1. Ana Del Portillo Martínez
Residente de Pediatría primer año
Asesor:
Dr Enovaldo Herrera

2. FECHA DE INGRESO: 17/enero/2012
NOMBRE: X.X.X
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
Cartagena
EDAD: 6 años 3 meses 11 días
GÉNERO: Masculino
PROCEDENTE: Cartagena - Bolívar
RESIDENTE: Cartagena - Bolívar
RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL:
Subsidiado
RESPONSABLE DEL MENOR: Madre
FUENTE DE HISTORIA: Madre
HISTORIA CLÍNICA: HINFP
2
CONFIABILIDAD: Regular

3. MOTIVO
DE “lo mordió un perro”
CONSULTA
PERINATALES: Nocuadro clínico de 3
Paciente con datos
ENFERMEDA PSICOMOTOR:evolución consistente
horas de No datos
ALIMENTACIÓN: No datos
D en trauma en cara en región
SOCIOECONÓMICOS: no
ACTUAL datos cigomática derecha
producida por mordedura de perro.
VACUNACIÓN: No datos
HOSPITALIZACIONES: No
datos
FAMILIARES: No datos
REVISIÓN
POR Dolor en sitio de herida.
SISTEMAS
3

4. 4

5. PESO: 20 Kg. TALLA: 125 cm. T°:
37.2°C
FC: 88 lpm Glasgow: 15/15 FR:
23 Rpm
APARIENCIA GENERAL:Llega con curación y
apósito en región maxilar derecha, no álgido
tranquilo estable hemodinámicamente.
Normocéfalo, cuello
Sin déficit aparente. simétrico, sin
adenopatías .
Mucosas hidratadas.
Tórax simétrico
expansible. Ruidos
cardiacos rítmicos
sin soplos, murmullo
vesicular universal.
Simétricas, eutróficas,
Blando, depresible, no
sin edema.
doloroso sin megalias.

6. 6

7. 1. Hospitalizar
2. Dieta normal
, adecuada para la edad
3. Tapon venoso
heparinizado
4.Ampicilina sulbactam ampolla 1.5 g diluir en 10
ccde SSN , y aplicar 6 cc cada 8 horas
(300mg*kg) (D0)
5. S/S cuadro hemático , TP
y TPT
6. Valoración por cirugía
plástica.
7

8. HEMOGRAMA
ERITROCITOS: 3.8 * 106 /mm3
• HEMOGLOBINA: 10.9 Gr/dL • PLAQUETAS: 307000/mm3
• HEMATOCRITO: 31.2%
• VCM: 82 fL
• LEUCOCITOS: 10.500/mm3
• NEUTROFILOS: 78%
• LINFOCITOS: 22%
TIEMPOS DE
COAGULACION
• Tpt:27.0 seg (30 seg)
TP:13.6 seg (13.5seg)

9. Rabies: en latín
significa «locura»
deriva de rabere ….
Violencia.
Lyssa….locura, de
allí se deriva;
lyssavirus.
1903:Adelchi Negri
describió la rabia.
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009
9

10. Produce
encefalomielitis OMS: 10.000.000
en los humanos y personas
Zoonosis
mamíferos. solicitan
viral, transmisible
Causa entre valoración para
.
55.000 y 100.000 manejo
muertes anuales profiláctico.
.
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011 10
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

11. En la naturaleza se han detectado 7
genotipos del virus, de los cuales el
genotipo 1 es el único patógeno a la
fecha.
En Colombia se han identificado las
siguientes variantes del genotipo 1:
variante 1 (perro mangosta), variante
3 (vampiro o murciélago
hematófago), variante 4 (murciélago
insectívoro), variante 5 (vampiro) y
variante 8 (zorrillo).
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 11
,INS,2009

12. • Se encuentra en la saliva y
en las secreciones de los
1 animales infectados y se
inocula al hombre cuando
estos los atacan.
• La trasmisión solo es posible
mediante el contacto directo con un
vector portador, aunque no
necesariamente necesita ser
2 mordido , basta un
rasguño, herida, o quemadura en la
piel entren en contacto con la saliva
del animal rabioso.

