nutrition et maladie d'alzheimer docteur Nelly le Reun ploufragan 16 octobre 2008 CHU Brest

1. Nutrition et Maladie
d’Alzheimer
Dr Nelly Le Reun
Ploufragan, 16 octobre 2008

2. La maladie d’Alzheimer
• Maladie neuro dégénérative
• La plus fréquente des démences
• 860 000 personnes atteintes
• 100 000 nouveaux cas par an
• Touche 20 à 25% des plus de 80 ans

3. A côté des signes fondamentaux de la
maladie la perte involontaire de poids
est très souvent oubliée
C’est une complication fréquente de la
maladie : présente chez 30 à 40% des
malades à tous les stades de la maladie
Elle peut précéder les premiers
symptômes cliniques
Le risque d’apparaître augmente
avec la sévérité de la maladie
Steward et al.,Arch.neurol.2005

4. Les problèmes nutritionnels
aggravent la fragilité des malades,
favorisent la survenue de
morbidités , la dépendance, et
l’épuisement de l’aidant

5. Conséquences de la dénutrition
Système immunitaire Infections
Masse musculaire Sarcopénie,
et force dépendance,
chute, fracture
Perte de
poids
Risque
d’irréversibilité
Trophicité cutanée Escarre
(Adaptée de M. Ferry, Année Gérontologique, 1995)

6. La prise en compte de l’état
nutritionnel limite la perte de poids
pendant une longue période
d’évolution
La prise en charge doit être
adaptée aux stades de la maladie et
aux conditions de vie du malade

7. POURQUOI LA MALADIE
FAIT-ELLE PERDRE DU
POIDS?
Les facteurs sont multiples associant
ceux propres au vieillissement et
ceux de la maladie

8. Diminution des apports alimentaires :
-Les difficultés pour s’approvisionner,
cuisiner,s’alimenter
-L’épuisement et le manque d’informations
de l’aidant
-Les troubles du comportement
alimentaire(praxiques ou
d’opposition)
-les troubles de la déglutition

9. -Une diminution de l’appétit
(par diminution de l’odorat et du goût)
-Les médicaments
-L’état bucco-dentaire
-Une maladie intercurrente

10. Augmentation des dépenses
énergétiques
Fonction de l’activité physique,
de la déambulation, du stade de la maladie

11. Perturbations biologiques
-baisse de sécrétion du
neuropeptide Y
(peptide stimulant l’appétit)
-augmentation du cortisol
-augmentation du TNF

12. Effet des médicaments spécifiques
-Du fait des effets digestifs indésirables
(début de traitement, augmentation des
posologies)
Mais le risque de perte de poids est diminué
chez les patients traités: effet protecteur
Gillette-Guyonnet S. et al.,J. of Gerontology, 2006

13. COMMENT REPERER LES
TROUBLES
NUTRITIONNELS ?
• Suivi mensuel du poids du malade et de
l’aidant (courbe de poids et calcul
IMC; mesure du tour de bras)
• MNA , albuminémie (médecin traitant)

14. MNATM

15. MNATM
• Outil clinique d’évaluation de l’état nutritionnel
• Dépistage précoce de la DPE du sujet âgé
• 18 questions simples
– Étape 1 : 6 questions de dépistage
• Score maximum : 14
• Si score < 12 : continuer l’évaluation
– Étape 2 : 12 questions d’évaluation globale

16. MNATM : interprétation de
l’étape 2
MNA
MNA [23,5 - 17] MNA < 17
MNA > 24
Risque de malnutrition Mauvais état nutritionnel
État nutritionnel
satisfaisant
Déterminer la cause Bilan biologique
(dont albumine)
Conseils diététiques
avis spécialisé
simples
Intervention nutritionnelle
(enrichissement, CNO, NE)
- Nombre de repas < 2 => aide ménagère
- Plus de 3 médicaments => réduire si possible
le nombre de médicaments
- Déséquilibre des repas => conseils diététiques
- Ou avis spécialisé (diététicienne)

17. Le diagnostic de
dénutrition
critères dénutrition dénutrition
sévère
Perte de poids ≥ 5%en 1 mois ≥ 10 % en 1
mois
Ou ≥10% en 6
mois Ou ≥ 15% en 6
mois
IMC ≤ 21 < 18
MNA < 17
albuminémie < 35 < 30

18. QUELS CONSEILS
PRATIQUES ?
Activité physique régulière
Alimentation équilibrée
Alimentation adaptée aux troubles

19. • Préalables
Consulter
dentiste,ophtalmologiste,ORL
une fois par an

20. Alimentation équilibrée
quantitativement
qualitativement

21. Quantitativement
Contrairement à l’idée fausse qui prévaut
les besoins ne diminuent pas avec l’âge
Apports conseillés: >30 Kcal/kg/J soit environ 2000
kcal par jour
Seuil minimum: 1500 Kcal par jour

