28 tratamiento de-hipertension (1)

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28 tratamiento de-hipertension (1)

  1. 1. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. i Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología.
  2. 2. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. ii Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dra. Desirée Sáenz Campos Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología. El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Director Dirección de Medicamentos y Terapéutica Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe Departamento de Farmacoepidemiología Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología. MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
  3. 3. iii Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendación Nivel de Evidencia Fuente A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
  4. 4. iv Significado de los grados de recomendación Grado de Recomendación Significado A Extremadamente recomendable. B Recomendación favorable. C Recomendación favorable, pero no concluyente. D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social. D* 5†
  5. 5. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. iii Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía. 1 2. El objetivo de la guía. 1 3. Definición. 2 3.1. Pronóstico. 2 4. Estadísticas nacionales. 3 5. Estrategias de tamizaje. 3 6. Medición de la presión arterial. 5 7. Evaluación inicial. 7.1. Historia clínica. 7 7.2. Examen físico . 8 7.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 8 7.4. Estadios hipertensivos. 9 7.5. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 9 7.6. Prevención primaria. 11 7.7. Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular. 12 7.8. Metas de evaluación del riesgo cardio-vascular. 15 7.9. Riesgo cardio-vascular absoluto. 16 7.10. Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular. 18 7.11. Presión arterial. 22 7.12. ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? 23 8. Intervenciones terapéuticas. 8.1. Intervenciones en el estilo de vida. 24 9. Intervenciones farmacológicas. 23 9.1. Objetivos del tratamiento. 27 9.2. Recomendaciones de tratamiento. 28 9.3. Tos. 30 9.4. Frecuencia de administración del medicamento. 31 9.5. Esquema por pasos. 31 9.6. Continuidad del tratamiento. 32 10.Hipertensión en condiciones especiales. 10.1. Edad y etnicidad. 33 10.2. Hipertensión durante el embarazo. 34 10.3. Diabetes mellitus. 35 10.4. Gota. 35 10.5. Asma y EPOC. 36 10.6. Síntomas depresivos, fatiga y disfunción sexual. 36
  6. 6. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. iv 11.Posibles escenarios. 11.1. Pacientes con presión arterial entre 140-159/90-99 mmHg. 36 11.2. Pacientes con presión arterial ≥ 160/100 mmHg. 39 11.3. Cambiar a o agregar una tiazida. 41 11.4. Cambiar, aumentar o agregar un betabloqueador. 42 11.5. Cambiar, aumentar o agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. 42 11.6. Cambiar, aumentar o agregar un bloqueador de los canales de calcio. 43 12.Metas de reducción de la presión arterial. 12.1. Consideraciones en grupos particulares de pacientes. 44 12.2. Pacientes con falla cardiaca. 44 12.3. Pacientes con insuficiencia renal. 44 12.4. Pacientes ≥ 60 años de edad. 44 12.5. Modificaciones del tratamiento. 45 12.6. Falla en alcanzar la meta de reducción de la presión arterial. 46 12.7. Hipertensión resistente al tratamiento. 47 12.8. Tratamiento continuado. 47 13.Implementación y Análisis de Desempeño. 49 14.Información para Uso Racional de Medicamentos. 51 AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 56 AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss. 62 AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 65 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda. A B C D
  7. 7. Guía de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. A Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presión arterial Presión arterial ≤ 140/85 mmHg Seguimiento en 2 años (anual si padece de enfermedad arterial). Presión arterial 140-159/85-89 mmHg Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses. Presión arterial ≥ 160/100 mmHg Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses. Presión arterial 200-219/110-119 mmHg Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas. Presión arterial ≥ 220/120 mmHg Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el día. Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004 y Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002. Realice mediciones de la presión arterial en todos los pacientes ≥ 18 años como parte de la consulta médica. Considere la necesidad de referir al paciente con signos y síntomas inusuales y aquellos cuyo manejo depende de manera crítica de la estimación precisa de la presión arterial. Clasifique la hipertensión arterial de acuerdo a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, utilizando la cifra más alta de las dos. Cuadro 2: Estimación de la presión arterial por auscultación 1. Estandarización del ambiente Paciente sentado en un ambiente tranquilo Brazo extendido, paralelo con la línea media esternal y apoyado. El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafeína, el ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la medición de la presión arterial. 2. Manguito correctamente colocado y de un tamaño apropiado. Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar indicados claramente en el manguito. Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial. 3. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medición. 4. Rápidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial. 5. Desinfle el manguito y anote la presión a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital. 6. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial. 7. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado contacto con la piel y sin ningún material de por medio. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio. 8. Lentamente desinfle el manguito a una razón de 2-3 mmHg para escuchar los ruidos de Korotkoff. Fase I: La primera aparición de ruido repetitivo que aumenta de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos consecutivos. Anote la presión sistólica. Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor intensidad de los ruidos. Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer completamente. Fase III: Los ruidos pueden ser más agudos por un corto período de tiempo. Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los ruidos. Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen completamente. Anote la presión diastólica. Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si se desea repetir la medición. Cuando sea posible debe tomarse la presión arterial al principio y al final de la consulta. Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004. Evalúe la hipertensión arterial para confirmar el diagnóstico, identificar causas de hipertensión secundaria, la presencia de daño a órgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronóstico. A D A A
  8. 8. Guía de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. B Cuadro 3: Clasificación por estadios de la hipertensión arterial Estadios hipertensivos Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Prehipertensión 120-139 mmHg o 80-89 mmHg Hipertensión estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg Hipertensión estadio 2 ≥160 mmHg o ≥ 100 mmHg Cuando la presión arterial y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categoría. Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres como para hombres. Evalué el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y síntomas sugestivos de hipertensión secundaria. Como hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata. Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos. Cuadro 9: Efecto del tratamiento antihipertensivo Efecto absoluto del tratamiento (eventos cardiovasculares prevenidos por 1000 pacientes año)Grupo de riesgo Riesgo cardiovascular absoluto a 5 años Riesgo cardiovascular absoluto a 10 años 10/5 mmHg 20/10 mmHg Bajo riesgo <7.5% <15% <5 <9 Riesgo medio 7.5-10% 15-20% 5-7 8-11 Alto riesgo 10-15% 20-30% 7-10 11-17 Muy alto riesgo >15% >30% >10 >17 Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation – International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83 Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o síntomas de sugestivos de hipertensión secundaria. Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensión arterial no deben basarse únicamente en las cifras de tensión arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal así como otros aspectos de la historia personal y social del paciente. Cuadro 10: Recomendaciones de selección del medicamento antihipertensivo inicial Tiazidas Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera línea de tratamiento en la mayoría de los pacientes, en especial en los ≥ 60 años. Betabloqueadores Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opción de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca congestiva no severa. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Primera opción de tratamiento en los pacientes con diabetes, disfunción ventricular y falla cardiaca congestiva. Antagonistas de los receptores de angiotensina. Representan una opción de tratamiento en las personas que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de acuerdo a los lineamientos del Comité Central de Farmacoterapia. Bloqueadores de los canales de calcio. Las dihidropiridinas de larga acción son una alternativa para el tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con hipertensión sistólica aislada. Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004. D D A D
  9. 9. Guía de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. C Recomiende a sus pacientes una dieta más saludable y patrones de ejercicio ya que estos pueden reducir la presión arterial. Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisión por los equipos de atención primaria no es actualmente recomendada. Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presión arterial y producir beneficios en su salud. Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de café o productos que contienen cafeína. Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presión arterial. Inicie el tratamiento farmacológico en los pacientes con una presión arterial ≥ 160/100 mmHg, o En pacientes con una presión arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado (≥ 10 a 5 años) o En pacientes con enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco y con una presión arterial persistentemente ≥ 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presión arterial ≤140/90 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento. La terapia con medicamentos normalmente debe iniciarse con un diurético tipo tiazida. Si es necesario, agregue un segundo medicamento tipo beta bloqueador a menos que el pacientes presente riesgo de diabetes mellitus de nueva aparición, en cuyo caso debe agregarse un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona. Si es necesario puede utilizarse como una tercera línea los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas. Si es necesario reducir aún más la presión arterial o no se logra la meta propuesta, considere agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un beta bloqueador (si no han sido utilizados) o referir al especialista. Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por un bloqueador de los receptores de angiotensina en los pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos. Considere no modificar la terapia con tiazida y beta bloqueador en aquellos pacientes con un adecuado control de la presión arterial y en mayor riesgo de presentar diabetes mellitus, ya que esta modificación puede afectar la adherencia. En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administración de 1 veces al día. Utilice un esquema de prescripción por pasos, con medicamentos genéricos, iniciando con tiazidas a baja dosis, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio. Considere realizar una prueba de retiro, paulatinamente, del uso del medicamento antihipertensivo en aquellos pacientes jóvenes, bien controlados, que han modificado su estilo de vida, que presentan sistemas de apoyo y utilizan un solo medicamento. Programe una revisión anual para monitorear la presión arterial, brindar apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, síntomas y utilización de medicamentos con su paciente. B C B A D A A A A B A D D D
  10. 10. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 1 Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0. 1 La necesidad de una guía. La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular y contribuye considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual manera que representa un problema social importante. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Esta guía es relevante para los pacientes con hipertensión arterial en el primer y segundo nivel de atención. Esta guía no pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, pacientes menores de 16 años, mujeres embarazadas y diabéticos. Para tal efecto es recomendable utilizar las guías clínicas de tratamiento de hipertensión durante el embarazo, diabetes mellitus y las guías de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular. 2 El objetivo de la guía. Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la hipertensión arterial, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. El objetivo de esta guía es disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular como la enfermedad arterial coronaria, y el accidente vascular cerebral. Esta guía hace recomendaciones para la identificación, tratamiento de la hipertensión arterial esencial en personas mayores de 18 años en el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta guía no comprende el tratamiento de la hipertensión secundaria, hipertensión durante el embarazo. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria o diabetes mellitus deben ser tratados de acuerdo a las recomendaciones descritas en las correspondientes guías de tratamiento de prevención secundaria de enfermedad cardiovascular y tratamiento de diabetes mellitus.
