2. OVER KANSERİ
•
•
•
•
Kanser ölümlerinin 4. en sık nedeni
Kadınlardaki kanserlerin 6. en sık nedeni
Jinekolojik kanserlerin 2. en sık nedeni
En ölümcül jinekolojik malignite
6. Borderline Over Tümörleri
• İlk olarak 1929 yılında Taylor tarafından kısmen malign
(semi malign) ve peritoneal implantları olabilen, ancak
aşikar stromal invazyon göstermeyen hiperplastik over
lezyonları olarak tanımlanmıştır.
• 1971 yılında FIGO tarafından “düşük malignite
potansiyelli over karsinomu”( low malignant potential
LMP ) konsepti sınıflandırmaya dahil edilmiştir
• 1973 yılındaysa WHO tarafından “borderline over
malignensisi” kavramı epitelial over tümörlerinin
sınıflandırılması içerisine alınmıştır.
7. FİGO EVRELEMESİ
FİGO EVRE
I
II
III
IV
TANIM
Overe sınırlı
Pelvik peritoneal implant
Pelvis dışında peritoneal
implant veya pozitif lenf nodu
Karaciğer parankimal
tutulum veya tümör
peritoneal kavitesi dışında
8. Borderline Over Tümörleri
• Klinik olarak malign over tümörlerine göre;
1- Erken yaşlarda görülürler
2- Erken evrede tanı alırlar.
3- Prognozları daha iyidir.
9. Borderline Over Tümörlerinde
Histolojik Tipler
Seröz tümörler
Müsinöz tümörler
Diğer histolojik tipler;
Endometrioid tümörler
Mixt tümörler
Clear cell hücreli
Brenner (transisyonel)
%65
%32
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
10. Borderline Over Tümörlerinde
Histopatolojik Tanı Kriterleri
• Papiller formasyon ve
pseudostratifikasyon gösteren epitel
proliferasyonu
• Artmış mitotik aktivite ve nükleer atipi
• Aşikar stromal invazyonun olmayışı
11. Mikropapiller Patern
• Seröz BOT için geçerlidir.
• Tanı için boyu genişliğinin en az beş katı olan ve 5mm den
daha uzun mikropapiller veya kribriform yapılar gözlenmelidir.
• Seröz BOT lerin % 6-18 inde görülür.
• Sıklıkla bilateral
• Yüksek oranda ekzofitik
• İleri evre olma olasılığı yüksek
• İnvaziv implant varlığı daha yüksektir.
Hart WR. 2005
12. İmplant
• BOT’leri iyi prognozlu olduğundan ekstra ovarian
lezyonlar metastazdan çok implant olarak
adlandırılır.
• İmplantlar: Seröz BOT’lerinin % 20-46’sında saptanır.
İnvaziv Kötü prognozla beraberdir.
Noninvaziv İmplantların % 83-96’sı
• Over in yüzeyinde ekzofitik yerleşimli tümörün varlığı
implant olasılığını arttırır.
Hart WR 2005
13. • Seröz BOT’lerinde, noninvaziv peritonel
implantların eşlik ettiği grupta relaps
oranı % 18, mortalite oranı % 6, invaziv
peritoneal implantların olduğu gruptaysa
relaps oranı % 36 ve mortalite oranı % 25
olarak saptanmıştır.
Gershenson DM, 2002
14. Mikroinvazyon
• BOT’lerinde aşikar invazyonun olmaması başlıca tanı
kriteridir. Ancak tek tek hücre veya hücre kümesi
halinde stromada invazyon görülebilir.
• Histopatolojik tanım için 3 mm derinlik ve 5mm
genişlik sınır olarak kabul edilir.
• Seröz BOT’lerinin % 10-13’ünde bulunmaktadır.
• Prognostik değeri net değildir. Prognozu
etkilemediğini belirten çalışmaların yanı sıra aksini
söyleyen çalışmalar da mevcuttur.
Buttin MB. Herzog TJ. Powell MA. 2002
15. Tanı
• Klinik Semptomlar (pelvik kitle, ağrı, metastaza ve
introabdominal yayılıma ait bulgular)
• USG, CT veya MRI
• CA 125 ( borderline over tümörlerinin % 56’sında
yüksektir seröz tümörlerde ve hastalığın evresi arttıkça
artar)
• CA19-9 (Müsinöz tümörlerin %57’sinde yüksektir)
Ancak,
• Kesin tanı patolojik inceleme ile konulur.
16. PATOLOJİK TANI
• Patolojik inceleme son evrenin ve nüks riskinin
belirlenmesi açısından da önemlidir.
• 10cm’den küçük tümörler en geniş tümör çapı için
minimum 1 cm, 10 cm’den büyük tümörler için her
cm için örnekleme yapılmalıdır.
• Frozen çalışılmasının BOT’de pozitif prediktif değeri
% 89.3 ve sensivitesi %64.6.
• Müsinöz BOT lerin daha büyük olmasından dolayı
frozen ile tanı koymak zordur.
Houck K, Nikrui Duska L, et all. Obstet Gynecol. 2000
17. Seröz Borderline Over Tümörleri
•
•
•
•
•
•
En sık görülen borderline over tümörüdür
Seröz over tümörlerinin % 9-15’i BOT’dür.
Tanı anında ortalama yaş 38
Tümör boyutu ortalama 10 cm’dir.
Yaklaşık % 40’ı bilateraldir.
Lenf nodu metastazı % 7-23
18. Seröz BOT
• Vakaların % 68’i evre I, % 11’i evre II, % 21’i
evre III, % 1’inden azı evre IV’tür.
• Prognoz erken evrede mükemmeldir.
• İleri evrede oldukça iyidir.
