clase laboratorio

1. La fase pre analítica es un componente importante en el proceso de operaciones de un
laboratorio, porque existe una diversidad de variables que afectan el resultado de la
muestra de sangre u otro fluido corporal analizado de un paciente; desde las variables
fisiológicas hasta los procedimientos de la toma de muestra (1).
En la fase pre analítica pueden diferenciarse dos etapas, una externa y otra dentro del
laboratorio. Los errores que se pueden generar tienen distinta significación y su
medida es difícil ya que algunos de ellos se ponen de manifiesto en la fase analítica y
otros no se evidenciarán (2). Además, la fase pre analítica se divide en varias partes,
iniciando con la solicitud del examen por el médico, seguido de la colección de la
muestra, el transporte de la muestra al laboratorio, la recepción de la muestra por el
personal del laboratorio, la preparación de la muestra para el examen, hasta el
transporte de la muestra a la sección correcta del laboratorio (3).
Como se muestra en algunos estudios la frecuencia de errores en la etapa pre analítica
no es despreciable; Plebani y col (4), concluyen que los errores en la etapa pre
analítica representan entre 46 a 68,2% del total de errores en el proceso del
laboratorio, y un estudio realizado en 7 países de Latinoamérica solo el 3% realizó
correctamente los procedimientos de venopunción según el procedimiento
estandarizado de colección de sangre por venopunción H03-A6 del CLSI (5).
Actualmente en el Perú, no se cuenta con cifras exactas de la frec uencia de errores
que se cometen en esta fase; sin embargo, en nuestras prácticas como estudiantes en
el área de Laboratorio Clínico, hemos observado muchos errores en esta fase como por
ejemplo una incorrecta toma de la muestra: en el tiempo de uso de la ligadura, orden
incorrecto en la extracción de sangre con el sistema de vacío, uso inadecuado de
anticoagulantes; órdenes de los médicos sin el diagnostico presuntivo; inadecuado
transporte de las muestras, pacientes en inadecuadas condiciones para los respectivos
exámenes, entre otros.
Estos errores se pueden deber a varios motivos como la alta demanda de pacientes
que presiona al personal a trabajar con rapidez y perder los criterios de una buena
toma de muestra; el desconocimiento de los fundamentos teóricos de la técnica o el
personal no aplica el procedimiento correcto a pesar de conocerlo.
El impacto de los errores mencionados en la sociedad, además de perder la utilidad
como método de ayuda diagnóstica del análisis, es económico, ya que muchas veces
será necesario repetir la prueba lo que implica consumo de materiales para una nueva
toma y procesamiento de la muestra. A nuestro parecer puede existir relación directa
entre los costos y los errores que se cometen.
Como acciones de mejora sería conveniente realizar acciones de capacitación,
priorizando las áreas o niveles donde se generen la mayor frecuencia de ocurrencia de
errores y fomentar el diálogo entre el personal del laboratorio para la estandarización
de la técnica. Por ejemplo, el lugar donde se tiende a cometer más errores, según
nuestra experiencia es el área de emergencia, por lo que recomendamos aumentar el
personal de acuerdo a la demanda del centro de salud; para eso es necesario realizar
estudios que muestren con exactitud las áreas vulnerables a errores pre analíticos con
su respectiva frecuencia y así tomar medidas correctivas para la mejora del proceso.

