lo mas proximos posible a la El enfasis en las acciones de fomento de la salud
poblacion usuaria; y de prevencion de la enfermedad, conjuntamente
con la atencion oportuna, suficiente y efectiva de
• Supervision y apoyo permanente por los equipos la morbilidad, permitieron demostrar, como ya lo
de especialistas de los otros establecimientos de deciamos anteriormente, que el juicio de que ia
la red de mayor complejidad. demanda por atencion de salud es infinita y de
que nunca los recursos seran suficientes para
• Supervision y auditoria sistematica por parte satisfaceria, no es sino eso, un juicio infundado
de las autoridades de los Servicios de Salud (Kohan 1969). Experiencias locales similares, de
respectivos. caracter experimental realizadas en Finlandia y
Alemania han llegado a los mismos resultados.
Cientos de estudiantes y profesionales de las
carreras clasicas de la salud y de otras profesiones
El hecho de que los profesionales medicos trabajaran
emergentes en este campo, aprendieron entre
media Jornada en el Centro y la otra media Jornada en
1958 y 1973 la teoria y la practica de esta doctrina.
el Hospital San Juan de Dios, le daba una continuidad
Encuestas de evaluacion aplicadas sistematicamente
natural a la atencion de los pacientes que requerian de
en este periodo a los estudiantes, al finalizar su
hospitalizacion, asi como a su seguimiento despues
entrenamiento, mostraban la alta valoracion que
del alta. El territorio estaba dividido en cuatro sectores

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y cada uno de ellos era atendido por un equipo integral -Accesibiiidad
de salud, lo que permitia una total continuidad de la - Equidad
atencion y de la reiacion entre usuarios y prestadores. - Competencia Profesionai
En otras palabras, como io decia el estudiante de - Satisfaccion Usuaria
medicina antes citado, cada familia y cada persona - Efectividad
dentro de esta, tenia su propio equipo de medicina - Eficienda
familiar (su medico de adultos, su pediatra, su gineco- - Eficacia
obstetra, su enfermera, su asistente social, su auxiliar - Seguridad
de enfermeria, etc.). - Comodidades, Amenidades o Confort
- Continuidad
En sintesis, esta experiencia de verdadera medicina - Oportunidad
familiar, proporcionada a traves de la implementadon - Privacidad
de un modelo de Atencion Integral de Saiud, demostro, - Confidencialidad (G, Gnecco, 2006)
hace ya mas de 30 afios atras, en un Chile con una
situacion socio-economica muy diferente a ia actual La accesibilidad "Es ia fadiidad con que el usuario
(un PIB a nivei pais inferior a los US$ 1,000 per- externo obtiene ios servidos que le ofrece el Sistema
capita), con un desarrollo cientifico y tecnologico de de Salud" (G, Gnecco op,dt),
la medicina tambien muy diferente y en una poblacion
pobre de Santiago, su alta resolutividad e impacto, Ello implica que ei Sistema de Salud ha sido capaz de
asi como ia aita satisfaccion de la poblacion sujeto eliminar las barreras organizacionaies, geograficas,
de eila, con la atencion recibida, economicas, culturales y otras que puedan impedir
0 Iimitar el acceso de ia pobladon a los servidos de
2.- iQUE ES CALIDAD DE LA ATENCION? salud que necesitan y que esperan.
De acuerdo a la definicion adoptada por ei La equidad en la atendon de salud supone que en
Ministerio de Saiud de Chiie en 1991(Adaptada de la provision de los servicios se deben considerar las
la definicion de ia Dra Heather Paimer), esta es: "La diferentes necesidades de ellos y por lo tanto, ello
provision de Servicios Accesibies y Equitativos con un implica que a "igualdad de necesidades, igualdad de
nivei profesional optimo con los recursos disponibles, atendon". En otras palabras, todos deben redbir los
iogrando la adhesion y satisfaccion dei usuario" (G, mismos servidos segun sus necesidades. La atendon
Gnecco, 2006), de salud diferente para una misma necesidad es no
solo inequitativa, sino que ademas es inmoral y etica
Segun los Dres, Roemer y Montoya, "Caiidad es y socialmente inaceptable.
