1. Dr. Rodolfo González Andérica
Departamento de Ginecología – Obstetricia
Infertilidad
FACTOR NEUROENDOCRINO
Hospital General Regional No. 36 - Instituto Mexicano del Seguro Social
2. Se conoce como factor ovárico endocrino a todos los aspectos
relacionados con alteraciones hormonales que se originan en el ovario o
afectan la función ovárica y que pueden condicionar un trastorno de la
fertilidad en la mujer.
Ginecol Obstet. 2006;52(1):70-79
3. Factor Neuroendocrino
Incidencia – Prevalencia
Infertilidad Factor Neuroendócrino
Female Infertility, Active Component Service Women, U.S. Armed Forces, 2000-2012
4. Templeton A. Infertility and the establishment of pregnancy – overview. Br Med Bull 2000; 56: 577–587.
Trastornos de la ovulación como causa de infertilidad en un 15–20%.
5.
6. Factor Neuroendocrino
Fisiología – Regulación de Ciclo Menstrual
Infertilidad Factor Neuroendócrino
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
8. Las células neuroendócrinas son los prototipos de las células secretorias.
Membranas excitables
Vesículas de almacenaje
Clasificación:
• Endócrinas (Neuronas hipofisiotrópicas)
• Parácrinas (Neuronas Hipotalámicas)
• Autocrinas (Neuronas)
• Exocrinas
Williams Textbook of Endocrinology, CHAPTER 7, 103-174
9. AVP: Arginina vasopresina
OXY: Oxitocina (OXY)
SON: Núcleo supraóptico
paraventricular
PVH: Núcleo paraventricular
hipotalámico
PeVH: Núcleo hipotálmico
periventricular
Arc: Núcleo infundibular
LHA: área lateral hipotalámica
ACTH: Corticotropina
AgRP: Péptido Agouti
CRH: Hormona liberadora de
corticotropina
FSH: Hormona folículo estimulante
GH: Hormona de crecimiento
GHRH: Hormona liberadora de GH
GnRH: Hormona liberadora de
gonadotropina
LH: Hormona luteinizante
MCH: Hormona concentradora de
melanina
ORX: Orexina / Hipocretina
POMC: Proopiomelanocortina
TRH: Hormona liberadora de tirotropina
TSH: Hormona estimulante de tiroides
Williams Textbook of Endocrinology, CHAPTER 7, 103-174
13. GnRH
Sistema Hormonal Femenino
pyroGlu 1 -His2 - Trp3 -Ser4 - Tyr5
-Gly6 -Leu7 -Arg8 -Pr09 -Gly1 o-
NH2
Gen: Brazo corto de cromosoma 8
Estructura: 92 aminoácidos
Producción: Núcleo arcuato,
periventricular, paraventricular, área
preóptica.
Patrón Secretor: un pulso cada 90 – 100
minutos (fase temprana folicular) y cada 60
minutos en la fase folicular.
Vida media: 10 minutos
Receptores: Gonadotropo, 328 Aa,
carboxilo terminal a citoplasma.
14. GnRH
Sistema Hormonal Femenino
pyroGlu 1 -His2 - Trp3 -Ser4 - Tyr5
-Gly6 -Leu7 -Arg8 -Pr09 -Gly1 o-
NH2
Función: Liberación de LH
• Proteína G
• Activa AMPc – GMPc
• Interactúa con lisosomas, complejo de
Golgi (Caldmodulina, Proteína C) y
gránulos de LH.
Regulación:
Inhibidores: Inhibina, B- endorfina,
GABA
Estimuladores: Dopamina,
noradrenalina y serotonina.
15. LH
Sistema Hormonal Femenino
Gen: Brazo 6α, 11β y 19β respectivamente
Estructura: Se codifican 2 cadenas α – β, de
las cuales β de 121 Aa aproximadamente
Producción: Gránulos en cara ventral de
adenohipófisis.
Patrón Secretor: 55 minutos
Vida media: 90 - 500 minutos
Receptores: Células de la teca, 695 Aa,
carboxilo terminal a citoplasma.
16. LH
Sistema Hormonal Femenino
Función: Esteroidogénesis, ovulación.
