Les échecs d’une prise en charge médico chirurgicale et kinésithérapie du genou - ML LOUIS, F GRAZIANI, Y CHATRENET, A SBIHI, T CUCURULO, JP FRANCESCHI
La 10ème journée de Rééducation Marseillaise en Kinésithérapie - samedi 17 mai 2014 - Thématique de la journée « LE GENOU, APRES 10 ANS, QUOI DE NEUF ? »
Chirurgie du genou de l’enfant - Odile Grégoriadès, Franck Launay, Jean-Luc J...amfck
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1. 1
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Les échecs d’une prise en charge médico
chirurgicale et kinésithérapie du genou
ML LOUIS, F GRAZIANI, Y CHATRENET,
A SBIHI, T CUCURULO, JP FRANCESCHI
Ligament croisé antérieur
2. 2
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Echec ?
• ECHEC FONCTIONNEL :
– Douleur
– Raideur
– Instabilité
– Diminution du niveau d’activité
3. 3
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Echec ?
• ECHEC ANATOMIQUE :
– Lachman +
– Laxité différentielle > 5 mm
– Ressaut +
4. 4
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Pourquoi ?
• Erreur de diagnostic
• Erreur technique chirurgicale
• Complications post opératoires
• Difficulté de récupération
• Erreur de rééducation
• Re rupture / nouveau traumatisme
5. 5
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1. Erreur de diagnostic
9. 9
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Conduite à tenir / CS précoce
• RADIOGRAPHIE STANDART +++++
La fracture de Segond est un
petit arrachement osseux au
bord externe du plateau tibial
externe
La présence de la fracture de Segond est
synonyme de rupture du croisé antérieur
10. 10
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Conduite à tenir / CS précoce
• IRM systématique : NON +++++
• Signes entorse grave (craquement)
• Hémarthrose
• Suspicion urgence chirurgicale*
• Hors urgence chir. : TEMPORISER +++
11. 11
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LCA
Rupture du LCA en IRM
LCA normal
12. 12
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• REEDUCATION +++++
• Immédiate
• Choix thérapeutique (LLI, +/- LCA, LCP)
• Préparation à une intervention
… en fait TOUT LE TEMPS
ATTENTION : douce, progressive & indolore
Prise en charge immédiate
13. 13
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Messages thérapeutiques
• Entorse du LCA :
• Maître symptome : INSTABILITE
• Age / Sport pivot +/- contact
• Kiné +/- Ligamentoplastie
14. 14
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Messages thérapeutiques
• Associations pathologiques & ANTCD
• Ménisques
• Cartilages
• Rotule
• Troubles d’axe
• ANTCD traumatiques
• ANTCD chirurgicaux
… peuvent péjorer le résultat final
15. 15
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2. Erreur chirurgicale
• Greffe
• Fixation
• Positionnement
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KJ versus DIDT
• 1963 Kenneth Jones
• 1988 Hamstring
Jones K JBJS 45A:925-932, 1963
Friedman M Techniques in Orthopaedics 2:74-80. 1988
17. 17
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Modalités de fixation : KJ
Vis d’interférence
– métalliques
– résorbables
18. 18
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• Systèmes intra-spongieux « anatomiques »
• Systèmes corticaux « non anatomiques »
• Systèmes mixte cortico-spongieux « intermédiaires »
Modalités de fixation : DIDT
19. 19
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La préparation de l‘échancrure
Le bilan articulaire
Le forage du tunnel fémoral
Le forage du tunnel tibial
Le passage du greffon
Temps Arthroscopique
Fixation du greffon
Tests de qualité
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• un bon positionnement des tunnels
osseux et une fixation solide et le
plus anatomique possible.
21. 21
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Positionnement des tunnels
22. 22
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Contrôle d’absence de conflit
Tunnel tibial
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3. Complications post opératoires
• HEMATOME
• HEMARTHROSE
• SEPSIS (< 1%)
• RAIDEUR
• PHLEBITE (10 à 20%)
• ALGODYSTROPHIE
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Hématome
• Site du prélèvement
• Douleur
• Ecchymose
26. 26
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Hémarthrose
• Saignement un peu plus important durant
les premiers jours
• Douleur +++ ponction
27. 27
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Raideur en extension
• Adhérences
• Algodystrophie
• Cyclop syndrom
• Tunnel trop antérieur / conflit
• Blocage méniscal
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Raideur en flexion
• Adhérences
• Algodystrophie
29. 29
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Sepsis
• Complications les plus graves
• < 1%
• Urgence avec lavage de l'articulation et
traitement antibiotique adapté
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Algodystrophie
• Rare (1 à 3%)
• Période de rééducation
• Période inflammatoire et douloureuse, puis
évolue vers une raideur de l'articulation
• L’évolution vers la guérison est souvent
longue (plusieurs mois ou même plusieurs
années).
• Séquelles possibles à type de raideur ou de
douleurs.
31. 31
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4. Difficulté de récupération
• Le verrouillage en extension active du quadriceps à 3
semaines suite à douleur de l’appareil extenseur.
La solution : co-contraction active des ischio
jambiers avec une semi chaine fermée.
• La flexion complète du genou à 3 mois suite a un
enraidissement du quadriceps .
La solution : étirement du quadriceps en excentrique
sous maximal à vitesse lente
32. 32
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ORIGINES DOULOUREUSES
COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE
DE LA DOULEUR
(qualité, durée, localisation, chronologie, intensité)
33. 33
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5. Erreur de rééducation
• Reprendre la marche rapide trop vite sans avoir
obtenue le verrouillage actif du quadriceps (risque
de tendinopathie du TR surtout avec le KJ ) .
• Oublier de renforcer les ischio jambiers en
excentrique sur le DIDT .
• Oublier de démarrer la chaine ouverte à 6 mois en
respectant la distance de 10 cm entre le point
d’appui et la TTA .
• Oublier de faire le test des 3 bonds unipodaux
enchainés comparatif sain / lésé avant la reprise
de la compétition
34. 34
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ORIGINES ARTICULAIRES
AMPLITUDES EXTRÊMES
FLEXION ET EXTENSION
ROTATION INTERNEDANGER
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AMPLITUDES EXTRÊMES
FLEXION ET EXTENSION
ROTATION INTERNE
DANGER
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ORIGINES MUSCULAIRES
MISE EN TENSION
PRECOCE ET INTENSE DU
SITE DE PRÉLÈVEMENTDANGER
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MISE EN TENSION DU TRANSPLANT
PAR CONTRACTIONS MUSCULAIRES
NON PROTÉGÉES
ORIGINES MUSCULAIRES
DANGER
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C.O.F.R.A.S.
APTITUDE A LA
REPRISE SPORTIVE ?
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6. Rerupture
• 5 à 6% des reconstructions du LCA
• CAUSES:
– Erreur technique 50-60%
– Traumatisme itératif 20-30%
– Défaut incorporation de la greffe 5 -10%
– Idiopathique
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Conclusions
• Diagnostic clinique précoce
• Prise en charge immédiate adaptée
• Eviter les immobilisation prolongée
• Rééducation immédiate
42. 42
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Conclusions
• Technique chirurgicale maitrisée
• Contrôle à chaque étape
• Ttt des complications sans attendre
• Respect des consignes post opératoires