2do Caso clínico de la Unidad de Infectologia del Hosp. de Alta Complejidad Virgen de la Puerta" - EsSalud que presenta el cuadro clinico, dia por día de Daniel Alcides Carrión García, Mártir de la Medicina Peruana, extraído de su diario y en el que se discuten los fenómenos biológicos y fisiopatológicos que lo llevaron a su deceso.Gracias a CESCDAC por la Organizacion y apoyo logistico para el exito de la actividad!!!

1. CASO CLINICO 2
09 de Octubre 2015
Paciente con fiebre limitada, diarrea,
ictericia y anemia severa
PRESENTA Y DISCUTE: DR. ALEX CASTAÑEDA SABOGAL
Unidad de Infectología.
Hospital de Alta Complejidad “Virgen de las Puerta” – EsSalud
Trujillo

2. • Paciente varón, 28 años procedente de Lima, soltero, estudiante
universitario
• No viajes en ultimo año.
• No antecedentes patológicos de importancia
• No accidentes documentados
• No antecedentes familiares de enfermedades infectocontagiosas
documentados.
• Condición socioeconómica: Estrato A/B

3. Resumen de H.Cl.
• 17 de setiembre: malestar general y artralgia en el tobillo izquierdo. Siguió
con fiebre y escalofríos, cefalea, hiporexia, polidipsia e insomnio.
• 19 de Setiembre: Gran malestar general con postración, cefalagia gravativa,
dolor constrictivo en el tórax y paredes abdominales, dolores óseos,
articulares y musculares en los miembros; dolores momentáneos que
seguían el trayecto de ciertos nervios, otros que se manifestaban en el
curso de algunos músculos tales como el bíceps braquial y los de la región
externa de los antebrazos y piernas
• 20 de Setiembre: Fiebre 39.4°C, decaimiento. Anorexia y nauseas. Sed
aumentada. En la noche la temperatura subió a 39.8º. Los dolores
articulares uno fijo en la articulación de la falange con la falangita del dedo
meñique de la mano izquierda, con un poco de inflamación y otro muy
fuerte en la articulación radiocarpiana de la mano derecha. La orina era
escasa, de color rojo, oscuro y muy sedimentosa.

4. • 21 de Setiembre: Por la mañana 39.2º. Dolores bastante disminuidos; pero
aparición de uno nuevo en la articulación del empeine del pie izquierdo. En
la noche 39.6º. Todo en las mismas condiciones.
• 22 de Setiembre: Por la mañana fiebre de 38.8º. Los mismos dolores más el
de la rodilla izquierda. Se manifestó un tinte ictérico. Aparecen manchitas
sanguíneas como picaduras de pulga, unas en la nariz hacia su lado
externo, sobre su hueso propio derecho y otras entre las cejas.
• 23 de Setiembre: En la mañana 37.9º. Sed aumentada. Dolor soportable en
el hombro, brazo y codo del miembro torácico derecho. Calambres.
• Por la noche 38.1º.

5. • 24 de Setiembre: En la mañana temperatura 37 º. Persisten dolores.
La orina sigue roja aunque más abundante. Otra manchita en la sien
derecha. 4:00 pm dolor abdominal derecho que aumentan con el
movimiento y dificultan la marcha. MSD dolor al movimiento con
calambres
Por la noche temperatura 37.3º. Cefalalgia occipital, dolor en los ojos
con sensación de aumento de volumen del globo ocular. Diaforesis
nocturna. Insomnio y poliuria.

6. • 25 de setiembre: Por la mañana 37.2º. Cefalalgia; continúa la poliuria.
Dolor articular: articulación radio-carpiana, codo, brazo y hombro
derecho. Calambres aumentan, que por algunos instantes obligaban á
los dedos índices de ambas manos á permanecer en flexión forzada
contra los metacarpianos y en músculos de la región externa de la
pierna derecha, así como también en los músculos de la nuca del lado
derecho.
Por la noche 37.4º. Insomnio, diaforesis. Los demás síntomas poco
más o menos en el mismo estado.