13. Urbana:
Perros o
gatos
domesticos
no
Selvática:
inmunizados
Zorros,
mapaches,
hurones o
murciélagos
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011 13
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

14. El virus de la rabia
tiene forma de bala.
Es de genoma ARN
Monocatenario.
Pertenece al género
Lyssavirus.
Familia
Rhabdoviridae.
Es cilíndrico.
Tiene una envoltura
de bícapa Lípidica.
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Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 14

15. Distribución a nivel mundial, excepto Hawái Australia. Es mas
frecuente en las zonas del sudeste de Asia filipinas, áfrica
, subcontinente indio y Sudamérica tropical.
Transmisores 54%
perros, 42% animales
silvestres ( quirópteros,
vampiro de patas
pelonas)el cual
transmite rabia
paralitica bovina (
derriengue )
4%murcielagos.
Mortalidad 100%.
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés
Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente 15
transmisor de rabia ,INS,2009

16. Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 16
,INS,2009

17. PATOGENIA
• Migra a raíces dorsales entre 60 y 72
horas después de la inoculación
• El virus se dirige al SNC, luego se
extiende por los nervios vegetativos
hasta las glándulas salivales, medula
suprarrenal, riñones, pulmones, hígado,
musc. esquelético, piel y corazón.
• El periodo de incubación de la rabia es
muy variable, desde 7 días hasta mas
de un año.

18.  Acetil colina tipo nicotínico ( AChR):
 Facilita su ascenso en uniones sinápticas.
Molécula de adhesión cel. neural (NCAM):
1. Produce alteraciones funcionales neuronales.
2. Receptor neurotrópico P75
 Produciendo infección en canales iónicos y alteración en la
función inhibitoria.
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Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 18

19. CUADRO CLINICO
Factores influyentes en el
desarrollo de la enfermedad
Inoculo viral
Extensión y numero de lesiones
: a mayor área expuesta mayor
riesgo de infección
Tipo de animal: mayor riesgo
cuando produce lesiones
profundas y poco extensas
Localización de las lesiones:
cabeza y cara , mayor riesgo
Aplicación de profilaxis: pre y
posexposición
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009
19

20. Rabia Furiosa Rabia
(2-10 días) incubación Paralítica
Periodo de
• Duracion variable (7d->1 año)
Pródromo
• 2 a 10 dias
Forma mas frecuente. Periodos de
• Fiebre, cefaleas, mialgias, astenia, anorexia,los casos faríngeo
lucidez intercalado con crisis de rabia
5 al 10% de
dolor
CUADRO Periodo Rábico
ClINICO • Réplica Masiva en SNC (tálamo, g. basales y médula espinal)
• Alta concentración en saliva
• Alucinaciones, Habla
2 tipos de rabia (rabia furiosa y rabia paralitica)
incoherente, Convulsiones, Hidrofobia, Parálisis difusa y progresiva
Salivación intensa
Coma
• Deterioro severo del estado general
• Arritmias, desequilibrio hidroelectrolítico, bronconeumonía
Necesita
• Colapso cardiorrespiratorio
Afectación del centro cardiorrespiratorio
Rápida evolucion al coma y a la muerte
Soporte
y muerte (cerca del 100% sin
tratamiento)
repentina
Ventilatorio
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011 20
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

21. • Las tasas de infección mortalidad son máximas en
las mordeduras de la cara, intermedias en brazos y
manos y mínimas en las piernas.
• Todo el tratamiento debe ser hecho durante la
incubación cuando le paciente aun no presenta
síntomas ni manifiesta quejas.
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009
21