ei desempefio apropiado, acorde con las normas,
de las intervendones que se saben seguras, que La competencia profesional es una dimension
puede costear ia sociedad en cuestion y que tienen fundamental de la calidad de la atendon, Supone
la capacidad de producir impacto sobre ia mortaiidad, contar con ia cantidad, tipo y calidad de personal
ia morbilidad, la incapaddad y la desnutridon" (G, de salud, de acuerdo a normas y estandares
Gnecco op,cit), previamente estableddos, para proveer cada uno de
los servicios especificos de salud requeridos segun
Como podemos ver, ia definidon de los Dres, Roemer las necesidades de cada cuai y satisfadendo ademas
y Montoya vinculan ia calidad con io normado y las legitimas expectativas de estos.
ademas agregan el componente de impacto,
La satisfaccion del usuario tiene que ver con las
Los diferentes autores concuerdan, en lo esendal, que expectativas de este y no con la necesidad de
la caiidad de la atencion en saiud debe considerar al atencion del mismo, Es muy importante que el
menos las siguientes dimensiones: Sistema de Atencion identifique y considere en su
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planificacion y organizadon las expectativas legitimas La efidencia, en ei lenguaje de la planificacion en
de sus usuarios. No todas las expectativas son salud, tiene dos acepdones:
iegitimas. La globalizadon, el efecto de demostradon,
los medios de comunicacion y en forma no menor los - Efidencia economica: Este concepto se
incentivos del mfercado de la salud, pueden crear en reiadona con el indicador "Costo Unitario de
muchos casos expectativas no apropiadas, Un buen ia Actividad", Se dice que un programa o un
cumplimiento de las otras dimensiones de ia calidad establecimiento es mas eficiente cuando brinda
aqui enumeradas, que generen confianza y credibilidad las mismas actividades que otro similar a un
en el Sistema de Atendon, compiementadas con una costo unitario menor,
buena educadon en salud de la pobladon, debieran
contribuir solidamente a generar expectativas - Eficiencia tecnica: Obtencion de efectos en
legitimas y a exigir su cumpiimiento. salud (impacto) al menor costo unitario de ias
actividades, Iguales resultados con menor costo
La eficada se define como: "La capacidad de ias 0 mayores resultados con igual costo, Sinonimo
intervenciones de producir un efecto, tal como dei concepto "COSTO - EFECTIVIDAD"."
se aprecia en el laboratorio o en condiciones (Montoya C , Ipinza M, op, cit,)
experimentales (ensayos dinicos)," (C, Montoya, M,
Ipinza ycois, 1992), Otra expresion del concepto de efidenda es el
"Rendimiento" de un instrumento (o combinacion de
Entendemos por efecto a la variadon en el nivel de recursos reales en la terminoiogia de la planificaci6n
un problema, nepesidad o demanda de la poblacion, de salud) que se entiende como: "El indice que
que puede atribuirse a la intervencion o actividad resulta de dividir el numero de actividades produddas
realizada. 0 programadas por el numero de unidades de
instrumento con que se cuenta, (Sinonimo de
La eficacia es requisito esencial para que una productividad)", (Montoya C , Ipinza M, op, cit,)
intervendon, en un contexto no experimentai, pueda
ser efectiva, La seguridad es una dimension de la calidad propuesta
por la Joint Commission of Acreditation of Health Care
Ei efecto que se puede obtener con una intervencion Organizations de los Estados Unidos y que implica:
en una situadon determinada depende de cuatro "Eliminadon y/o reduccion de riesgos, accidentes,
elementos: infecdones, efectos perjudiciales vinculados a la
prestadon de servidos de salud, tanto para el usuario
- De la eficacia (potendal) de la intervencion, como para el proveedor", (Gnecco G, op, cit,)
- De la calidad con que se aplique la intervencion,
- De la cobertura que se alcance, La oportunidad de la atencion es otra dimension
- De la magnitud del problema abordado. crucial de la calidad ya que ella supone redbir los
servicios requeridos cuando elios se necesitan y no
La efectividad tiene una triple acepcion: cuando los equipos de atencion quieran o puedan,
- Razon o proporcion entre el numero de A iguai que la accesibilidad, esta dimension esta
actividades y el efecto produddo, estrechamente vinculada con la organizacion del
- Capacidad de producir un efecto, sistema de atencion y la disposidon de recursos
- En epidemiologia: relacion entre el efecto y la humanos, de equipamiento, de insumos y otros, en
magnitud inicial del problema," (Montoya C , cantidad, tipo y calidad apropiados, de acuerdo a
Ipinza M, opi cit,). normas y estandares previamente establecidos para
cada necesidad.
