Este estudo avaliou a eficácia do uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) após ligadura elástica das varizes esofágicas (LEVE). Os pacientes foram randomizados para receber rabeprazol ou placebo após a LEVE. O uso de rabeprazol reduziu significativamente as taxas de falha no tratamento, como sangramento de varizes ou complicações graves, em comparação com o placebo.
1. USO DE IBP’S APÓS ‘LEVE’:
EVIDÊNCIAS ATUAIS
AlexVicente Spadini
2.
3. Introdução
Sangramento de varizes esofágicas é a
complicação mais grave de hipertensão portal e
representa a principal causa de morte em
pacientes com cirrose.
Varizes esofágicas desenvolvem-se em 50% dos
pacientes com cirrose e sangramento em
aproximadamente 15-20%.
4. Introdução
Vários estudos têm mostrado que beta-
bloqueadores não seletivos , tais como propranolol
e nadolol são eficazes na redução da pressão portal
e do risco de hemorragia das varizes.
Aproximadamente 15% dos pacientes com varizes
de esôfago com risco de sangramento têm
contraindicações relativas para a utilização de beta-
bloqueadores não seletivos.
Nesses pacientes, as varizes necessitam ser tratadas
por ligadura elástica (LEVE).
5. Introdução
Hemorragia significativa de úlceras pós-LEVE
ocorre em 2-5% dos pacientes.
Como o ácido gástrico exacerba úlceras
esofágicas pós-LEVE, alguns pesquisadores têm
argumentado que a terapia de supressão ácida
após LEVE pode ser necessária.
6. Introdução
Shaheen et al. realizou um estudo duplo-cego,
randomizado, controlado por placebo de pantoprazol,
como adjuvante para pacientes submetidos à LEVE.
Em seu estudo, os pacientes que receberam IBP durante
10 dias depois de passar por LEVE eletiva tiveram
úlceras pós-ligadura significativamente menores do que
os pacientes que receberam placebo.
No entanto, o efeito a longo prazo do uso de IBP pós-
LEVE ainda não era claro.
Portanto, o objetivo do presente estudo randomizado
foi avaliar a longo prazo a eficácia de rabeprazol, um IBP,
após LEVE eletiva.
7. Método
O presente ensaio clínico randomizado foi
realizado na Kitasato University East Hospital
entre julho de 2007 e setembro 2010.
O estudo foi realizado com a aprovação do
Comitê de Ética da Universidade Kitasato e de
acordo com a Declaração de Helsinki (1989), da
World Medical Association.
Consentimento informado foi obtido de cada
participante.
8. Método
Os pacientes foram selecionados entre aqueles que
estavam submetidos à vigilância de varizes no serviço.
Os achados endoscópicos das varizes esofágicas foram
avaliados de acordo com o sistema de classificação
descrito no '‘Regras gerais para o registro de achados
endoscópicos de varizes esofágicas'' (2 ª edição),
elaborado pela Japan Society for Portal Hypertension.
A forma (F) das varizes foi classificada como pequenas e
retilíneas (F1), aumentadas e tortuosas (F2), e grandes
em forma de espiral (F3).
9. Método
Os critérios de inclusão eram pacientes com cirrose entre 20 e 80 anos de idade que
tinham varizes esofágicas F2 ou maiores e ter recebido vários tratamentos de LEVE eletivo
até erradicação um mês antes da entrada no estudo.
Os pacientes que foram tratados como profilaxia secundária haviam tomado beta-
bloqueadores antes da primeira hemorragia por varizes.
Critérios de exclusão foram:
(1) endoscopia que confirmasse varizes existentes um mês após o LEVE final;
(2) tratamento em andamento para a hipertensão portal com beta-bloqueadores, nitratos
e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA);
(3) ingestão de álcool dentro de 3 meses antes do início do estudo;
(4) Child-Pugh ≥10;
(5) carcinoma hepatocelular;
(6) trombose portal;
(7) história de transplante de fígado;
(8) gravidez, e alergia ou reação adversa prévia com IBPs.