22. Trastorno funcional del
tronco encefálico(dificultad
para la deglución) , en 50%
de los casos de observa
hidrofobia.
El paciente acaba
entrando en coma y la
afectación del centro
respiratorio , ocasiona la
muerte .
La supervivencia desde
los primeros síntomas es
de 4 días y como máximo
de 20 días a no ser que
se pongan medidas de
apoyo respiratorio
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009
22

23. Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 23
,INS,2009

24. Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 24
,INS,2009

25. • El perro principal transmisor.
• Periodo dura de 10 días a 5
meses, promedio de 21 a 60 días.
• Síntomas iniciales: melancolía,
perdida de apetito, o ansiedad y
fiebre.
• Fotofobia, vómitos y temblores.
• Periodo de parálisis nunca excede
las 48 horas.
• Cuadro no rebasa los 10 dias.
Rabia en
animales
domésticos
25

26. Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 26
,INS,2009

27. El gato es mas sensible a la rabia que el perro, el
periodo de incubación es menor de 10 a50 días.
Maullido quejumbroso.
Agresivo .
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 27
,INS,2009

28. El período de
transmisión en perros y
gatos va de 3 a 5 días
antes del inicio de los
primeros signos o
síntomas (rara vez más
allá de 4 días) hasta el
fallecimiento del animal.
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 28

29. 1. Prueba de Schneider: impronta corneal (Antígeno viral)
2. Biopsia de piel con folículos
pilosos(antg.viral por inmunofluorescencia)
3. Serología de LCR y sangre:antc.neutralizantes
• Positivo:>1.5000
• Pleocitosis linfocitica
4.Aislamiento viral
29

30.  Inmunofluorescencia directa (IFD) (prueba inicial).
 Prueba biológica(inoculación en ratones lactantes)
 Histopatología
 Titulación de anticuerpos mediante la prueba de ELISA
en suero y líquido cefalorraquídeo (anticuerpos
neutralizantes).
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 30
,INS,2009

31. Estudios Estudio
Inmunofluorescencia
Microscopia
de histopatológico del
encéfalo
directa de tejido
encefálico o
glándulas salivares
electrónica de tejido
cerebral
necropsia
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 31
,INS,2009

32. Diagnostico diferencial
• Etapa prodrómica = infecciones bacterianas
virales, respiratorias
Periodo encefálico: =encefalitis viral o bacteriana
En la rabia estado de conciencia permanece mas tiempo
Alteraciones sensoriales seguidas de relajación
Encefalitis posvacunal: ant.neutralizantes <1.5000
Encefalitis por herpes simple, tétanos, síndrome de Guillen
Barré, mielitis transversa, malaria cerebral y
epilepsia, entre otros.
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 32
,INS,2009

33. TRATAMIENTO
Inmediato: después de la Lavado inmediato con agua
exposición del virus, se tibia y jabón abundante sin
desarrollan los síntomas , raspar la herida , sin
los cuales si no se trata sangra mucho hacer
conducirían a la muerte. presión con un vendaje.
Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011
Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009
33

34. 34

35. 35

36. Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 36

37. Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 37

38. Mordedura en cualquier área cubierta o descubierta del cuerpo de una persona; lamedura de
mucosas; lamedura de piel lesionada, o arañazo, provocado o no, ocasionado por un animal
doméstico vacunado (perros y gatos) con certificado de vacunación vigente, observable, sin
signos ni síntomas compatibles con rabia al momento de la agresión (no olvidar que el periodo
de transmisión en los animales domésticos se inicia tres a cinco días antes de la presentación
de los síntomas).
Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.
Lesión causada por pequeños roedores.
Mordedura en cualquier área cubierta o descubierta del cuerpo de una persona; lamedura de
mucosas; lamedura de piel lesionada o arañazo ocasionado por un animal en una persona que
consulta después de diez o más días de ocurrida la agresión o contacto con el animal (perro o
gato) y que en el momento en que consulta el animal se encuentra sano.
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 38
,INS,2009

39. Exposición leve
Requiere la aplicación de
vacuna antirrábica como
único tratamiento
especifico contra la rabia,
además de la adecuada y
Mordedura única en área oportuna atención de la
cubierta del cuerpo herida.
(tronco, miembro superior
o inferior), lamedura de
piel lesionada o arañazo
ocasionada por un animal
doméstico no
observable, desconocido o
callejero.
Menor
probabilida
d de
transmisión
del virus
rábico.

