Inscripción campamento navideño 2015

1. ANEXO I: INSCRIPCIÓN CAMPAMENTO
NAVIDEÑO 2015
“AMPA ENRIQUE SEGURA COVARSI”
DATOS DEL ALUMNO/A SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE: DNI: FECHA NACIMIENTO:
DOMICILIO: CÓDIGO POSTAL:
LOCALIDAD: PROVINCIA: TELÉFONOS:
CURSO: OBSERVACIONES / ALÉRGIAS:
DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE: DNI:
TURNO 1º TURNO 2º
Marque la opción
deseada: AULA MATINAL: DÍAS SUELTOS: DESAYUNO:
Autorizo a mi hijo/a a la realización del campamento Navideño:
SOCIO DE LA AMPA
(Marque lo que proceda)
Firma:
SI NO En Badajoz a de de 20__
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