  11. 11. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 2 3 Definición. El nivel al cual se define a una persona como hipertensa ha sido modificado con el paso del tiempo según aparece más información sobre los riesgos y beneficios del tratamiento antihipertensivo. La presión arterial sistólica y la diastólica se relacionan de manera continua con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular explicado por un gradiente de riesgo que se extiende a las cifras de presión arterial denominadas como normales. De manera que se define a una persona como hipertensa si presenta una presión arterial sistólica ≥140 mmHg o una presión arterial diastólica ≥90 mmHg, con algunas consideraciones especiales como en el caso de los pacientes diabéticos y aquellos en tratamiento antihipertensivo. 3.1 Pronóstico El pronóstico de la enfermedad de hipertensión arterial es menos favorable ante la presencia de ciertas co-morbilidades como diabetes mellitus, problemas con las modificaciones del estilo de vida como un alto consumo de sal en la dieta y otros factores de riesgo no modificables como el sexo masculino. Sin embargo, el tratamiento antihipertensivo logra reducir el riesgo relativo de una manera constante, de manera que se puede esperar una reducción de un 38% del riesgo de accidente vascular cerebral y un 16% del riesgo de eventos coronarios con una reducción de 5-6 mmHg en la presión arterial diastólica. La reducción absoluta del riesgo depende en gran medida del riesgo basal inicial que presenta el paciente. En general el tratamiento antihipertensivo sigue manteniendo una reducción del número de accidentes cerebrovasculares mas no ha logrado una prevención significativa del numero de eventos coronarios. Es importante revisar las guías clínicas de tratamiento de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular.
  12. 12. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 3 4 Estadísticas nacionales. En general, internacionalmente se ha encontrado que cerca de un 20% de la población adulta de mediana edad presenta cifras de presión arterial diastólica entre 90-109 mmHg. En las personas jóvenes la prevalencia es menor, al contrario de lo que sucede con la población de adulto mayor. Cerca de un 4% de la población adulta presenta una presión arterial diastólica entre 110-129 mmHg y un 0.5% de los adultos entre 35-65 años presentan cifras de presión arterial diastólica ≥130 mmHg. Las personas con ascendencia negra presentan una prevalencia de hasta un 50% después de los 40 años de edad. De este gran total de personas con hipertensión, se estima que hasta un 50% no han alcanzado las cifras meta de reducción de la presión arterial. En Costa Rica se han realizado estudios sobre la prevalencia de hipertensión arterial en la población adulta. Los estudios fueron realizados al final de la década de los años 80 y en poblaciones pequeñas tanto urbanas como rurales. Estos estudios mostraron una prevalencia de hipertensión arterial de 14.4 -15.3% en los mayores de 15 a 65 años, 14.4-16.3% en hombres y 14.5-14.7% en mujeres. 5 Estrategias de tamizaje. Se ha encontrado evidencia que la medición de la presión arterial en todos los pacientes mayores de 18 años de manera rutinaria puede identificar aquellos en riesgo de enfermedad cardiovascular debido a una presión arterial alta. Los grupos de expertos internacionales concluyen que los posibles beneficios de una estrategia de tamizaje y tratamiento de hipertensión arterial sustancialmente sobrepasan los riesgos o costos. No se encontrado suficiente evidencia que recomiende estrategias de tamizaje de manera rutinaria en adolescentes o niños para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se encontró evidencia de escasa calidad que las mediciones rutinarias de la presión arterial permiten identificar a niños y adolescentes en riesgo de enfermedad cardiovascular y no se ha logrado determinar si el tratamiento de la presión arterial en estos casos disminuye la incidencia de la enfermedad cardiovascular. Como 2c
  13. 13. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 4 resultado, no ha sido posible determinar un balance de riesgo – beneficio sobre las mediciones rutinarias como estrategia de tamizaje en niños y adolescentes. Realice mediciones de la presión arterial en todos los pacientes ≥ 18 años como parte de la consulta médica. Con anterioridad, en la Caja Costarricense de Seguro Social se han establecido recomendaciones sobre las estrategias de detección. En general se recomienda que se tome la presión arterial por el ATAP en la visita domiciliaria o en los lugares de trabajo por personal calificado y en cada consulta del médico de empresa. De manera que se establece un proceso por pasos de valoración del paciente, con una primera valoración de los pacientes con sospecha de hipertensión arterial en el Establecimiento de Salud; con el fin de descartar la sospecha o iniciar el estudio clínico o paraclínico cuando persisten las cifras de tensión arterial elevadas. Este proceso, de manera general comprende: Primera toma de la presión arterial en ambos brazos con el paciente sentado. Una segunda toma de la presión arterial al menos 2 minutos después en el brazo con la cifra más alta y con el paciente sentado. Una tercera toma al menos 2 minutos después en el brazo con la cifra más alta y con el paciente de pie para detectar la presencia de hipotensión ortostática. Pesar, medir y calcular el índice de masa corporal en el paciente. Preguntar al paciente sobre el consumo de cigarrillos, alcohol, alimentación, ingesta de sodio, actividad física, estrés, antecedentes de diagnóstico de hipertensión y medicamentos que consume habitualmente. Explicar claramente el proceso al paciente y enfatizar que todas las mediciones son preliminares hasta la segunda valoración; excepto en la mujer embarazada que debe ser referida al especialista. Ante la presencia de posibles modificaciones en el estilo de vida (tabaquismo, mala alimentación, consumo de alcohol etc.), se iniciara el proceso de educación al paciente sobre lo adecuado de las modificaciones para un estilo de vida más saludable. La programación de las consultas de seguimiento como una estrategia de tamizaje para la detección y el control de la hipertensión arterial es compleja y deben considerarse múltiples factores para la toma de una decisión individualizada de acuerdo a las características del paciente. La evidencia científica internacional puede proporcionar una herramienta de ayuda en esta materia más no pretende proporcionar una regla inflexible de toma de decisiones u otras consideraciones del manejo como la necesidad de tratamiento inmediato ante la presencia de urgencias o crisis hipertensivas, las cuales escapan el panorama que cubre esta guía clínica de tratamiento. A 5
  14. 14. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 5 Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presión arterial Presión arterial ≤ 140/85 mmHg Seguimiento en 2 años (anual si padece de enfermedad arterial). Presión arterial 140-159/85-89 mmHg Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses. Presión arterial ≥ 160/100 mmHg Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses. Presión arterial 200-219/110-119 mmHg Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas. Presión arterial ≥ 220/120 mmHg Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el día. Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004 y Departamento de Medicina Preventiva. Manual para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica. Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002. 6 Medición de la presión arterial. Los profesionales de la salud que realizan mediciones de la presión arterial deben recibir un adecuado entrenamiento y revisión periódica de sus capacidades para la toma de la presión arterial. Los profesionales de la salud deben asegurar que los dispositivos de toma de la presión arterial estén adecuadamente calibrados y con buen mantenimiento de acuerdo a las instrucciones del fabricante. En la medida de lo posible, debe estandarizarse el lugar para la toma de la presión arterial de manera que se provea con un ambiente relajado, de adecuada temperatura, con un paciente callado, sentado y con el brazo extendido y con apoyo. Si la primaria medición sobrepasa los 140/90 mmHg, cuando sea posible debe realizarse una segunda medición de confirmación al final de la consulta. La medición de la presión arterial debe realizarse en ambos brazo del paciente, identificando el valor más alto y el brazo para futuras mediciones. En los pacientes que presentan síntomas de hipotensión postural, mida la presión del paciente estando de pie. En los pacientes con síntomas o con hipotensión postural documentada (caída de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg estando de pie) considere referir al especialista. Los pacientes con hipertensión acelerada o maligna (PA ≥ 180/110 mmHg con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o sospecha de feocromocitoma (hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis) deben ser referidos inmediatamente a un centro especializado. 4 4 4