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La continuidad se refiere a varios aspectos, los que de 120 CGU, de 40 CGR y de 125 PR en estos 16
nuevamente estan directamente vinculados con la afios, io que ha permitido ampliar la cobertura y
organizacion del sistema, facilitar la accesibilidad a estos establedmientos,
particularmente en las grandes ciudades donde
Supone continuidad de la atencion de cada persona habia Consultorios que al inido de ia decada tenian
a lo largo de todo su cicio vital, pero ademas pobladones asignadas que duplicaban, triplicaban
supone continuidad de la atencion en cada uno e induso quintuplicaban ias normas establecidas al
de los componentes del sistema, de acuerdo a las respecto.
necesidades de atendon y en el caso del primer
nivei de atendon, significa que un mismo equipo es Sin embargo, en 2006, continuan habiendo un numero
responsable de cada uno de ios miembros dei grupo importante de CGU que sobrepasan la nueva norma
familiar, asi como de ia famiiia en su conjunto. En de 20,000 a 30,000 beneficiarios maximos asignados
otras palabras, significa la existencia de "Equipos de a cada uno de eilos. La situacion mas critica
Salud Familiar", continua existiendo en los grandes conglomerados
urbanos del pais, en particular en las grandes
La confidendalidad y la privaddad son atributos comunas pobres, caracterizadas por un importante
esendales de una atencion de calidad y suponen crecimiento demografico, debido principalmente a la
el mas estricto apego a las ieyes y a otras normas inmigracion del campo a la ciudad y dentro de estas,
regulatorias vigentes, taies como los "Codigos de ai despiazamiento masivo de comunidades pobres
Etica" que rigen a ios profesionaies de la salud, tanto desde ias comunas de aitos ingresos.
nacionaies como internacionales. El respeto por la
confidendalidad y ia privaddad de los padentes, El diagnostico anterior excluye un analisis de
es una condidon sine que non de confianza en ei las condiciones de las plantas fisicas de los
equipo de atendon y por ende de adhesividad y de establedmientos existentes, que asimismo revisten
credibilidad en el mismo, graves deficiencias en terminos de tamafio para las
pobladones asignadas, estado de mantendon de
Finalmente, las comodidades, amenidades y eilos, calefacdon, iluminacion, higiene y estado de
confort, que son dimensiones privilegiadas por los ios bafios, incomodidad de las salas de espera y
servicios privados por razones de iograr adhesividad otros factores, a pesar de importantes inversiones
de sus usuarios, iamentabiemente es un aspecto en nuevas construcciones y en normaiizadones de
descuidado en los servidos publicos, a pesarde que los establedmientos antiguos.
si bien no inciden necesariamente en los aspectos
tecnicos de la atendon, si pesan significativamente, La situacion actual, por lo tanto y soio en cuanto a
como lo muestran diversos estudios nacionales e numero de estabiedmientos y de accesibilidad a ellos,
internacionales, en la "satisfaccion del usuario", a pesarde haber mejorado respecto al afio 1990, dista
aspecto que ya analizamos con anterioridad, aun de ser satisfactoria.
3.- SITUACION ACTUAL DEL PRIMER NIVEL DE La informacion acerca de las dotaciones de personai
ATENCION EN EL SNSS. en el afio 1990 en los establecimientos bajo
administracion municipal es incierta, Lo mismo
En 1990 existian 208 Consultorios Generates Urbanos acontece con la de los hospitaies 3 y 4 del SNSS,
(CGU), 134 Consultorios Generates Ruraies (CGR), En todo caso, en 1990 solo habia 266 Medicos
111 Consultorios Adosados a Hospitaies (CAH) 3 y Generates de Zona (MGZ) y 1 Medico de Atencion
4 y 1,040 Postas Ruraies (PR), En 2006 ellos han Integral en todo el SNSS y ya el afio 1991 estos
aumentado a 328 CGU, 151 CGR y a 1,165 PR, habian aumentado a 432 y 12 respectivamente. En
Los Consultorios Adosados a Hospitaies 3 y 4 han 1996 el numero de MGZ se eleva a 773, Este enorme
aumentado soio a 115, Ha habido un gran incremento incremento ha beneficiado particularmente a los
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hospitales 3 y 4 del pais y por tanto a la atencion de definidos por el Ministerio, que equivalen a 24 horas
primera linea entregada por estos a traves de sus diarias. Esto significa que faitaban 12,1 horas por
Consultorios Adosados, asi como a traves de las cada 10.000 beneficiarios. Esta ultima cifra impiica
rondas a los CGR y PR bajo su jurisdiccion. un deficit de 49,7% de horas medicas con respecto
a ias normas tecnicas ministeriales.
