1. Integrantes:
Alex Ortiz Cabezas
Ignacio Quezada Morales
Claudia Ramírez Vielma
Fecha: 12/11/12

2. Conceptos básicos:
La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras sus respectivos discos
intervertebrales, además de ligamentos y masas musculotendinosas que conectan y
sostienen estas estructuras. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix y
su longitud es variable según el grado de sus curvaturas y la talla de la persona
(70 cm. en hombres y 60 cm. en mujeres, aproximadamente).
Las vértebras se reparten en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y
coccígea. Según esto, cada vértebra lleva el nombre de la región a que pertenecen.
Ellas son:
7 vértebras cervicales (C1 a C7)
12 vértebras torácicas (T1 a T12)
5 vértebras lumbares (L1 a L5)
5 vértebras sacras (S1 a S5)
3 a 5 vértebras coccígeas (Co1 a Co5)
Las vértebras sacras y coccígeas están fusionadas y forman respectivamente el
sacro y el cóccix.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/cursoenlinea/down/columna.pdf

3. Imágenes

4. Conceptos básicos:
componentes básicos en
ellas:
• Cuerpo Vertebral
• Arco Vertebral
• Procesos Vertebrales
• Foramen o agujero
Vertebral

5. Conceptos básicos:
CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL:
En la etapa embrionaria, la columna vertebral sólo presenta una convexidad
posterior. Durante los períodos pre y post natal, las regiones cervical y lumbar
adquieren una concavidad posterior, lo que completa un total de 4 curvaturas
anteroposteriores. Las 2 convexidades posteriores, torácica y sacra, conforman las
curvaturas primarias. Ya están presentes en el neonato y su movilidad es limitada
debido a su relación anatómica con las costillas y la pelvis. Las dos convexidades
anteriores, cervical y lumbar, conforman las curvaturas secundarias. Alcanzan su
desarrollo después del nacimiento, y al no relacionarse con otras estructuras óseas su
movilidad es mayor.

6. Conceptos básicos:
Existen curvaturas anormales de la columna vertebral:
La xifosis es una exageración de una curvatura primaria. Se observa con más
frecuencia en la región torácica.
La hiperlordosis es una exageración de una curvatura secundaria. Ocurre con más
frecuencia en la región lumbar y se presenta esporádicamente en las embarazadas.
La escoliosis es la formación de una curvatura lateral en la columna vertebral.
Constituye el tipo de curvatura anormal más frecuente (0.5% de la población),
siendo más común en mujeres. Puede deberse al crecimiento desigual de la
hemivértebra de uno o más niveles.

7. Imágenes
Ángulos de la columna vertebral
•La columna cervical 20 a 40 grados
•La columna torácica 20 a 40 grados.
•La columna lumbar 30 a 50 grados.

8. La cifosis de Scheuermann es una condición
caracterizada por aumento de la curvatura
posterior de la columna torácica en
asociación con deformidad estructural de
los elementos vertebrales.
En 1920, Scheuermann identificó las
características radiográficas de un ángulo de
cifosis fijo con acuñamiento anterior de los
cuerpos vertebrales e irregularidades de las
apófisis vertebrales.
Incidencia reportada de cifosis de Scheuermann oscila
entre 0,4% a tan alto como 10% de los adolescentes entre
10 y 14 años. Tiene su aparición durante el estirón
puberal, volviéndose aparente alrededor de los 10-12
años.
Aunque se ha visto gran proporción de
hombres con esta condición, algunos autores han
reportado igual prevalencia tanto para hombres
como mujeres.

9. • La causa de esta condición es desconocida, pero múltiples teorías han sido
sugeridas incluyendo osteonecrosis de las apófisis vertebrales, debilidad intrínseca
de la placa cartilaginosa, osteocondrosis, osteoporosis transitoria, malabsorción,
infecciones y trastornos endocrinos. Sin embargo, se ha encontrado
consistentemente osificación endocondral alterada en las placas vertebrales lo que
probablemente es más una consecuencia que una causa de la condición.

10. • Inicialmente descrita sólo para la
columna torácica, ya que era lo más
común.
• También puede ocurrir en la columna
tóraco-lumbar y va a depender de la
localización del ápice de la deformidad.
• En el tipo torácico, el ápice oscila entre
T7 y T9 y en el tóraco-lumbar entre T10 y
T12.
• La enfermedad de Scheuermann lumbar
se caracteriza por los cambios
radiográficos típicos asociados a este tipo
de cifosis, pero sólo pueden demostrar
pérdida clínica de la lordosis lumbar
normal.