  15. 15. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 6 Para poder identificar la mayor cantidad de pacientes con una presión arterial ≥ 140/90 mmHg, debe instruirse al paciente que regrese a la consulta al menos en 2 ocasiones para una adecuada medición de la presión arterial. Las visitas debe realizarse en intervalos mensuales, sin embargo aquellos pacientes con hipertensión severa deben ser re-evaluados de una manera más urgente. El uso rutinario de equipos de monitoreo automatizado de la presión arterial en atención primaria no es recomendado ya que su valor no ha sido establecido adecuadamente hasta el momento. Las lecturas obtenidas en las clínicas y de manera ambulatoria, cuando son comparadas pueden variar entre ellas y de la verdadera presión arterial, ya que utilizan diferentes métodos y suposiciones. Las lecturas ambulatorias de series de pacientes, realizadas en un periodo de 24 horas, reportan en general valores menores que las realizadas en las clínicas en alrededor de 10/5 y 20/20 mmHg. Sin embargo, un paciente individual puede presentar mediciones con valores superiores o menores que los obtenidos en las mediciones en las clínicas. Los estudios que comparan las mediciones ambulatorias con las realizadas en las clínicas varían en el su diseño, ambiente, conducción de la medición y su análisis. Las mediciones realizadas en las clínicas pueden diferir también por el efecto de la “gabacha blanca”, una respuesta al médico o a la enfermera. Los estudios epidemiológicos son inconsistentes en demostrar un valor pronóstico adiciones a las mediciones ambulatorias realizadas para predecir la enfermedad cardiovascular en los pacientes no seleccionados. Considere la necesidad de referir al paciente con signos y síntomas inusuales y aquellos cuyo manejo depende de manera crítica de la estimación precisa de la presión arterial. 2c 3 D
  16. 16. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 7 Cuadro 2: Estimación de la presión arterial por auscultación 9. Estandarización del ambiente Paciente sentado en un ambiente tranquilo Brazo extendido, paralelo con la línea media esternal y apoyado. El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafeína, el ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la medición de la presión arterial. 10. Manguito correctamente colocado y de un tamaño apropiado. Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar indicados claramente en el manguito. Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial. 11. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medición. 12. Rápidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial. 13. Desinfle el manguito y anote la presión a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital. 14. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial. 15. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado contacto con la piel y sin ningún material de por medio. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio. 16. Lentamente desinfle el manguito a una razón de 2-3 mmHg para escuchar los ruidos de Korotkoff. Fase I: La primera aparición de ruido repetitivo que aumenta de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos consecutivos. Anote la presión sistólica. Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor intensidad de los ruidos. Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer completamente. Fase III: Los ruidos pueden ser más agudos por un corto período de tiempo. Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los ruidos. Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen completamente. Anote la presión diastólica. Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si se desea repetir la medición. Cuando sea posible debe tomarse la presión arterial al principio y al final de la consulta. Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004. 7 Evaluación inicial. La evaluación inicial debe identificar si el paciente presenta una hipertensión primario o secundaria, daño a órgano blanco u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. 7.1 Historia clínica. La historia clínica debe enfocarse en factores de riesgo modificables, incluyendo la reducción de peso, consumo de sodio y colesterol, nivel de ejercicio, factores de estrés psicosocial y patrón de consumo de alcohol y tabaco. Es importante también determinar los medicamentos que utiliza el paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya que muchos agentes pueden elevar la presión arterial de manera temporal y/o afectar adversamente el control de la presión arterial.
  17. 17. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 8 Debe anotarse con claridad la historia familiar de hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus y dislipidemia. Al igual que buscar signos o síntomas de daño a órgano blanco e hipertensión secundaria a través de un buen examen físico y una historia clínica completa. 7.2 Examen físico. El examen físico inicial al menos debe incluir: ≥ 2 mediciones de la presión arterial, separadas por al menos 2 minutos y con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles; Verificación de la presión arterial en el brazo contralateral (si los valores son diferentes, debe utilizarse la medición más alta); Medición de la talla, peso, y circunferencia de la cintura; Fondo de ojo para identificar una retinopatía hipertensiva (ej: adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces arterio-venosos, hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a la clasificación de Keith-Wagener; Examen de soplos carotídeos, ingurgitación yugular, o un aumento de la glándula tiroides; Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias, latido precordial y soplos; Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de broncoespasmo; Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsación aórtica anormal; Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos y edema; Evaluación neurológica. 7.3 Pruebas de laboratorio y gabinete. Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12 derivaciones, urianálisis, glicemia, hematocrito, sodio, potasio, creatinina (o nitrógeno ureico), calcio, y perfil lipídico (colesterol total, HDL colesterol y triglicéridos). Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensión secundaria y/o evidencia de daño a órgano blanco. Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la presencia de daño a órgano blanco y las posibles causas de hipertensión. Otras se relacionan como factores de riesgo cardiovascular y proveen valores basales para el análisis de los efectos del tratamiento.
  18. 18. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 9 Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al juicio clínico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos pueden incluir mas no están limitados a hemograma completo, placas de tórax, ácido úrico, y microalbúmina en orina. 7.4 Estadios hipertensivos. Esta guía esta diseñada para ser utilizada tanto en los pacientes con hipertensión arterial diagnosticada y aquellos con hipertensión arterial de nueva aparición y de acuerdo a las recomendaciones internacionales. Cuadro 3: Clasificación por estadios de la hipertensión arterial Estadios hipertensivos Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Prehipertensión 120-139 mmHg o 80-89 mmHg Hipertensión estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg Hipertensión estadio 2 ≥160 mmHg o ≥ 100 mmHg Cuando la presión arterial y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categoría. Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Clasifique la hipertensión arterial de acuerdo a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, utilizando la cifra más alta de las dos. Evalúe la hipertensión arterial para confirmar el diagnóstico, identificar causas de hipertensión secundaria, la presencia de daño a órgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronóstico. 7.5 Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. De acuerdo con los cálculos del Programa de Enfermedades no Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos cardio- vasculares han sido la primera causa de muerte desde 1970. La enfermedad isquémica coronaria representó en el año 2000 el 48% de las muertes de este grupo. La mortalidad desde 1970 hasta el año 2000 por enfermedad cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los últimos 30 años, en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han tenido una disminución menor y en el subgrupo de enfermedad isquémica coronaria por el contrario muestra un claro aumento. 2c A A
  19. 19. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 10 Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isquémica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000 0 20 40 60 80 100 120 140 1970- 1972 1973- 1975 1976- 1978 1979- 1981 1982- 1984 1985- 1987 1988- 1990 1991- 1993 1994- 1996 1997- 1999 2000 TRIENIOS TASASX100000* HOMBRES MUJERES Fuente: (Muertes y Población:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Población Mundial OMS.1995 **CIE8:410-414 CIE9:410-414 CIE10:I20-I25 Cálculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles.OPS/OMS.Costa Rica Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares** COSTA RICA. 1970-2000 0 10 20 30 40 50 60 70 1970- 1972 1973- 1975 1976- 1978 1979- 1981 1982- 1984 1985- 1987 1988- 1990 1991- 1993 1994- 1996 1997- 1999 2000 TR IE N IO TASASX100000* H O M B R E S M U JE R E S Fuente: (Muertes y Población:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Población Mundial OMS.1995 **CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69 Cálculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica
  20. 20. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 11 7.6 Prevención primaria. Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres como para hombres. La prevención primaria comprende la identificación y modificación de los factores de riesgo por medio de la introducción de cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica. Los objetivos son de prevenir la muerte, los eventos coronarios mayores, la falla cardiaca congestiva, el accidente cerebrovascular y la necesidad de procedimientos quirúrgicos de revascularización coronaria, al disminuir el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto <15 % en 5 años. Si la elevación de la presión arterial persiste y el paciente no tiene una estimación de su riesgo cardiovascular, discuta la necesidad de evaluar formalmente el riesgo cardiovascular. Las pruebas pueden facilitar el identificar la presencia de Diabetes mellitus, evidencia de daño hipertensivo al corazón y riñones y causas secundarias de hipertensión como enfermedad renal. Algunos de las pruebas de laboratorio recomendadas internacionalmente comprenden la evaluación de la presencia de proteína en la orina, glucosa sanguínea, electrolitos, creatinina, colesterol total y HDL colesterol. Así como un electrocardiograma de 12 derivaciones. Evalué el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. Usualmente es probable identificar una causa para la enfermedad hipertensiva en aquellos casos que se presentan en pacientes jóvenes (≤ 30 años), cuando se exacerba súbitamente, se presenta una hipertensión acelerada (PA ≥ 180/110 mmHg, con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o aquellos casos con una pobre respuesta al tratamiento. Un nivel elevado de creatinina puede indicar la presencia de enfermedad renal. La presencia de hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis son signos de un probable feocromocitoma. Los pacientes que presentan hipocalemia, ruidos abdominales o en los flancos y/o un aumento significativo de la creatinina sérica al utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden estar sufriendo de hipertensión renovascular. La presencia de hipocalemia aislada puede indicar la presencia de hiperaldosteronismo. Así mismo los pacientes que padecen de síndrome de Cushing, caracterizado por la presencia D B
  21. 21. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 12 de osteoporosis, obesidad truncal, rubicundez facial, estrías purpúreas, debilidad muscular, hirsutismo, hiperglicemia, hipocalemia e hiperlipidemia, usualmente agregan hipertensión arterial. Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y síntomas sugestivos de hipertensión secundaria. Como hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata. Los modelos de cálculo del riesgo cardiovascular proveen una herramienta pronóstica útil para ser utilizadas por los clínicos en sus pacientes. Estas refuerzan la necesidad de ofrecer tratamiento a los pacientes, basados en el perfil cardiovascular y no en la presión arterial por si sola. Los modelos de riesgo cardiovascular derivados del estudio de Framingham, un cohorte con más de 5 mil hombres y mujeres entre los 30-62 años que residen en Framingham Massachussets y seguidos desde 1971 para evaluar los determinantes del riesgo cardiovascular. La limitante de este modelo comprende la validación del mismo en la población costarricense y poblaciones más jóvenes. Los programas que calculan el riesgo cardiovascular proveen hasta el momento la herramienta más adecuada para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral en más de 10 años. El problema de las tablas de riesgo es que son relativamente imprecisas, ya que colocan a los pacientes en bandas de riesgo, aunque la presentación visual puede ser útil, en especial en nuestras condiciones locales y las modalidades de atención en el primer y segundo nivel de atención. 7.7 Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular. Los factores de riesgo son en general características personales que pueden o no ser modificables. El objetivo es identificar aquellas características que en conjunto definen el riesgo cardio- vascular y modificar por medio de intervenciones las modificables. Los cambios en el estilo de vida, por ejemplo pueden tener efectos significativos en la prevención primaria de la enfermedad cardio- vascular. Pero para lograr estos cambios, se necesitan aproximaciones complementarias: Intervenciones cuya población meta sean las familias e individuos afectados por el evento vascular. Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo. D
  22. 22. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 13 Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular actúan de manera sinergística y no solamente de manera aditiva (tabla #2). Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es probablemente más efectivo. Cuadro 4: Estilos de vida y características asociadas con un aumento del riesgo de eventos cardio-vasculares Estilos de vida (modificables) Fumado. Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y calorías. Dieta baja en vegetales y frutas. Excesivo consumo de alcohol. Poca actividad física. Características bioquímicas o fisiológicas (modificables) Colesterol plasmático total y LDL elevados. Presión arterial elevada. Colesterol HDL disminuido. Triglicéridos plasmáticos elevados. Hiperglicemia, Diabetes. Obesidad. Factores trombogénicos. Características personales (no modificables) Edad. Sexo masculino. Historia familiar de Enfermedad Cardio-Vascular (ECV) a edad temprana (hombres <55 años, mujeres <65 años). Historia personal de ECV u otras enfermedades con riesgo cardio-vascular. Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio- vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera aislada. Los individuos con múltiples factores de riesgo poseen un riesgo absoluto incrementado para la presentación de un evento cardio-vascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y actuar sinergísticamente. Si se considera realizar una intervención, deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.
  23. 23. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 14 Cuadro 5: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cardio-Vascular. Edad Presión Arterial Sexo Fumado Historia Familiar de Enfermedad Arterial Coronaria Historia Personal de Enfermedad Arterial Coronaria Diabetes Lípidos séricos Posición Socioeconómica Obesidad Intolerancia a los Carbohidratos Actividad Física Fibrilación Atrial Depresión Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos no es únicamente determinado por el estadio de la hipertensión arterial pero también por la presencia de o ausencia de daño a órgano blanco y otros factores de riesgo como el fumado, dislipidemia y diabetes según se muestra en las tablas de estimación del riesgo cardiovascular. Estos factores modifican independientemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y su presencia o ausencia debe ser clarificada durante la evaluación de los pacientes con hipertensión. Cuadro 6: Factores de riesgo cardiovascular Factores mayores de riesgo Hipertensión Edad (hombres ≥55 años; mujeres ≥65 años) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtración glomerular <60 mL/min. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 años; mujeres <65 años) Microalbuminuria Obesidad* (IMC ≥30 kg/m2 ) Inactividad física Tabaquismo Daño a órgano blanco Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularización coronaria Falla cardiaca Cerebro Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía * Componentes el Síndrome metabólico Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004. 2a
  24. 24. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 15 7.8 Metas de la evaluación del riesgo cardio-vascular. El propósito del tamizaje es detectar un riesgo cardio-vascular aumentado en personas asintomáticas y de igual manera en el sub-grupo portador de un desorden genético de lípidos. No disponemos de datos actuales que cuantifiquen los beneficios y daños de un programa de tamizaje en individuos asintomáticos y no hay datos que sugieran que un programa organizado garantiza algo. Si los profesionales de la salud desean ofrecer un tamizaje a sus pacientes ya identificados en la guía, deben asegurarse que existe un proceso que analice este programa para asegurar que es seguro, eficaz y que evalúa los resultados. Los clínicos deben estar concientes de la necesidad de enfocar los grupos poblaciones que sufren una alta incidencia de enfermedad cardio-vascular. Estos grupos deben ser objetivos poblacionales específicos para asegurar que se beneficiarán del tamizaje de riesgo y su subsiguiente manejo. Los procesos de Análisis de Desempeño clínica deben examinar la magnitud en que estos grupos están involucrados en los programas de tamizaje. Existe evidencia de que un programa que tenga como objetivo a los individuos asintomáticos (no fumadores mayores de 45-55 años años; hombres y mujeres respectivamente: fumadores mayores de 35-45 años; hombres y mujeres respectivamente), seguido de un tratamiento apropiado con estatinas es costo-efectivo comparado con otras intervenciones con medicamentos más costosos. Programas que tengan poblaciones objetivo como los diabéticos, seguidos por un programa de medicamentos hipolipemiantes, como parte de la evaluación del riesgo cardio-vascular, son probablemente aún más costo-efectivos. La forma más efectiva de identificar a las personas con hipercolesterolemia familiar es trazar a los hermanos e hijos de aquellos casos identificados como portadores de un desorden genético del perfil de lípidos. A cualquier edad, existe una mayor prevalencia de enfermedades cardio-vasculares en los grupos indígenas de los países desarrollados que adoptan los estilos de vida de estas sociedades. La mayoría de las Guías Clínicas hacen referencia a esto e identifican a estos grupos como de alto riesgo cardio-vascular. En Costa Rica se ha observado diferencias en los perfiles de riesgo de la población indígena con un estilo de vida occidentalizado en comparación con el resto de la población, aún más si consideramos que este grupo presenta una posición socioeconómica y un acceso a los servicios de salud que facilitan una no equitativa distribución de los recursos. 1b 5