AMPc: Activa StAR
StAR (Proteína aguda regulatoria de
esteroidogénesis): Reserva colesterol
P450
Regulación:
Inhibidores: Inhibina
Estimuladores: Kisspertina, GPR54,
Leptina, activina.
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3958-3966
20. FSH
Sistema Hormonal Femenino
Gen: Brazo 6α, 11β y 19β respectivamente
Estructura: Se codifican 2 cadenas α – β, de
las cuales β de 121 Aa aproximadamente
Producción: Gránulos en cara ventral de
adenohipófisis.
Patrón Secretor: 55 minutos
Vida media: 90 - 500 minutos
Receptores: Células de la granulosa, 328
Aa, carboxilo terminal a citoplasma.
22. ESTRÓGENOS
Sistema Hormonal Femenino
Gen: 15q21.1, que codifica CYP19
Estructura: Metabolito de 18 Carbonos,
anillo A aromatizado en C3 y grupo
hidroxilo o cetónico adicional terminal.
Producción: Células de granulosa
Patrón Secretor: 30 pg/ml en fase folicular
temprana, 300 pg/ml en fase
periovulatoria, 200 pg/ml en fase lútea.
Vida media: 13 Horas.
Receptores: Células de la granulosa, así
como células tecales, además de SHBG en
40%
Progestágenos
La progesterona es un esteroide de 21
23. PROGESTÁGENOS
Sistema Hormonal Femenino
Gen: 15q21.1, que codifica CYP19
Estructura: Metabolito de 21 Carbonos
Producción: Células de granulosa y teca
Patrón Secretor: 0.5 ng/ml, hasta 200
ng/ml en fase lútea.
Vida media: 7 a 8 Horas.
Receptores: Células de la granulosa, así
como células tecales, circula en el plasma
junto a la CBG (proteína transportadora
de cortisol).
25. Factor Neuroendocrino
Fisiología – Regulación Ovárica del Ciclo Menstrual
Infertilidad Factor Neuroendócrino
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
26. Sistema Hormonal Femenino
El folículo dominante asume el control
RETROALIMENTACIÓN Estradiol:
Concentración
Tiempo durante el cual se mantiene la
concentración
└ (>200 pg/ml por 50 h)
Los cambios de la frecuencia de pulsos de
GnRH se correlacionan con la duración de
la exposición a la progesterona.
Estrógenos:
Retroalimentación positiva / negativa
└ Hipotálamo
└ Control de pulsos de LH
mediante secreción de
GnRH
Progesterona:
Inhibidora en hipotálamo / Excitadora
en hipófisis
Los ciclos necesitan períodos de
actividad opioide hipotalámica alta por
β-endorfinas (fase media del ciclo y
fase lútea) y baja (durante la
menstruación).
27. Sistema Hormonal Femenino
El folículo dominante asume el control
RETROALIMENTACIÓN
Inhibina
Subunidades α y β
Unidas por enlaces disulfuro
Formas de inhibina:
Inhibina A: Alfa-BetaA
Inhibina B: Alfa-BetaB
Inhibina B (predominante)
GnRH – IGF
└ Reducen secreción de inhibina
Factor de crecimiento insulinoide I
Aumenta producción de inhibina.
La secreción de inhibina B potencia aún
más la reducción de FSH de los otros
folículos.
Vida media: 60 - 70 min
La inhibina pasa al control de LH, en fase
lútea
Inhibina A predomina
Contribuye a la supresión de la
FSH
28. Sistema Hormonal Femenino
El folículo dominante asume el control
RETROALIMENTACIÓN
Activina
Células de la granulosa
Células gonadótropas hipofisarias
Dos subunidades:
β de las inhibinas A y B.
└ Variantes: beta C, beta D y beta E
Aumenta la secreción de FSH
Inhibe las respuestas de prolactina,
ACTH y somatotropina
Regula crecimiento y diferenciación
La inhibina y la folistatina bloquean los
efectos de la activina
Hay tres formas de activina:
Activina A: BetaA-BetaA
Activina AB: BetaA-BetaB
Activina B: BetaB-BetaB
Antes de la ovulación
└ Suprime producción de progesterona
de la granulosa.
