GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

1. CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ
MEDICINA
VIII SEMESTRE
SALA DE PARTO

2. PELVIS OSEA

3. PISO PELVICO
– Estructuras que cierran el
estrecho pélvico inferior.
– Piel → Peritoneo.
– Diafragma pélvico
• {pélvica} {perineal}
• Hiato central para uretra, vagina y
recto
• Componente interno y componente
externo

4. – COMPONENTE EXTERNO
• Se origina en el arco tendinoso
• Hueso púbico → espina ciática
– Pubococcigeas
– Iliococcigeas
– Coccígeas

5. – COMPONENTE INTERNO
• Hueso púbico
• Pubovaginal
– Cuerpo perineal
• Puborrectal
– Fibras superiores → cabestrillo alrededor del recto hacia la
sínfisis del pubis
– Fibras inferiores → pared rectal lateral entre los esfínteres int
y ext.

6. • Diafragma pélvico
– Cubierto por aponeurosis (parietal) (visceral)
• PARIETAL:
– Áreas de engrosamiento que fijan y refuerzan el piso pélvico. LIGAMENTOS Y TABIQUES
• VISCERAL:
– Reviste viseras pélvicas
– Cubierta aponeurótica de vejiga, vagina, útero y recto.

7. • SOSTEN
– Función del diafragma pélvico y su aponeurosis
– Reposan sobre COMPLEJO FIBROMUSULAR PERINEAL
• Membrana perineal (diafragma urogenital)
• Cuerpo perineal unido al rafe ano coccígeo por el musculo del esfínter anal
-Distribución de doble capa, sostén optimo a los órganos pélvicos

8. EPISIOTOMÍA
• Es la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal del
músculo elevador del ano.
• Prevenir los desgarros perineales graves, así como los
trastornos de la estática pélvica.
• Permite abreviar la expulsión fetal y facilita las maniobras
obstétricas.

9. PRIMER GRADO
• AFECTAN
Horquilla
Piel perineal
Membrana mucosa vaginal

10. SEGUNDO GRADO
• AFECTAN
Piel perineal
Membrana mucosa vaginal
Aponeurosis
Musculos del cuerpo perineal

11. TERCER GRADO CUARTO GRADO
Piel perineal Se extiende a través de la mucosa
rectal y expone la luz de ese segmento
Membrana mucosa vaginal
intestinal.
Cuerpo perineal
Esfinter anal

12. FETO MADRE
•Reduce el tiempo de •Evita a corto plazo los
desgarros perineales
expulsión.
graves.
•Disminuye el
sufrimiento fetal. •Previene a largo plazo los
trastornos de la estática
•Facilita las maniobras pélvica.
obstétricas.

13. INDICACIONES
• Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y se justifica
cuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad
de una laceración perineal por las características del periné.
• Podemos hacer referencias ha:
 Madre
 Feto
 Técnica del parto

14. INDICACIONES MATERNAS
Dependen de la Primiparidad
Indicaciones textura y
Textura del periné
conformación del
necesarias periné Conformación del periné

15. INDICACIONES FETALES
• El exceso de volumen fetal.
• Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en el
caso de:
 presentación de cara
 presentación de nalga
• Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico,
ocasiona una violenta distensión del periné.
• Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de
sufrimiento fetal.

16. INDICACIONES OPERATORIAS
• En intervenciones obstétricas:
 Fórceps,
 Vacuum extractor
 Espátulas de Thierry
 Distocia de hombros
 Ayuda manual en el parto de nalgas
EPISIOTOMÍA ES UNA TÉCNICA COADYUVANTE, QUE EVITA EL POSIBLE DAÑO TISULAR
DEL CANAL BLANDO, AL TIEMPO QUE FACILITA LA RÁPIDA Y FÁCIL EXTRACCIÓN
FETAL.

17. CLASIFICACIÓN
• De acuerdo con su posición en relación con la línea media puede
ser:
 Medio-lateral
 Medial
 Lateral

18. EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL
• La incisión parte de la horquilla vulvar y forma un
ángulo de 45° con la horizontal, en dirección a la
tuberosidad isquiática.
• Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda
dependiendo del operador.
• Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud
de aprox. 4 cm.
• Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los
músculos superficiales, y sobre todo, el fascículo
puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser
completa.