7. • 26 de setiembre: Mañana (a las 8 h.) 37.3º. Palidez considerable en la
piel y mucosas, debilidad general, inapetencia, facultades
intelectuales en perfecto estado. Pulso blando y frecuente (100/m)
Respiración normal. Soplo suave y ligero en la base del corazón y en el
primer tiempo, no lo hay en las arterias, se queja siempre de sus
dolores, que sin embargo asegura no son muy fuertes.
• Los calambres se manifiestan una que otra vez.
Noche. (9 h.) 37.5º. Agitación psicomotriz.

8. • 27 de Setiembre: Por la mañana 37º C, P:100/m. Continúanse
acentuando los síntomas del día anterior, a excepción de los dolores y
calambres. Las manchitas que se presentaron los días 22 y 24
desaparecen poco a poco. La piel toma nuevamente un tinte
subictérico y un aspecto terroso.
Noche. 37º C, 106/m. Agitación e intranquilidad, la luz y el ruido le
molestan.
• 28 de setiembre: palidez importante +++, Debilidad extrema,
inestabilidad, mareos. Aparece diarrea líquida y verdosa. Noche: 37.1,
P: 108/m

9. • 29 de setiembre: 37°C, hay mejoría parcial de malestar general,
artralgia y calambres, pero reaparece nauseas, vómitos y anorexia.
Similar estado en la noche, afebril, pero agitado. Insomnio.
• 30 de setiembre: 37.1°C Vómitos se intensifican. Dolor en
hipocondrio derecho con hepatomegalia. Dolor abdominal y diarrea
fétida. Noche: 37°C, pero con vómitos y agitación.
• 1 de Octubre: Mañana. 37.2º (106 p.) Durante el día solo ha tenido un
vómito, y encuéntrase relativamente, más tranquilo que día anterior,
pero debilidad es extrema. Mioclonía y fasciculaciones. Por la noche
37.4º (110/m.)

10. • 2 de Octubre: Postración extrema. Deposiciones abundantes y
negruzcas. Dolor abdominal global. Pulso frecuente, pequeño, blando
y depresible. Le molesta grandemente el soplo carotídeo que percibe
con mucha claridad. Además de la sequedad y palidez extrema de la
piel se observa tinte subictérico y terroso, Las mucosas pálidas,
semejándose en mucho al color de la cera. Ojos hundidos y rodeados
de un círculo negruzco, las mejillas y sienes, completamente
deprimidas, la nariz afilada y los pabellones auriculares casi
transparentes. Por la noche tos ligera.

11. • 3 de Octubre: Temperatura 36.7º, 120/m. Agravamiento considerable
de todos los síntomas que marchan acentuándose de la manera más
rápida.Han habido tres evacuaciones, seguidas de una postración. Al
microscopio, los glóbulos rojos se encontraban deformados é
hinchados; su número contado y rectificado, era de 1,085,000/mm3,
los leucocitos aumentados relativamente á los hematíes.
En la noche 37.7º (120/m) Agitación extrema, cambia casi
continuamente de posición; pulso débil e irregular, pequeño
estremecimiento vibratorio de las arterias del cuello. La lengua está
pegajosa y seca. Sed muy aumentada. Incontinencia urinaria. Diarrea.
Respiración irregular.