22. 25-30 %
35-40 %
5-10 %
25-30 %

23. Répartition des apports
• déjeuner: 5 composantes
-entrée (1)
-plat principal: protéine + légumes/féculent (2)
-produit laitier (1)
-dessert: fruit cru ou cuit (1)
• dîner: 4 composantes
-soit entrée (1)
-plat principal: protéine + légumes/féculent (2)
-produit laitier (1)
-soit dessert: fruit cru ou cuit (1)

25. Alimentation adaptée
aux troubles

26. L’ENVIRONNEMENT
fonctionnel, sûr, accueillant
bien éclairé
ni trop froid, ni trop chaud: pièce aérée, stores baissés si
soleil
éviter le bruit (télé ,conversations…)
L’INSTALLATION
Installation de la table
-table agréable
sets antidérapants
vaisselle de couleur
contrastée
-couverts stables et appropriés

28. Installation de la personne
Pas trop tôt
Proposer d’aller aux toilettes
Siège adapté,personne au fond de la chaise,dos droit,pieds à
plat,genoux à angle droit
A la même place

29. LE BIEN -ETRE
Bouche hydratée: eau, eau pétillante, jus de fruits, spray,
eau gélifiée
Etat dentaire,appareil dentaire
Appareil auditif
LE SERVICE
- à heure régulière
-présentation soignée des plats
-saveur relevée avec des épices et des
aromates
-les plats un à un
-vérifier la température

30. POUR DONNER DU GOUT
Les condiments acides :
Citron, vinaigre, cornichons
Les condiments amers :
Ail, ciboulette, oignon, échalote
Les épices :
Tous les poivres, paprika, safran, muscade, girofle,cannelle
Les herbes aromatiques :
Thym, laurier, cerfeuil, estragon, basilique, menthe,
ciboulette, marjolaine, aneth

31. LES SITUATIONS DIFFICILES
*le malade refuse et s’énerve
-rester calme (voix = bienveillance)
-faire diversion ( musique, chanter, jouer, se promener )
-réessayer
-prévoir des aliments qu’il pourra manger debout

32. LES ALIMENTS POUVANT ETRE CONSOMMES DEBOUT:
LES ALIMENTS « NOMADES »
-pizza, quiche, saucisson, tartes aux légumes
-sandwiches
-légumes crus en bâtonnets
-poulet froid
-gnochis, croque monsieur
-croquettes de viande et de poisson
-fromage
-yaourt à boire
-glace
-compote à boire
-crêpe sucrée
-gâteaux, biscuits

33. *le malade mange très lentement
-prévoir une assiette chauffante

34. *le malade fixe la nourriture et ne mange pas
-l’encourager ( verbalement ) ou masser les joues
-l’aider
-changer la texture

35. *le malade avale de travers (toux,voix humide,
raclements de gorge,crachotements…)
-s’installer en face du malade à la même hauteur
-faire pencher la tête en avant
-attendre que la bouche soit vide pour bavarder ou avant
d’introduire une nouvelle bouchée avec une petite cuillère
posée sur la langue
-vérifier la température
-utiliser pour boire paille coudée ou verre à encoche nasale
-modifier les liquides :épaississant
eaux gélifiées
-modifier la texture des aliments solides, relever
le goût

37. EPAISSIR LES LIQUIDES
Matériel :-paille « coudée »
-verre tronqué (à encoche nasale)
Température : les températures
franches (froid,chaud) facilitent la
déglutition
-Epaississant
Eaux gélifiées

39. TECHNIQUES D’EPAISSISSEMENT DES
LIQUIDES
-Eau gélifiée:
25 g de gélatine en feuille pour 1l d’eau. Faire tremper les
feuilles de gélatine,les égoutter,les incorporer dans l’eau
chaude,aromatiser(sirop,jus de fruits,extraits de
vanille…)répartir en portions individuelles et conserver au
réfrigérateur 48h maximum
-Epaississants du commerce:
gel mix, magic mix, epailiss,thicken up neutre, clinutren,
gerlinéa…
-Procédés artisanaux:
fécule, tapioca,farines pour bébés…

40. Types d’épaississement
liquides texture Texture Texture
«nectar» «crème » « gelée »
Boissons 2 càs de 4 6
chaudes blédine
à base Dans 250
de lait ml
Boissons 1 « dose » 2 3
d’épaissis
fraîches
sant dans
ou
100 ml
chaudes

41. Surveillance de
l’hydratation
(Ferry M., Alix E. et al. Nutrition de la personne âgée, édition Masson, 3e édition,
2007, p.162)

42. Les fausses-routes
indues…
• Mauvais état général
– Patient déshydraté, fatigué, dyspnéique…
• Troubles de la vigilance
(causes métaboliques)

43. • Causes iatrogènes : médicaments
– Diminuant la vigilance (somnifères)
– Touchant la fonction salivaire
(anticholinergiques)
– Favorisant la déshydratation (diurétiques,
neuroleptiques)
• La non-utilisation de la fonction favorise
l’atrophie des muscles du carrefour oro-
pharyngo-laryngé
– Moins le patient mangera, moins il sera apte à
manger…
• Causes buccales locales

