granulomatosis caso clinico

1. CC 2

2. INTERROGATORIO
 Paciente femenino de 18 años de edad, la cual presentaba
aumento en la secreción nasal y recibió tratamiento por
supuesta rinitis alérgica. Cuando el moco nasal se volvió
purulento y teñido de sangre le dieron antibióticos por una
supuesta sinusitis, su estado empeoró y se vio ligado a dolor
facial difuso, hinchazón de la nariz, sudoración nocturna,
escalofríos y fiebre. Acude al otorrinolaringólogo el cual al no
ver respuesta al tratamiento decide tomarle una biopsia del
cornete nasal agrandado y por sus hallazgos le da tx empírico
con prednisona 60mg al día con lo cual mejora parcialmente.
Al cabo de dos semanas a la paciente se le hunde el puente
nasal por lo cual acude a consulta.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Cabeza y cuello: hipertrofia de la mucosa
nasal, hiperemia y erosiones, así como
depresión del puente nasal.

6. LABORATORIO Y GABINETE
 BH
 Hb: 11.2
 Hto: 32
 Leucocitos: 13,800
 Plaquetas: 491,000
VSG: 107mm/h

7.  QS
 Glucosa 97
 Urea 33
 Creatinina 1.1

8.  EGO
 Proteínas +++
 4-10 glóbulos rojos por campo

9.  Rx de tórax normal

11.  TAC senos paranasales

13.  C-ANCA +

14.  Biopsia
 Glomerulonefritis focal segmentaria, con
medias lunas, con estudios de
inmunofluorescencia, no mostraron pruebas
de positividad a inmunoglobulinas ni
complemento en los glomérulos.

17. GRANULOMATOSIS DE WEGNER

18. DEFINICIÓN
 Vasculitis necrotizante granulomatosa que
tiene predilección por las vías respiratorias
superiores e inferiores, además del riñón
 Afecta especialmente capilares y vénulas

19. ETIOLOGÍA
 Desconocida
 Autoinmune
 ?
 50% AR
 Respuesta a tx inmunosupresor
 ANCA

20. ETIOLOGÍA
 ANCA
 Teoría del mimetismo molecular: 70% portador nasal
crónico de Staphylococcus aureus. 8 veces mayor
de desarrollar la enfermedad. Reacción de
hipersensibilidad de tipo II.
 Teoría de la apoptosis deficiente
 Los ANCA podrían aparecer por una apoptosis
ineficiente, conduciendo a que queden expuestas al
sistema inmune moléculas que normalmente
estarían ocultas, secuestradas dentro de las células.

21. EPIDEMIOLOGÍA
 Afecta a todas las edades promedio de 40
años, rango entre 9 y 78 años
 Relación hombre: mujer 1:1
 Raza caucásica
 Poco frecuente: 3 de cada 100 000
 Norte de Europa

22. FISIOPATOLOGÍA
 La granulomatosis de Wegener es una
vasculitis necrosante caracterizada por la
tríada siguiente:
 Granulomas necrosantes agudos en vías
respiratorias
 Vasculitis necrosante o granulomatosa en vasos
de pequeño o mediano calibre.
 Nefropatía del tipo de la glomerulonefritis
necrosante focal y formación de semilunas

23.  Predilección por el tracto respiratorio y los
riñones.
 Se puede dividir en:
 Limitada: hallazgos clínicos en tracto
respiratorio
 Severa: manifestaciones multisistémicas
 Los autoantígenos inducen una reacción
inmunitaria autoperpetuante que produce
lesiones tisulares crónicas e inflamación.

24. • La inflamación crónica
granulomatosa: una de
sus causas son las
enfermedades
inflamatorias de
mecanismo inmunitario.
• Un granuloma es un
intento celular de
contener a un agente
lesivo difícil de
erradicar. Se activan
los LT y esto activa los
macrófagos, que
ocasionan lesiones en
los tejidos normales.

25.  Desorden autoinmune:
 Inflamación crónica granulomatosa
 Respuesta al tratamiento inmunodepresor.
 ANCA-PR3 en el 95%
 C-ANCAs: autoanticuerpo que actúa en
contra de proteinas en el citoplasma de
neutrófilos, sobretodo PR3.
La granulomatosis de Wegener causa
 Inflamación de los vasos sanguíneos:
restringe el flujo sanguíneo a los tejidos =
isquemia
 Granulomas = destrucción del tejido normal

26. MANIFESTACIONES CLINICAS
Karen Corona Fernandez
No.lista 18
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27. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Las manifestaciones clínicas de la
granulomatosis de Wegener son diversas.
 Tríada clásica: vasculitis granulomatosa de
las vías respiratorias, vasculitis sistémica y
gromeluronefritis focal necrotizante
 El curso de la enfermedad puede ser desde
indolente a rápidamente progresivo.