29. Sistema Hormonal Femenino
El folículo dominante asume el control
RETROALIMENTACIÓN
Folistatina
Péptido secretado por células
hipofisarias
Supresor de FSH
└ Consecuencia de GnRH al unirse
a activina
Funciones:
Inhibina inhibe acción de folistatina
Inhibe el crecimiento celular
La secreción hipofisaria de FSH puede
regularse significativamente por el
equilibrio entre activina e inhibina.
30. Sistema Hormonal Femenino
RETROALIMENTACIÓN
Factores de crecimiento insulinoides
(IGF I – IGF II)
Polipéptidos monocatenarios
Tres enlaces disulfuro
Gen:
IGF – I codificado en brazo largo del
cromosoma 12
IGF – II codificado en el brazo corto
del cromosoma 11
IGF – I Síntesis hepática dependiente
IGF – II Escasa dependencia de
somatotropina
Funciones:
Proliferación y diferenciación
celulares.
Proteínas fijadoras de IGF
Péptidos no glucosilados
Proteínas fijadoras de IGF: IGFBP-1 a
IGFBP-6
Transporte de IGF en el suero
Regulación:
Unión y secuestro de los IGF
Receptores de IGF
31. Sistema Hormonal Femenino
RETROALIMENTACIÓN IGF – I:
Síntesis de ADN
Esteroidogénesis
Actividad de la aromatasa
Síntesis de receptores de LH
Secreción de inhibina
El IGF-II
Estimula la mitosis de la granulosa
Folículo preovulatorio
IGF – II
Estimula esteroidogénesis
Receptores de IGF
Dos subunidades α y dos β
Unidas por enlaces disulfuro
Sitio de Receptores:
En las células de la teca, granulosa y
de granulosa luteinizadas
El estroma ovárico contiene
receptores del IGF-I.
Fase folicular temprana
32. Sistema Hormonal Femenino
RETROALIMENTACIÓN Folículo preovulatorio
IGF – II
Proliferación de las células de la teca y
la granulosa
Refuerza la estimulación de folículos
por gonadotropinas
IGFBP-1
Inhibe la esteroidogénesis
Inhibe proliferación de las células
luteinizadas de la granulosa
Las concentraciones de IGFBP-1
descienden en respuesta a insulina
33. Sistema Hormonal Femenino
• Mitógeno / Suprime la regulación positiva de FSH
Factor de crecimiento epidérmico
• Células de granulosa luteinizada / Inducen la síntesis de
progesterona
Antirregulina / Epirregulina / Ligandos
• Análogo estructural del factor de crecimiento epidérmico
Factor de crecimiento transformador TGF-α
34. Sistema Hormonal Femenino
TGF-β
Inhibe producción de
andrógenos
Factor de crecimiento derivado de plaquetas
Modifica la producción
de prostaglandinas
Factor de crecimiento de los
fibroblastos
Mitógeno en
células de la
granulosa
En todos los
tejidos
productores de
esteroides
Estimulación
de la
angiogénesis
Estimulación
del activador
del
plasminógeno
Inhibición de la
regulación
positiva de la
FSH
35. Sistema Hormonal Femenino
Factor de
crecimiento
endotelial
vascular (VEGF)
Producido en granulosa en respuesta a LH
Células lúteas responden a gonadotropina coriónica con producción de VEGF
Angiopoyetinas Receptor endotelial (Tie 2)
Inhibidora sobre la angiogénesis
Sistema de la
interleucina 1
Estimula la síntesis ovárica de prostaglandinas
Factor de
necrosis tumoral
α (TNFα)
Fundamental en el proceso de apoptosis (atresia folicular / luteólisis)
36. Prorrenina
• Precursor
inactivo de renina
• Prorrenina-
renina-
angiotensina
• Estimulación de
esteroidogénesis
• Regulación del
metabolismo del
calcio,
prostaglandinas,
y angiogénesis
Proopiomelanocortina
• ACTH / β-
lipotropina / β-
endorfina
Adrenocorticotropina(ACTH)
• Inhibe la
producción de
andrógenos
• Suprimie
expresión del gen
P450c17
Hormonaantimülleriana
• Inhibe meiosis
del ovocito y
desarrollo
folicular
Sistema Hormonal Femenino
37. Sistema Hormonal FemeninoInhibidordelamaduracióndelovocito
(OMI)
• Inhibe la
actividad
proteolítica en el
seno del folículo Endotelina1
• Células
vasculares
endoteliales
• Inhibidor de la
luteinización
• Inducida por la
hipoxia asociada
a la granulosa
avascular
• Inhibe la
producción de
progesterona
Oxitocina
• En los folículos
preovulatorios y
en cuerpo lúteo
• Crecimiento y
desarrollo
folicular en el
ovario de los
primates
43. ANTES DE
EMPEZAR…
• 1. La inhibina potencia y la activina inhibe la acción LH,
IGF-I, en la síntesis de andrógenos en la teca.