19. • En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de sección ha
de tornarse horizontal, teniendo en cuenta la deformación que ocasiona
las espátulas de los fórceps.
• La ausencia de ampliación perineal
va a ser la sección en dos tiempos:
1. las tijeras incide sobre la piel y vagina
2. sección del fascículo puborrectal.

20. EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Proporciona buen espacio • Dolor postoperatorio.
vaginal.
• Mayor pérdida hemática.
• Protege en grado máximo
• Peor resultado anatómico-
frente a los desgarros estético.
perineales graves.
• Cicatrización más difícil.

21. Los principales errores cometidos durante su ejecución son:
 EP demasiada corta, que no alcanza a seccionar el fascículo
puborrectal del elevador.
 EP precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia no escinde
completamente el fascículo muscular.
 EP demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se ha establecido.
 EP demasiado lateral.

22. EPISIOTOMÍA MEDIAL
• Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné.
•Poco hemorrágica
•Más anatómica
• Ventajas: •Fácil de reconstruir
•Menos dolorosa
•Riesgo de que la incisión se propague hasta
• Desventajas: el esfínter anal
•Aumento de fístulas rectovaginales

23. TIPO DE EPISIOTOMÍA
CARACTERÍSTICAS MEDIA MEDIOLATERAL
Reparación quirúrgica fácil más fácil
Cicatrización defectuosa rara más frecuente
Dolor postoperatorio mínimo frecuente
Resultados anatómicos excelente ocasionalmente defectuosos
Perdida sanguínea menor más
Dispareunia rara ocasional
Extensiones frecuentes raras

24. FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO:
1. Nuliparidad
2. Detención del trabajo de parto en el segundo periodo
3. Variedad posterior persistente del occipucio
4. Aplicación media o baja de fórceps
5. Uso de anestésicos locales
6. Raza asiática

25. • Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige
horizontalmente a 90º hacia la rama isquiopúbica.
• Sección del canal excretor de la glándula de Bartholino, origen
de quistes.
• Reparación delicada.
• Más hemorrágica.

26. EPISIOTOMÍA LATERAL
• Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimétrica.
• Debilita el centro fibroso del periné.
• Isquemia del ángulo perineovulvar posterior.
• Causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas.

27. TÉCNICA de EPISIOTOMÍA
• La EP se debe practicar cuando
la cabeza aparece en la vulva,
es decir, cuando la
presentación se apoya en el
periné, en el 4to. plano de
Hodge, y durante una
contracción hasta un diámetro
de 3 a 4 cm.
• Antes de distender y de dilatar
el anillo vulvar.

28. Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:
1. Constrictor de la vulva
2. Bulbo cavernoso
4. Transverso (segmento A-B)

29. • Protección del periné en las
contracciones
• Infiltración de anestesia en toda la
región, se infiltra también el
introito.

30. Se introducen los dedos índice y medio para
proteger el feto y se realiza el corte.
Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar
recto. Hacerlo durante una contracción para
enmascarar el dolor.
Se espera que la cabeza descienda

31. Proteger periné para evitar desgarros.

32. EPISIORRAFIA
SUTURA DE LA EPISIOTOMIA
Se emplean suturas reabsorbibles de grosor CCO
Se inicia por el ángulo vaginal superior.
VAGINA sutura continua, desde el punto anterior a la
horquilla bulbar.
MÚSCULO en 2 planos y con puntos sueltos.
Se termina aproximando piel.

33. Suturar episioperineotomía por
planos.
 Vagina
 Músculos del periné
 Aponeurosis
VERIFICACION DE LA
PERMEABILIDAD DEL RECTO  Piel.

34. OBJETIVO DE LA REPARACIÓN
Hemostasia y restauración anatómica sin exceso de puntos de sutura

35. COMPLICACIONES
 Hemorragia
 Desgarro perineal
 Hematoma
 Dolor
 Dehiscencia de sutura
 Infección
 Fascitis necrotizante
 Endometriosis, fístulas, quiste Bartholini.

36. HEMATOMA DE EPISIORRAFIA
DESGARRO 4º GRADO
AFECCION DEL RECTO

37. GRACIAS