Caso clínico presentado por la Dra Karim Dioses, R3 de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de la Unidad de Infectologia del Hospital de Alta Complejidad "Virgen de la Puerta" - EsSalud, Trujillo, Peru.

1. DRA. KARIM DIOSES DIAZ
R3 ENF INFEC Y TROPICALES
ESSALUD

2. FILIACION
-Paciente: RLCG
-Sexo: Femenino.
-Edad: 36 años.
-Ocupación: Ama de casa.
-Procedencia: Trujillo.

3. ANTECEDENTES
-ERC grado V hace13 años, en HD intermitente hace 3 años.
-Anemia crónica hace 4 años.
-HTA secundaria hace 3 años.
-Gastritis crónica atrófica hace 1 año.

4. MEDICACION HABITUAL
-Amlodipino 10mg 1x1
-Metildopa 250mg 1x2
-Carvedilol 12.5mg 1x2
-Acido fólico 5mg1x1
-Eritropoyetina
-Hidroxicobalamina

5. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 5 meses FI: Insidioso C: Progresivo
5 m.a.i. pcte nota tumoración en dorso de muñeca derecha, dura,
de bordes lisos, no móvil, de aprox 3x2x1cm, que
progresivamente aumenta de tamaño, sin asociarse a signos de
inflamación.
3 m.a.i. pcte nota tumoraciones duras, de bordes lisos, móviles, de
aprox 0.5cm en cara supero externa de mama derecha, que
progresivamente aumentan en cantidad y se agregan en
cuadrante ínfero externo de dicha mama, no aumentan de
tamaño, ni se asocian a signos de inflamación.

6. ENFERMEDAD ACTUAL
2 m.a.i se agrega dolor lumbar de leve-moderada intensidad de
aparición esporádica, con irradiación a miembro inferior
izquierdo, de curso progresivo.
1 s.a.i. tumoración en dorso de muñeca derecha aumenta de
tamaño aprox 4x4x2cm y se agrega edema, eritema, dolor y
calor.
3 d.a.i. se agrega hiporexia, malestar general y sensación de
alza térmica.
d.i. se agrega disnea de moderados esfuerzos, por lo que acude
a HVLE por servicio de emergencia.

7. PA: 180/100mmHg, FC: 108x`, FR: 28 x`, T: 37,5°C, SatO2: 97%,
FiO2: 35%
-AG: Crónica y agudamente enferma, adelgazada, ventilando
espontáneamente. Lucida.
-PIEL Y TCSC: Palidez terrosa +/+++. Tumoración dura, de bordes
lisos, no móvil, de 7x4x2cm en dorso de muñeca derecha, con edema,
eritema, calor y dolor, sobre la cual se presentan 3 lesiones ulcerosas
de 2x2cm con escaza secreción purulenta de mal olor y tejido friable
adyacente. Diámetro de muñeca derecha: 32cm.
TCSC disminuido.
-LINFATICOS: No adenopatías axilares ni en cola de Spencer.

8. -MAMA: Múltiples tumoraciones, duras, móviles, de bordes lisos, no
dolorosas, de 0.5 cm en mama derecha, respetando cuadrante infero
interno. Telorrea bilateral escaza. No signos inflamatorios, no piel de
naranja, no retracción de pezón.
-APTO CV: RCRR. No soplos. FAV con thrill palpable en MSI.
-APTO RESP: MV disminuido en ambas base pulmonares. Frémito táctil
disminuido en ambas bases pulmonares. Roncus difusos.
-ABDOMEN: RHA(+) B/D. No viseceromegalias.
-OSTEOMUSCULAR: Dolor a la compresión profunda de zona lumbar.
-NEUROLOGICO: OTEP. ECG: 15 puntos. Fuerza y sensibilidad
disminuida (+/+++) en miembro inferior izq.

9. 1.- Enfermedad reno-cardio-anemica:
A. ERC grado V en HD por FAV.
B. HTA secundaria.
C. Anemia crónica secundaria.
2.-Gastritis crónica atrófica.
3.-Sepsis, foco: tumoración abscedada mano derecha.
4.-Tumoraciones en mama derecha.
5.-Lumbociatalgia crónica.
6.-Derrame pleural bilateral.