• 2. En la granulosa inmadura, la activina aumenta las
actividades de FSH, aromatasa (producción de estrógenos).
• 3. En la granulosa luteinizanda, la activina tiene actividad
mitógena directa e inhibe la esteroidogénesis
• 4. En la fase folicular, la producción de inhibina por la
granulosa está bajo el control de la FSH, en fase folicular
tardía se controla por LH.
• 5. Folistatina aumenta en el líquido folicular, reduce la
actividad de la activina.
• 6. En la fase folicular temprana, FSH y estradiol potencian
la secreción de inhibina B, aumentando el número de
células de la granulosa.
Los péptidos autócrinos-
parácrinos, no los estrógenos,
desempeñan la función
principal de regular el
crecimiento y el desarrollo de
los folículos
44. Fase Folicular
Proceso de 10 a 14 días
FOLICULO PRIMORDIAL
Ovocito:
Diploteno de profase meiótica
Desarrollo:
Exitadores: Factor de crecimiento
transformador β (TGF-β), proteínas
morfogénicas óseas (BMP), activinas,
neurotrofinas
Inhibidores: Inhibinas, hormona
antimülleriana (AMH)
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
45. Fase Folicular
FOLICULO PRIMARIO
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
El ovocito aumenta de tamaño
Se rodea de zona pelúcida
Granulosa sintetiza mas estrógenos que
andrógenos; aromatización inducida
por FSH mediada por AMPc.
FSH inicia la esteroidogénesis, estimula
crecimiento y proliferación
Acción mitógena
Andrógenos sustrato para la
aromatización
Potencian actividad de
aromatasa
46. Fase Folicular
FOLICULO PRIMARIO
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Andrógenos 5α-reducidos no pueden
convertirse en estrógenos
Inhiben la actividad de la aromatasa
Los folículos progresarán sólo si FSH
está elevada y la LH baja.
El éxito de un folículo depende de su
capacidad para convertir un
micromedio dominado por los
andrógenos en un micromedio
dominado por los estrógenos
47. Fase Folicular
FOLICULO PRIMARIO
Neurotrofinas:
Factor de crecimiento nervioso (NGF)
Factor neurotrópico del encéfalo
(BDNF)
Neurotrofina 3 , 5 (NT-3) 4/5 (NT-4/5)
Los ovocitos estimulan la glucólisis,
transporte de aminoácidos, síntesis de
colesterol en las células de la granulosa
por señales paracrinas y yuxtacrinas.
Regulación:
NGF para TrkA Proliferación de las
células mesenquimatosas ováricas
Síntesis de los receptores de FSH
Comunicación:
Conectinas / gap junction alpha
Regulación: FSH (exita) LH (Inhibe)
Folículo primordial Folículo
primario
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
48. Fase Folicular
FASE FOLICULAR TEMPRANA
Inicia con sangrado
Días 1 – 4 de ciclo
Comienza desarrollo progresivo de
una serie de folículos primarios
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Granulosa Folículo Inmaduro
Activina
Potencia acción de
FSH
Aromatasa / Forma
receptores FSH -
LH
Suprime síntesis
tecal de
Andrógeno
49. Fase Folicular
FOLICULO ANTRAL
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Estrógenos – FSH
└ Producen líquido folicular
Forma una cavidad
Estadio antral
Nutrición medio endocrino específico
Células de granulosa que circundan el
ovocito cúmulo ovárico.
Sistema de dos células, dos
gonadotropinas
La actividad de la aromatasa de la
granulosa supera con mucho la
observada en la teca.
