programacion y modos vm

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  1. 1. PROGRAMACION DE LA VENTILACION MECANICA Enrique Durand Alfaro Jefe de Departamento de Cuidados Críticos HNGAI Red Asistencial Almenara 2013 edurandfaro@yahoo.es
  2. 2. EL PACIENTE EN VMEL PACIENTE EN VM
  3. 3. VENTILACION MECANICA (Ventiloterapia) Datos del Ventilador Datos del Paciente Ciclo Ventiloterapia (Implementación – Monitoreo – Liberación)
  4. 4. VENTILACION MECANICA (Ventiloterapia) Datos del Ventilador • Tipo de Ventilador • Estructura Neumatica • Circuito Electrico • Diseño Interno • Partes: • Valvulas de Demanda y Espiración • Sensores: Presión, flujo, tiempo, etc. • Blender o mixer • Compresora • Corrugados • Humidificador • Nebulizador • Trampas • Aspirador
  5. 5. VENTILACION MECANICA (Ventiloterapia) • Estado General del Paciente • Enfermedad de Fondo • Mecánica Básica Pulmonar • Factores que alteran Mecánica • Evaluación Funcional Respiratoria Datos del Paciente
  6. 6. Siempre en sincronia Asistencia entregada en concordancia a demandas neurales Monitoriza signo vital respiratorio Apoyo en Destete, Intubaciòn y Extubaciòn Disminuye la presiòn del paciente y el riesgo de sobredistenciòn Ayuda a la transiciòn de ventilaciòn espontanea Seteo del VentiladorSeteo del Ventilador
  7. 7. Seteo del VentiladorSeteo del Ventilador ► Son los pasos necesarios para iniciar laSon los pasos necesarios para iniciar la configuración de ordenesconfiguración de ordenes (Variables(Variables condicionantes)condicionantes) que va ejecutar el Ventiladorque va ejecutar el Ventilador MecánicoMecánico ► El Seteo tiene 3 partes:El Seteo tiene 3 partes:  Seteo BásicoSeteo Básico  Seteo IntermedioSeteo Intermedio  Seteo AvanzadoSeteo Avanzado
  8. 8. Seteo BásicoSeteo Básico ► Son los BOTONES iniciales o básicos de inicio deSon los BOTONES iniciales o básicos de inicio de todo Ventilador Mecánico:todo Ventilador Mecánico:  1er Botón1er Botón: FiO: FiO22 (No responde a la Ventilación, sino a la(No responde a la Ventilación, sino a la respiración)respiración)  2do Botón2do Botón: Sensibilidad: Sensibilidad (Establece el inicio de la(Establece el inicio de la Ventilación)Ventilación)  3er Botón3er Botón: Frecuencia: Frecuencia (Determina el fin de la Ventilación)(Determina el fin de la Ventilación)  4to Botón4to Botón:: PadrePadre (Determina la variable que predominará(Determina la variable que predominará durante la inspiración)durante la inspiración)
  9. 9. ► Por medio de este botón se ordena al Blender la combinación de oxigeno + Aire que se le va administrar al paciente. ► El valor a introducir, depende de la previa evaluación médica, de la oxigenación del paciente. ► Si no se conoce la oxigenación previa del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia. Estratégia de Urgencia 01: • Colocar el botón en ⇒ 100% • Luego bajarlo hasta llegar al 0,5 manteniendo una saturación > 90% Estratégia de Urgencia 02: • Colocar el botón en ⇒ 50% • Modificar según la saturación de oxigeno, intentando mantener una saturación > 90% Precaución.- • Es seguro que una FiO2 mayor de 60% mayor de 6 horas puede condicionar toxicidad por O2 • La desnitrogenación alveolar puede condicionar ATELECTASIA. 1er Botón : FiO2
  10. 10. ► Por medio de este botón se indica a la Válvula de demanda el Inicio de la Ventilación ► El inicio de la Ventilación puede ser accionado por:  Paciente (ASISTIDO)  Maquina (CONTROLADO). ► El valor a introducir, depende de la previa evaluación médica, de la fuerza inspiratoria del paciente. ► Si no se conoce la fuerza inspiratoria del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia. Estratégia de Urgencia 01: • La sensibilidad se coloca en el menor valor, si la frecuencia respiratoria no es adecuada, se logra modificando las otras variables mecánicas Estratégia de Urgencia 02: • Se coloca en A/C, modificando el valor hasta lograr una frecuencia respiratoria adecuada Precaución.- • Una descoordinación inicial en la sensibilidad, estimula la lucha del paciente con el ventilador. • La descoordinación de sensibilidad, puede cansar al paciente y hacerlo dependiente del ventilador • La descoordinación puede necesitar el uso de sedantes. 2do Botón : Sensibilidad
  11. 11. ► Por medio de este botón se indica a la Válvula de demanda el Inicio de la Ventilación ► En el caso, que el inicio de la ventilación accionada por la maquina (Controlado), la Variable Mecánica que la ejecuta es el TIEMPO. ► En el caso, que el inicio de la ventilación sea accionada por el paciente (Asistido), la Variable mecánica puede ser (Presión, flujo, volumen. Impedancia, etc.) Sensibilidad por Presión: X X 2do Botón : Sensibilidad 0 Disparo Línea de Base Esfuerzo del Paciente Presión -1 -1 0
  12. 12. Sensibilidad por Flujo: Flujo desarrolladoFlujo de retorno 2do Botón : Sensibilidad