En el afio 2003 el numero de Medicos Generales de
Zona se mantenia estabilizado en 770. La situacion en el afio 2002 no era mucho mejor.
Como lo muestra ia Tabia siguiente, el deficit de
En 1996 la poblacion asignada a los establecimientos profesionales en ei nivel primario municipalizado
bajo administracion municipal fue solo un poco mas continua siendo aiarmante y con ellos no soio es
de ia mitad de la poblacion dei pais, la que ascendio imposible otorgar una Atencion Integral, sino que
de acuerdo a datos del INE a 14.595.504 habitantes inciuso una aceptabie "Atencion Biomedica". (ipinza
y a tres cuartas partes de la poblacion beneficiaria dei M. 2004)
sistema publico que fue de alrededor de 9 miliones
de personas. Tablai:
Disponibilidad y necesidad de algunos
Para atendera esta pobiacion, estimada en alrededor profesionales de salud en los establecimientos
de 7 miilones 750 mii personas, en ios estabiecimientos del nivel primario de atencion bajo administracion
bajo administracion municipal trabajaban en 1995 municipal expresados en jornadas semanales de
bajo el regimen contractual del Estatuto de Atencion 44 horas. Chile, Octubre 2002.
Primaria, 1.626 medicos, los que equivaiian en
jornadas semanales de 44 horas a soio 1.078 Cantidad Cantidad Deficit Deficit
Profesionales
Disponible Necesaria Absoluto En%
medicos, en tanto que en el afio 1997 ei numero
Medicos 1.428 2.911 1.483 50,9
absoluto habia aumentado a 1.649 medicos, los que
Odontologos 909 1.742 833 47,8
expresados en equivaientes a jornadas completas
Enfermeras 1.232 2.228 996 44,7
habian aumentado a 1.171. Lo anterior significa que
Matronas 1.153 1.853 700 37,8
el afio 1997 solo habian 93 medicos mas contratados,
pero por jornadas un poco mas iargas que en 1995. Nutricionistas 600 1.059 . 459 43,3
Asistentes Soc. 512 1.054 447 42,1
Psicologos 193 882 685 77,7
El numero de cargos sefialados en el parrafo anterior
Kinesi6logos 244 971 727 74,9
para el afio 1997, correspondian a 9.370 horas
Fuente: Elaboracidn del autor con datos del MINSAL
medicas diarias en todo el sistema municipalizado
acerca de poblacidn inscrita, de dotaciones de personal y
bajo el regimen de la ley 19.378. De acuerdo a los de estandares de personal necesario. (MINSAL 2002)
estandares de dotacion estabiecidos por ei MINSAL,
ei numero de horas diaria requerido habria sido de Los datos de la tabia anterior son suficientemente
18.094, lo que significa que faltaban ese afio 8.274 elocuentes para ilustrar el gravisimo deficit de
horas, para los efectos de ejecutar a ese nivel todos profesionales en ei nivel primario bajo administracion
ios programas en conformidad con ias normas municipal, de acuerdo a los estandares estabiecidos
tecnicas dei iVIinisterio por el propio Ministerio de Salud para que en esos
estabiecimientos se pueda apiicar el "Pian de Salud
Las cifras correspondientes a 1997, expresadas Famiiiar 3", que en teoria se acercaria a los postuiados
en horas medicas diarias por 10.000 beneficiarios de Atencion Integral estabiecidos en el Plan de Salud
respectivos, nos muestran que habian 11,9 en ios del Ministerio de 1995, anteriormente citado.
estabiecimientos bajo administracion municipai. Estos
indices son muy importantes para mostrar las brechas Ei rendimiento teorico de la hora medica contratada en
existentes con los estandares apropiados para cumplir el afio 1997 fue de 3,4 consuitas medicas por hora, en
con los Programas de Salud y sus normas tecnicas ios estabiecimientos municipaiizados, lo que estaria
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10. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-17
bastante por debajo del rendimiento establecido por hogar y trabajadoras y, de los adultos mayores con
las normas Ministeriales, Este rendimiento no se discapacidades funcionales y otros.
