Dolor postoperatorio con opioidesneuroaxiales: ¿Cuál es más seguro?<br />Dr. Alfredo Covarrubias Gómez<br />Médico Anestes...
¿Qué es el dolor POP?<br />
Definición dolor post-operatorio.<br />Ready B, et al. Anesthesiology. 1995: 82: 1071-1081.<br />Ashburn MA, et al. Anesth...
¿Por qué hablar del dolor POP?<br />
¿Por qué se opera mucho?<br />Covarrubias-Gomez A. Dolor postoperatorio. En: Carrillo-Esper R (ed.): Tópicos selectos en A...
En México estamos en camino.<br />SINAIS. http://sinais.salud.gob.mx<br />Incremento del 11.5% del 2000 al 2005<br />
¿Por qué debe preocuparnos?<br />
Porque nadie le hace caso.<br />Donovan M, Dillon P, McGuire L. Pain. 1987;30:69-87.<br />Guevara-López U, Covarrubias-Góm...
¿Y si no le doy tratamiento al dolor POP?<br />
Complicaciones asociadas al dolor POP<br />Covarrubias-Gomez A, et al. RevMexAnest. 2006; 29: 231-239<br />Covarrubias-Gom...
¿Cómo se trata el dolor POP?<br />
Existen parámetros de práctica.<br />Guevara-López, et al. Rev Mex Anest. 2008; 31: 328-333.<br />
Tomar en cuenta su intensidad.<br />Charlton E. Update in Anethesiology. 1997; 7: 2-17<br />Guevara-Lopez U, Covarrubias-G...
¿Y cómo lo estamos haciendo bien?<br />
No tan bien como creemos.<br />Dihle A, et al. J Pain. 2006; 7: 272-280.<br />Idvall E, et al. J Eval Clin Pract. 2005; 11...
¿Y la satisfacción del enfermo?<br />American Pain Society Quality of Care Committee. JAMA 1995; 274: 1874-80.<br />
¿Por qué buscar la seguridad?<br />
Primero hay que entenderla<br />The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002<br />Fármaco-vigilancia: <br />Rama de la fa...
Definiendo el efecto adverso.<br />The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002<br />Presencia de una respuesta nociva y ...
¿Cómo evaluar la seguridad?<br />The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002<br />Considerar los siguientes elementos:<b...
¿Beneficios con opioidesneuroaxiales?<br />
Evidencia respecto al manejo POP.<br />Block BM, et al. JAMA. 2003; 290: 2455-2463. Popping DL, et al. Arch Surg. 2008; 14...
¿Podemos cuestionar con la evidencia?<br />Block BM, et al. JAMA. 2003; 290: 2455-2463. Popping DL, et al. Arch Surg. 2008...
¿Hacemos analgesia neuroaxial?<br />
Frecuencia de procedimientos neuroaxiales<br />Covarrubias-Gómez A. estudio no publicado.<br />p*<br />Ax. Neuroaxial vs. ...
¿Tiene riesgos la anestesia neuroaxial?<br />
Posiblemente así sea.<br />CONAMED. Régimen jurídico del acto médico. www.conamed.gob.mx<br />Riesgo asociado a la práctic...
Las demandas asociadas a la anestesia.<br />Cheney, FW. ASA Newsletter. 2001: 65: 6-8.<br />*<br />(*) p < 0.05 entre gene...
¿Qué pasa en México?<br />CONAMED. www.conamed.gob.mx<br />
¿Complicaciones graves con neuroaxial?<br />
¿Son frecuentes?<br />Moen V, et al. Anesthesiology. 2004; 101: 950-959. <br />Incidencia de complicaciones neurológicas s...
¿En que cirugías se presentan?<br />Moen V, et al. Anesthesiology. 2004; 101: 950-959. <br />
¿Usar opioides indistintamente?<br />
No todos son iguales<br />Bromage PR, et al. AnesthAnalg. 1980; 59: 473-480.<br />En comparación con morfina endovenosa, l...