  13. 13. ► Por medio de este botón se ordena el cierre de la válvula de demanda y apertura de válvula espiratoria. ► El valor a introducir, depende de la previa evaluación médica, de la frecuencia respiratoria del paciente. ► Si no se conoce la frecuencia previa del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia. Estratégia de Urgencia 01: • Colocar frecuencia respiratoria 20 x minuto • Elevar el valor de sensibilidad, hasta que se respete la frecuencia respiratoria solicitada Estratégia de Urgencia 02: • Colocar la frecuencia respiratoria 10 – 15 x minuto • Colocar la sensibilidad en el menor valor posible, si la frecuencia respiratoria no es adecuada, se logra modificando las otras variables mecánicas Precaución.- • Una descoordinación inicial en la frecuencia respiratoria es lucha del paciente con el ventilador. • Una descoordinación en la F.R., puede cansar al paciente y hacerlo dependiente del ventilador • Una F.R. adecuada con sensibilidad mas baja, señal de una buena Ventiloterapia. 3er Botón : Frecuencia Respiratoria
  14. 14. ► NormalNormal: 12-16 por minuto: 12-16 por minuto • En niños hasta 20 lpm • En lactantes hasta 30 lpm Precaución.- • En pacientes que gatillan al ventilador, la FR se programa algo menor a la espontánea como medida de seguridad. Patología restrictiva: Requieren Frecuencias. altas Patología obstructiva: Requieren Frecuencias. más bajas (para evitar el atrapamiento aéreo) 3er Botón : Frecuencia Respiratoria
  15. 15. ► No es solo un botón, sino una decisión inicial de determinar que variable debe predominar durante la inspiración (Padre) , después, se compone de otra serie de botones ► En adulto las 2 Variables Padre mas utilizadas son: VOLUMEN ó PRESION ► La decisión a elegir, depende de la previa evaluación médica, de la mecánica ventilatoria del paciente. ► Si no se conoce la mecánica ventilatoria del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia. Precaución.- • Una descoordinación inicial en el control, puede determinar la lucha del paciente con el ventilador y/o complicación mecánica (Barotrauma- Volutrauma, etc.). Estratégia de Urgencia 02: • Variable Padre PRESION: • Botón 4: Presión Pico • Botón 4A.- Tiempo Inspiratorio • Botón 4B.- Volumen Tidal bajo Estratégia de Urgencia 01: •Variable Padre VOLUMEN: • Botón 4: Volumen Tidal • Botón 4A.- Pico de Flujo • Botón 4B.- Limite de Presión 4to Botón : Padre
  16. 16. 4to Botón : Padre • Botón 4 : Volumen • Botón 4A: Flujo • Botón 4B: Limite de Presión VARIABLE PADRE : VOLUMEN Cuando el Botón PADRE es volumen El ventilador asegura el volumen pero EL VOLUMEN depende del flujo. La variable PRESIÒN esta libre , por tanto hay que tener cuidado con el BAROTRAUMA. • Botón 4 : Presión • Botón 4A: Tiempo • Botón 4B: Limite de Volumen VARIABLE PADRE : PRESION Cuando el Botón PADRE es presión El ventilador controla la presión pero EL VOLUMEN depende del tiempo. La variable FLUJO esta libre, por tanto puede desarrollar hipo o hiperventilación
  17. 17. Valor Normal.-Valor Normal.- ► Volumen Tidal = 6 – 8 cc/Kg peso idealVolumen Tidal = 6 – 8 cc/Kg peso ideal  Si se dan altos volúmenes se hiperinsufla el alveolo, éste presiona al vaso aumentando el espacio muerto y por ende, no permitiendo que se produzca la hematosis.  12-15 cc/kg ⇒ Enf. neuromuscular  8-10 cc/kg ⇒ Pulmón normal  6-8 cc/kg ⇒ Asma, EPOC, SDRA  Se debe medir por el peso teórico (SECO), o sea un hombre de 1,78 y que pesa 130 kg  Se calcula como si pesara 70-80 kg. 4to Botón : Volumen Tidal Tendencia actual: Usar Vt bajos y permitir Hipoventilación para evitar la sobredistensión alveolar (hipercapnia permisiva)
  18. 18. Valor Normal.-Valor Normal.- ► Pico de flujo = 3- 4 veces Ventilación MinutoPico de flujo = 3- 4 veces Ventilación Minuto  El ser humano tiene una curva de espiración exponencial, por ello, la curva más fisiológica es la desacelerada (decreciente). En ARM  despierto: > 50 l/min  dormido: 40-60 l/min  Velocidad pico a la que ingresa el aire en la inspiración •Un flujo alto, aumenta la Pr máx. en la vía aérea y NO modifica el resto de las presiones •Flujos muy altos puede dar injuria pulmonar 4to A : Flujo
  19. 19. Valor Normal.-Valor Normal.- ► Presión Pico = 35 cc HPresión Pico = 35 cc H22OO Mayor de 35 cm H2O puede condicionar BAROTRAUMA La ley de Hooke determina el punto de inflexión del alveolo pulmonar ante aumento de presión: Es 35 cm H2O 4to B : Limite de Presión
  20. 20. ASOCIACION PERUANA DE TERAPIA RESPIRATORIA Ley de Hooke
  21. 21. 4to Botón : Padre • Botón 4 : Volumen • Botón 4A: Flujo • Botón 4B: Limite de Presión VARIABLE PADRE : VOLUMEN Cuando el Botón PADRE es volumen El ventilador asegura el volumen pero EL VOLUMEN depende del flujo. La variable PRESIÒN esta libre , por tanto hay que tener cuidado con el BAROTRAUMA. • Botón 4 : Presión • Botón 4A: Tiempo • Botón 4B: Limite de Volumen VARIABLE PADRE : PRESION Cuando el Botón PADRE es presión El ventilador controla la presión pero EL VOLUMEN depende del tiempo. La variable FLUJO esta libre, por tanto puede desarrollar hipo o hiperventilación
  22. 22. Valor Normal.-Valor Normal.- ► Presión Pico = 15 – 20 cc HPresión Pico = 15 – 20 cc H22OO El Volumen esta libre, puede ser: - Bajo, condiciona Hipoventilación - Alto, pero no condiciona VOLUTRAUMA El flujo esta libre (tanto pico, como forma) Mas seguro de manejar con patrón respiratorio variable  Presión < de 8 cc H2O ⇒ Mayor trabajo respiratorio  Presión > de 35 cc H2O ⇒ Barotrauma  Es el resultado de:  La Diferencia de Presión en ventilación espontanea : - 2 o – 4 cm H2O +  La Presión por el T.E.T.: 8 – 10 cc H2O 4to Botón : Presión Pico