12. • 4 de Octubre: 36.3°C. Se transfunde sangre. Por la noche entra gran
agitación psicomotriz, habla incoherencias, Piel fría pulso débil,
filiforme
• 5 de Octubre: Por la mañana, 7:15 am. 36º8 (P: 118/m, R: 24/m).
Confusión y delirio. Carfología y crocidismo. Continúan deposiciones.
• A las 9:20 am, 37.1º (P:120/m, R:26/m). Entra en sopor y coma
interrumpido de rato en rato por quejidos entremezclados con
palabras incomprensibles. Pupilas dilatadas, pulso filiforme y apenas
perceptible, poco á poco aparece el estertor traqueal; después de tres
o cuatro inspiraciones lentas y superficiales, se sigue una pausa
espiratoria, cada vez más prolongada. 11:30 pm Fallece

13. PROBLEMAS DE SALUD
• SINDROME FEBRIL (AUTOLIMITADO)
• SINDROME DIARREICO
• SINDROME EMETICO
• SINDROME ICTERICO
• SINDROME ANEMICO
• TRASTORNO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

14. Curva de temperatura 21/9 al 5/10

15. Ictericia
• Ictericias Hemolíticas: Por aumento marcado en la destrucción de glóbulos
rojos (esto no significa necesariamente que exista anemia, siempre que la
medula ósea sea capaz de contrarrestarla):
• Congenitas
• Adquiridas
• Ictericias diseritropoyéticas. Se debe a un aumento de la destrucción de
hematíes o de sus precursores en la médula ósea que puede presentarse
en las anemias megaloblásticas, sideropénicas, sideroblásticas, la
talasemia, la intoxicación por plomo y la porfiria eritropoyética congénita.
• Ictericias por derivación o eritropoyética idiopática. Pueden deberse a un
aumento en la producción hepática de bilirrubina a partir del Hem no
hemoglobínico, que constituyen una eritropoyesis notablemente ineficaz.

16. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS (1)
• SEPSIS SEVERA SECUNDARIO A:
• Leptospirosis
• Fiebre tifoidea complicada
• Dengue
• Malaria
• Fiebre amarilla
• Hepatitis viral
• Parvovirus B19 con crisis aplásica
transitoria
• Hepatitis granulomatosa tuberculosa
• Absceso hepático
amebiano/piógeno
• Colangiopatía en VIH/SIDA
• Colecistitis/Colangitis/colelitiasis

17. Leptospirosis
• Cuadro que comienza de forma aguda, brusca, paciente que
generalmente es de áreas rurales, escalofríos, hepatomegalia, cefalea
intensa, mialgias y dolores musculares intensos, ictero azafranado,
púrpuras, inyección conjuntiva.
• El antecedente epidemiológico puede ayudar a establecer el
diagnóstico

18. Fiebre tifoidea complicada
• La perforación intestinal, la miocarditis y las manifestaciones del sistema
nervioso central son complicaciones frecuentes.
• Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5
al 3% sufre perforación intestinal. Estas y la mayoría de las complicaciones
restantes aparecen después de la primera semana.
• La hemorragia que habitualmente precede a la perforación, se manifiesta por un
descenso de la temperatura y de la presión arterial y por un aumento de la
frecuencia cardiaca. Las perforaciones se producen típicamente en el íleon distal
y se acompañan de un notable aumento del dolor abdominal, de dolor a la
palpación, vómitos y signos de peritonitis.
• Puede producirse sepsis por varios tipos de bacilos aerobios gramnegativos
entéricos.
• La neumonía a menudo causada por sobreinfección por gérmenes diferentes a
Salmonella, se observa más frecuentemente en los niños que en los adultos.
• Entre las complicaciones neurológicas figura el aumento de la presión
intracraneal, la trombosis cerebral, sordera, ataxia cerebelosa aguda.

19. Dengue grave
• Los síntomas son una fiebre elevada (40Cº) acompañada de dos de los síntomas
siguientes: dolor de cabeza muy intenso, dolor detrás de los globos oculares,
dolores musculares y articulares, náuseas, vómitos, agrandamiento de ganglios
linfáticos o rash.
• Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días
después de la picadura de un mosquito infectado y por lo común duran entre 2 y
7 días.
• Los signos que advierten dengue grave se presentan entre 3 y 7 días después de
los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura
corporal (menos de 38 °C) y : dolor abdominal intenso, vómitos persistentes,
respiración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de
sangre en el vómito. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser
letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y
disminuir el riesgo de muerte.