4. FASE PRE ANALITICA
1. Causas preanalíticasde lasfluctuacionesde losresultadosde laspruebas
de laboratorio
Una de las principalesfinalidadesde losresultadosde laspruebasde laboratorioes
reducirlasdudas que surgenenel raciociniomédicocomoconsecuenciade lahistoria
clínica y el examenfísico.Paraque el laboratorioclínicopuedaatenderadecuadamente
a este propósito,esindispensable que todaslasfasesde asistenciaal paciente se lleven
a cabo conforme a losmás elevadosprincipiosde correccióntécnica,teniendoen
cuentala existenciaylaimportanciade diversasvariables biológicasque influyende
formasignificativaenlacalidadfinal del trabajo.
Fase preanalítica
En laactualidad,escomúnla afirmaciónde que lafase preanalíticaesla
responsable de cercadel 70% del total de loserrorescometidosenloslaboratorios
clínicosque cuentancon un sistemade control de lacalidadbienestablecido.A pesar
de todas lasdificultadesparacontrastaresta afirmación,laimplantación,cadavezmás
frecuente,de procedimientosautomatizadosyrobotizadosenlafase analíticapermite
asumirlacomoverdadera.Adicionalmente,algunascaracterísticasde estafase
aumentan,conmucho,el grado de complejidady,porconsiguiente,laoportunidadde
apariciónde erroresy node coincidencias.
La fase preanalíticaincluye laindicaciónde laprueba,laredacciónde lasolicitud,la
transmisiónde eventualesinstruccionesde preparacióndel paciente,laevaluaciónde la
atencióna lascondicionesprevias,procedimientosde extracción,acondicionamiento,
conservaciónytransporte de lamuestrabiológicahastael momentode larealización
efectivade laprueba.
De ese modo,lafase preanalíticase desarrollacomoconsecuenciade lasecuencia

5. de actuacionesde un gran númerode personascondiferente formaciónprofesional,
interesesygradode implicación.Al médicoque solicitalapruebaya sus auxiliares
directoslesinteresalaobtención,enocasionesconcarácterurgente,de unresultadode
laboratorio.El paciente tiene lapreocupaciónde laposibleincomodidadque puede
suponerlapreparaciónde larecogidade la muestra.Al personal de enfermeríaque
extrae lasangre,le preocupacumplirconlosrequisitostécnicosde larecogidaylos
riesgosbiológicospotencialmente.Asimismo,alaspersonasencargadasdel
1acondicionamiento,conservaciónytransporte de lamuestra,lescompetenlaseguridad
e integridaddel material ylasmuestras.
La correcta indicaciónde lapruebadependerá,enprimerlugar,de lafamiliaridaddel
médicoque lasolicitaconlosrecursosdisponiblesenel laboratorio,asícomode su
conocimientode lascondicionesidealesparalarecogidade material.El médico
solicitante,osusauxiliaresdirectos,deberíaserlaprimerapersonaque instruyeraal
paciente acercade las condicionesnecesariasparalarealizaciónde laprueba,
informándolode laeventual necesidadde preparación,comoayuno,interrupcióndeluso
de algúnmedicamento,dietaespecíficaopráctica de actividadfísica.
De una formaideal,el paciente deberíaponerse encontactoconel laboratorio
clínico,donde recibiríainformaciónadicional ycomplementaria,conlospormenores,
como el horariomás indicadoparala recogidayla necesidadde retirar frascos
apropiadosparala recogidaensu domiciliode algúnmaterial.El paciente,de ningún
modo,esun agente neutroeneste contexto,dadoque influyede formasignificativaen
la calidadde laatenciónque se le presta.De este modo,esprecisoprestaratenciónen
el sentidode asegurarse de que entendiólasinstruccionesque se le hanproporcionado
y de que dispone de losmediosparaseguirlas.Algunasveces,noestareafácil obtener
informaciónimportante,omitidavoluntariaoinvoluntariamente porel paciente.
Para que los resultadosde algunaspruebasde laboratoriotenganalgúnvalorclínico,