Unos son menos iguales que otros.<br />Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465<br />Epidural Lumbar<br />Mor...
Unos son menos iguales que otros.<br />Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465<br />Epidural Lumbar<br />Epi...
Hasta en las vías hay diferencias.<br />Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465<br />Intratecal Lumbar<br />...
No todos actúan donde deben.<br />Bernards CM. RegAnesthPainMed. 2005; 30: 56-66.<br />Concentración de fentanilo en médul...
El porque del riesgo.<br />
Neurotoxicidad por fármacos neuroaxiales.<br />Guevara-Lopez U, et al. AnesthAnalg. 2006; 103: 99-102<br />Guevara-Lopez U...
Metemos cosas en tejido neural. <br />Runza M, et al. AnestAnalg. 1999; 88: 1317-1321.<br />Nuche-Cabrera E, Covarrubias-G...
El tejido neural es sensible<br />Reyna MA, et al. AnestAnalg. 2002; 94: 991-995.<br />
Tejido neural y colágena.<br />Runza M, et al. AnestAnalg. 1999; 88: 1317-1321.<br />Distribución fibras<br />Corte transv...
Apoptosis neuronal inducida por opioides<br />Mao J, et al. J Neurosci. 2002; 22: 7650-7661.<br />En ratas, la administrac...
¿Cuáles eventos adversos son frecuentes?<br />
¿Qué pasa cuando buscas?<br />Covarrubias-Gomez A. 2010.<br />#1 ((epidural[Title]) OR spinal[Title]) OR neuroaxial[Title]...
EA reportados con más frecuencia<br />Covarrubias-Gomez A. 2010.<br />
Eventos adversos con opioides epidurales<br />Covarrubias-Gomez A. 2010.<br />
Eventos adversos con opioides espinales<br />Covarrubias-Gomez A. 2010.<br />
Estudios comparativos<br />Van der Awera D, et al. Anesthesiology. 1987; 66: 999-1003<br />Efecto comparativo sobre la res...
Conclusiones.<br />
alfredocov@yahoo.com<br />covarrubiasalfredo@yahoo.com<br />¿Preguntas?<br />Gracias.<br />
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Seguridad Opioides Neuroaxiales en el postoperatorio

1.341 visualizaciones

Publicado el

El dolor postoperatorio es un problema. 64% de estos enfermos no reciben analgesia. Vale la pena considerar las vias neuroaxiales; y de usarlas, identificar su riesgo asociado

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
2 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.341
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
9
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
2
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Seguridad Opioides Neuroaxiales en el postoperatorio

  1. 1. Dolor postoperatorio con opioidesneuroaxiales: ¿Cuál es más seguro?<br />Dr. Alfredo Covarrubias Gómez<br />Médico Anestesiólogo especialista en Medicina del Dolor y Paliativa<br />
  2. 2. ¿Qué es el dolor POP?<br />
  3. 3. Definición dolor post-operatorio.<br />Ready B, et al. Anesthesiology. 1995: 82: 1071-1081.<br />Ashburn MA, et al. Anesthesiology. 2004: 100: 1573-1581.<br />Aquel que se presenta después de un acto quirúrgico y que puede ser atribuible a:<br />Enfermedades preexistentes.<br />Procedimiento quirúrgico.<br />Acciones asociadas al procedimiento quirúrgico<br />Combinación de estas.<br />
  4. 4. ¿Por qué hablar del dolor POP?<br />
  5. 5. ¿Por qué se opera mucho?<br />Covarrubias-Gomez A. Dolor postoperatorio. En: Carrillo-Esper R (ed.): Tópicos selectos en Anestesiología. 1a edición. México. 2008: 291-302.<br />