  23. 23. Valor Normal.-Valor Normal.- ► Tiempo Inspiratorio = 1 segundo con F.R.: 20 x minutoTiempo Inspiratorio = 1 segundo con F.R.: 20 x minuto ► Relación I-E : 1-2 ó 1-3Relación I-E : 1-2 ó 1-3  Los ventiladores mecánicos por defecto consideran la Relación I-E: 1-2  En una F.R,: 20 x minuto ¨ 20 ciclos respiratorios en 60 segundos, entonces un ciclo = 3 segundos ¨  Con la Relación I.E normal  Tiempo Inspiratorio = 1 segundo  Velocidad pico a la que ingresa el aire en la inspiración •Cambios en el tiempo inspiratorio sin modificación de la frecuencia respiratoria conlleva cambios en la Relación I-E. 4to A : Tiempo
  24. 24. ► Volumen Tidal 3 – 5 cc/Kg de peso idealVolumen Tidal 3 – 5 cc/Kg de peso ideal Menor Volumen Tidal puede condicionar HIPOVENTILACION Menor Volumen Tidal puede determinar atelectasia 4to B : Limite de Volumen
  25. 25. Seteo IntermedioSeteo Intermedio ► Son los BOTONES siguientes a los básicos, sirvenSon los BOTONES siguientes a los básicos, sirven para mejorar la eficiencia del Ventilador Mecánico:para mejorar la eficiencia del Ventilador Mecánico:  1er Botón1er Botón: S.I.M.V. (adiciona a ventilación: S.I.M.V. (adiciona a ventilación mandatoria, la ventilación espontanea)mandatoria, la ventilación espontanea)  2do Botón2do Botón: P.E.E.P. (Permite reclutamiento alveolar: P.E.E.P. (Permite reclutamiento alveolar en ventilación mandatoria)en ventilación mandatoria)  3er Botón3er Botón: C.P.A.P. (Permite reclutamiento alveolar: C.P.A.P. (Permite reclutamiento alveolar en ventilación espontanea)en ventilación espontanea)  4to Botón4to Botón: Pausa (Permite prolongar el tiempo: Pausa (Permite prolongar el tiempo inspiratorio, sin flujo)inspiratorio, sin flujo)  5to Botón5to Botón: Presión Soporte (Permite adicionar un: Presión Soporte (Permite adicionar un apoyo de presión en ventilación espontánea)apoyo de presión en ventilación espontánea)
  26. 26. ► Por medio de este botón se permite al ventilador a ofrecer ventilación mandatoria + ventilación espontánea ► El valor a introducir, depende de la previa evaluación médica, de la mecánica ventilatoria del paciente. ► El valor a introducir, es el número fijo de ventilaciones mandatorias en un minuto, dejando libre el número de ventilaciones espontáneas por el paciente ► Si no se conoce adecuadamente, la mecánica ventilatoria previa del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia. Estratégia de Urgencia 01: • Colocar los mismos parámetros del C.M.V., ahora desde el S.I.M.V. • Se asegura que la frecuencia respiratoria sea la desarrollada por el paciente y no la programada Estratégia de Urgencia 02: • Colocar los mismos parámetros similar al C.M.V., ahora desde el S.I.M.V. • Se coloca la frecuencia respiratoria en 15 x minuto Precaución.- • Evitar mayor trabajo respiratorio al adicionar ventilaciones espontáneas a las mandatorias • Las ventilaciones espontáneas se deben apoyar con otros modos: C.P.A.P., Presión Soporte, etc. 1er Botón : S.I.M.V.
  27. 27. ► Por medio de este botón se indica al ventilador que nivel de presión debe desarrollar, para atrapar un volumen al final de la espiración en ventilación mandatoria. ► El objetivo del P.E.E.P. es atrapar un Volumen al final de la espiración, para que ocasione reclutamiento alveolar y con ello mejore la oxigenación. ► El P.E.E.P. y el volumen a atrapar depende del compliance del paciente, esto es si es, si el compliance es bajo, la presión de apertura puede ser alta y no atrapar ningún volumen. ► El valor a introducir, depende de la previa evaluación médica, del compliance del paciente. ► Si no se conoce el compliance del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia. Estratégia de Urgencia 01: • NUNCA + 5 al inicio • Se varía paulatinamente de 3-5 cmH2O • Monitorear la TA y la Sat, luego de cada variación • Si shock: Líquidos y si persiste inotrópicos Estratégia de Urgencia 02: • Se inicia con PEEP de 3 – 5 ccH2O • Se monitoriza el nivel de oxigeno (por AGA o por pulso-oximetria) • Se varia paulativamente de 2 - 4 ccH2O, hasta lograr el PEEP optimoPrecaución.- • Aumenta la capacidad residual funcional a través del reclutamiento alveolar (mantiene a los alveolos distendidos) • PEEP óptima.- La menor posible para mayor PaO2 con el menor descenso del IC, sin barotrauma. 2do Botón : P.E.E.P.
  28. 28. La PEEP se observa al finalizar la espiración, exactamente donde termina la aguja. Notar que no llega a cero. (respiración positiva) La PEEP intrínseca (PEEPi) Se puede cuantificar como la presión que marca el manómetro tras ocluir la vía espiratoria al final de la espiración, en pacientes sin actividad respiratoria.
  29. 29. ► El objetivo del P.E.E.P. es atrapar un Volumen al final de la espiración, para que ocasione reclutamiento alveolar y con ello mejore la oxigenación. ► El P.E.E.P. y el volumen a atrapar depende del compliance del paciente, esto es si es, si el compliance es bajo, la presión de apertura puede ser alta y no atrapar ningún volumen. Beneficios: • Aumenta PaO2 en daño pulmonar e hipoxemia grave (por reclutamiento alveolar, disminución de la perfusión en alveolos no ventilados.) • Disminuye el trabajo inspiratorio en los que tienen hiperinsuflación dinámica pulmonar (EPOC, asma y PEEPi alta) Desventajas: • Disminución del IC (↓ RV y precarga) • Aumenta probabilidad de barotrauma (mayor riesgo en pacientes con bullas o quistes) • Descenso de la PPC (TAM-PIC), ya que ↑ la PIC y ↓ la TAM Objetivos.- • PaO2 > 60 mmHg o Sat > 90% con FIO2 0,5 • Pr meseta < 35 cm H2O • pH > 7,25 sin shock ni barotrauma 2do Botón : P.E.E.P.