50. Fase Folicular
FASE FOLICULAR TARDÍA
Día 8 a 10 de Ciclo
Incremento de los estrógenos
o Valores máximos entre 40 y 50
horas antes del pico ovulatorio
de LH
Pico ovulatorio de LH
El folículo madura por completo
Cavidad antral a diámetros de 15-
20mm.
Endometrio aspecto proliferativa
Moco cervical fluido, se cristaliza
después por cloruro sódico
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
GranulosaFolículoInmaduro
LH /
IGF II
Disminuye
Activina
Aumenta
andrógenos en
Teca
Aumenta
Inhibina β
Evita
luteinización
prematura
51. Fase Folicular
FASE FOLICULAR TARDÍA
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Folículo
Domina
nte
Aumenta Actividad de
Aromatasa
Expresión de
receptores LH
FSH
Aumenta producción
de estrógenos
Mínima Codificación
Activina
Máxima codificación
Activina
FASE FOLICULAR
Síntesis y secresión
Aumento de tamaño
de folículos
Aumento
de
Inhibina A
GranulosaTeca
Inhibina B
prédominante
Folículo
Preantral
Aumento Síntesis Teca
Andrógenos
Una de las claves para el éxito de
la ovulación y de la función lútea es
la conversión de la producción de
inhibina en la reactividad de la LH
Control ahora por
LH
52. Fase Folicular
FOLICULO PREOVULATORIO
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Granulosa:
Aumenta de tamaño
Adquiere inclusiones lipídicas
Teca:
Se vacuoliza
Adquiere vascularización
Aspecto hiperémico
Oocito
Meiosis
Produce cantidades altas de
estrógenos
Estrógenos:
Aumentan lentamente
Después con rapidez hasta pico en las
24-36 h previas a ovulación
LH
Pico se inicia cuando se alcanzan las
concentraciones máximas de E2
Luteinización de la granulosa en el
folículo dominante producción de
progesterona.
Inhiben el crecimiento celular
53. Fase Folicular
FOLICULO PREOVULATORIO
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Progesterona
Aumento en retorno venoso del
ovario portador
Receptores aparecen en la granulosa
LH estimula expresión de receptores
progesterona en granulosa
(inhibiendo proliferación granulosa)
Inhibina
• Aumenta la producción de
andrógenos en las células tecales
La producción de andrógenos sirve a dos
propósitos:
Función local para potenciar el
proceso de atresia
Efecto sistémico para estimular la
libido.
Andrógenos
Estimulación de libido
Aumento de la actividad sexual
55. Ovulación Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Días 12 a 14 de ciclo
Estradiol proporciona estímulo
ovulatorio
Ovulación
10 a 12 h después del pico de LH
24-36 h después de concentración
máximas de estradiol
Aproximadamente a las 03:00 a.m.
55% en el ovario derecho
Aumenta AMPc inducido por LH
intrafolicular
Disminución de inhibidor de
maduración de oocito OMI
Pico de LH
34 a 36 h antes de la rotura del
folículo
Duración total de 48 a 50 h
Inicia la continuación de la meiosis
Luteinización de la granulosa
Síntesis de progesterona y
prostaglandinas
El cúmulo ovárico
Carece de receptores LH
No produce progesterona
Responde a cambios físicos y
bioquímicos LH/FSH
56.
57. Ovulación Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
El escape
Cambios degenerativos del colágeno
de la pared folicular
La pared folicular se adelgaza y estira
La FSH, la LH y la progesterona
estimulan la actividad de enzimas
proteolíticas
El pico de gonadotropinas libera
histamina
Las enzimas proteolíticas se activan
en una secuencia metódica.
Granulosa y teca expresan activador
del plasminógeno
Óxido nítrico
Mantiene uniones intercelulares
Resiste la reanudación de la meiosis
Interrumpe la comunicación
intercelular
Progesterona
Regula actividad proteolítica de
enzimas asociadas
La progesterona aumenta la
distensibilidad de la pared del
folículo.