  6. 6. En México estamos en camino.<br />SINAIS. http://sinais.salud.gob.mx<br />Incremento del 11.5% del 2000 al 2005<br />
  7. 7. ¿Por qué debe preocuparnos?<br />
  8. 8. Porque nadie le hace caso.<br />Donovan M, Dillon P, McGuire L. Pain. 1987;30:69-87.<br />Guevara-López U, Covarrubias-Gómez A, Hernández-Ortiz A. RevMexAnest. 2004; 27: 200-204.<br />
  9. 9. ¿Y si no le doy tratamiento al dolor POP?<br />
  10. 10. Complicaciones asociadas al dolor POP<br />Covarrubias-Gomez A, et al. RevMexAnest. 2006; 29: 231-239<br />Covarrubias-Gomez A, et al. ClinMexAnest. 2006; 1: 39-51.<br />
  11. 11. ¿Cómo se trata el dolor POP?<br />
  12. 12. Existen parámetros de práctica.<br />Guevara-López, et al. Rev Mex Anest. 2008; 31: 328-333.<br />
  13. 13. Tomar en cuenta su intensidad.<br />Charlton E. Update in Anethesiology. 1997; 7: 2-17<br />Guevara-Lopez U, Covarrubias-Gomez A, Hernandez-Ortiz A. CirCir. 2005; 73: 393-404.<br />
  14. 14. ¿Y cómo lo estamos haciendo bien?<br />
  15. 15. No tan bien como creemos.<br />Dihle A, et al. J Pain. 2006; 7: 272-280.<br />Idvall E, et al. J Eval Clin Pract. 2005; 11: 444-451.<br />Estudios que evalúan la satisfacción del paciente respecto al alivio del dolor, sugieren que el dolor post-operatorio es infra-tratado.<br />64% de los enfermos no reciben analgesia.<br />
  16. 16. ¿Y la satisfacción del enfermo?<br />American Pain Society Quality of Care Committee. JAMA 1995; 274: 1874-80.<br />
  17. 17. ¿Por qué buscar la seguridad?<br />
  18. 18. Primero hay que entenderla<br />The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002<br />Fármaco-vigilancia: <br />Rama de la farmacología relacionada con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de los efectos adversos, particularmente los asociados a medicamentos tanto a largo como a corto plazos.<br />
  19. 19. Definiendo el efecto adverso.<br />The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002<br />Presencia de una respuesta nociva y no-intencionada hacia un medicamento, y la cual ocurre a dosis normalmente utilizadas en la profilaxis, diagnóstico, o terapéutica.<br />
  20. 20. ¿Cómo evaluar la seguridad?<br />The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002<br />Considerar los siguientes elementos:<br />Beneficio(expresado como un probado efecto positivo, pero que incluya la evaluación subjetiva de sus efectos por el enfermo).<br />Riesgo(probabilidad de causar un daño, se expresa como porcentaje u OR).<br />Daño(naturaleza y extensión de la lesión causada, no confundir con riesgo).<br />Efectividad(expresa la capacidad de producir un efecto en la práctica cotidiana).<br />Eficacia(evalúa la capacidad de producir un efecto en forma comparativa; vgr.: ensayos clínicos ).<br />
  21. 21. ¿Beneficios con opioidesneuroaxiales?<br />
  22. 22. Evidencia respecto al manejo POP.<br />Block BM, et al. JAMA. 2003; 290: 2455-2463. Popping DL, et al. Arch Surg. 2008; 143: 990-999. Bracco D, Hommerling T. Heart Surg Forum. 2007; 10: E334-E337.<br />vs<br />EPIDURAL<br />MEJOR ANALGESIA (P < 0.001)<br />OPIOIDES PARENTERALES<br />(IV, IVPCA, IM, SC)<br />AL ± OPIOIDE<br />MEJOR ANALGESIA<br />(P < 0.001)<br />vs<br />OPIOIDE SOLO<br />EPIDURAL<br />PROTECCION PULMONAR (P < 0.001)<br />Riesgo de hematoma es igual en cualquier cirugía<br />1:12,000<br />CIRUGÍA TORÁCICA<br />