29. MANIFESTACINES CLINICAS
 La existe aproximadamente en la
cuarta parte de los pacientes al comienzo de
la enfermedad y hasta en la mitad de casos
en la evolución posterior.
 La pérdida de peso superior al 10% se
constata en el 15% de los pacientes al inicio
y hasta en un 35% a lo largo de la evolución

30. MANIFESTACIONES DE LAS VÍAS AÉREAS
SUPERIORES
 La afectación de las
es la presentación más común de
granulomatosis de Wegener.
 Ocurre en un 70% de los pacientes al
comienzo y alcanza el 90% a lo largo de la
evolución.

31. AFECTACION OTOLOGICA
 La afectación otológica puede formar parte
del espectro inicial de la enfermedad
 El problema más común es la otitis media
serosa, que puede complicarse con la
aparición de una infección supurativa. Otra
de las alteraciones más frecuentes es la
pérdida auditiva, que normalmente es de
conducción pero en ocasiones es de causa
neurosensorial

32. MANIFESTACIONES NASALES
 comprenden desde la
con o sin obstrucción, úlceras costrosas,
,
perforaciones del septo, epistaxis,
deformidad en silla de montar y

34.  Un 50‐60% de los pacientes presenta
al inicio de la enfermedad y
durante su curso llega al 85%.
 Aunque la radiografía simple de senos
puede demostrar opacidades, la
tomografía computarizada es el método
más útil para observar engrosamiento de
las mucosas y lesiones óseas destructivas

35. AFECTACION LARINGOTRAQUEAL
 La afectación laringotraqueal en la
granulomatosis de Wegener puede
presentarse hasta en el 25% de los pacientes.
 Su espectro clínico va desde una disfonía
hasta la obstrucción de la vía aérea. La lesión
más característica es la estenosis subglótica

36. MANIFESTACIONES PULMONARES
 Tos, la hemoptisis, la disnea y el dolor
pleurítico. La mayoría de los pacientes
presentan alteraciones en la radiografía de
tórax.
 Aunque el espectro es muy amplio.
 las manifestaciones más comunes son los
nódulos pulmonares, cavitados o no, los
infiltrados alveolares y el derrame pleural.
 La neumonía supone el 40% de las infecciones
graves y una de las casas de muerte más
frecuentes en estos pacientes

38. MANIFESTACIONES RENALES
 La presencia o ausencia de enfermedad renal
permite diferenciar entre la enfermedad de Wegener
generalizada y limitada.
 Si entendemos la afectación renal como la presencia
de alteraciones del sedimento urinario o el
deterioro de la función renal, con o sin biopsia
compatible, ésta aparecerá hasta en el 85% de los
pacientes afectos de granulomatosis de Wegener a
lo largo de su evolución.
 Sin embargo en el momento de la presentación
únicamente la padecen un 11% de los casos, ya que
las manifestaciones extrarenales preceden con
frecuencia la enfermedad renal

39. MANIFETACIONES RENALES
 El abanico de manifestaciones clínicas puede ir
desde la ausencia de signos y síntomas hasta
una glomerulonefritis fulminante.
 La es
la lesión renal característica y cursa con
mayor a 1 g/24 horas hasta en el
60% de los casos.
 Pese al tratamiento apropiado, los brotes
renales recurrentes pueden desencadenar
insuficiencia renal crónica hasta en el 32% de
los casos.

40. MANIFESTACIONES OCULARES
 Su presentación clínica puede afectar a
cualquier compartimento del ojo; se han
descrito desde conjuntivitis a uveítis,
pseudotumores retroorbitarios u oclusión de
los vasos retinianos y neuritis óptica
 La proptosis es una manifestación distintiva
de la granulomatosis de Wegener, y suele
ser secundaria a la vasculitis de los vasos de
la retina o la extensión del proceso
granulomatoso de los senos paranasales o
de los tejidos blandos hacia la órbita.

42. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
 La neuropatía periférica es la
manifestación más común, en forma de
mononeuritis múltiple o bien como una
polineuropatía distal y simétrica.

43. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
 Las manifestaciones cutáneas son muy
variadas y se han descrito hasta en el
40% de los pacientes. Pueden
presentarse en forma de úlceras,
púrpura palpable, costras o vesículas.

44. MANIFESTACIONES SOLO EN TRACTOR
RESPIRATORIO SUPERIOR = FORMA LIMITADA
 La forma limitada es aquella cuyas manifestaciones
clínicas se localizan únicamente en el tracto
respiratorio superior; ocurre en uno de cada 4 casos.
 Suelen ser pacientes más jóvenes en el momento del
diagnóstico y con predominancia del sexo femenino.
 Mayor duración de la enfermedad que los pacientes
afectos de la forma difusa y con mayor tendencia a
padecer una evolución crónica y recurrente.
 Así mismo también presentan una mayor prevalencia de
manifestaciones destructivas del tracto respiratorio como
las deformidades del tabique nasal o la perforación
septal
 acaban presentando afectación de otros órganos,
incluido el riñón, por lo que el seguimiento se deberá

45. COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO?
El diagnóstico se basa en
 las manifestaciones clínicas
 la biopsia de los órganos afectados
 la presencia de ANCA en el suero.

46. QUE ESPERAMOS ENCONTRAR?
•Leucocitosis
•Anemia normocrómica normocítica ( disminucion de htb y hb pero
tincion normal )
•Trombocitosis
• Velocidad de sedimentación globular aumentada ( en enf activa)
• Proteína C reactiva aumentada(en enf activa).
• niveles del complemento normales
Nuestra paciente
•Hb 11.2 ( 12-15 gr/dl )
•Htb 32 ( 37-47)
•Leucocitos13,800 ( 4500-10.000)
•Plaquetas 491000 ( 150,000-400,000)
•VSG 107 m/h ( 0-20 m/h)

47. QS:
•Urea 33 ( 7-20 mg/dl)
•Glucosa 97 ( 70-100)
•Creatinina (0.6 a 1.1 mg/dL)
EGO:
Proteinas +++
4-10 globulos rojos ( 4)
Que esperamos encontrar?
En el análisis básico de orina se observa
leucocituria o cilindros leucocitarios, hematíes
dismórficos o cilindros hemáticos o granulosos. (
TODO ESTO INESPECIFICO)
Nuestra paciente

48. ANCA
 La granulomatosis de Wegener, la poliangeítis microscópica y el
síndrome de Churg‐Strauss se consideran dentro del grupo de
vasculitis asociadas a ANCA.
 Son enfermedades paucinmunes.
 Se refiere a la ausencia de depósitos significativos de
inmunoglobulinas o complemento en los tejidos enfermos. Un
número importante de pacientes con vasculitis pauciinmune
tienen ANCA en el suero.
 No obstante, aunque en la práctica se utilicen los ANCA para el
diagnóstico de las vasculitis, está menos claro su papel en la
fisiopatología de estas enfermedades

49. ESTUDIOS DE IMAGEN
 En las radiografías simples y tomografías
computarizadas de los senos paranasales se
puede corroborar el diagnóstico de sinusitis.
 En las radiografías de tórax se observan
nódulos únicos o múltiples de diferentes
tamaños en los lóbulos inferiores; las
cavitaciones también son frecuentes. Estas
alteraciones radiológicas son características
de la GW

50. BIOPSIA
 El diagnóstico debe ser confirmado por
biopsia de un tejido con signos de actividad.
 Las lesiones inflamatorias incluyen
típicamente necrosis, alteraciones
granulomatosas y vasculitis de vasos
pequeños, pero la tríada completa sólo se
observa aproximadamente en el 16% de las
biopsias, y su rentabilidad depende de la
zona biopsiada y del tamaño de la muestra.

51. BIOPSIA
 El sitio de la biopsia influye en el resultado
diagnóstico, el tejido de los senos
paranasales es el más favorable.
 El hallazgo de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA), particularmente con un
patrón citoplasmático difuso (cANCA), se
considera específico.