  25. 25. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 16 La decisión de incluir a la población indígena en el grupo de alto riesgo cardio-vascular e iniciar el tamizaje (para los mayores de 35- 45 años años; hombres y mujeres respectivamente), es por tanto basada en una necesidad demostrada, se realiza en reconocimiento a los derechos de los indígenas y por la equidad social. Cualquier persona a la que se le ofrezca una evaluación del riesgo cardio-vascular debe ser informada de los beneficios, daños e implicaciones probables del programa. 7.9 Riesgo cardio-vascular absoluto. Las decisiones para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardio-vascular deben basarse en la probabilidad que tiene un individuo de padecer de un evento vascular en un periodo de tiempo dado. Esto remplaza las decisiones basadas solo en los factores de riesgo que posee un individuo. Al conocer el nivel de riesgo un individuo y su médico pueden tomar decisiones para prevenir y tratar su enfermedad cardio-vascular, incluyendo consejos sobre el estilo de vida, cuidado de la diabetes, prescripción de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos. El cálculo del riesgo cardio-vascular absoluto se obtiene de los datos del estudio norteamericano de Framingham, el cual evalúa los factores de riesgo de 5200 hombres y mujeres entre 30-74 años y monitoriza los resultados cardio-vasculares a largo plazo. Las ecuaciones de riesgo de Framingham no son aplicables a personas menores de 35 años y pueden tener limitaciones en su aplicabilidad en los grupos indígenas en nuestro país. Un primer evento cardio-vascular es definido en las ecuaciones de Framingham como: Infarto del Miocardio. Angina. Isquemia Cerebral Transitoria. Enfermedad Vascular Periférica. Falla Cardiaca Congestiva. Muerte por causa cardio-vascular. Las ecuaciones de Framingham han sido validadas en diferentes poblaciones y constituyen actualmente la mejor herramienta para estimar el riesgo cardio-vascular en Costa Rica. 1b 2a
  26. 26. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 17 La precisión de la ecuación esta limitada por los factores dicotómicos, excluye algunos factores de riesgo mayor (obesidad, inactividad física, e historia familiar) y tiene algunas limitaciones en las mediciones. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible para predecir el riesgo cardio-vascular y es más precisa en predecir los eventos cardio-vasculares que utilizar los niveles individuales de los factores de riesgo. Un riesgo de enfermedad cardio-vascular de un 15% en 5 años (30% en 10 años) es aproximadamente equivalente a un riesgo de enfermedad coronaria de 20% en 10 años. Los siguientes grupos identificados por la historia clínica son considerados como de alto riesgo cardio-vascular o potencialmente de alto riesgo (≥20 de riesgo de un evento en 5 años): Personas ≥ 70 años. El balance de los riesgos y beneficios en los adultos mayores (en los ≥ 70 años) es más difícil que en la gente joven. Los adultos mayores reciben un beneficio relativo similar al disminuir, por ejemplo sus niveles de colesterol, pero su beneficio absoluto es mucho mayor ya que se encuentran en un mayor riesgo cardio- vascular. Algunas personas por su avanzada edad, o severas co- morbilidades, pueden no ser candidatas de una terapia intensiva. El juicio clínico debe tomar en cuenta los riesgos y beneficios potenciales en conjunto con los valores personales del paciente. Individuos con historia previa de enfermedad cardio-vascular. Personas que han presentado un evento previo (angina, infarto del miocardio, angioplastía o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial periférica). Personas con desórdenes genéticos de lípidos. Individuos con Hipercolesterolemia familiar, deficiencia familiar de ApoB, dislipidemia familiar combinada. Individuos portadores de Diabetes Mellitus que agregan nefropatía abierta u otra enfermedad renal. Los pacientes con Diabetes Mellitus que presentan una nefropatía diabética abierta (razón de albumina:creatinina >30mg/mmol) o diabetes en conjunto con otra enfermedad renal (riesgo ≥20%). 3 2a
  27. 27. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 18 La nefropatía diabética abierta es definida por el incremento de la excreción urinaria de albúmina, ≥300mg/día (esto es el equivalente a la razón de albúmina:creatinina >30mg/mmol, o una concentración de albúmina urinaria >200 mg/L). Esto representa una forma de nefropatía diabética más severa y establecida; es un parámetro predictivo mucho mejor que la microalbuminuria para la mortalidad total, la mortalidad cardio-vascular, la morbilidad cardio- vascular y la falla renal terminal. Cuando se presenta una nefropatía diabética abierta y una presión arterial ≥140/90 mmHg, se obtiene una razón estandarizada de mortalidad de 11 a 18 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 y de 2 a 8 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2. 7.9.1 Ajustes en el cálculo del riesgo cardio-vascular. Las personas en los siguientes grupos deben ser ascendidos en su categoría de riesgo (5%) ya que su riesgo cardio-vascular puede estar sub-estimado por la ecuación de Framingham: Personas con historia familiar de enfermedad coronaria o accidente vascular cerebral. Indígenas. Personas con Diabetes Mellitus y microalbuminuria. Personas con Diabetes Mellitus tipo 2 por ≥10 años o con HbA1c consistentemente ≥8% (estos límites son solamente guías aproximadas). Las personas con Síndrome Metabólico. Este ajuste debe ser realizado solamente una vez en aquellas personas con más de un criterio de los anteriores (el ajuste máximo es de 5%). 7.10 Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular. 7.10.1 Paso 1: Selección de los individuos para la evaluación del riesgo Las personas con Diabetes Mellitus deben tener una evaluación del riesgo en el momento del diagnóstico. El modelo matemático diseñado por el Centro Clínico de Farmacología y Terapéutica; realizado en conjunto con el Centro Cardiovascular de Biología y Medicina de la Universidad de Londres, ha permitido calcular el riesgo a partir de los datos de los estudios de Framingham y de esa manera estimar la edad más apropiada para tamizar, detectar y tratar los pacientes en riesgo de un evento por medio los riesgos absolutos. 1b 5 2a
  28. 28. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 19 Cuadro 7: Edades recomendadas para iniciar la evaluación del riesgo cardio-vascular. Hombres Mujeres Grupos identificados como de alto riesgo cardio-vascular. Poblaciones especiales (Indígenas). 35 años 45 años Personas conocidas portadoras de enfermedad cardio-vascular o en alto riesgo de desarrollar Diabetes Historia Familiar de Enfermedad Cardio-Vascular. Historia personal de Diabetes Gestacional. Historia personal de Síndrome de Ovario Poliquístico. Fumador. Presión arterial reciente ≥160/95 mmHg. Razón de Colesterol:HDL ≥7. Intolerante a los Carbohidratos. IMC ≥30 kg/m2 . Obesidad Truncal (circunferencia de cintura ≥100 cm en hombres o ≥90 en mujeres). 35 años 45 años Personas asintomáticas sin factores de riesgo conocidos 45 años 55 años Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). Cuadro 8: Seguimiento recomendado según el riesgo cardio-vascular. Próxima Evaluación Individuos con un riesgo absoluto < 5%(5 años). 10 años Individuos con un riesgo absoluto entre 5-15%(5 años). 5 años Individuos con un riesgo absoluto > 15%(5 años). Diabéticos Personas con tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo. 1 año Los individuos que reciben medicamentos o portadores de Diabetes Mellitus, pueden necesitar evaluaciones más frecuentes (cada 3 meses hasta controlar) y luego cada 6 meses. 6 meses Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). C C
  29. 29. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 20 Figura 3: Riesgo absoluto predicho para 3 diferentes grupos de hombres. CT (colesterol total); HDLC (HDL colesterol); PA (Presión arterial). Al realizar una medición por medio del número de años libre de enfermedad ganados gracias al tratamiento preventivo y de acuerdo a los autores, permite una medición objetiva de la edad a la cual iniciar el tamizaje y tratamiento de una manera costo- efectiva. Además permite al clínico sugerir un plan de tratamiento que incluye una edad proyectada para iniciar tratamiento y calcula el riesgo asociado cuando se retrasa el inicio del tamizaje y tratamiento. Es importante recalcar el cambio que produce el hábito del fumado en las curvas de riesgo y la necesidad de identificar y prevenir eventos vasculares en este grupo identificado como de alto riesgo de un evento cardio-vascular. 7.10.2 Paso 2: Evaluación Escrita de los Factores de Riesgo. Una evaluación completa del riesgo cardio-vascular incluye la medición y reporte de las siguientes: Edad. Sexo. Historia de Fumado. Perfil de Lípidos (preferiblemente en ayuno). Glicemia en ayunas. Promedio de 2 tomas de la presión arterial sentado. Historia familiar. Circunferencia de la Cintura. Índice de Masa Corporal.