26. Colangiopatía en VIH
• Es relativamente infrecuente, pero su diagnóstico diferencial es difícil
e incluye un gran número de entidades. Los pacientes con SIDA
desarrollan ictericia por:
• Conformar un grupo de riesgo de presentar infección por virus de la hepatitis.
• Desarrollar granulomas hepáticos por micobacterias y hongos
• Estar expuestos a diversos fármacos hepatotóxicos.
• Presentar infiltración hepática tumoral por sarcoma de Kaposi o linfoma.

28. Hipotesis diagnóstica (2)
• Hepatitis autoinmune
• Lupus
• Leucemia
• Linfoma
• Enf. De Hodking
• Linfohistiocitosis hemofagocitica

29. Hepatitis autoinmune

30. •NUESTRO PACIENTE….

31. Esta es la imagen más
antigua de Daniel A.
Carrión, proporcionada por
el Dr. Víctor Bazul Nicho,
que fue obsequiada por el
Dr. Javier Torrealba,
asistente del Dr. Alberto
Barton, a su padre el Dr.
Víctor M. Bazul Fonseca
entre 1915 a 1920 (Foto
Courret).

32. • Paciente Carmen Paredes
•Dr. Evaristo Chávez
•Lanceta de Inoculación

36. Contact-dependent hemolytic activity distinct from deforming activity of Bartonella
bacilliformis
Laura R. Hendrix ,
Department of Medical Microbiology and Immunology, Texas A&M University System Health Science Center,
College Station, TX 77843-1114, USA
Received 15 September 1999; revised 4 November 1999; accepted 4 November 1999. Available online 27 December
1999.
Bartonella bacilliformis causes a severe anemia in humans, this study presents the first report of hemolytic
activity by B. bacilliformis. The activity was not apparent in culture supernatants but was reliably detected when
B. bacilliformis cells were centrifuged onto erythrocytes prior to incubation. Abrogation of hemolytic activity by
proteinase K treatment suggested the hemolysin was a Bartonella protein. Even though hemolysis required
relatively long incubation times, de novo protein synthesis was not required to produce the protein. A preparation
containing factors released by B. bacilliformis, including deformin, a B. bacilliformis protein able to induce pits
and invaginations in erythrocyte membranes, had some ability to lyse erythrocytes. However, pre-deformed
erythrocytes did not lyse faster or to a greater extent than control erythrocytes after the addition of B.
bacilliformis cells. Inhibition of deformation caused by B. bacilliformis cells with the erythrocyte ATPase inhibitor,
vanadate, did not affect hemolytic activity. This study suggests hemolytic activity and deforming activity are
attributable to different B. bacilliformis proteins.
FEMS Microbiology Letters Volume 182, Issue 1, 1 January 2000, Pages 119-124

38. BARTONELOSIS
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
• Infecciones oportunistas son comunes en
fase aguda: Infecciones por Salmonella typhi
y no typhi , reactivación de toxoplasmosis,
histoplasmosis diseminada y sepsis por
Shigella, Staphylococcus y Enterobacter han
sido reportados.

51. FASE AGUDA

53. • “Si Carrión falleció a consecuencia de una infección bartonellósica
pura o de una infección secundaria concomitante de naturaleza
salmonellósica, de tan frecuente ocurrencia en esta enfermedad es
un misterio que jamás podrá ser desentrañado. La septicemia
salmonellósica produce la muerte por toxemia en menos de una
semana de duración en cerca del 90% de pacientes, antes del
advenimiento del cloranfenicol, y la intercurrencia ocurre
aproximadamente en el 40% de los enfermos con Fiebre de La Oroya”
Cuadra M. Salmonellosis complication in human Bartonellosis.
Tex Rep Biol Med 1956; 14: 97-113.