11. Los pacientes suelen solicitar una evaluación por aumento de la curvatura de la
columna torácica y dolor de espalda ocasional.
•Dolor: Cuando el dolor está presente, comúnmente se localiza en el área
interescapular (ápice de la deformidad) o la zona lumbar, la mayoría
probablemente debido a la excesiva lordosis con la resultante presión de la
articulación facetaria.
•Examen físico: el paciente erguido demostrará aumento de la cifosis torácica
con los hombros inclinados. La postura hacia adelante de la cabeza y el cuello
es secundaria a aumento de la lordosis cervical. El aumento de la lordosis
lumbar se ha visto también relacionada con músculos abdominales débiles que
llevan a un abdomen ligeramente protuberante.
•La Prueba de Flexión hacia delante de Adam puede demostrar asimetría
troncal ligera asociada con escoliosis leve. Cuando se ve desde el lado, la
prueba de Adam mostrará una abrupta angulación posterior de la columna
torácica.

13. Los adolescentes con enfermedad de Scheuermann lumbar típicamente se
presentan con dolor de espalda baja progresiva que impide participación en
actividades atléticas y puede interferir con actividades de la vida diaria. Ellos
también pueden quejarse de dolor que se irradia a los glúteos y extremidades
inferiores, y pueden sentir dolor que los despierta de su sueño.
El examen físico revela una pérdida significativa de la lordosis lumbar normal.
La región lumbar aplanada es rígida, dando a veces la apariencia de espasmo.
La flexibilidad lumbar es limitada y dolorosa. No se observa escoliosis, y el
examen neurológico es normal.

14. Los pacientes deben ser evaluados de pie con radiografías de columna
posteroanterior y lateral de 36 pulgadas.
La placa posteroanterior puede demostrar una escoliosis leve que rara vez
supera los 25° y muestra mínima rotación vertebral. Esta vista también
permite una evaluación de la madurez esquelética por estimación del
signo de Risser. La placa lateral demostrará cifosis torácica sobre 40° y los
criterios radiográficos definidos por Sörensen en 1964:
•Más de 5° de acuñamiento anterior de tres cuerpos vertebrales
adyacentes consecutivos en el ápice de la cifosis
•Líneas de las apófisis vertebrales irregulares, combinado con
aplanamiento y acuñamiento
•Estrechamiento de los espacios discales intervertebrales
•Presencia variable de nodos de Schmorl

16. • La placa posteroanterior no
mostrará escoliosis, pero las
vértebras afectadas son más
grandes en la dimensión
anteroposterior que las vértebras
no involucradas.
• La placa lateral mostrará lordosis
lumbar disminuida y posible
deformidad cifótica en la unión
toracolumbar.
• Las vértebras lumbares serán
adornadas con defectos lúcidos en
las esquinas anterosuperiores.
• Nódulos de Schmorl e
irregularidades en las placas
externas pueden ser vistas.

17. Indicaciones:
•Relativa inmadurez del esqueleto (Risser 2 o menos)
•Progresiva deformidad que es cosmética o funcionalmente inaceptable
(usualmente mayor a 60°)
Objetivos:
•Controlar la deformidad
•Tratar de reconstituir la altura vertebral anterior mediante la aplicación de
fuerzas de hiperextensión.

18. • Para un vértice torácico (T8 o superior), el corsé de Milwaukee se
recomienda, porque es la única ortesis que puede aplicar eficazmente
tres puntos de fuerzas correctivas a una vértebra apical torácica media.
El corsé también debería disminuir la lordosis lumbar y ayudar a
corregir el balance sagital negativo.
• Para una deformidad toracolumbar (en o por debajo T9) una ortesis
toracolumbar-sacra (TLSO) puede ser probada, generalmente
suplementado con estabilizadores anteriores esternales o
infraclaviculares para proporcionar un momento de extensión cefálica
al ápice.
• Inicialmente, el corsé debe ser usado durante tiempo completo, con
descanso de 1-2 horas por día con el fin de realizar los ejercicios. Las
radiografías de control se debe tener cada 3-4 meses. El tratamiento
con corsé debe continuar hasta que se logre la madurez esquelética (en
hombres ortesis hasta Risser 5).
• El tratamiento con ortesis quizás no debería indicarse en deformidades
de gran magnitud.