  30. 30. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 21 Las personas con Diabetes Mellitus requieren exámenes adiciones: HbA1c. Razón albúmina:creatinina. Creatinina. Fecha de Diagnóstico. El riesgo de infarto del miocardio y accidente vascular cerebral se incrementa antes de alcanzar los niveles de glicemia necesarios para el diagnóstico de Diabetes. Las personas con intolerancia a los Carbohidratos o el Síndrome Metabólico necesitan una intervención activa y un seguimiento cuidadoso. 7.10.3 Paso 3: Evaluación del Riesgo Absoluto. Se asume un riesgo ≥20 durante 5 años en los siguientes grupos de personas: Aquellos que han sufrido un evento vascular previo (angina, infarto del miocardio, angioplastía o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad vascular periférica. Aquellos con desórdenes genéticos de lípidos (hipercolesterolemia familiar, ApoB familiar defectuosa y dislipidemias familiares combinadas). Aquellos con Diabetes Mellitus y nefropatía abierta (razón de albúmina:creatinina ≥30mg/mmol) o diabetes con otra enfermedad renal. El riesgo absoluto para todas las demás personas puede y debe ser calculado utilizando las tablas de riesgo cardio-vascular de la Fundación Nacional del Corazón (National Heart Foundation), basadas en la ecuación de riesgo de Framingham para eventos cardio-vasculares por primera vez (ver anexo). Las personas con factores de riesgo aislados elevados tienen ≥15 de riesgo a 5 años. De igual manera debe realizarse el cálculo completo del riesgo ya que al tomar en cuenta otros factores puede presentar un riesgo mucho mayor al estimado. Los factores de riesgo aislados extremos se definen como: Colesterol total sérico ≥ 310 mg/dL. Razón ColesterolT:HDL ≥8 Presión Arterial consistentemente ≥ 170/100 mmHg.
  31. 31. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 22 7.10.4 Pasos 4, 5 y 6: Decisión sobre Intervenciones, objetivos individuales y seguimiento. Todas las decisiones sobre el tratamiento deben estar basadas en el riesgo absoluto individual en 5 años. Figura 4: Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular. Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG). 7.11 Presión arterial. La hipertensión arterial es un riesgo cardio-vascular mayor para eventos vasculares. Los estudios prospectivos han demostrado una relación lineal constante entre el riesgo cardio-vascular relativo y los niveles de presión arterial en un rango de 155/70 a 170/100 mmHg. Una reducción de 10 mmHg en la presión sistólica o de 5 mmHg en la presión diastólica entre los 40 y 69 años es asociada con una reducción del riesgo de muerte por enfermedad isquémica cardiaca u otras causas cardio-vasculares. Uno en cinco costarricenses mayores de 20 años tiene una presión arterial mayor a 140/90 o están en tratamiento para reducir la presión arterial. No se han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial coronaria establecida, aunque el estudio de tratamiento antihipertensivo óptimo (HOT) posee subgrupos de análisis para esas categorías. Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos. A 1b 1b 2a 2c
  32. 32. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 23 Ha surgido la preocupación sobre una reducción agresiva de la presión arterial diastólica, ya que puede ser perjudicial en los pacientes hipertensos con enfermedades cardio-vasculares. Esta hipótesis no ha sido respaldad por los ensayos más recientes en tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostró que el disminuir la presión arterial diastólica a 80 mmHg no fue perjudicial y que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de eventos cardio-vasculares. La mayoría de las guías de tratamiento de la presión arterial recomiendan controlar la presión a < 140/85 mmHg. 7.11.1 Frecuencia de las mediciones Se recomienda utilizar en la evaluación, el promedio de 2 mediciones sentado (a) de la presión arterial. Esto debe ser repetido al menos en 3 ocasiones, por separado, para obtener una línea basal antes de iniciar tratamiento o modificaciones intensas del estilo de vida. 7.12 ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? Cerca de un 5-10% de todos los casos de hipertensión se asocian secundariamente a una condición de fondo. El término “hipertensión secundaria” implica la presencia de una presión arterial elevada como resultado de una condición patológica de fondo. Las causas secundarias representan un porcentaje pequeño de todos los casos documentados de hipertensión, pero su detección es muy importante ya que su adecuada intervención puede ser curativa. Algunos síntomas o signos sugestivos de hipertensión arterial secundaria son: Menor de 30 años, en especial mujeres; Anormalidades en el examen abdominal; Obesidad truncal con estrías púrpuras; Pulsos femorales anormales; Signos de insuficiencia renal o pruebas de laboratorio alteradas; Potasio sérico ≤ 3.5 mmol/dL; Proteinuria y/o hematuria. Evalué los síntomas y signos sugestivos de hipertensión arterial y sospeche el diagnóstico de hipertensión secundaria en los pacientes con aparición abrupta de hipertensión sintomática, aquellos con hipertensión estadio 2, los pacientes que presentan crisis hipertensivas, pérdida brusca del control de la presión arterial previamente controlada, resistencia al tratamiento y en aquellos individuos sin antecedentes familiares de hipertensión arterial. El diagnóstico diferencial de hipertensión secundaria incluye: 1b
  33. 33. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 24 Pielonefritis crónica; Enfermedad renal diabética; Glomerulonefritis; Enfermedad renal poliquística; Uropatía obstructiva; Carcinoma de células renal; Coartación de aorta; Síndrome de Cushing; Uso de medicamentos (anticonceptivos orales, AINES); Obesidad; Apnea obstructiva del sueño; Feocromocitoma; Hiperaldosteronismo primario; Hiperparatiroidismo; Acromegalia; Estenosis de la arteria renal; Enfermedades del tejido conectivo; Fibrosis retroperitoneal. Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o síntomas de sugestivos de hipertensión secundaria. 8 Intervenciones terapéuticas. Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensión arterial no deben basarse únicamente en las cifras de tensión arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal así como otros aspectos de la historia personal y social del paciente. 8.1 Intervenciones en el estilo de vida. La educación sobre estilos de vida como única intervención es altamente probable que sea inefectiva. Los cambios en los patrones de la dieta por consumos de bajas calorías presentan un efecto moderado en la presión arterial de los pacientes con sobrepeso, al reducir la presión sistólica y diastólica en un promedio de 5-6 mmHg. Sin embargo, se ha observado una variación en la reducción de la presión arterial de diferentes ensayos clínicos y no se conoce porque. Se estima que cerca de un 40% de los pacientes logra una reducción en la presión arterial sistólica de 10 mmHg o más a corto plazo hasta 12 meses. A D
  34. 34. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 25 8.1.1 Ejercicio. La actividad aeróbica (caminata leve, correr o andar en bicicleta) por 30-60 minutos, 3 a 5 veces por semana, presenta un efecto pequeño en la presión arterial, reduciendo la presión arterial sistólica y diastólica en un promedio de 2-3 mmHg en los ensayos clínicos. Sin embargo, también se ha encontrado una variación en el cambio obtenido en los ensayos clínicos y se desconoce porque. Se estima que cerca de un 30% de los pacientes logra una reducción de la presión arterial sistólica de 10 mmHg o más a corto plazo hasta 12 meses. Las intervenciones que combinan de manera activa el ejercicio y la dieta han mostrado reducir la presión arterial sistólica y diastólica en alrededor de 4-5 mmHg. Cerca de un 25% de los pacientes que recibieron múltiples intervenciones de estilo de vida lograron una reducción de 10 mmHg o más en la presión arterial sistólica a corto plazo hasta 12 meses. Un estilo de vida más saludable, al reducir la presión arterial y el riesgo cardiovascular, pueden reducir, retrasar o remover la necesidad de tratamiento a largo plazo en algunos pacientes. Recomiende a sus pacientes una dieta más saludable y patrones de ejercicio ya que estos pueden reducir la presión arterial. 8.1.2 Terapias de relajación. De una manera general, las intervenciones estructuradas que reducen el estrés y promueven la relajación tienen un efecto moderado en la presión arterial, reducen la presión sistólica y diastólica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios clínicos. La presencia de variaciones en los estudios clínicos no es completamente entendida y cerca de un tercio de los pacientes que reciben terapias de relajación disminuyen alrededor de 10 mmHg de presión sistólica a corto plazo y hasta 12 meses. Sin embargo el costo actual de estas intervenciones no ha sido estudiado en la atención primaria y es poco probable que sean utilizadas de manera rutinaria. Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisión por los equipos de atención primaria no es actualmente recomendada. B B