  30. 30. ► Por medio de este botón se indica al ventilador que nivel de presión debe desarrollar, para atrapar un volumen al final de la espiración en ventilación espontánea. ► El objetivo del C.P.A.P. es tener un flujo continuo que ocasione una base de presión positiva continua en vía aérea y con ello, lograr reclutamiento alveolar y mejore la oxigenación. ► El C.P.A.P. al lograrse en ventilación espontanea puede aportarse en Ventilación invasiva o no invasiva, con ventilación mecánica tipo SIMV o ventilación espontanea. ► El valor a introducir, depende de la previa evaluación médica, del compliance del paciente. ► Si no se conoce el compliance del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia.. Estratégia de Urgencia 01: • NUNCA + 3 al inicio • Se varía paulatinamente de 3-5 cmH2O • Monitorear la TA y la Sat, luego de cada variación • Se puede iniciar con sistema CPAP sin ventilación mecánica Estratégia de Urgencia 02: • Se inicia con CPAP de 3 – 5 ccH2O • Se monitoriza el nivel de oxigeno (por AGA o por pulso-oximetria) • Se varia paulativamente de 2 - 4 ccH2O, hasta lograr el CPAP optimo Precaución.- • Aumenta la capacidad residual funcional a través del reclutamiento alveolar (mantiene a los alveolos distendidos) • CPAP óptima.- La menor posible para mayor PaO2 con el menor descenso del IC, sin barotrauma. 3er Botón : C.P.A.P.
  31. 31. ► Por medio de este botón se indica al ventilador que tiempo atrapa un volumen al final de la inspiración. ► El tiempo de pausa inspiratoria es parte de la inspiración y descarga tiempo a la espiración, modificando la Relación I - E. ► Durante la pausa inspiratoria no existe FLUJO. ► El valor a introducir, depende de la previa evaluación médica, del compliance del paciente. ► Si no se conoce el compliance del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia. Estratégia de Urgencia 01: • Utilizar el menor tiempo inspiratorio posible, solo para detectar la Presión Plateu • Registrar la Presión Plateu • Calcular el Compliance estático Estratégia de Urgencia 02: • Se inicia con tiempo de pausa: 0.1 seg • Registrar Presión Plateu y calcular Compliance • Monitorizar Relación I -E Precaución.- • Sirve para calcular el Compliance estático • Puede variar la Relación I – E, incluso invertirla • Puede mejorar el volumen inspiratorio • Puede ocasionar autoPEEP 4to Botón : Pausa Inspiratoria
  32. 32. ► Por medio de este botón se indica al ventilador que nivel de presión debe desarrollar, para apoyar al flujo inspiratorio en una ventilación espontánea. ► El objetivo de la Presión Soporte es tener un flujo adicional al espontáneo para ayudar a la inspiración espontánea. ► La Presión Soporte. al lograrse en ventilación espontánea puede aportarse en Ventilación invasiva o no invasiva, con ventilación mecánica tipo SIMV o ventilación espontánea. ► El valor a introducir, depende de la previa evaluación médica, de la mecánica pulmonar del paciente. ► Si no se conoce la mecánica pulmonar del paciente, puede utilizarse algunas estrategias de urgencia. Estratégia de Urgencia 01: • Si tiene T.E.T iniciar con > 10 cmH2O, caso contrario iniciar con 3 – 4 cm H2O. • Se varía paulatinamente de 2-3 cmH2O • Monitorear el volumen tidal y frecuencia respiratoria Estratégia de Urgencia 02: • Si tiene mascara de VNI iniciar con 3 – 4 cm H2O, caso contrario > 10 cmH2O • Se varia paulatinamente de 2 - 3 ccH2O, hasta lograr la frecuencia y volumen adecuado Precaución.- • Mejora la presión inspiratoria en ventilación espontánea • Una presión aumentada puede ocasionar mayor flujo inspiratorio y molestar al paciente 5to Botón : Presión Soporte
  33. 33. Seteo AvanzadoSeteo Avanzado ► Son los BOTONES que colaboran en disminuir el trabajoSon los BOTONES que colaboran en disminuir el trabajo respiratorio del paciente conectado en Ventilador Mecánico:respiratorio del paciente conectado en Ventilador Mecánico:  1er Botón1er Botón:: Nuevo Modos de Ventilación Espontánea Apoyada:Nuevo Modos de Ventilación Espontánea Apoyada: - B.i.P.A.P. – V.A.P. – A.P.R.V.- B.i.P.A.P. – V.A.P. – A.P.R.V. (Mejora la ventilación(Mejora la ventilación espontanea c/s ventilador mecánico)espontanea c/s ventilador mecánico)  2do Botón2do Botón:: Nuevo Modos de Ventilación Mecánica: Bi.LEVELNuevo Modos de Ventilación Mecánica: Bi.LEVEL – B.I.P.A.P. – A.V.S. - Autoflujo– B.I.P.A.P. – A.V.S. - Autoflujo (Mejora la ventilación(Mejora la ventilación mecánica tanto en el control, monitoreo y alarmas)mecánica tanto en el control, monitoreo y alarmas)  3er Botón3er Botón:: Nuevo Monitoreo de Mecanica Ventilatoria:Nuevo Monitoreo de Mecanica Ventilatoria: Monitoreo de resistencia T.E.T. – Monitoreo Bomba ToraxicaMonitoreo de resistencia T.E.T. – Monitoreo Bomba Toraxica (Mejora el monitoreo de mecánica ventilatoria)(Mejora el monitoreo de mecánica ventilatoria)  4to Botón4to Botón:: Botones avanzados de las variables mecánicaBotones avanzados de las variables mecánica (Permite opciones adicionales para mejorar la perfomance de(Permite opciones adicionales para mejorar la perfomance de las variables de los botones basicos e intermedio)las variables de los botones basicos e intermedio)