19. Cuando la corrección pasiva en la radiografía lateral de refuerzo es menor
que 40%, el tratamiento con corsé parece no ser efectivo. Los yesos de
Risser se pueden aplicar en serie para producir mayor la corrección de la
cifosis. Este régimen de tratamiento, que se utiliza más ampliamente en
Europa, supone la aplicación de dos o tres cilindros (cambio cada 2-3
meses) en un intento de corregir progresivamente la deformidad. Después
de pasado un período de 6-9 meses con el yeso, el paciente se trata
entonces con un corsé de Milwaukee u otro tipo de abrazadera de
retención para mantener la corrección durante el resto del crecimiento.
Con este tratamiento la deformidad mejora en mucho más de un 40% y
además disminuye su pérdida de corrección en el tiempo como pasa si sólo
se usa la terapia con corsé.

20. El tratamiento ortopédico es la base del tratamiento para la enfermedad de
Scheuermann lumbar.
Permite el alivio del dolor y puede detener la deformidad progresiva de la
columna vertebral.
Un TLSO moldea para fomentar un contorno lordótico lumbar más normal.
Con el tratamiento con corsé el dolor de espalda baja se resuelve
rápidamente y con el tiempo los defectos lúcidos anterosuperiores en los
cuerpos vertebrales puede mejorar.

22. Cirugía para Cifosis de
Scheuermann
Indicaciones:
Pacientes con dolor.
Rigidez deformante.
Una curva mayor a 70-75° o deformidad progresiva.
Apariencia cosmética inaceptable.

23. Principios de la cirugía
No se debería reparar más del 50% de la deformidad
preoperatoria, tanto para prevenir complicaciones
neurológicas como las cifosis de unión en los
extremos de la fusión.
Elongación de la columna anterior, proporcionando
algún soporte.
Acortamiento de la columna posterior.

24. Determinando los niveles de
fusión
Rx lateral de pie.
Límite superior: vértebra
más proximal desde que se
inclina la cifosis
(generalmenteT2).
Limite inferior: el primer
espacio de disco lordótico,
que incluye comúnmente
un nivel distal a la vértebra
final medido de la cifosis.
Concepto “vertebra
estable”.

25. Liberación anterior y técnica de
fusión
En cifosis de gran tamaño y rígidas (sujetos de edad)
con una liberación anterior y la fusión de la porción
apical de la deformidad puede ser aconsejable
aumentar la corrección por posterior.
Se han visto resultados más armoniosos y con mejor
índice de fusión.
Speck GR, Chopin DC. The surgical treatment of Scheuermann’s kyphosis. J
Bone Joint Surg Br 1986; 68B:189–193.

26. Liberación anterior y técnica de
fusión
2 etapas.
La liberación debe incluir los segmentos rígidos
apicales (según lo determinado en la radiografía
lateral hiperextensión) y puede abarcar esencialmente
toda la columna vertebral torácica si es necesario.
Abordaje: Toracotomía o toracoscopía.
Se prefiere abordaje por lado derecho.

27. Toracotomía
Debe ser paralela a la costilla que conduce al
segmento más craneal para ser liberado y fusionado.
Se deben conservar los vasos segmentarios. Si no se
puede, se ligan no más de 20 minutos. Cuidado con
Síndrome de arteria espinal anterior.

28. Toracoscopía video asistida
(VATS)
 Discectomía anterior toracoscópica y fusión han sido
reportado como parte del tratamiento de dos etapas
de la cifosis de Scheuermann utilizando tres a cuatro
portales.
 El operador retira las apicales cinco hasta seis discos,
con o sin ligadura de los vasos segmentarios. El
triturado de Costilla o injerto de hueso se inserta
después de otro curetaje de los platillos vertebrales.

29. VATS
Ventajas:
Estudios demuestran que se pueden alcanzar mismos
resultados que con toracotomía.
Operar al paciente en posición decúbito prono
Disminución del tiempo.
Mejor considerando parte respiratoria.

30. Instrumentación y fusión
posterior
Se ha encontrado una mejora gradual en la cifosis
postoperatoria en pacientes menores de 16 años de edad
que se atribuye a la remodelación del acuñamiento
vertebral anterior.
Indicación: pacientes esqueléticamente inmaduro
(menos de Risser 3) y tiene un potencial de crecimiento
anterior restante, y si la cifosis corrige a menos de 50 en
una radiografía lateral de refuerzo.
Ferreira-Alves A, Resina J, Palma-Rodriques R. Scheuermann’s kyphosis: The Portuguese technique of surgical treatment.
J Bone Joint Surg Br 1995; 77B:943–950.