  35. 35. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 26 8.1.3 Consumo de alcohol. El consumo de alcohol de manera excesiva (hombres: ≥21 unidades/semana; mujeres: ≥14 unidades/semana) esta asociado con un aumento de la presión arterial y una mala salud cardiovascular y hepática. Las intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol, o sustituir por alternativas con menor contenido de etanol, tienen un efecto moderado sobre la presión arterial, reduciendo la presión arterial sistólica y diastólica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios. Se estima que un 30% de los pacientes pueden reducir 10 mmHg de su presión arterial sistólica o más a corto plazo y hasta un año. Sin embargo este tipo de intervenciones pueden resultar costosas. Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presión arterial y producir beneficios en su salud. 8.1.4 Café y cafeína. El consumo excesivo de café (≥ 5 tasas por día) es asociado con un aumento pequeño de la presión arterial (2/1 mmHg) en personas con o sin hipertensión arterial en diferentes estudios clínicos de varios meses de duración. Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de café o productos que contienen cafeína. 8.1.5 Consumo de sal. La reducción del consumo diario de sal a menos de 6 g/día (equivalente 2.4 g/d de sodio en la dieta) ha demostrado producir una reducción leve en la presión arterial sistólica y diastólica de 2-3 mmHg en pacientes hipertensos hasta 12 meses en los ensayos clínicos. Se estima que cerca de un cuarto de los pacientes logran reducir la presión arterial sistólica en 10 mmHg o más a corto plazo y hasta 12 meses después. La evidencia a largo plazo (2-3 años) obtenida de los estudios clínicos en pacientes normotensos muestra que esta reducción tiende a disminuir con el paso del tiempo. Un ensayo clínico sugiere que el consumo reducido de sal al cocinar es tan efectivo en reducir la presión arterial como la restricción del consumo de sal de mesa. B C
  36. 36. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 27 Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presión arterial. 8.1.6 Suplementos. La mejor evidencia científica actual no muestra que la utilización de calcio, magnesio o potasio pueda producir una reducción de la presión arterial. De igual manera, no se ha logrado encontrar que los suplementos de combinaciones con potasio, magnesio y calcio reduzcan la presión arterial. 8.1.7 Cesación del fumado. No se ha logrando encontrar un vínculo directo fuerte entre el tabaquismo y el aumento de la presión arterial. Sin embargo, existe evidencia abrumadora de la relación del hábito del fumado y las enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Se ha encontrado evidencia que las estrategias de cesación del fumado son costo- efectivas. Ver guías de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular. 9 Intervenciones farmacológicas. 9.1 Objetivos del tratamiento. La evaluación de la reducción de la presión arterial debe ser parte de la consulta general de reducción del riesgo cardiovascular, de igual manera que se deben tomar otras medidas de forma paralela como la reducción del colesterol. Las recomendaciones internacionales establecen como objetivo general del tratamiento de la hipertensión arterial, una reducción a ≤ 140/85 mmHg en los pacientes no diabéticos. Se ha encontrado evidencia de estudios controlados sobre la reducción en términos absolutos del número de eventos cardiovasculares que presenta el iniciar tratamiento antihipertensivo de acuerdo al grupo de riesgo del paciente, de acuerdo con la clasificación cualitativa de riesgo o la clasificación cuantitativa de riesgo preferida en esta guía. Las reducciones que se presentan a continuación se basan en estudios a 5 año plazo, probablemente las reducciones a un plazo más largo pueden ser de mayor magnitidud. B
  37. 37. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 28 Cuadro 9: Efecto del tratamiento antihipertensivo Efecto absoluto del tratamiento (eventos cardiovasculares prevenidos por 1000 pacientes año)Grupo de riesgo Riesgo cardiovascular absoluto a 5 años Riesgo cardiovascular absoluto a 10 años 10/5 mmHg 20/10 mmHg Bajo riesgo <7.5% <15% <5 <9 Riesgo medio 7.5-10% 15-20% 5-7 8-11 Alto riesgo 10-15% 20-30% 7-10 11-17 Muy alto riesgo >15% >30% >10 >17 Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation – International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83 9.2 Recomendaciones de tratamiento. En estudios controlados alegorizados, el tratamiento con tiazidas a baja dosis o beta bloqueadores ha demostrado reducir la mortalidad, el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral (reducciones de riesgo relativo de 8%, 15% y 25% respectivamente). Inicie el tratamiento farmacológico en los pacientes con una presión arterial ≥ 160/100 mmHg, o En pacientes con una presión arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado (≥ 10 a 5 años) o En pacientes con enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco y con una presión arterial persistentemente ≥ 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Cerca de un 50% a un 75% de los pacientes que inician tratamiento antihipertensivo adecuado logran alcanzar una presión ≤140/90 mmHg en lo estudios que buscan reducir la presión arterial ≤140/90 mmHg. En estos estudios, aproximadamente la mitad de los pacientes requirió más de un medicamento para lograr la meta propuesta. Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presión arterial ≤140/90 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento. A D A
  38. 38. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 29 La terapia con medicamentos normalmente debe iniciarse con un diurético tipo tiazida. Si es necesario, agregue un segundo medicamento tipo beta bloqueador a menos que el pacientes presente riesgo de diabetes mellitus de nueva aparición, en cuyo caso debe agregarse un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona. Si es necesario puede utilizarse como una tercera línea los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas. En los pacientes jóvenes, menores de 55 años, con una presión arterial moderadamente elevada y que se considera pueden ser manejados con un solo medicamento, utilice un beta bloqueador. Se considera que los pacientes en riesgo de diabetes mellitus de nueva aparición, son aquellos con una historia familiar de riesgo de diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a los carbohidratos (glicemia en ayunas ≥ 110 mg/dL), con un índice de masa corporal ≥ 30 o de ascendencia negra. Los resultados de los estudios clínicos indican que la aparición de diabetes es mayor en los pacientes que reciben una combinación de diuréticos tiazidas y betabloqueadores cuando se comparan con otras combinaciones. Esta combinación puede llevar a un aumento de la incidencia de diabetes en un 0.4% por año, esto es 1 caso adicional por cada 250 pacientes tratadas por año (NND 250). Los estudios de modelos de costos y efectos durante una vida completa estiman que el tratamiento por pasos con tiazidas, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio son costo efectivos. La preocupación del incremento del riesgo de aparición de diabetes en los pacientes que utilizan diuréticos tipo tiazida junto a un beta bloqueador, se circunscribe a que esta modalidad de tratamiento no es recomendada como la terapia inicial en los pacientes con riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, esta combinación puede ser apropiada en el manejo de los casos de hipertensión resistente o en el caso de desarrollar enfermedad cardiovascular. Si es necesario reducir aún más la presión arterial o no se logra la meta propuesta, considere agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un beta bloqueador (si no han sido utilizados) o referir al especialista. A A
  39. 39. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 30 De manera general, los estudios que comparan diferentes medicamentos entre si, han demostrado beneficios similares independientemente de si se inicia la terapia antihipertensiva con bajas dosis de diuréticos tipo tiazida, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina. Los cuales también parecen ser tolerados de manera similar y presentan una suspensión del medicamento de un 5-10% por año. La evidencia actual no apoya el uso de bloqueadores alfa como terapia inicial en el tratamiento de la hipertensión arterial. De igual manera no se ha encontrado evidencia científica de estudios de gran escala que apoye el uso de medicamentos antihipertensivos de acción central como terapia inicial en el manejo de la hipertensión arterial. Cuadro 10: Recomendaciones de selección del medicamento antihipertensivo inicial Tiazidas Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera línea de tratamiento en la mayoría de los pacientes, en especial en los ≥ 60 años. Betabloqueadores Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opción de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca congestiva no severa. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Primera opción de tratamiento en los pacientes con diabetes, disfunción ventricular y falla cardiaca congestiva. Antagonistas de los receptores de angiotensina. Representan una opción de tratamiento en las personas que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de acuerdo a los lineamientos del Comité Central de Farmacoterapia. Bloqueadores de los canales de calcio. Las dihidropiridinas de larga acción son una alternativa para el tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con hipertensión sistólica aislada. Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004. 9.3 Tos. Los estudios clínicos de hasta 12 meses de duración con bloqueadores de los receptores de angiotensina muestran una reducción de la tos producida por el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por un bloqueador de los receptores de angiotensina en los pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos. A