58. Ovulación Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Detonantes:
Prostaglandina
Ácidos hidroxieicosatetraenoicos
└ Inhibición por la ciclooxigenasa 2
(COX-2)
El pico de FSH
Factor inhibidor del pico de
gonadotropinas (GnSIF)
Se produce en las células de la
granulosa bajo el control de la FSH
Plasmina Colagenasa activa
El sistema del inhibidor
Evita la activación de plasminógeno
Se encuentra en células de granulosa
Control de sistema:
Factor de crecimiento epidérmico
Interleucina 1β
Metaloproteinasas de la matriz
60. Fase Lútea Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Día 22 a 23 de ciclo
Inicia antes de la rotura del folículo
Granulosa aumenta de tamaño,
aspecto vacuolado
Acumulación de un pigmento
(luteína)
Las células luteínicas tecales se
diferencian de la teca
Angiogénesis
En respuesta a la LH
Factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF)
Angiopoyetina 1 se une a receptor Tie
2 (se mantiene hasta luteolisis)
Angiopoyetina 2 a Tie 2 (colapsan
vasos en luteolisis)
La inducción de expresión de receptores
LDL (granulosa) se media por LH
Cuerpo lúteo:
Células lúteas
Células endoteliales
Leucocitos
Fibroblastos
Células inmunitarias
Interleucina 1β
Factor de necrosis tumoral α
61. Fase Lútea Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
prostaglandinas
factores de crecimiento
Las células endoteliales
Endotelina 1 (mediador de luteólisis,
prostaglandinas y TNF)
Factor de crecimiento endotelial
(impide angiogénesis)
Células Lúteas
Esteroidogénesis en células grandes
Mayoría de receptores LH – GCH en
células pequeñas
Duración de fase lútea:
De 11 a 17 días
El cuerpo lúteo degenera de 9 a 11 días
después de ovulación
Luteolisis
Prostaglandina F2 estimulada por
estrógenos (estradiol)
Óxido nítrico (estimula síntesis
prostaglandinas y disminuye
progesterona)
Estrógenos síntesis de receptores de
progesterona en endometrio
62. Fase Lútea Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Luteolisis
Desacoplamiento del sistema AMPc
de la proteína G
Proliferación de metaloproteinasas
de la matriz (MMP) (inducidos por
activina a fibroblasto)
HGC
Produce inhibidores tisulares de las
metaloproteinasas (TIMP)
Aumenta folistatina y satura a
activina
63. El éxito es la conversión en un folículo
dominante estrogénico, dos pautas:
Interacción local entre estrógenos y FHS en
el folículo
Efecto de los estrógenos sobre la secreción
hipofisaria FSH (negativo)
SELECCIÓNFOLICULAR
TFN - AMH: Células de granulosa…
64. Siguiente Ciclo
REANUDACIÓN DE CICLO
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Los factores esenciales son la GnRH, la
FSH, la LH, el estradiol, la progesterona y
la inhibina.
Reclutamiento de nuevo folículo
Incremento selectivo de FSH (2 días
antes de menstruación)
Disminución de los esteroides lúteos
Disminución de la inhibina
Cambio en la secreción pulsátil de
GnRH.
La inhibina B,
Regulación de LH (mínima en fase
lútea), inhibición de FSH
La inhibina A
Regulación de LH, (pico en fase lútea)
Disminución de secresión de inhibina A
evita inhibición de la FSH
La activina potencia actividad de GnRH y
Folistatina la inhibe
65. Factor Neuroendocrino
Seguimiento del Desarrollo Folicular
Infertilidad Factor Neuroendócrino
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
66. SEGUIMIENTO FOLICULAR
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Inicio de ciclo
Estructuras quísticas de 2 a 4 mm de
diámetro
Días 5 a 7
Folículos reclutados visibles
Días 8 a 12
Se distingue folículo dominante
67. SEGUIMIENTO FOLICULAR
Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad
Fritz MD, Marc A.; Speroff MD, Leon. LWW (2011-12-16)
Tasa de crecimiento:
1.5 a 2.5mm por día
Previo a ovulación mínimo de 15 a
18mm (3 o 4 días previos)
Signos predictivos de ovulación
Halo perifolicular
Iiregularidad de sus bordes
Pequeña prominencia (cúmulo
ooforo)
Mittelschmerz
70. Causas de anovulación
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Síntomas climatéricos
Medicamentos
Síndrome de ovarios poliquísticos
Anomalías cromosómicas
Obesidad
Hiperandrogenismo
Galactorrea
Historia
Amenorrea
Anovulación
71.