10. 1. Osteomielitis crónica de mano derecha por S. aureus vs
Enterobacteriaceae vs P. aeruginosa vs Streptococos.
2. Tumor benigno de mano derecha abscedado: Ganglion vs
Células gigantes.
3. NM mano derecha: Sarcoma, con metástasis óseo (brazo, CV)
y mama.
4. Fibroadenomas mamarios.
5. NM mama derecha: Ca ductal infiltrante, con metástasis óseo
(brazo, CV).
6. Hernia discal lumbar.
7. Congestión pulmonar por ICC en paciente renal en HD.

11. FECHA
EXAM
HM WBC13100AB:5
HCT 28%
GLUCOSA 86 mg/dL
UREA 133mg/dL
CREATININA 6.1mg/dL
Na 131.5mmol/L
K 7.55mmol/L
Cl 108.6 mmol/L RX TORAX PA
PS:
-Sepsis, foco: absceso mano D.
-Congestión pulmonar (ERC V).
-Hiponatremia leve.
TTO:
-Ceftriaxona (1)
-Clindamicina (1)

12. FECHA
EXAM
HM WBC8350
HCT 28.7%
MCV 94.8 fl
MCH 31.9 pg
PLT 328000
UREA 107mg/dL
CREATININA 4.6mg/dL
Na 131.9mmol/L
K 5.68mmol/L
CPK T 14
CPKMB 15
PS:
-Calcificaciones
mamarias.
D/c NM mama.
-Anemia NN.
TTO:
-Ceftriaxona (2/7)
-Clindamicina (2/7)
MAMA DERECHA
MAMOGRAFIA
MAMA IZQ
-No SIRS.

13. RADIOGRAFIA
MANO DERECHA
FECHA
EXAM
PROTTOT 6.5g/dL
GLOBULINA 3.1 g/dL
ALBUMINA 3.4 g/dL
VLDL 39 mg/dL
FA 133 U/L
TGP 13 U/L
TGO 16 U/L
BILIRRTOT 0.34 mg/dL
BILIRRDIREC 0.07 mg/dL
UREA 116mg/dL
CREATININA 6.04mg/dL
GAMAGLUT 98U/L
COLESTEROL 206mg/dL
TG 194mg/dL
HDL -C 34mg/dL
LDL 133mg/dL
FECHA
EXAM
TP/TPT 14.8``/34.4``
INR 1.22
Na 135 mmol/L
K 5.3mmol/L
Cl 96mmol/L
-No SIRS.
-Secreción purulenta de absceso mano D.
-Dolor leve mod en zona lumbar y MI.
---Se hace drenaje qx mano D. Cultivo.
PS:
-Osteomielitis cronica mano D.
-Dislipidemia mixta.

14. ECOGRAFIA MANO DERECHA
PLAN:
-IC Cx Oncológica:
D/c NM mama.
ss: exams y riesgos para biopsia.
TTO:
-Vancomicina (1)
-Rifampicina (1)

15. -Disminuye secreción purulenta de mano D.
-Dolor lumbar con irradiación a MI se hace mas intenso.
TTO:
-Vancomicina (3)
-Rifampicina (3)

16. RX COLUMNA D-L
THEM COLUMNA D-L
PS:
-Lesión lítica L3.
-Compresión canal
medular.
-Adenopatías
(mesentéricas y
retroperitoneales) y
masa pélvica
calcificadas.
-Nefrolitiasis derecha.
TTO:
-Vancomicina (5)
-Rifampicina (5)

17. -Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas. A. Torrijos Eslavaa y A. Hernández Sanzb. Madrid. Medicine.
2006;9(60):3922-3926.
PS:
-Lesion ósea litica.
D/c NM mama metastasico.
D/c Mieloma multiple.
D/c Linfoma.
D/c Sarcoma.
Osteomielitis
PLAN:
-IC Cx oncológica.
-IC Radiología intervencionista.
Ss: Exams de pesquiza.
TTO:
-Vancomicina (5)
-Rifampicina (5)

18. ELECTROMIOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA

19. -Hemodinamicamente estable. No SIRS.
-Dolor lumbar moderado irradiado a MI, persistente a
pesar de analgesia.
-Hiporexia e rritabilidad.
FECHA
EXAMEN
FOSFORO 3.8 mg/dL
CALCIO 10.6mg/dL
ALBUMINA 3.5 g/Dl
DHL 265 U/L
T4 0.803 ng/dL
FR (-)
FENOMLE (-)
CA 19-9 10.87 U/mL
CA125 25.81 U/mL
AFP 1.12 ng/dL
CEA 1.38 ng/dL
B2MICRO 16.6 mg/L
TTO:
-Vancomicina (14/21)
-Rifampicina (14/21)