6. se debe registrarel horariode recogida,haciendomenciónal usode determinados
medicamentos(incluyendoel tiempode usoydosis).Otrasexigen cuidadostécnicosde
procedimiento,comoel usoono de torniquete,de tubos,anticoagulantesy
conservantesespecíficos,ladescripciónexactadel lugarde larecogida,porejemplo,en
loscasos de muestraspara pruebasmicrobiológicas,etc.
Para la extracciónde sangre enla realizaciónde pruebasde laboratorio,es
importante que se conozca,controle y,de serposible,se evitenalgunasvariablesque
puedaninterferirenlaexactitudde losresultados.Tradicionalmentese conocencomo
condicionespreanalíticas:fluctuacióncronobiológica,sexo,edad,posición,actividad
física,ayuno,dietay usode fármacos para finesterapéuticosono.Desde una
perspectivamásamplia,otrascondicionesdeberánserconsideradas,como
procedimientosterapéuticosodiagnósticos,cirugía,transfusionesde sangre oinfusión
de soluciones.
1.1 Fluctuacióncronobiológica
Corresponde alasalteracionesclínicasenlaconcentraciónde undeterminado
parámetroenfuncióndel tiempo.El ciclode fluctuaciónpuedeserdiario,mensual,
2estacional,anual,etc.La fluctuacióncircadianatiene lugar,porejemplo,enlas
concentracionesde hierroyde cortisol enel suero.Lasrecogidasrealizadasporlatarde
proporcionanresultadoshastaun50% más bajosque losobtenidosenlasmuestras
recogidasporla mañana.Las alteracioneshormonalestípicasdel ciclomenstrual
tambiénpuedendarlugara fluctuacionesenotrassustancias.Porejemplo,la
concentraciónde aldosteronaescasi un100% más elevadaenlafase preovulatoriaque
enla folicular.Ademásde lasfluctuacionescircadianaspropiamente dichas,tambiénse
han de tenerencuentalas fluctuacionesenlasconcentracionesde algunassustancias
enfunciónde lasalteracionesmedioambientales.Endíasde calor, por ejemplo,la
concentraciónséricade lasproteínasessignificativamente máselevadaenmuestras

7. recogidasporla tarde en comparacióncon lasobtenidasporlamañana,en funciónde la
hemoconcentración.
1.2 Sexo
Ademásde lasdiferenciashormonalesespecíficasycaracterísticasde cada sexo,
otros parámetrossanguíneosyurinariosse presentanenconcentraciones
significativamentedistintasentre hombresymujerescomoconsecuenciade las
diferenciasmetabólicasyde lamasa muscular,entre otrosfactores.Engeneral,losinte
rvalosde referenciaparaestosparámetrossonespecíficosparacada sexo.
1.3 Edad
Algunosparámetrosbioquímicosposeenconcentraciónséricadependiendode la
edaddel individuo.Esadependenciaesconsecuenciade diversosfactores,comola
madurezfuncional de losórganosysistemas,contenidohídricoymasa corporal.En
situacionesespecíficas,inclusolosintervalosde referenciadebentenerencuentaesas
diferencias.Esimportante recordarque lasmismascausasde fluctuaciones
preanalíticasque afectana losresultadosde laboratorioenindividuosjóvenes,
interfierenenlosresultadosde laspruebasrealizadasaindividuosmayores,aunque la
intensidadde lafluctuacióntiendeasermayor eneste grupode edad.Las
enfermedadessubclínicastambiénsonmáscomunesenlosindividuosde másedady
tienenque serconsideradasenlaevaluaciónde lavariabilidadde losresultados,
aunque laspropiasfluctuacionesbiológicasyambientalesnose debensubestimar.
1.4 Posición
3 Un cambiorápidoenla posturacorporal puede causarfluctuacionesenla
concentraciónde algunoscomponentesséricos.Cuandoel individuopasade la
posiciónsupinaala posición erecta,porejemplo,tiene lugarunflujode aguay
sustanciasfiltrablesdel espaciointravascularal intersticial.Lassustanciasno
filtrables,talescomolasproteínasde altopesomolecularyloselementoscelulares,