condice necesariamente con la realidad, De acuerdo a
informacion proporcionada por los propios municipios, Las acciones de fomento de la salud y de
en la realidad es mucho mas alto, ya que el total de prevencion especifica dasicas (PNAC, PAI, control
atenciones otorgadas se concentran en un menor de embarazo y puerperio, control de nifio sano)
periodo de tiempo, con deterioro de la calidad de la continuan desarrollandose satisfactoriamente,
atencion. fundamentalmente por otros profesionales y tecnicos
de la salud no medicos. No ocurre lo mismo con
En el afio 2002 el rendimiento teorico se habria otras actividades de promodon que implican trabajo
acercado a la norma con 4,4 consultas medicas por intersectorial y comunitario, de educacion sanitaria
hora contratada. El rendimiento real sigue siendo mas individual y colectiva y de comunicadon socia,
alto, en desmedro de la calidad.
Un estudio realizado por la Corporadon de Promodon
La informacion anterior permite explicar la insuficiente Universitaria (Duarte, D, y M,S Zuleta, Enero de
concentracion de controles y consultas medicas 1999) revela que pese a que el presupuesto total
por beneficiario/afio, la que en 1997 en el sistema en la atendon primaria munidpaiizada, incluyendo
municipalizado solo alcanzo a 0,86 por beneficiario/ los aportes munidpales, credo de M$ 27,510,707
afio y en el afio 2002 habria aumentado a 1,5, lo que en 1989, a iViS 69,544,975 en 1997, esto es en un
siendo un aumento importante, esta aun muy lejos de 152,8%, las atenciones de caracter curativas, medicas
las concentraciones esperadas segun necesidades y odontologicas, solo lo hideron en el mismo periodo
y normas. en un 13%; ias de caracter preventivo disminuyeron
en un 2%; y las actividades de promocion a nivel
El numero absoluto de atenciones medicas (induidas comunitario se redujeron en un 164% en ese lapso,
las de especialidades y exduidas las de urgenda), en Lo anterior pese a que entre 1995 y 1997 se aportaron
el sistema publico de salud, han aumentado desde a los munidpios, para el desarrollo especifico de
15,115,384 en 1990 a 21,857,229 de atenciones en actividades de promocion de la aslud, la significativa
2005, sumadeM$ 5,812,286,
El numero absoluto de consultas de urgencia En sintesis, del analisis de la informacion
efectuadas por los medicos en el SNSS han crecido susdntamente entregada en este documento, es
desde 6,486,632 en 1990 a 13,991,759 en el afio posible conduir que el nivel primario de atendon
2005, Este hecho es una dara evidencia de las bajas bajo administradon munidpal se encuentra en un
coberturas, concentraciones y resolutividad del nivel estado de preocupante y mantenida crisis, Este hecho
primario de atencion (Ipinza M, 2006). repercute gravemente en el resto del sistema publico
de atencion y muy espedalmente en los servicios de
De hecho, en 2005, del total de atenciones medicas urgenda hospitalarios, los que se han transformado
otorgadas por el SNSS y el sistema munidpalizado en la piedra de tope del sector,
a sus benefidarios, el 39% fueran atenciones de
urgenda, . Todo lo anteriormente expuesto explica suficientemente
la gran insatisfaccion, tanto de los trabajadores
Diversos estudios realizados a lo largo de estos de la salud como de la poblacion, con la situadon
ultimos 15 afios, demuestran que existen importantes vigente.
sectores de la poblacion, beneficiarios legales
del sistema publico, que hoy dia no acceden a el,
Es el caso de los trabajadores, particularmente
varones, de los estudiantes, de ias mujeres jefas de
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11. Dr. Manuel Ipinza Riveros
4.- EL MODELO DE "MEDICINA FAMILIAR" Casi la mitad de estos especiaiistas, formados en ei
APLICADO EN CHILE EN LOS ULTIMOS ANOS. periodo de 10 afios, io han sido por la PUC. (Montero
J. 2006).
En su edicion de Junio de 1998 la revista del Colegio
Medico, Cuademos Medico Sociales, publica varios A este ritmo de formacion y considerando que aigunos
articulos referidos ai tema, ios que junto con entregar de elios optaran posteriormente por especializarse
informacion aclualizada acerca dei estado dei arte en otras disciplinas y no ejercer la medicina familiar
de la materia en Chile hoy, ponen asimismo de tai cual eiia esta concebida, o algunos de los que
manifiesto ias diferencias de opiniones reinantes y las permanezcan en la especialidad no trabajaran a
confusiones semanticas y conceptuaies (en opinion tiempo compieto en los establecimientos del nivei
dei autor de este documento), con respecto al tema primario y otros seran cooptados por ias HMOs
(Segovia I. y Depaux R. 1998; Montero J. y cols. 1998; chilenas vinculadas a las Isapre como "porteros"
Montoya C. 1998). (gate keepers, en su denominacion original en lengua
ingiesa) de esos sistemas.