  40. 40. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 31 9.3.1 Cambio de medicamentos. La preocupación originada por el riesgo de aumentar la incidencia de diabetes mellitus parece no justificar ante la evidencia científica actual el modificar la terapia en los pacientes que actualmente utilizan una tiazida y un beta bloqueador y cuando el control de la presión es prioritario. El modificar la terapia puede aumentar el riesgo de nuevos efectos adversos y puede tomar tiempo el restablecer un adecuado control de la presión arterial. De igual manera es poco probable que se justifique modificar el esquema terapéutico en aquellos pacientes que utilizan ≥ 3 medicamentos antihipertensivos. Considere no modificar la terapia con tiazida y beta bloqueador en aquellos pacientes con un adecuado control de la presión arterial y en mayor riesgo de presentar diabetes mellitus, ya que esta modificación puede afectar la adherencia. 9.4 Frecuencia de administración del medicamento. Los estudios de meta-análisis han encontrado que los pacientes se adhieren mucho mejor a los esquemas que requieren una sola dosis al día del medicamento en comparación con los esquemas de 2 o 3 veces al día (91% vs. 83%. En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administración de 1 veces al día. 9.5 Esquema por pasos. Los estudios de costos y efectos, basados en los resultados de los estudios clínicos, han mostrado que los esquemas por pasos que utilizan diuréticos tipo tiazidas, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio, en especial si son medicamentos genéricos, son costo efectivos. Utilice un esquema de prescripción por pasos, con medicamentos genéricos, iniciando con tiazidas a baja dosis, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio. B A D
  41. 41. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 32 9.6 Continuidad del tratamiento. El objetivo del tratamiento es de reducir la presión arterial a ≤ 140/90 mmHg. Los pacientes que no logran esta reducción o en aquellos en los que aumentar el tratamiento es inapropiado o rechazado, pueden verse beneficiados al disminuir la presión arterial. Los estudios que tenían como objetivo reducir la presión arterial ≤ 140/90 mmHg, mostraron que los esquemas por pasos logran cumplir la meta de reducción de la presión arterial en un 50 a un 75% de los casos. En estos estudios hasta un 50% de los pacientes necesitó más de un medicamento. Cuando se logra reducir la presión arterial con el uso de medicamentos; los pacientes que probablemente permanecerán normotensos al retirar el medicamento son aquellos relativamente jóvenes, los que presentan cifras de tensión arterial relativamente bajas con el tratamiento, que utilizan solamente un medicamento y que han adoptado los cambios necesarios en su estilo de vida. La retirada del medicamento presenta una mayor probabilidad de ser exitosa si es apoyada por intervenciones estructuradas que motiven al paciente a mantener un consumo adecuado de sal y un peso adecuado. Considere realizar una prueba de retiro, paulatinamente, del uso del medicamento antihipertensivo en aquellos pacientes jóvenes, bien controlados, que han modificado su estilo de vida, que presentan sistemas de apoyo y utilizan un solo medicamento. Escuchar la visión de los pacientes sobre los pros y contras del tratamiento para su hipertensión, comprende involucrar al paciente en cada una de las etapas del manejo de su condición y proveer información de apoyo de una manera clara. Programe una revisión anual para monitorear la presión arterial, brindar apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, síntomas y utilización de medicamentos con su paciente. C D
  42. 42. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 33 10 Hipertensión en condiciones especiales. 10.1 Edad y etnicidad. Los estudios clínicos de corta duración han mostrado diferencias en la disminución de la presión arterial de acuerdo a la clase de medicamento utilizado dependiendo de la edad y el grupo étnico del paciente. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueadores, cuyo mecanismo de acción es suprimir la producción de renina, pueden no ser tan efectivos para reducir la presión arterial en pacientes de ascendencia negra, cuando son utilizados como monoterapia. Sin embargo, estos agentes pueden ser efectivos en combinación con diuréticos tipo tiazida. El estudio ALLHAT, un estudio clínico de gran escala, encontró que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, utilizados como primera línea, pueden no prevenir la aparición de un accidente vascular de una manera tan efectiva como los diuréticos tipo tiazida en los pacientes con ascendencia negra. Prescriba el tratamiento antihipertensivo a sus pacientes sin importar la edad o etnicidad. No se ha encontrado evidencia hasta el momento que apoye la utilización de diferentes clases de medicamentos de acuerdo a la edad del paciente. Los pacientes con hipertensión sistólica aislada reciben similares beneficios del tratamiento antihipertensivo que los pacientes con hipertensión arterial sistólica y diastólica. Ofrezca a los pacientes con hipertensión arterial aislada (presión arterial sistólica ≥160 mmHg) el mismo tratamiento que a los pacientes con elevación de la presión arterial sistólica y diastólica. Los pacientes mayores de 80 años son generalmente poco representados en los estudios clínicos y la efectividad del tratamiento en este grupo de pacientes es menos certera. Sin embargo, es razonable asumir que los adultos mayores deben recibir los mismos beneficios que puede producir el tratamiento antihipertensivo, particularmente la reducción del riesgo de accidente vascular cerebral. El beneficio absoluto del tratamiento en el adulto mayor es mucho mayor debido a su mayor riesgo basal. El beneficio del tratamiento debe ser comparado con el riesgo de hipotensión postural y el riesgo de caídas. Sin embargo cuando el paciente cumple 80 años de edad, debe reevaluarse la necesidad del B A
  43. 43. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 34 tratamiento en aquellos que ya reciben tratamiento antihipertensivo, a saber: Si la presión arterial en el paciente de pie es normal, debe considerarse el reducir o suspender el tratamiento. Si la presión arterial en el paciente de pie es normal, no hay necesidad de reiniciar el tratamiento. Si la hipertensión arterial regresa rápidamente, debe considerarse reiniciar el tratamiento. En general se recomienda el uso de una tiazida como la primera opción de tratamiento en el adulto mayor. Se ha encontrado evidencia que el uso bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas de larga acción pueden ser utilizados como terapia de segunda línea si la tiazida esta contraindicada o es poco tolerada. Sin embargo las dihidropiridinas de corta acción deben ser evitadas ya que se han relacionado con amplias variaciones en la presión arterial y taquicardia refleja. Para mayor información ver la guía clínica de tratamiento de hipertensión en el adulto mayor. Prescriba el mismo tratamiento antihipertensivo al adulto mayor, tomando en cuenta cualquier comorbilidad y la carga del uso de los medicamentos. 10.2 Hipertensión durante el embarazo. Ante un caso de una mujer embarazada con hipertensión arterial crónica, los profesionales de la salud deben evaluar posibles etiologías reversibles, daño a órgano blanco, incluyendo cardiomegalia, insuficiencia renal y retinopatía. Adicionalmente debe descartarse la asociación con otras patologías como restricción del crecimiento intrauterino o preeclampsia para iniciar un adecuado seguimiento. Las mujeres hipertensas que se encuentran embarazadas deben ser revaluadas para determinar la necesidad del tratamiento antihipertensivo durante el embarazo, se ha encontrado evidencia que la hipertensión estadio 2 debe ser tratada ya que produce un beneficio materno, sin embargo el tratamiento de los casos de hipertensión estadio 1 o prehipertensión parecen no presentar algún beneficio en términos perinatales. Si se decide continuar el tratamiento o iniciarlo, debe preferirse el uso de metildopa como agente de primera línea y evitarse el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de angiotensina, ya que están contraindicados durante 1b A
  44. 44. Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 35 el embarazo y se han asociado con falla renal y muerte fetal o neonatal. De igual manera los betabloqueadores por su asociación con restricción del crecimiento fetal. Para mayor información ver la guía clínica de tratamiento de hipertensión durante el embarazo. 10.3 Diabetes mellitus. Los pacientes con Diabetes o daño de órgano blanco deben recibir un control más estricto de la presión arterial, estableciendo la meta de ≤ 130/80 mmHg. La escogencia de la terapia no es tan importante como la necesidad de individualizar el tratamiento para lograr una reducción efectiva de la presión arterial, a saber: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los diuréticos son los medicamentos de primera elección en los pacientes diabéticos, debido a que pueden disminuir las complicaciones cardiovasculares. Los betabloqueadores aunque considerados como primera línea en los pacientes con enfermedad arterial coronaria y falla cardiaca congestiva pueden no lograr una disminución adecuada de la presión arterial sistólica en especial en el adulto mayor. Los pacientes diabéticos deben conocer que el uso de betabloqueadores puede aumentar los niveles de glucosa y alterar la respuesta a la hiploglicemia o retrasar los síntomas de hipoglicemia. En estos casos el uso de betabloqueadores cardioselectivos como atenolol debe ser preferido. De igual manera el uso de betabloqueadores debe ser evitado en personas con síntomas frecuentes de hiploglicemia. Para mayor información ver la guía clínica de tratamiento de Diabetes mellitus. 10.4 Gota. Los pacientes con gota e hipertensión arterial deben evitar utilizar diuréticos de asa o tipo tiazida, ya que esto puede disminuir la cantidad de uratos que son excretados en la orina y aumentando los niveles sanguíneos de ácido úrico. Si esta es realmente necesaria debe considerarse el uso de alopurinol de manera profiláctica.

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