  34. 34. Seteo AvanzadoSeteo Avanzado ► Son los BOTONES que colaboran en disminuir elSon los BOTONES que colaboran en disminuir el trabajo respiratorio del paciente conectado entrabajo respiratorio del paciente conectado en Ventilador Mecánico:Ventilador Mecánico:  55to Botónto Botón:: Botones avanzados de las variablesBotones avanzados de las variables mecánicamecánica ► RampaRampa ► Sensibilidad espiratoriaSensibilidad espiratoria ► Pausa espiratoriaPausa espiratoria ► Doble controlDoble control ► P 0.1P 0.1 ► AutoflujoAutoflujo ► Constante TiempoConstante Tiempo ► Trabajo respiratorioTrabajo respiratorio
  35. 35. MODOS DE VENTILACION MECANICA Enrique Durand Alfaro Jefe de Departamento de Cuidados Críticos HNGAI Red Asistencial Almenara 2013 edurandfaro@yahoo.es
  36. 36. VentilaciónVentilación ► Es el proceso físico por el cual se moviliza una cantidadEs el proceso físico por el cual se moviliza una cantidad de gasde gas Ventilación HumanaVentilación Humana • Es el proceso fisiológico por el cual se moviliza una cantidadEs el proceso fisiológico por el cual se moviliza una cantidad de gas hacia el cuerpo y fuera de él, en forma ordenadade gas hacia el cuerpo y fuera de él, en forma ordenada VentilaciónVentilación MecánicaMecánica • Es el proceso de soporte asistencial por el cual seEs el proceso de soporte asistencial por el cual se reemplaza oreemplaza o apoyaapoya la Ventilación humana por medio de equipos médicosla Ventilación humana por medio de equipos médicos
  37. 37. VENTILACION MECANICA CAMINATA APOYADA Es un movimiento de aire Es un movimiento de una persona Ante Insuficiencia Ventilatoria Ante dificultad Al caminar
  38. 38. INSUFICIENCIA VENTILATORIA ASISTENCIA VENTILATORIA (Modos) CAMINATA CON DIFICULTAD CAMINATA CON DISPOSITIVO Ventilación Mandatoria Ventilación Espontanea Apoyada
  39. 39. MODOS ASISTENCIA VENTILATORIA  MANDATORIA  ESPONTANEA APOYADA  C.M.V.  P.E.E.P.  P.C.V.  Doble Control  C.P.A.P.  P.S.  B. i. P.A.P.  A.P.R.V.  V.A.P. ☼ S.I.M.V. ☼ M.M.V. ☼ A.V.S. ☼ BiLEVEL ☼ B.I.P.A.P.
  40. 40. MODOS CONVENCIONALES DE VENTILACION MECANICA
  41. 41. MODOS VENTILATORIOS MANDATORIOS Tiempo Presión 0 CMV 0 PEEP 8 PCV 0 Doble Control 0
  42. 42. • Controlada • Asistida • Espontanea • Limitada a Volumen • Limitada a Presión
  43. 43. VENTILACION MANDATORIA CONTINUA (CMV) 0
  44. 44. ► Modo ventilatorio en el cual, el soporte ventilatorio es mandatorio (el ciclo respiratorio lo ejecuta el ventilador, quien manda) y continuo (no permite que algun ciclo respiratorio sea espontaneo, sino, es mandatorio en forma continua) ► Puede ser de 2 formas dependiendo quien inicie el ciclo respiratorio:  C.MV. Asistido.- Inicia el paciente  C.M.V. Controlada.- Inicia la maquina. ► Sinonimia:  A/C (Asistida/Controlada)  IPPV (Inspiration Pressure Positive Ventilation). C.M.V. (Continue Mandatory Ventilation)
  45. 45. C.M.V. CONTROLADA 0
  46. 46. C.M.V. ASISTIDA 0
  47. 47. 0 C.M.V. ASISTIDA / CONTROLADA
  48. 48. 0 Sensibilidad por Presión: X X Disparo Línea de Base Esfuerzo del Paciente Presión
  49. 49. Disparo por Flujo Sensibilidad por Flujo: Flujo desarrolladoFlujo de retorno
  50. 50. 0 8 PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP) 8 cm H2O PEEP
  51. 51. EFECTOS FISIOLOGICOS DEL PEEPEFECTOS FISIOLOGICOS DEL PEEP A B C PEEP óptimo PEEP muy alto PEEP máximo Presión de vía aérea Presión intratoraxica Presión pleural
  52. 52. Tiempo/Seg El uso de la PEEP mejora la oxigenación, ↓ la D(A-a)O2, ↑ CFR y ↓ Qs/Qt, todo esto se logra con el rescate de las unidades alveolares colapsadas. P.E.E.P. Presión 0 cm H2O Presión 0 cm H2O Tiempo/Seg PEEP 10
  53. 53. Ventilación Sin P.E.E.P. 0
  54. 54. 10 0 P.E.E.P. Ventilación Con P.E.E.P.
  55. 55. AUTO-PEEP O PEEP INTRINSECO
  56. 56. ► IndicacionesIndicaciones  Prevenir y/o revertir atelectasiasPrevenir y/o revertir atelectasias  Mejorar la oxigenaciónMejorar la oxigenación ► Efectos adversos potencialesEfectos adversos potenciales  Disminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presiónDisminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presión positiva intratorácicapositiva intratorácica  BarotraumaBarotrauma  Aumento de la Presión intracranealAumento de la Presión intracraneal P.E.E.P. / C.P.A.P.
  57. 57. VENTILACION CONTROLADA A PRESION (P.C.V.) 0
  58. 58. VENTILACION CONTROLADA A PRESION (P.C.V.)