52. 1-Inflamación oral o
nasal:
Úlceras dolorosas o no dolorosas,
descarga nasal purulenta o
sanguinolenta
2-Alteraciones en la
radiografía de tórax:
Radiografía de tórax con nódulos,
infiltrado fijo o cavidades
3-Anormalidades
urinarias:
Microhematuria (eritrocitos >5)
cilindros hemático
4-Biopsia con
infiltrado
granulomatoso:
Cambios histológicos con infiltrado
granulomatoso en la pared de una
arteria o en área perivascular o
extravascular (arteria o arteriola)
Criterios diagnósticos del American Collage of
Rheumatology
*Se necesitan al menos dos criterios para el diagnóstico
de GW

53. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
María de la Paz Flores Córdova NL22

54. POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
 Hombres, 50 años
 Inflamación de los pequeños vasos
(arteriolas, capilares y venulas)
 No hay inflamación granulomatosa

55. CLÍNICA
 Fiebre, fatiga, mialgias, pérdida de peso
 Lesión cutánea (> 60%)
 Pulmonares: hemoptisis, disnea y tos
 CV, GI, Mononeuritis Múltiple
 Sinusitis y ojos (1%)
 Glomerulonefritis (80%): uremia
 Asociado propiltiouracilo y cirrosis biliar
primaria

56. LABORATORIOS
 Leucocitosis y anemia
 VSG aumentado
 BUN y creatinina aumentados (70%)
 Proteinuria (80%)
 Hematuria (67%)
 Leucocituria (44%)
 Cilindros eritrocitarios
 ANCA positivos (75%)

57. SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
 Granulomatosis eosinofilica
con poliangitis
 Mediana edad con
antecedente de diagnóstico
reciente de asma o
exacerbación.
 Los síntomas de asma
pueden empezar años antes
de otros síntomas
 Eosinofilia 60% de cuenta
leucocitaria

58. CLÍNICA
 FASE 1
 Rinitis alérgica y asma
 FASE 2
 Eosinofilia en sangre periférica
 Inflitracion tisular en pulmones y/o intestino
 Pérdida de peso, fiebre, sudoraciones, dolor
abdominal y diarrea

59.  FASE 3
 Vasculitis granulomatosa que puede
involucrar cualquier órgano: Corazón, riñon,
ganglios linfáticos
 Melena, hematuria, artlalgias, convulsiones,
coma, mononeuritis
 Asma puede disminuir
 Piel (2/3) :Púrpura, nódulos,
rash, bulas necróticas,
isquemia digital

60. LABORATORIOS
Eosinofilia mínimo 10% (5-9mil/µL)
Anemia
ESR/CRP elevados
BUN y creatinina elevados
Proteinuria, hematuria microscópica, cilindros
eritrocitarios
ANCA positivos 40% (p-ANCA)
IgE sérica elevada
Hipergamaglobulinemia

61. TRATAMIENTO

62. TRATAMIENTO
 Antes de la introducción de un tratamiento
eficaz era letal en los primeros meses
ulteriores al diagnóstico
 Glucocorticoides aislados disminuyen
sintomas pero con muy pocos efectos en el
desenlace de la enfermedad

63. TRATAMIENTO
 Tratamiento con ciclofosfamida (CFA)
modifica pronóstico considerablemente
 Mejoría sintomática >90%
 Remisión completa en alrededor del 75%
 Supervivencia a cinco años >80%

64. TRATAMIENTO
 Administración CFA + prednisona efectiva y
segura para inducir remisión
 Tratamiento estándar
 Combinación facilita una reducción gradual
de prednisona y limita efectos secundarios

65. TRATAMIENTO
 Tratamiento inicial de pacientes con
vasculitis sistémica y deterioro de órganos
debe incluir CFA
 VO: 2mg/kg
 IV: “pulsos” 15mg/kg en intervalos 3-4
semanas
 En comparación con VO es segura y tiene
menor dosis acumulada asi como mayor
reducción en frecuencia de leucopenia e
infección

66. TRATAMIENTO

67. TRATAMIENTO

68. TRATAMIENTO

69. PRONÓSTICO
 Depende de varios factores
 Categoría
 Localizada, temprana sistémica, generalizada, grave
 TRATAMIENTO
 Pese a la probabilidad de inducir la remision, 50-70%
de remisiones se acompaña de una o más
recurrencias

70. PRONÓSTICO
 Después de una recurrencia casi siempre se puede inducir
remisión, pero gran porcentaje de pacientes finalmente
sufre algún daño por características irreversibles de
enfermedad
 Insuficiencia renal
 Hipoacusia
 Deformidad nasal
 Estenosis traqueal
 Se han obtenido buenos resultados de
transplante renal en pacientes con remisión