8. tendránuna concentraciónrelativaelevadahastaque el equilibriohídricose
restablezca.Porestarazón,losnivelesde albúmina,colesterol,triglicéridos,
hematocrito,hemoglobina,de drogasque se vinculanalasproteínasy el númerode
leucocitospuedensersobreestimados.Ese aumentopuede serdel 8al 10% de la
concentracióninicial.
1.5 Actividadfísica
El efectode laactividadfísicasobre algunoscomponentessanguíneoses,en
general,transitorioyderivade lamovilizaciónde aguayotras sustanciasentre los
diferentescompartimentoscorporales,de lasvariacionesde lasnecesidades
energéticasdel metabolismoyde laeventual modificaciónfisiológicaque lapropia
actividadfísicacondiciona.Estaesla razón porla que se prefiere recogermuestrasen
pacientes encondicionesbasales,que sonmásfácilmente reproduciblesy
estandarizables.El esfuerzofísicopuedeocasionarel aumentode laactividadséricade
algunasenzimas,comolacreatinaquinasa,laaldolasayla aspartatoaminotransferasa,
por el aumentode laliberacióncelular.Ese aumentopuede persistirde entre 12 y 24
horas despuésde larealizaciónde ejercicio.Alteracionessignificativasenel gradode
actividadfísica,comoocurre,por ejemplo,enlosprimerosdíasde un ingreso
hospitalarioode unainmovilización,producenfluctuacionesimportantesenla
concentraciónde algunosparámetrossanguíneos.El usoconjuntode algunos
medicamentos,comolasestatinas,porejemplo,puede potenciarestasalteraciones.
1.6 Ayuno
Habitualmente,se recomiendaunperíodode ayunopara la extracciónde sangre en
pruebasde laboratorio.Losestadospostprandiales,engeneral,estánacompañadosde
turbiedaddel suero,que puedeinterferirenalgunasmetodologías.Enlosniñosy

9. personasmayores,el tiempode ayunodebe guardarrelaciónconlosintervalosde
alimentación.Se debenevitarextraccionesde sangre despuésde períodosmuy
prolongadosde ayuno(porencimade las16 horas).El períodode ayunohabitual para
la extracciónrutinariade sangre esde 8 horas,pudiendoreducirse a4 horas,para la
4mayoría de laspruebas,y ensituacionesespeciales,enniñosde cortaedad,puede ser
de apenas1 ó 2 horas.
1.7 Dieta
La dietaa la que estásometidoel individuo,respetandosiempre el período
reglamentariode ayuno,puede interferirenlaconcentraciónde algunoscomponentes,
dependiendode lascaracterísticasorgánicasdel propiopaciente.Alteracionesbruscas
de la dieta,como,engeneral,enlosprimerosdíasde un ingresohospitalario,exigen
ciertotiempoparaque algunosparámetrosvuelvanalosnivelesbasales.
1.8 Uso de fármacos y drogasde abuso
Es untema amplioe incluye tantolaadministraciónde sustanciasconfines
terapéuticos comolasutilizadasparafinesrecreativos.Ambospuedenocasionar
variacionesenlosresultadosde laspruebasde laboratorio,yaseapor el propio
efectofisiológico,invivo,yaseaporla interferenciaanalítica,invitro.Entre los
efectosfisiológicos,debencitarse lainducciónylainhibiciónenzimáticas,la
competenciametabólicaylaacciónfarmacológica.Entre losefectosanalíticos
destacanla posibilidadde uniónpreferentealasproteínasy eventualesreacciones
cruzadas.Se muestranalgunosejemplosenlaTabla1.
Por su frecuencia,vale lapenamencionarlosefectosdel alcoholydel tabaco.
Inclusoel consumoesporádicode etanol puede provocaralteracionessignificativasy
casi inmediatasenlaconcentraciónplasmáticade glucosa,de ácidolácticoyde los
triglicéridos,porejemplo.El usopermanenteesresponsablede laelevaciónde la
actividadde lagamma glutamiltransferasa,entreotrasalteraciones.El tabaquismo

10. esla causa de la elevaciónenlaconcentraciónde hemoglobina,enel númerode
leucocitosyeritrocitosyenel volumencorpuscularmedio,ademásde otras
sustancias,comoadrenalina,aldosterona,antígenocarcinoembrionarioycortisol.
Por último,tambiénocasionalareducciónde laconcentraciónde colesterolHDL.
1.9 Otras causasde fluctuación
Como otras causasde fluctuaciónde losresultadosde laspruebasde
laboratorio,se debenrecordarciertosprocedimientosdiagnósticoscomola
administración