Scully RE, Young RH, Clement PB. 1998
19. Seröz BOT
• Bildirilen ölümlerin hemen hepsi ileri
evrededir.
• 15 yıllık ortalama takip süresi olan bir
çalışmada evre I için sağ kalım % 100, evre II
için % 77, evre III için % 64 olarak
belirlenmiştir.
Koern J, Trope CG, Abeler VM. 1993
20. Müsinöz BOT
• Daha nadirdir.
• Endoservikal ve intestinal olmak üzere ikiye ayrılır.
• Endoservikal MBOT lerin % 5-14’ünü oluştrur ve
beraberinde endometriozis olma olasılığı yüksektir.
• İntestinal :
Ortalama tanı yaşı 35
Tümör boyutu ortalama 17 cm
% 10’dan azı bilateral
% 9’unda mikroinvazyon vardır.
21. Müsinöz BOT Histolojisi
Özellik
İntestinal Tip
Endoservikal Tip
Sıklık
Sık
Nadir
Lokalizasyon
Genellikle
unilateral,
%6 Bilateral
Bilateral olma
olasılığı daha
yüksektir
(%40)
Görünüm
Multikistik,düz
gün kapsüllü
ekzofitik
Mikroskopi
Proliferatif,müsinöz
epitel villoglandüler
veya intraglandüler
büyüme paterni
Seröz ve
endoservikal tip epitel
kombinasyonu ve
mixed hücre tipleri
22. Müsinöz BOT
• Prognoz oldukça iyidir.
• 5 yıl için ortalama sağ kalım oranları evre I’de
% 98, 10 yıl için % 96’dır.
• Evre I tümörlerde % 6 oranında nüks
görülmektedir.
Hart WR 2005
23. BOT Prognoz
• Buttin ve arkadaşları histolojik tip ayırt
edilmeden median takip süreleri 33-180 ay
arasında değişen 13 çalışmaya ait toplam 923
hastanın sonuçlarını tekrar değerlendirmişler
ve hastaların % 4,7 sinde rekürrens geliştiğini
% 3,4 ünün se öldüğünü görmüşlerdir.
24. BOT Prognostik faktörler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Evre
Cerrahi sonrası kalan rezidüel tümör volümü
Mikropapiller patern
Aneuploidi
Histolojik tip
Sitolojik atipi
Mitotik indeks
Endosalpingiozis
P53 ekspresyonu
Over yüzeyinde tümör varlığı
Mikroinvazyon
İnvaziv implantlar
• Lenf nodu pozitifliğinin sağ kalımı etkilemediği
düşünülmektedir.
25. Lenf nodu invazyonu olan 43 hastada
yapılan bir çalışmada 6,5 yıllık
takipte survival oranı % 98 olarak
bildirilmiştir.
Seidman JD, Kurman RJ 2002
26. Tedavi
• Prognozu çok iyi olan bu tümörlerin tedavisi
net değildir.
• Ancak bugün için kabul edilen başlangıç
tedavisi optimal debulking şeklinde
evrelendirici cerrahidir.
• Cerrahi sonrası adjuvant tedavi gerekliliği
belirsizdir.
27. Adjuvant Kemoterapi Tedavisi
•
Kabul edilen adjuvant kemoterapi tedavi
endikasyonları:
–
–
–
–
•
İleri evre tümör
İnvaziv implantların varlığı
Suboptimal cerrahi
Klinik olarak tümörün progresyon göstermesidir.
Uygulanan kemoterapi protokolü malign epitelial
over tümörlerinde olduğu gibi paklitaksel ve platin
kombinasyonudur.
Hart WR 2005
28. Konservatif Tedavi
•
•
•
•
•
•
BOT lerinin çoğu reprodüktif çağdadır.
Yavaş ilerleyen ve tekrarladığında nüks tedavisinin son derece etkin
olduğu bu tümörlerde konservatif cerrahi yaklaşım oldukça gerçekçidir.
Özellikle erken evrelerde uygun bir tedavidir.
Unilateral ooforektomi veya kistektomi şeklinde uygulanabilir.
Rekürrens oranının arttığı ancak bu durumun sağ kalımı etkilemediği
bildirilmektedir *
Konservatif cerrahi sonrası ovulasyon indüksiyonunun tümör gelişimi ve
prognoz üzerine negatif bir etkisinin olmadığı kabul edilmektedir *
*Tinelli R, Tinelli A, Tinelli FG, Cicinelli E, Malsavi C. – Gynecol Oncol 2006
29. Laporoskopik Yaklaşımdaki Problemler
• Eksik cerrahi
• Overdeki kitlenin benign, malign veya
borderline olduğu patolojik incelemeden önce
kesin olarak bilinememesi
• Cerrahi girişim sırasında kistin rüptür olasılığı
• Ortalama tümör boyutunun seröz BOT’de 10
cm, müsinöz BOT’de 17 cm olması
30. • Laporoskopi sırasında kist
rüptürünün rekürrens oranlarını
değiştirmediği düşünülmektedir.
31. • 62 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada (evre I ve II C
hastaları kapsayan), laparoskopi yapılanlarda % 53,
laparotomi yapılanlarda % 22 oranında kist rüptürü
olduğu gözlenmiştir.
• Laparoskopi yapılan grupta erken rekürrens ve
persistan hastalık % 37, laparotomi grubunda geç
rekürrens % 22 saptanmıştır.
Maheo et all
32. • Laporoskopik cerrahi jinekolojik
onkolojide, over kanserleri
cerrahisinde henüz güven
vermemektedir.
33. İNKOMPLET CERRAHİ
• Kistektomi ve USO yapılan
hastalarda patoloji borderline
olarak rapor edilirse;
1. Tekrar evreleme amacıyla
operasyon
2. Klinik takip