54. ¿Porque murió Carrión?
• La anemia, aunque severa en Carrión (1 085000/mm3), no era de
necesidad mortal
• Supervivencias de anemias severas de apenas medio millón de
glóbulos rojos/mm3 han sido registradas (1)
• La duración de la enfermedad en Carrión fue de 19 días. La duración
natural de la enfermedad en casos de recuperación espontánea es de
dos a tres semanas.
• La curva febril de Carrión (febrícula en los últimos 12 días que
precedieron a su muerte, por anergia?) no es muy sugestiva de
septicemia salmonellósica (2)
(2) Odriozola E. La Enfermedad de Carrión o Verruga Peruana. Traducido de la versión francesa editada en París en 1898 y
editadapor la Revista de la sanidad de Policía en el año de 1944
(1) Rebagliati R. Verruga Peruana (Enfermedad de Carrión). Imprenta Torres Aguirre: Lima; 1940.

55. Nadie ha muerto por inoculaciones
experimentales!!!!!
• 1913. Strong, inoculación con exudado recogido de un verrucoma en
el hombro de un voluntario chileno. Únicamente resultó un
verrucoma en el punto de la inoculación más no fiebre grave de
Carrión.
• 1928. Ovidio Garcia Rosell, inoculación accidental con sangre de
paciente con bartonelosis y desarrollo las clásicas dos fases,
culminando en verrucomas. No falleció.

56. Nadie ha muerto por inoculaciones
experimentales!!!!!
• 1937. Max H. Kuczynski Godard, médico – investigador polaco
radicado en el Perú se autoinoculó voluntariamente con cultivos de
Bartonella bacilliformis aislada de enfermos con Fiebre Grave de
Carrión, por vía intracutánea (antebrazo) y algunas veces aún
subcutánea. En total 11 autoinoculaciones en un período de 37 días.
Resultaron únicamente botones verrucosos en los sitios de la
inoculación y aún a distancia, mas no anemia de Carrión. Hubo
manifestaciones generales como fiebre y dolores articulares. Varios
hemocultivos positivos y varios negativos. Uno de los hemocultivos
produjo botones verrucosos en Macacus rhesus
Kuczinsky M. La autoexperiencia del profesor M. Kuczinsky Godard. Ref Med 1937; 23: 758.
Kuczinsky M. Un caso de verruga humana por autoinoculación experimental. (Comunicación leída en la
Academia de Medicina por el Dr. D. Mackeheime).

57. Nadie ha muerto por inoculaciones
experimentales!!!!!
• Urteaga informó en una conferencia haber practicado numerosas
inoculaciones en seres humanos. En ningún caso se produjo Fiebre
Grave de Carrión (fiebre, parasitismo elevado de la sangre periférica y
anemia severa) en sujetos normales (integridad anatómica) pero si en
sujetos esplenectomizados por padecimiento de Enfermedad de
Banti.
• 1937. Weinman reportó haber obtenido un resultado similar en
monos inoculados: Parasitismo muy discreto de la sangre periférica
en animales intactos y parasitismo acentuado en esplenectomizados.
Urteaga O. Conferencia en la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Parasitarias y Tropicales de la Facultad de Medicina
de la UNMSM, Lima, 1950.

58. Hideyo Noguchi

59. Telémaco Batistini (1895-1960)
“…En 1925, nosotros demostramos la
transmisibilidad de la verruga maligna o
fiebre grave de Carrión, a los monos
inferiores. La inoculación de sangre
verrucosa rica en B. b. produce en el
mono (M. r.) un cuadro clínico y
anatomopatológico idéntico al de la
fiebre grave de Carrión en el hombre;
demostrándose en la sangre del animal
inoculado, sea microscópicamente, sea
por cultivo, la presencia de la B. b.”
Battistini G. Discurso por el “Día de la Medicina Peruana”.
Bol Inst Nac Salud. 1980; 1(4): 121-27.