40. 1.-Mordedura en
cualquier área del • con rabia confirmada por el
cuerpo cubierta o laboratorio
descubierta, lame • silvestre o salvaje (se incluyen los
dura de grandes roedores como el chigüiro) o
mucosas, lamedu • con signos o síntomas compatibles
ra de piel con rabia en el momento de la
lesionada o agresión o durante los 10 días de
arañazo en el observación y sin vacunar que ataca
cuerpo de una sin ser provocado y que a juicio del
persona médico tratante presenta una alta
ocasionado por probabilidad de trasmitir la rabia.
un animal:
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 40
,INS,2009

41. Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 41
,INS,2009

42. Lavado de la herida De ser necesario, se
Además, se puede
con abundante agua aplica profilaxis
aplicar un agente
y jabón durante 5 “No se deben suturar antitetánica y
virucida tipo amonio “La administración
minutos a chorro las heridas medidas preventivas
cuaternario, de corticoides está
hasta garantizar la ocasionadas por contra otras
soluciones yodadas, contraindicada”.
absoluta limpieza de mordedura” infecciones
alcohol o agua
la lesión. Se repetirá (antibiótico de
oxigenada.
tres veces. elección).
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia 42
,INS,2009

43. Inmunización pasiva Inmunización activa
• a. Inmunoglobulinas antirrábicas • b. Vacunas antirrábicas para uso
(sueros antirrábicos para uso humano.
humano).
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 43

44. a) Inmunoglobulina antirrábica o suero antirrábico
de origen equino.
b) inmunoglobulina o suero antirrábico de origen
humano.
Indicadas en exposiciones graves, , seguidas de la aplicación inmediata
del esquema de vacunación posterior a la exposición.
“La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica una vez en la vida a la
misma persona”.
El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de
anticuerpos que confieren protección inmediata mientras el organismo
genera sus propios anticuerpos de aparición más tardía como resultado
de la aplicación de las vacunas.
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 44

45. Aplicación: Debe hacerse lo más pronto posible después
de la exposición.
Se podrá aplicar hasta el 7 día de iniciada la vacunación.
Nunca se debe aplicar después de la tercera dosis de
vacuna.
En ningún caso deben omitirse las pruebas cutáneas de
sensibilidad
45
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

46. 40 UI/kg en una sola aplicación
la mayor cantidad posible debe ser infiltrada alrededor del
sitio de la mordedura y el resto, en la región glútea, por vía
intramuscular
En caso de reacciones discretas, aplicar 100 mg de
clorhidrato de hidroxicilina por vía intramuscular.
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 46

47. hipersensibilidad
Prueba de
puntura
Prueba
intradérmi
ca
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia 47
,INS,2009

48. Inyectar 100 mg de clorhidrato de hidroxicilina o un
antihistamínico de acción similar por vía intramuscular.
Para los niños, aplique 1 mg/kg de peso , espere 10
minutos aplique el suero en la dosis y por la vía
anteriormente indicadas.
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 48
,INS,2009

49. Inyecte por vía IM clorhidrato de hidroxicilina, 100 mg para
los adultos y 1 mg/kg de peso para los niños; espere 10
minutos para proceder a desensibilizar al paciente
aplicando con intervalos de 15 minutos por vía subcutánea
cantidades crecientes de diluciones de suero preparadas
de la misma forma que para la prueba intradérmica y de
acuerdo con la siguiente secuencia:
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 49
,INS,2009

50. Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 50
,INS,2009

51. Entre 25% y 30% que reciben estos sueros puede
presentar entre el 7º y 15º día a partir de su aplicación
un cuadro caracterizado por febrícula, malestar
general, dolores articulares y pápulas pruriginosas.
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia 51
,INS,2009

52. “La administración de corticoesteroides está
absolutamente contraindicada en cualquier
persona sometida a tratamiento antirrábico”
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 52

53. La dosis recomendada es de 20 UI/kg de peso en una
sola aplicación, la mayor cantidad posible infiltrada
alrededor del sitio de la mordedura y el resto por vía
intramuscular en región glútea.
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 53

54. “Toda exposición en
pacientes
inmunosuprimidos se
debe tratar con
inmunoglobulina
antirrábica más
vacunas en las dosis
pos exposición.”
54

55. Actualmente se
dispone en
Colombia de una
vacuna antirrábica
para uso humano
preparada en
cultivos celulares.
Está indicada para
casos de pre y pos
exposición.
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 55

56. Obtenidas a partir de virus
inactivado propagado en cultivos
celulares, en presentación
líquida o liofilizada, con un poder
protector mínimo de 2,5 UI por
dosis vacunante.
No aplicar en glúteos. Una dosis por vía IM(deltoidea)
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 56

57. Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 57

58. 1. Esquema Pos Exposición: en personas
expuestas de cualquier edad
Que no hayan recibido anteriormente ningún
tratamiento antirrábico
Una dosis por vía intramuscular en la región
deltoides
Los días 0, 3, 7, 14 y 30 .
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 58
,INS,2009

59. Indicado en zonas en aquellas comunidades indígenas o rurales y de
difícil acceso donde no se garantiza la red de frío
El esquema pos exposición acortado (Zagreb) consiste en administrar
cuatro (4) dosis de vacuna antirrábica en cultivos celulares, así:
Día 0 (2dosis)
Día 7 (1 dosis)
y entre el día 21 y el día 30 (1 dosis).
59
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

60. 3. Si por abandono u
otra causa el paciente recibió
Depende del tiempo una o dos dosis de vacuna,
transcurrido entre el ante una nueva exposición que
tratamiento completo recibido amerite tratamiento debe
(pre o pos exposición) y la recibir inmunización completa
nueva exposición que amerite pos exposición y si es
tratamiento. necesario, la administración
de suero antirrábico
Si el período transcurrido es
Si el período transcurrido es
menor de un año a partir de la
mayor de un año a partir de la
última dosis, se aplica una
última dosis, tanto para
dosis cuando la exposición ha
exposición leve como para
sido leve y tres dosis de
exposición grave, se aplican
vacuna los días 0, 7 y 28
tres dosis de vacuna los días
cuando la exposición ha sido
0, 7 y 28.
grave.
Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009 60

61. . Personas que por
Para realizar las
razón de su oficio se
revacunaciones
encuentran
subsiguientes debe
expuestas
efectuarse titulación
permanentemente al deben recibir un
de anticuerpos cada Si la exposición no
virus rábico (personal refuerzo un año
seis meses y en caso Revacunar. es permanente pero
de laboratorio, de después de la
de que los títulos de sí frecuente, se debe
bioterios, de centros primera vacunación.
anticuerpos
de zoonosis, de
antirrábicos sean
control de
inferiores a 0,5 UI/ml,
murciélagos, entre
se procede a
otros),
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 61
,INS,2009

62. Recomendaciones para personas que
han recibido tratamiento completo pre o
pos exposición con vacuna producida en
cultivo celulares:
Una persona que haya recibido
inmunización completa pre o pos exposición
(tres o más dosis de vacuna
antirrábica), No Debe recibir
inmunoglobulina antirrábica ante una nueva
exposición.
Guia práctica para las personas agredidas por
un animal potencialmente transmisor de rabia 62
,INS,2009

63. • ¿Qué fuera de este mundo sin perros? Lo mismo que tu
vida sin sonrisas.
63

64. 64