44. *le malade perd du poids:
Compenser, fractionner, enrichir
Modifier la texture
Le médecin pourra si besoin prescrire des compléments
nutritionnels oraux sous forme de boissons, de potages
ou sous forme de flans, de crèmes si
trouble de la déglutition

45. COMPENSER
remplacer
Le pain: pain de mie, biscottes,vermicelle ou tapioca dans
le potage,biscuits,bouillie au petit déjeuner
Les légumes :potage plus riche en légumes,légumes en purée
Les fruits : fruit pressé, jus de fruit, compote, fruit cuit,
fruit au sirop
La viande : 1 part peut être remplacée par 3 ou 4 produits
laitiers
Les crudités: jus de légumes, jus de fruits, fruit pressé
L’huile des crudités: beurre, huile dans légumes cuits
crème fraîche dans potage
poisson à l’huile, mousses de poissons

46. FRACTIONNER
-collations :matin -jus de fruit,compote,lait,yaourt
après midi –laitage et jus de fruit
- fruit et biscuit
- boisson chocolatée et biscuit
- glace et coulis de fruit
en soirée –laitage(flan,semoule,petit suisse…)
-lait chaud et biscuit
-tisane sucrée et biscuit
-compléments nutritionnels oraux (pharmacie)

47. :
compléments nutritionnels oraux
Type:-hyperénergétiques (>1,5 kcal/ml) et/ou
hyperprotidiques (>7g/100 ml)
soit au moins 400 kcal et/ou 30 g de protides supplémentaires
par jour(=2 unités par jour) (effet contre –productif sur
l’alimentation si plus de 3/j)
Se servent chauds ou frais
En plus du repas (et non à la place) et en collation
Saveur en fonction des goûts, rajout de parfums possible
Prescription initiale: pendant 35 jours
Puis réévaluation+++(poids,
ingesta,tolérance,observance)
Prescriptions ultérieures: maximum 3 mois
HAS, 2007

48. ENRICHIR
en calories et/ou en protéines et/ou en
calcium
– Les potages et soupes
• Tapioca, vermicelles,
• crème fraîche, beurre, gruyère, jambon, œufs, poudre de
lait écrémé ,
• haricots blancs ou rouges...
• Poudre de protéine (pharmacie)
– Les légumes (les préparer plutôt en gratin)
• Gruyère, crème fraîche, beurre, œufs, viande hachée,
sauces…
– Les purées
• Jaune d’œuf, fromage râpé, poudre de lait écrémé ou de
protéine...

49. – Les pâtes et le riz
• Parmesan ou gruyère râpé, beurre, crème fraîche, œufs,
lardons, dés de jambon, petits pois, morceaux d’omelette,
viande hachée...
– Les laitages tels que yaourts, fromages blancs...
• Confiture, gelée de fruit, miel, caramel, chocolat, fruits au
sirop...
– Les desserts les plus caloriques
• Gâteaux de semoule, de riz, flans aux œufs, œufs au lait,
fruits en gratins, en sabayon ou en clafoutis, quatre-
quarts…

50. Poudre de lait 8 g de
protéines
3càs
Poudre de 5g
protéines 1càs
Fromage râpé 5g
20g
Œuf 3g
1 jaune
Crème fraîche 80 cal
Épaisse 1càs
Huile 90 cal
1càs

51. MODIFIER LA TEXTURE SOLIDE
- Petits morceaux
-Texture tendre (écrasée à la fourchette)
-Texture mixée (viande mixée + purée)
-Texture lisse (viande + accompagnement mixés)
(consistance fromage blanc)
-Texture mixée semi liquide (consistance yaourt)
-Texture mixée liquide (consistance boisson lactée)
avec bouillon
avec lait ½ écrémé
avec petit suisse à 30% de MG

52. * Le malade a des NAUSEES OU DES
VOMISSEMENTS
Aérer la pièce,baisser le chauffage
Faire des petits repas, plus fréquents
Faire mâcher lentement
Privilégier une alimentation froide
Bonne position : au moins 30 ° pendant le repas et
l’heure qui suit
Éviter mets épicés, frits, gras, à odeur forte

53. *le malade a des DIARRHEES
Faire des petits repas
• Faire prendre des boissons à température
ambiante régulièrement :
Eau, bouillon salé, jus de fruits sans pulpe
• L’alimentation sera limitée en légumes, en fruits,
en matières grasses cuites

54. • le malade est CONSTIPE
• Bien surveiller la prise de boissons, les proposer
plutôt fraîches
• Veiller à la consommation d’au moins 5 fruits ou
légumes par jour (proposer des fruits secs)
• Proposer une activité régulière de marche

55. ET QUAND TOUT ECHOUE?
Il n’est pas recommandé de mettre en
œuvre une nutrition entérale dans les
stades avancés de la maladie
(mais facteurs émotionnels, culturels,
religieux, directives anticipées,
personne de confiance)