  59. 59. VENTILACION A DOBLE CONTROL 0
  60. 60. VENTILACION A DOBLE CONTROL
  61. 61. Modo Control Dual
  62. 62. DOBLE LAZO CONTROL DENTRO DE LA RESPIRACION
  63. 63. Volume-Assured Pressure Support (VAPS) - Bird 8400 ST (VAPS) - SIMV - Asistida/Controlada - Presión Soporte - Bear 1000 (Pressure Augmentation) - SIMV - Asistida/Controlada - Presión Soporte - Este modo permite una retroalimentación basada en el volumen tidal - Cambios dentro de la misma respiración desde Presión Control a Volumen Control si el volumen tidal minimo no ha sido conseguido - El Terapista Respiratorio programa: - Limite de Presión= Plateau en VC - Frecuencia respiratoria - Velocidad de flujo pico (Si el VT es la meta) - PEEP - FiO2 - Sensibilidad - Volumen tidal minimo
  64. 64. Volume-Assured Pressure Support (VAPS) Nivel Presión Flujo pico Si el Volumen tidal minimo iguala al Vt programado, sera curva tipica de CP Si el esfuerzo del paciente es débil se convierte de Presión control a volumen control Cambios de impedancia determina inspiración prolongada y cambio de PC a VC
  65. 65. Volume-Assured Pressure Support (VAPS) - Una vez que la respiraciòn empieza, la variable flujo libremente logra alcanzar el nivel de presiòn - Volumen tidal desarrollado desde el ventilador es monitorizado Limitaciones - Si la presiòn es demasiado alta, todas las respiraciones son limitadas a presiòn - Si el flujo pico es demasiado bajo, el cambio de la presión al volumen es al final de la inspiraciòn alargando la fase • Amato y colaboradores Chest 1992;102;1225-1234 -Comparado VAPS a Volumen AC simple -Disminuye WOB -Disminuye resistencia via aerea -Disminuye PEEPi
  66. 66. Contro Dual entre Respiración -Volume Support (Ciclado a flujo) - PRVC (Ciclado a tiempo) DOBLE LAZO CONTROL ENTRE RESPIRACION
  67. 67. Contro Dual entre Respiración -Mantiene un mínimo de presión pico requerida para mantener un volumen tidal programado (ósea volumen control) -Mantiene consistentemente Volumen tidal incluso con cambios de compliance y resistencia - Reducción automática de presión y flujo mientras mantiene un volumen minuto constante -Siemens 300 -Volume Support - Pressure Regulated Volume Control -Galileo - Adaptative Pressure Ventilation -Drager Evita 4 - Autoflow
  68. 68. Volumen Support -Limitado a presiòn -Ciclado a flujo -Se retira automáticamente el apoyo de presión mientras el volumen tidal se empareja al Vt mínimo requerido (El Vt programado ingresa en un bucle de realimentación para ajustar la presión) ¿qué pasa en VS si la impedancia se cambia? - El Vt disminuirá, la presión subsecuente será aumentada para devolver la Vt según lo requerido -Pequeños datos que muestran el desempeño actual - Si el nivel de apoyo de presión se incrementa para mantener el Vt en el paciente con aumento de resistencia de vía aérea, PEEPi puede incrementarse - Si el Vt mínimo es demasiado alto, el destete puede ser retrasado VS vs VAPS -Como el Volume support difiere del VAPS? -En volumen support tratamos de ajustar la presión de modo que, dentro de unos respiraciones, el Vt deseada sea alcanzada - en VAPS, aspiramos alcanzar el Vt deseada durante el final de una respiraciòn si la respiraciòn limitada a presión va a fallar en alcanzar la Vt
  69. 69. PRVC Limitado a presiòn -Ciclado a tiempo -Adaptative Pressure Ventilation (Galileo) - Autoflow (Evita 4) -Automaticamente ajusta el apoyo de presiòn al minimo necesario para mantener el Vt programado Limitaciones - Como el paciente exige aumentos que producen máyor Vt debido a más esfuerzo, los niveles de apoyo se dan en la siguiente respiración ello condiciona menos apoyo de ventilador a la vez cuando el paciente puede necesitar más - Como el nivel de apoyo de presión cae, la presión en vía aérea cae, y posiblemente causando hypoxemia.
  70. 70. AUTOMODE -Si el paciente no realiza esfuerzo, se consigue PRVC -Con el comienzo del paciente a respiraciòn espontanea cambia a VS -Presiòn media en via aerea puede ser demasiado baja -No hay evidencia que defienda su uso - Siemens 300A - Combina VS y PRVC en mismo modo -Cambia entre apoyo de respiraciòn y control de presiòn, por el esfuerzp del paciente determina si la respiraciòn es a VS o PRVC
  71. 71. MODOS VENTILATORIOS ESPONTANEOS APOYADOS Respiración Espontanea P.S. C.P.A.P. Tiempo Presión 0 0 10 0
  72. 72. PRESIÓN POSITIVA CONTÍNUA EN VÍAS AÉREAS (CPAP) • Es un nivel de presión positiva aplicada durante todo el ciclo respiratorio a la respiración espontánea del paciente. • Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen tidal. • Paciente realiza todo el trabajo respiratorio. • No existen respiraciones mandatorias. 10 cm H2O Time • Brinda presión positiva al final de la exhalación, previniendo así el colapso alveolar, mejorando la Capacidad Funcional Residual y la oxigenación. •Correcto cuando la presión basal está elevada en la ventilación. •Efectos fisiológicos similares al PEEP. •Es el término correcto cuando la presión basal está elevada en la ventilación espontánea del paciente, se encuentre usando o no el ventilador. •Control: Presión; Trigger: Paciente; Ciclado: Paciente. •Indicaciones • Ventilación adecuada pero oxigenación inadecuada por disminución de la Capacidad Funcional Residual (atelectasias o retención de secreciones). • Ventilación adecuada pero necesidad de mantener la vía aérea artificial a causa de edema de vías aéreas, obstrucción o higiene pulmonar. • Necesidad de destetar al paciente del ventilador ya que promueve la estabilidad alveolar y mejora la Capacidad Funcional Residual.
  73. 73. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (P.S.) •Es un modo de ventilación donde se programa una presión positiva, la que soporta al paciente cada vez que realiza un esfuerzo inspiratorio. •En cada respiración, el equipo soporta al paciente de una manera sincronizada con el esfuerzo inspiratorio. •El paciente es, en éste caso, el que decide el inicio y el final del ciclo respiratorio, el que cuenta de 4 etapas: PresiónPresión 2.- Soporte de presión (Asistencia ventilatoria prefijada). 3.- Reconocimiento del final de la inspiración. 4.- Espiración. TiempoTiempo Pinsp 16 cm H2O. 1.- Reconocimiento por parte del ventilador el inicio de la inspiración.