En mi opinion, la cuai es compartida por los que
aprendimos, ensefiamos y practicamos la atencion ^Se ha caiculado cuantos afios tomara ai pais
integrai de ia salud, y en el contexto de esta ia Salud tener todos ios establecimientos dei nivel primario
Familiar, la existencia de un Especialista Medico de atencion pubiico dotados con esos especiaiistas,
en Salud Familiar, es conceptuaimente ia negacion dado el inmenso deficit de medicos mostrado
misma del enfoque de saiud familiar. ^La presencia anteriormente?
de este medico ai interior del equipo de saiud va a
significar que los demas medicos van a continuar 5.- i Q U E HACER PARA ENTREGAR A LA
practicando ei enfoque individual y bio- medico, y que POBLACION CHILENA, BENEFICIARIA DEL SNSS
por lo tanto cuando una persona les manifieste tener UNA ATENCION INTEGRAL DE SALUD DE LA MAS
aigun problema que afecta a ia familia (alcoholismo, ALTA CALIDAD?
drogadiccion, violencia intrafamiliar, etc) elios los van
a referirai especialista en estos problemas? i^l resto En ei capitulo 1 de este documento entregamos
de los miembros del equipo de saiud tambien van a informacion acerca de la definicion y de los postulados
estar ajenos al enfoque familiar? dei "Modeio de Atencion Integral de Saiud" y de
su aplicacion en Chile, entre 1958 y 1973, por ei
Revisando ios programas de formacion de post-grado equipo de academicos de la Catedra B de Higiene y
vigentes en ia materia. ^Se justifica en Chile que eiia Medicina Preventiva de la Facuitad de Medicina de la
requiera de tres afios adicionales para ilegar a tener Universidad de Chiie, dei cuai tuve el priviiegio de ser
competencia en salud famiiiar, cuando lo logico seria miembro, dirigido por el Maestro de la Saiud Publica
que eilo ocurriera en ei pre-grado y que abarcara a chiiena, ei Profesor Benjamin Viel Vicufia. ^
todos ios miembros del equipo de salud?
i
Entre los afios 1996 y 2006, el "Consorcio de
Departamentos y Programas de Salud y Medicina 2 Fueron miembros de este grupo, que fue parte de la experiencia
Famiiiar de ASOFAMECH", que invoiucra a 7 docente-asistencial entre los afios 1967 y 1971, los siguientes
profesionales: Medicos Pediatras; Dra. Gilda Gnecco (Jefe de trabajo
Universidades chilenas, ha formado a 250 Medicos y Directora del CDMI Ismael ValdSs), Dr. Galvarino Araya, Dr. Manuel
Especialistas en Medicina Famiiiar. Con excepcion Ipinza, Dr. Alberto Kohan, Dr. Ricardo Kohan, Dra. Cecilia Schele,
de los Medicos de Famiiia del Nifio y dei Adulto Dr. Hugo Mufios y Dra. Beatriz Allende. Medicos Obstetras; Dr.
Hernan Sanhueza, Dr. Samuel Nun y Dr. Jorge Aguilera. Enfermeras;
formados por ia Facultad de Medicina de ia Pontificia Sra. Iris Jonson y Srta. Gladis Yentzen. Matrona; Sra. Juana Leoz.