  23. 23. ¿Podemos cuestionar con la evidencia?<br />Block BM, et al. JAMA. 2003; 290: 2455-2463. Popping DL, et al. Arch Surg. 2008; 143: 990-999. Bracco D, Hommerling T. Heart Surg Forum. 2007; 10: E334-E337.<br />
  24. 24. ¿Hacemos analgesia neuroaxial?<br />
  25. 25. Frecuencia de procedimientos neuroaxiales<br />Covarrubias-Gómez A. estudio no publicado.<br />p*<br />Ax. Neuroaxial vs. <br />(*) Chi-cuadrada: <br />p < 0.001<br />(**) Chi-cuadrada: <br />p < 0.05<br />p**<br />p*<br />
  26. 26. ¿Tiene riesgos la anestesia neuroaxial?<br />
  27. 27. Posiblemente así sea.<br />CONAMED. Régimen jurídico del acto médico. www.conamed.gob.mx<br />Riesgo asociado a la práctica médica:<br />Siempre existe un riesgo inherente al acto médico, quizás perfectamente evaluable estadísticamente, pero imprevisible en lo individual. <br />
  28. 28. Las demandas asociadas a la anestesia.<br />Cheney, FW. ASA Newsletter. 2001: 65: 6-8.<br />*<br />(*) p < 0.05 entre general y regional<br />*<br />*<br />
  29. 29. ¿Qué pasa en México?<br />CONAMED. www.conamed.gob.mx<br />
  30. 30. ¿Complicaciones graves con neuroaxial?<br />
  31. 31. ¿Son frecuentes?<br />Moen V, et al. Anesthesiology. 2004; 101: 950-959. <br />Incidencia de complicaciones neurológicas serias en anestesia neuroaxial (ANA) en Suiza de 1990 a 1999.<br />Se presentaron 127 casos en 1,510,000 procedimientos neuroaxiales (250,000 epidurales y 1,260,000 espinales)<br />0.0084% de los procedimientos realizados.<br />
  32. 32. ¿En que cirugías se presentan?<br />Moen V, et al. Anesthesiology. 2004; 101: 950-959. <br />
  33. 33. ¿Usar opioides indistintamente?<br />
  34. 34. No todos son iguales<br />Bromage PR, et al. AnesthAnalg. 1980; 59: 473-480.<br />En comparación con morfina endovenosa, los opioides epidurales mostraron analgesia segmentaria, mejoraron la FEV1 y no se presento bloqueo simpático o disfunción vesical<br />
  35. 35. Unos son menos iguales que otros.<br />Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465<br />Epidural Lumbar<br />Morfina y sufentanil presentan perfil similar<br />Alfentanil y fentanil presentan un perfil similar<br />Ente M-S y A-F, existen diferencias<br />
  36. 36. Unos son menos iguales que otros.<br />Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465<br />Epidural Lumbar<br />Epidural Torácico<br />Morfina y sufentanil presentan perfil similar<br />Alfentanil y fentanil presentan un perfil similar<br />Ente M-S y A-F, existen diferencias<br />Se observa tendencia similar.<br />Vida media de eliminación de morfina fue mas corta.<br />Correlación entre VME y propiedades fisicoquímicas.<br />
  37. 37. Hasta en las vías hay diferencias.<br />Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465<br />Intratecal Lumbar<br />Morfina presenta una C/D mayor con eliminación prácticamente lineal.<br />Las VME´s de S, A, y F , no presentaron diferencias con la administración espinal<br />¿Por qué?<br />