  74. 74. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (P.S.) ►Metas ►Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a través de una vía aérea artificial y el circuito respiratorio. ►Mejorar la sincronía paciente / ventilador. ►Aumentar el volumen tidal espontáneo. 10cm Time Pressure •Actividad respiratoria espontánea del paciente es aumentada por el aporte de una cantidad programada de presión positiva inspiratoria. •Cuando el paciente inicia la inspiración, se administra la cantidad programada de PS y se mantiene constante toda la inspiración promoviendo el flujo de gas hacia los pulmones. •Flujo de gas es administrado con un patrón de onda desacelerante en la cual el flujo cae naturalmente conforme los pulmones se llenan de aire durante la inspiración. •Finaliza cuando el flujo inspiratorio disminuye a un nivel mínimo que puede ser un 25% del flujo pico o 5 L/min dependiendo del ventilador. •Se puede utilizar con otros modos ventilatorios: SIMV. Presión control. CPAP. BIPAP. BiLevel.
  75. 75. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (P.S.) •Indicaciones •Destete del Ventilador. La cantidad y calidad del trabajo aplicado a los músculos respiratorios puede ser controlada cercanamente variando el nivel de PS. •Ventilación mecánica a largo plazo. La PS al aumentar el flujo inspiratorio reduce el trabajo respiratorio causado por vía aérea artificial y el cicuito del ventilador. •Evita desgaste de los músculos respiratorios. •Ventajas •Mejor sincronización paciente - ventilador. •Aumento del comfort del paciente. •↓ del nivel de sedación. •↓ del trabajo respiratorio. •↓ del consumo de oxígeno. •↓ de la duración del destete. •Mantiene a los músculos de la respiración en constante entrenamiento. •Profundiza las respiraciones espontáneas débiles y superficiales. •Desventajas •Volumen tidal es variable y no garantiza la ventilación alveolar. Si el compliance pulmonar disminuye ó la resistencia aumenta, el volumen tidal disminuye. •Usarse con cuidado en pacientes con broncoespasmo o secreciones abundantes. •El ciclado de la máquina puede fallar cuando hay una fuga importante en el sistema, ya que no se alcanza el flujo suficiente para iniciar el ciclado. •Cuando se usan los nebulizadores el flujo de gas de los mismos es detectado por la máquina como la ventilación minuto del paciente y pueden fallar en detectar apnea.
  76. 76. MODOS VENTILATORIOS MIXTOS Mandatorios y Espontaneos en simultaneos Presión S.I.M.V.-P. S.I.M.V. 0 0 Tiempo
  77. 77. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (S.I.M.V.) 0
  78. 78. VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (S.I.M.V.) Tiempo Esfuerzo del Paciente Presión •Modo en el cual el paciente recibe una cantidad programada de respiraciones mandatorias de un volumen tidal programado. •Entre éstas respiraciones mandatorias el paciente puede iniciar respiraciones espontáneas cuyo volumen tidal depende del propio esfuerzo muscular. Respiración sincronizada con la maquina
  79. 79. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (S.I.M.V.) •Indicaciones • En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio. • Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal. • Necesidad de retirar al paciente del VM. •Ventajas y Desventajas • Sincronía de las ventilaciones mandatorias con el esfuerzo inspiratorio del paciente mejora su comfort, reduce la competencia entre el respirador y paciente, previene la hiperventilación y potenciales problemas: barotrauma o pérdidas por límite de presión. •Riesgo de atrofia de los músculos respiratorios es mínimo porque hay un mayor uso de musculatura que con Controlado o A/C. •Menores efectos hemodinámicos adversos que con los modos A/C o Controlado ya que el paciente ventila a una menor presión media de vía aérea. •Requiere de un sistema de flujo a demanda o contínuo asociado al VM con un mayor trabajo respiratorio y un mayor costo del aparato. •Uso con un sistema de gatillado por flujo (flow trigger o flow-by) ó con Presión soporte, disminuyen el trabajo respiratorio.
  80. 80. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (S.I.M.V.- P.) 0
  81. 81. VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA A PRESION (S.I.M.V.-P.) Tiempo Esfuerzo del Paciente Presión •Modo en el cual el paciente recibe una cantidad programada de respiraciones mandatorias de una presión programada. •Entre éstas respiraciones mandatorias el paciente puede iniciar respiraciones espontáneas cuya presión es controlada pero el flujo y/o volumen es variable Respiración sincronizada con la maquina
  82. 82. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (S.I.M.V.- P.) •Indicaciones •En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio. •Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal. •Necesidad de retirar al paciente del VM. •Ventajas y Desventajas •Sincronía de las ventilaciones mandatorias con el esfuerzo inspiratorio del paciente mejora su comfort, reduce la competencia entre el respirador y paciente, • Puede ocasionar hipoventilación • Es dificil el barotrauma por tener control de la presión. •Riesgo de atrofia de los músculos respiratorios es mínimo porque hay un mayor uso de musculatura que con Controlado o A/C. •Menores efectos hemodinámicos adversos que con los modos A/C o Controlado ya que el paciente ventila a una menor presión media de vía aérea. •Uso con un sistema de gatillado por flujo (flow trigger o flow-by) ó con Presión soporte, disminuyen el trabajo respiratorio.
  83. 83. BiPAP® •Introducido en 1989 por respironics Inc. Para aplicación de cuidados en casa. •Primer dispositivo de Ventilación con Presión de Soporte para casa. •Proyectado para aumentar la ventilación del paciente. •FDA: Ventilador no contínuo. •Nombre derivado de Bi-Level Presión Positiva de Vías Aéreas. •Baja presión movida para aumentar la ventilación del paciente por entrega de 2 niveles de presión a través de una simple manguera a una máscara. •Ciclando desde los niveles de inspiración en respuesta al flujo del paciente. •No intenta proporcionar la totalidad de requerimientos ventilatorios del paciente.