20. BIOPSIA MAMA D DIRIGIDA

21. -Persiste tumoración abscedada de mano D con ulceras múltiples en zona palmar y
dorsal con tejido adyacente friable.
-Persiste dolor lumbar y de MI de moderada-severa intensidad, que limita la marcha.
-Hiporexia, irritabilidad, letargo.
TTO:
-Tras haber recibido tto ATB por 21
días hace 10 días, reinicia:
-Vancomicina (1)
-Rifampicina (1)
FECHA
EXAM
HM WBC4480
PCR positivo
RX MANO DERECHA
PS:
-Osteomielitis crónica.

22. RX TORAX PA
ECOGRAFIA MAMAS
TTO:
-Vancomicina (4)
-Rifampicina (4)
PS:
-HIPERCALCEMIA LITICA.
D/c NM mama metastasico.
D/c Mieloma multiple.
PLAN:
-IC CX Oncologica: Biopsia incisional
de mama. Ss exams.
FECHA
EXAM
CALCIO 10.9mg/dL
ALBUMINA 3.7 g/dL

23. TTO:
-Suspende tto ATB.
-SOP: TUMORACION MAMARIA MOVIL Y MULTILOBULADA.
IMPRESIONA NECROSIS LIPIDICA.
-Pcte hemodinámicamente estable, no SIRS.
-Hiporexia, irritabilidad, y tendencia al sueño.
-Persiste tumoración abscedada de mano D.
-Persiste dolor lumbar y de MI de moderada-severa intensidad.
FECHA
EXAM
CALCIO 12.4mg/dL
FOSFORO 7.5mg/dL
PTH 10.4pq/ml
ALBUMINA 3.8 g/dL

24. PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO

25. 1. ENFERMEDAD RENO-CARDIO-ANEMICA:
A. ERC grado V en HD por FAV.
B. HTA secundaria.
C. Anemia crónica moderada.
2. GASTRITIS CRONICA ATROFICA.
3. HIPERCALCEMIA OSTEOLITICA INDEPENDIENTE DE PTH:
A. CALCIFICACIONES MULTIPLES: MUÑECA D, MAMAS,
ADENOPATIAS MESENTERICAS Y RETROPERITONEALES,
MASA PEVICA.
B. NEFROLITIASIS DERECHA.
C. LESION LITICA EN MANO Y L3 CON SD COMPRESION
MEDULAR (ESTADIO 1).
4. OSTEOMIELITIS CRONICA MANO DERECHA.
5. DESNUTRICION CALORICA.
6. DISLIPIDEMIA MIXTA.

26. -Investigation of hypercalcemia. David B. Endres. Department of Pathology, Keck School of Medicine, University of Southern California,
LA, USA. Clinical Biochemistry 45 (2012) 954–963.The Canadian Society of Clinical Chemists. Published by Elsevier.

27. 1. ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS:
A. TUBERCULOSIS.
B. SARCOIDOSIS.
2. INTOXICACION POR VIT D.
3. LINFOMA.

31. 1. TUBERCULOSIS DISEMINADA: COMPROMISO MAMA Y
OSEO.

32. 25-07 ALTA 20-11 CONTROL
DOLOR: 7/10
USO: Oxicodona c/8h
DOLOR: 1/10 -Esporádico-
USO: Paracetamol PRN
TALLA: 1.49cm TALLA: 1.49cm
PESO: 36.5 kg PESO: 40 kg
IMC: 16.6 IMC: 18.2
DEAMBULACION LIMITADA DEAMBULACION
MANO DERECHA:
Diámetro muñeca 30cm
Ulcera con secreción escaza.
MANO DERECHA:
Diámetro muñeca 25cm
No ulcera ni secreción.
MAMA DERECHA:
Múltiples tumoraciones
palpables que respetan
cuadrante infero interno.
MAMA DERECHA:
Escazas tumoraciones
palpables en cuadrante supero
externo.
CALCIO: 10.9mg/dL CALCIO: 1.06 mmol/L

34. RX MANO DERECHA 5/6 RX MANO DERECHA 20-11

35. RX COLUMNA LUMBAR 20-11RX COLUMNA LUMBAR 10-6

36. RX TORAX PA 9/7
RX TORAX PA 20/11