31. Técnica
El paciente se coloca en un bastidor estándar de cuatro
columnas espinal, con el abdomen libre y las caderas
flexionadas para disminuir la lordosis lumbar. Debido a la
exposición de los segmentos torácicos superiores será
necesario que la cabeza del paciente esté ligeramente
flexionada para facilitar el acceso a T1. Para la fijación
posterior, sistemas de tornillos de gancho
multisegmentarios se han utilizado para corregir la cifosis.
La fijación con tornillos pediculares tiene ventajas teóricas
sobre la fijación de gancho: el apoyo de tres columnas de
construcciones multisegmentarias con tornillos
pediculares proporciona acción muy segura

32. La típica construcción por posterior incluye un mínimo de
ocho anclajes por encima y por debajo del ápice de la
cifosis, tres a cinco pares de gancho pedículo-transversal
de proceso cefálico al ápice de la cifosis, y un número
similar de pares de tornillos pediculares en sentido caudal
hasta el ápice de la cifosis.
Los implantes no deben ser colocados en el canal a través
de una laminotomía, cerca del ápice de la cifosis, debido al
riesgo de que estos implantes pueden sobresalir hacia
delante durante la maniobra correctiva.

33. Rx lateral Rx A-P post- Rx lateral post-operatoria
preoperatoria operatoria.

34. Instrumentalización
El original sistema de barras de compresión de
Harrington, ha vuelto a adquirir popularidad en una
forma modificada para corregir la cifosis.
Era eficaz corrigiendo, sin embargo había una
inaceptable perdida de la corrección obtenida con el
tiempo.

35. • Algunas complicaciones de la compresión de
Harrington incluyen fractura de la varilla, y la
necesidad de inmovilización postoperatoria debido a
la falta de rigidez y la susceptibilidad a la fatiga del
diámetro pequeño 1/8 pulgadas (3.125mm) de la barra.
• El hecho es, sin embargo, que la compresión de una
tuerca a lo largo de una varilla roscada es
mecánicamente superior a cualquier compresión
extrínseca aplicada, como una ventaja mecánica
máxima puede ser generada en una aplicación lenta,
medida.

36. • Actualmente se utiliza un sistema de varilla roscada de 4,8
mm (3/16 pulgadas) con ganchos abiertos y tornillos.
• Esto se debe a que las tuercas se pueden mover de manera
más eficiente a lo largo de la varilla para lograr una
compresión más rápidamente correctiva.
• La varilla de 4,8 mm (3/16 pulgadas) es lo suficientemente
flexible que se puede implantar incluso en una cifosis
severa sin contornear la varilla doblándola.
• Una vez que la corrección que se ha logrado con la varilla
de 4,8 mm (3/16 pulgadas), es necesario intercambiar las
varillas por unas largas barras sólidas (5,5 mm o 6,35 mm)
para proporcionar la rigidez necesaria para la construcción
y evitar la pseudoartrosis.

37. • El procedimiento posterior para corregir la cifosis
implica la creación de espacios entre láminas
adyacentes, que puede entonces ser cerrado durante
maniobra de compresión.
• Se reseca la porción inferior de la lámina junto con la
resección facetaria completa, produciendo
'osteotomía' en cierre de cuña en cada segmento.
• La colocación de implantes apicales en el canal
espinal debe ser evitada porque da potenciales
complicaciones neurológicas y porque el implante
bloquea el cierre completo de la laminotomía de
resección, evitando la corrección completa.

38. • Hasta la fecha, las técnicas de compresión de la barra
en el tratamiento de la cifosis han logrado y
mantenido satisfactoriamente la corrección, llevando
a la cifosis a rangos normales.
• No parece necesaria antes de la cirugía.
• Mediante el intercambio de las varillas roscadas a
sólidos de mayor diámetro, se ha observado que han
sido capaces de mantener la corrección sin la
necesidad de la fusión intercorporal.

39. Conclusiones
• Las indicaciones quirúrgicas para la cifosis de Scheuermann deben
evaluarse sobre una base de caso a caso, pero en general, los pacientes
con dolor, una deformidad rígida, una curva de más de 70-75° y una
apariencia estética no aceptable son candidatos quirúrgicos.
• Las tecnologías más recientes tales como la instrumentación
segmentaria de tercera generación en combinación con técnicas de
compresión de varilla casi han eliminado la necesidad de procesos
antero-posteriores combinados.
• Cuando un procedimiento anterior se considera necesario, se utiliza
la VATS para liberación anterior acompañada de una fusión, siendo
esta una alternativa atractiva.
• Finalmente, toda técnica debe considerase siempre y cuando se tenga
un nivel de selección determinado. De tal manera, se procurará evitar
la resección ligamentosa en banda de tensión posterior y prevenir la
sobrecorrección, limitando de este modo las complicaciones
postoperatorias asociadas con la cifosis de la unión.