Universidad Catoiica, las otras seis forman Medicos Asistentes Sociales; Sra. Lucia Sepulveda, Sra Fresia Terrazas y
generaies de familia. Sra. Mirta Ferrada. Educadoras de PSrvulos; Sra. Magaly Rodriguez,
Srta. Adriana Perez, Srta. Gloria Naduris y Srta. M6nica Campillo;
Estadistica; Sra. Sonia Lucero
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12. Cuad Med Soc (Chile) 2007, 47 (1): 5-17
En ei capitulo 2 definiamos io que entendemos por Comunitaria, Epidemiologia y Administracion de
"Caiidad de la Atencion", asi como ias dimensiones Servicios. Esta formacion deberia extenderse por
fundamentaies de eiia. 6 afios, durante ios cuaies compartirian labores
asistenciales por el equivaiente a media Jornada
Si comparamos ambos conceptos, con sus respectivos diaria en Centros de Atencion integrai de Saiud
componentes, podemos colegir ia indisoiubie reiacion (CAIS), con tareas de formacion a desarroilarse en
que existe entre ambos y conciuir, que sin una los propios CAIS, asi como en ios otros componentes
Atencion Integrai de Saiud no es posibie aspirar a dei sistema pubiico de atencion. En ios CAIS deberian
una atencion de calidad. completarse ias dotaciones de personai de acuerdo
a ios estandares establecidos por el MINSAL para
La experiencia reiatada, que fuera suficientemente ia ejecucion del Pian de Salud Familiar 3 y todo
descrita y evaiuada en su respectivo momento, su personai ser capacitado para aplicar el enfoque
demostro, hace ya treinta afios, que si se apiican ios Famiiiar y Comunitario propio de la Atencion Integral,
postulados del modeio y se cuentan con ios recursos Modeio de Atencion originado en Chiie hace ya 45
humanos, tecnoiogicos, de insumos, de pianta fisica afios atras y validado empiricamente entre 1958 y
y por sobre todo de organizacion y de gestion de 1973.
ios servicios de salud a prestar, es posibie otorgar
una Atencion Integrai que sea capaz de mejorar ei Simuitaneamente, las instituciones formadoras
estado de salud y satisfacer ias expectativas de las debieran incorporar en forma inmediata, ios contenidos
pobiaciones beneficiarias respectivas. y actividades curricuiares pertinentes que permitan
que todos los egresados de pre-grado en el futuro,
La experiencia valido ei enfoque de Salud Famiiiar, esten en condiciones de ejercer la salud familiar.
entregado por un Equipo de Saiud competente, que
en su totalidad estaba capacitado para ia aplicacion
efectiva y eficiente dei mismo, en ia mejor tradicion Referencias
de trabajo en equipo tan propia de la historia de la
Salud Publica chiiena. 1) Gnecco G. (1969), Informe Anual de las Actividades
Realizadas en el Consultorio Ismael Valdes Valdes,
Por las diferencias conceptuaies planteadas por ei (miweo) Santiago, Chile 1969.
autor en este documento con respecto al enfoque 2) Gnecco G. (2006), En busca de la calidad de la
vigente de "Medicina Familiar", asi como por ia atencion. Marco conceptual. Diploma Gestion
impostergable necesidad de solucionar los graves de Calidad en Salud, Facultad de Medicina de la
probiemas que aquejan al nivel primario de atencion Universidad de Chile.
3) Gnecco G. (2006), En busca de la calidad de la
en Chile hoy, es que creemos necesario adoptar
atencion. Elementos a considerar al definir la calidad.
de inmediato medidas que den cuenta de las
Diploma de Gestion de Calidad en Salud, Facultad
necesidades y expectativas de la poblacion, lo que de Medicina de la Universidad de Chile.
pensamos se hace con ia propuesta que pianteamos 4) Gutierrez D. (1967), Escritura Publica de Comodato.
como Sociedad Chiiena de Salubridad en ei afio 2001 Contrato Universidad de Chile a Patronato Nacional
a ias autoridades superiores del Ministerio de Saiud de la Infancia, Santiago 7 deAbril de 1967.
de la epoca y que fueran favorablemente acogidas 5) Ipinza M. (1967), Censo de Poblacion y de Vivienda
por elias en ese momento. (Ipinza M. 2004). para la Organizacion de un Centro de Atencion
Materno Infantil, Tesis para optaral Grado de Profesor
La propuesta, en sintesis, consiste en la formacion de Auxiliar de Medicina Preventiva y Social, Facultad de
Medicos Especiaiistas Basicos en: Medicina Interna, Medicina, Universidad de Chile.
Pediatria, Gineco-Obstetricia y Psiquiatria General, con 6) Ipinza M. (2004), Como Solucionar et Deficit de
Medicos en los Consultorios Urbanos Municipalizados,
una soiida formacion clinica y complementariamente
Cuad. Med. Soc. 44 (2): 73-80.
en Saiud Publica, con enfasis en Salud Famiiiar y
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13. Dr. Manuel Ipinza Riveros
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