  38. 38. No todos actúan donde deben.<br />Bernards CM. RegAnesthPainMed. 2005; 30: 56-66.<br />Concentración de fentanilo en médula de cerdo después de administración epidural.<br />Alcanza la médula con/sin el flujo de la arteria espinal<br />Se elimina más lentamente sin el flujo de la arteria espinal<br />La circulación espinal juega un papel importante en la eliminación del fármaco.<br />
  39. 39. El porque del riesgo.<br />
  40. 40. Neurotoxicidad por fármacos neuroaxiales.<br />Guevara-Lopez U, et al. AnesthAnalg. 2006; 103: 99-102<br />Guevara-Lopez U, et al. Pain Practice. 2009; 9: 122-129<br />Neurotoxicidad<br />Conductual<br />Funcional<br />Histológica<br />Con opioides no existen estudios histológicos<br />
  41. 41. Metemos cosas en tejido neural. <br />Runza M, et al. AnestAnalg. 1999; 88: 1317-1321.<br />Nuche-Cabrera E, Covarrubias-Gomez A. ClinMexAnest. 2008; 8: 22-44<br />
  42. 42. El tejido neural es sensible<br />Reyna MA, et al. AnestAnalg. 2002; 94: 991-995.<br />
  43. 43. Tejido neural y colágena.<br />Runza M, et al. AnestAnalg. 1999; 88: 1317-1321.<br />Distribución fibras<br />Corte transversal<br />
  44. 44. Apoptosis neuronal inducida por opioides<br />Mao J, et al. J Neurosci. 2002; 22: 7650-7661.<br />En ratas, la administración continua y crónica de morfina intratecal, produjo lesiones apoptóticas en la médula espinal (láminas superficiales de las astas posteriores).<br />Posiblemente esto se relacione con la inducción apoptótica que se presenta tras la activación continua de los NMDAr.<br />Control<br />Experimento<br />Caspasa 3 o BAX (Morfina IT, día 7)<br />
  45. 45. ¿Cuáles eventos adversos son frecuentes?<br />
  46. 46. ¿Qué pasa cuando buscas?<br />Covarrubias-Gomez A. 2010.<br />#1 ((epidural[Title]) OR spinal[Title]) OR neuroaxial[Title])<br />#2 (cord injury[Title])<br />#3 (#1 NOT #2)<br />#4 (((((((((((((((stimul*[Title]) OR manipulation[Title]) OR fusion[Title]) OR internet[Title]) OR sleep[Title]) OR steroid*[Title]) OR radiation[Title]) OR neurostimulation[Title]) OR nurses[Title]) OR midwifes[Title]) OR needle[Title]) OR acupuncture[Title]) OR rehabilitation[Title]) OR midwife[Title]) OR cord-injur*[Title])<br />#5 (#3 NOT #4)<br />#6 (((anesth*[Title]) OR anaesth*[Title]) OR analge*[Title])<br />#7 (#5 AND #6)<br />#8 (((((((((opiate*[Title]) OR morphine [Title]) OR fentanyl[Title]) OR oxycodone[Title]) OR hydromorphone[Title]) OR methadone[Title]) OR tramadol[Title]) OR alfentanyl[Title]) OR sufentanyl[Title]) OR alfentanil[Title]) OR sufentanil[Title]) OR hydrocodone[Title])<br />#9 (#7 AND #8)<br />#10 (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])<br />#11 (#9 AND #10)<br />#12 (English[lang] OR French[lang] OR Italian[lang] OR Spanish[lang])<br />#13 (#11 AND #12)<br />
  47. 47. EA reportados con más frecuencia<br />Covarrubias-Gomez A. 2010.<br />
  48. 48. Eventos adversos con opioides epidurales<br />Covarrubias-Gomez A. 2010.<br />
  49. 49. Eventos adversos con opioides espinales<br />Covarrubias-Gomez A. 2010.<br />
  50. 50. Estudios comparativos<br />Van der Awera D, et al. Anesthesiology. 1987; 66: 999-1003<br />Efecto comparativo sobre la respiración<br />Sufentanil epidural<br />50 mcg<br />Morfina epidural<br />5 mg<br />
  51. 51. Conclusiones.<br />
  52. 52. alfredocov@yahoo.com<br />covarrubiasalfredo@yahoo.com<br />¿Preguntas?<br />Gracias.<br />

×