60. Finalmente: ¿Por qué murió Carrión?
• La autopsia de Carrión reveló escuetamente:
• “…solo se constató marcada palidez, disminución de la grasa corporal,
hepatomegalia, adenomegalia mesentérica y un bazo de pequeño
volumen
• Asplenia funcional???
Medina C, Mestanza E, Arce J, Alcedán M, Miranda R, Montero M. La Verruga Peruana y
Daniel A.Carrión (1886). 3ra Ed. Lima: Cuerpo Médico del Instituto Sanitas; 1957.
Pamo RO. Daniel Carrión: Mito y realidad. Rev Med Hered. 2003;14:214-20.

61. • En la muerte de Carrión, la controversia se ha limitado a si él falleció a
consecuencia de la bartonelosis pura o de una infección secundaria
concomitante, de naturaleza salmonelósica . Sin embargo, se ha
ignorado un hecho más objetivo ocurrido en las últimas horas:
La administración de ácido fénico (fenol) !!!!

62. • Hospital Militar San Bartolomé. Tomás Salazar administraba acido
fénico a pacientes con fiebre de la Oroya sin éxito
• Enrique Mestanza, compañero de Carrión tampoco obtuvo resultados
con esta administración (1 gr acido fénico en 80 gotas de agua
destilada a administrar por vena safena)
Mestanza C. Revistas Clínicas. Hospital San Bartolomé. Servicio del
Dr. Tomas Salazar. El Monitor Médico. 1885;1:263.

63. • Julián Arce desmiente el uso del
acido fénico en Fiebre de la Oroya:
“…Creemos que el tratamiento más
inaceptable y más peligroso que
puede oponerse a la fiebre de la
Oroya en la actualidad es el de los
antisépticos y sobre todo el de las
inyecciones intravenosas de
soluciones de ácido fénico, usados
por algunos de nuestros prácticos….
No creo pues, que por ahora
debamos dar la preferencia a ese
tratamiento, no veo la razón para tal
preferencia…”

64. Mengele asesinaba judíos con inyecciones de acido fenico

65. En conclusión:
• Carrión presentó fiebre sólo por cinco días y en los días siguientes
presentó todo el cortejo de síntomas antes descritos. Se ha dicho que
pudo ser otra enfermedad como fiebre tifoidea, malaria, hepatitis
viral, entre otras.
• Recordemos que recibió tintura de quinina sin beneficio alguno. Y, el
cuadro clínico no se asemeja a las entidades mencionadas. El hecho
es que desarrolló anemia rápidamente y estaba ictérico. ¿Hizo un
cuadro de anemia hemolítica? ¿Era esta la fase febril de la
enfermedad de verrugas o fiebre de La Oroya?

66. En conclusión
• La experiencia de Carrión fue repetida muchas veces posteriormente
en animales y por diferentes investigadores. El resultado es que
siempre que se inocula a partir de una verruga o verrucoma sale otra
verruga o verrucoma en el sitio de inoculación.
• ¿Qué enfermedad presento Carrión que lo anemizó? ¿Alguna otra
forma de anemia hemolítica?
• ¿Desarrolló una anemia hemolítica autoinmune que nada tenía que
ver con su experimento?
• Como se le halló en la necropsia un bazo pequeño, ¿Podemos asumir
que tenía una asplenia funcional o alguna forma de
inmunodeficiencia condicionada por la Bartonella?

67. En conclusión
• Como eventos finales, Carrión mostraba signos de desequilibrios
hidroelectrolíticos y desnutrición y, a juzgar por los hechos, desarrolló
sepsis y falla multiorgánica. La medicina de su tiempo le ofreció poco
o nada, sumado a la administración de acido fénico.
• Carrión eligió el camino más corto al igual que muchos otros
exponentes de la medicina heroica o romántica de fines del siglo XIX
que fenecía en Europa.
• Las inoculaciones eran el camino más corto que definía rápidamente
muchas dudas en el conocimiento de los morbos. Carrión tuvo el
coraje de apostar y, sin quererlo, perdió la vida y ganó la gloria.

68. Gracias por su atención