10. Método
Os pacientes foram autorizados a tomar IBP
oralmente todas as manhãs até que a varizes
esofágicas foram erradicadas.
Follow-up foi realizado após 4-5 semanas para
permitir completa cura de úlceras pós-ligadura.
11. Método
A randomização ocorreu após os pacientes serem submetidos
à endoscopia, 1 mês após o LEVE final e foram encaminhados
para os investigadores do estudo.
Antes de realizado o tratamento com LEVE, constatou-se a
cura completa de todas as ulcerações após a última LEVE.
Se os pacientes fossem confirmados como tendo úlcera pós-
LEVE ativa, apesar de serem autorizados a tomar lansoprazol
prescrito após o último LEVE por até 3 meses, seriam
excluídos da randomização.
Os pacientes elegíveis foram distribuídos aleatoriamente
numa proporção de 1:1 para receber tratamento oral contínuo
com rabeprazol, a uma dose de 10 mg diariamente por 2 anos
ou nenhum tratamento anti-secretor pelo mesmo período.
12. Método
Os desfechos primários são considerados como falhas de
tratamento.
O desfecho primário foi a primeira hemorragia de varizes, definida
como hematêmese e / ou melena com evidência endoscópica de
hemorragia das varizes, e pelo menos um 2g/dL de redução da
hemoglobina dentro de 24 h da admissão.
Desfechos primários adicionais foram sangramento no trato
gastrointestinal superior por causa não relacionada com as varizes
ou o desenvolvimento de efeitos adversos graves que exigiram a
descontinuação da terapia.
Desfechos secundários incluíam primeira hemorragia por varizes
somente, recidiva, desenvolvimento de carcinoma hepatocelular,
mortalidade geral e mortalidade por hemorragia definida como
morte dentro de 6 semanas após o sangramento de varizes índice.
13. Método
Como este estudo foi controlado por placebo,
uma análise preliminar foi planejada quando
aproximadamente 50% do total estivesse
inscrito, correspondente a cerca de 12 meses de
follow-up em 33% dos pacientes.
Um valor de P<0,025 para o desfecho primário
foi pré-selecionado para a interrupção precoce
da análise preliminar.
16. Resultados
O recrutamento dos pacientes foi interrompido antes de
atingir o número planejado, pois a análise preliminar
revelou uma diferença significativa no desfecho
primário, ou seja, as taxas de falha do tratamento.
Baseados nesta diferença significativa, os autores foram
aconselhados, pelo comitê de revisão institucional local
a não tomar quaisquer novas inscrições.
O follow-up dos pacientes randomizados foi realizado, e
o estudo foi parado após o último paciente recrutado ser
seguido por 1 mês.
21. Discussão
Rabeprazole significativamente reduziu falas no
tratamento (sangramento por varizes e
complicações graves) após LEVE.
Apesar de não haver praticamente a mesma
taxa de recorrência de varizes entre os grupos, a
eficácia de rabeprazol na prevenção de falhas no
tratamento [4,8 vs 36,4%; RR: 0,098, 95% (IC95:
012-0,79)(P = 0,029)] é notável.
22. Discussão
Embora LEVE eletiva tenha demonstrado ser eficaz
para o sangramento, é associada com efeitos
adversos, incluindo ulceração , dor torácica e
disfagia.
Ulceração foi responsável pela hemorragia nos
estudos anteriores. Porque exposições a ácido
podem evitar a cicatrização da úlcera e agravar a
dor no peito e disfagia depois de LEVE, alguns
investigadores sugeriram que o terapia de
supressão de ácido fosse necessária.
23. Discussão
A taxa de sangramento do esôfago acumulada
no grupo rabeprazol foi significativamente mais
baixa (4,8%) do que no grupo controle (27,2%),
apesar de ter a mesma taxa de recorrência de
varizes.
24. Conclusão
Este estudo demonstrou que a administração a
longo prazo de IBPs significativamente reduz o
sangramento de varizes e complicações graves
após LEVE.
A administração a longo prazo de IBP deve ser
também considerado como uma opção de
tratamento após LEVE assim como beta-
bloqueadores para profilaxia secundária.