  84. 84. BiPAP®
  85. 85. ¿ Que modo Ventilatorio ? PCV controlado ¿ Mandatorio o espontáneo ? Presión Soporte
  86. 86. ¿ Que modo Ventilatorio ? Doble Control
  87. 87. NUEVOS MODOS DENUEVOS MODOS DE VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA
  88. 88. VENTILACIÓN DE SOPORTE ADAPTATIVO (ASV) -Galileo -- Control Dual, modo respiración a respiración . - Limite de presión en respiraciones mandatorias y espontaneas es constantemente ajustada -Basado en la idea que un paciente pudiera respirar en un volumen tidal y frecuencia que minimize las cargas elásticas y resistivas -Terapista respiratorio ingresa el peso ideal del paciente, programa la alarma de alta presiòn, PEEP, FiO2, variabilidad del flujo (10-40%) de un inicial flujo pico y volumen control (“0-200%) - Ventilador desarrolla 100 ml/kg/min para adultos, 200 ml/kg/min para niños como volumen control 100% - Si el paciente no hace esfuerzo respiratorio el ventilador desarrollara la ventilación minuto requerida como presión control - Si el paciente empieza la respiraciòn spontaneamente, el ventilador reduce gradualmente el numero de respiraciones mandatorias y disminuye el nivel de presiòn soporte logrando mantener el nivel de ventilaciòn minute en el minimo requerido
  89. 89. VENTILACIÓN DE SOPORTE ADAPTATIVO (ASV) - Si el volumen tidal espontaneo es mayor que el objetivo la frecuencia disminuye, el limite de presiòn se reduce y la frecuencia de la mandatoria se reduce -Si Vt es > al objetivo ó la frecuencia > al objetivo , el limite de presion sera disminuido y el numero de respiraciones mandatorias sera reducido. - Si Vt < y la frecuencia es < que el objetivo, el limte de presiòn es incrementado y la frecuencia mandatoria es disminuida. Esto es analogo a presiòn soporte con relativo mas nivel de presiòn - Si ambos Vt y frecuencia estan disminuidos menores que el objetivo, el ventilador incrementa la frecuencia mandatoria y limita la presiòn. Esto es similar a SIMV con presiòn control -ASV es un modo versatil de ventilaciòn -No es necesariamente un modo de destete
  90. 90. COMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO (ATC) -Drager evita 4 - Compensa el WOB agregada por la via aerea artificial - Mejora la sincronia paciente/ventilador administrando un rapido flujo inspiratorio variable Resistencia debido al TET Varia con: Radio Longitud Flujo -Debido a variaciones de la velocidad de flujo, el nivel de presion soporte puede compensar el WOB respiratorio ocasionado por TET - Auto tube conoce la resistencia estatica para cada tamaño y tipo de TET, traqueostomia y medida de velocidad de flujo
  91. 91. COMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO (ATC) -La presión es aplicada y continuamente ajustada proporcional a la resistencia -Presión traqueal = presión vía aérea proximal – coeficiente del tubo x flujo (cm H2O) (cm H2O) (cm H2O/l/seg) (l/min) 2 -El apoyo de presión puede causar incremento del PEEPi y tambien dificultades en la sensibilidad -el aumento del nivel de apoyo de presión causa Vt y T1 más largo entonces PEEPi se hace aún peor - Puede parecer que el esfuerzo del paciente es menor, pero en realidad el ventilador solamente reconoce las tentativas de respirar -Stocker y colaboradores han sugerido que la respiración de un paciente durante ATC se parece a la respiración de un paciente extubado - Ellos llamaron a esto ¨extubacion electrónica¨ -No se puede predecir la permeabilidad de la vía aéreo, después extubation
  92. 92. Compensaciòn automatica del tubo responde a la pregunta; ¿si TET del paciente de repente desapareciera y su vía aérea permaneció permeable, a qué se parecería su respiración? ATC es una prueba de destete -
  93. 93. A.P.R.V. 0 10 20 30 P.S. 0 10 20 30
  94. 94. Airway Pressure Release Ventilation (A.P.R.V.) Recluta en espontanea Mejor Ventilación
  95. 95. V.C.P. + P.E.E.P.+P.S.+C.P.A.P+BiLEVEL+SIMV-P (B.I.P.A.P.-EUROPEO) BiLEVEL 0 10 20 30 0 10 20 30
  96. 96. -Aprovechable en Drager Evita 4 -Soporte de presión proporcional -- El flujo y volumen desarrollado es proporcional a la demanda e impedancia del paciente -El Terapista respiratorio programa PEEP, FiO2, volumen y flujo asistido VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL 2
  97. 97. PRESION SOPORTE ante Esfuerzo Inspiratorio 0 P.mus Flujo Paw Esfuerzo inspiratorio alto 0 10 20
  98. 98. SOPORTE de PRESION PROPORCIONAL :P.P.S. 0 P.mus Flujo Paw Esfuerzo inspiratorio alto 0 10 20
  99. 99. SOPORTE de PRESION PROPORCIONAL :P.P.S. 0 P.mus Flujo Paw Esfuerzo inspiratorio alto 0 10 20
  100. 100. PATRON ESPONTANEO AMPLIFICADO 0 Flujo Paw 0 10 20 CALCULO DEL VECTOR DE FLUJO------>
  101. 101. ► El Ventilador Mecánico realiza todo el trabajo respiratorio y puede ajustarse para controlar completamente los niveles del CO2 sin ninguna contribución del paciente.. ► Puede usarse inicialmente durante un lapso de 24 a 72 horas para aliviar el trabajo respiratorio y permitir a los músculos ventilatorios recuperarse de la fatiga, dando tiempo para corregir la causa subyacente. ► Se usa en pacientes con apnea, sedados, paralizados, con TEC, sobredosis de drogas, tórax inestable. SOPORTE VENTILATORIO TOTAL
  102. 102. ► El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar el trabajo respiratorio y a mantener el control de los niveles de CO2. Ventajas: ► Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del respirador. ► Reduce la necesidad de sedación. ► Previene la atrofia por desuso de los músculos respiratorios. ► Mejora la tolerancia hemodinámica. ► Facilita la desconexión de la ventilación mecánica. ► Tipos: PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc. SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL
  103. 103. ¿ Que modo Ventilatorio ? VAP

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