72. Causas de anovulación
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Síntomas climatéricos
Medicamentos
Síndrome de ovarios poliquísticos
Anomalías cromosómicas
Obesidad
Hiperandrogenismo
Galactorrea
Historia
Amenorrea
Anovulación
73. Exámenes
Progesterona
A mitad de fase lútea
Valora ovulación (valor > 30nmol/l)
Niveles Borderline (15–30 nmol/l)
o Muestra en destiempo
Gabinete – Laboratorio
Test de supresión progesterona
Testosterona > 5 nmol/l
17-hidroxiprogesterona
Test de supresión con dexametasona
US Pelvis, TAC Adrenales
Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 26
(2012) 757–768
74. EXAMENES
3 – 5 días de ciclo
(fase folicular
temprana):
LH, FSH, E2, 17-HP, andrógenos
Cualquier día: PRL, TSH, T3, T4, T4 libre
20 – 23 días de ciclo
(fase lútea media)
P4
Amenorrea u
oligomenorrea:
Cualquier día, o después
de supresión
Hipofisiario: LH, FSH, PRL y
TSH; de origen
Ovárico: E2, P4, A4, T total, T
libre
Suprarrenal: Cortisol, DHEA,
DHEAS, 17-HP
Tiroideo: T3, T4, T4 libre
75. Principales Trastornos
Síndrome de ovario poliquístico,
Hiperprolactinemia
Hiperplasia suprarrenal no clásica (tardía)
Hiperprolactinemia
Amenorrea hipotalámica
Falla ovárica prematura
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
La clave es el estudio del ciclo menstrual.
Morán, C. (2006). FACTOR OVÁRICO ENDOCRINO. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 52(2) 70-79.
76.
77. Síndrome de Ovario Poliquístico
Generalidades:
Trastorno endocrino – metabólico
Probable origen genético
Afecta a 6% de mujeres en edad reproductiva
80% de las pacientes con hiperandrogenismo
J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 3078-82.
Arch Med Res. l994; 25: 311-4
78. Síndrome de Ovario Poliquístico
Criterios diagnósticos:
Oligoovulación o anovulación
Hiperandrogenismo clínico o
bioquímico
Ovarios poliquísticos
Dos de los tres criterios mencionados
Etiología:
Disfunción gonadotrópica
Anormalidades metabólicas
(resistencia a insulina)
Tratamiento:
Dirigido a anovulación
Fertil Steril. 2004; 81: 19-25. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 453-62.
79. Hiperplasia Suprarrenal
Generalidades:
Enfermedad autosómica recesiva
o Hiperandrogenismo adquirido
(No clásica)
o Hiperandrogenismo congénito
(Clásica)
Prevalencia
o 0,05% a 0,1%
o 1% a 10% de pacientes con
hiperandrogenismo
Cuadro Clínico:
Pubarca prematura
Estatura baja
Oligomenorrea o amenorrea
Hirsutismo
Acné
Alopecia
Trastorno de fertilidad
Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 1468-74. J Endocrinol Invest. 1998; 21: 707-20.
80. Hiperplasia Suprarrenal
Diagnóstico:
Determinación de 17-HP
17-HP > 10 ng/mL hace el
diagnóstico
17-HP < 2 ng/mL, se descarta
diagnóstico
17-HP entre 2 ng/mL y 10 ng/mL
Prueba ACTH Si 17-HP > 10 ng/mL, se
confirma diagnóstico
Tratamiento:
Supresión con glucocorticoides
Dexametasona
o 0,25 a 0,5mg/día
Prednisona,
o 5 a 7 mg/día
Hidrocortisona
o 10 a 20 mg/día
Si pese a 4 meses de tratamiento no
responde Clomifeno
Fertil Steril. 1999;72:915-25 Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 1468-74.
81. Hiperprolactinemia
Cuadro:
Amenorrea
Oligomenorrea
Galactorrea
Prevalencia:
4% de la población femenina
30% de pacientes con
amenorrea
Causas:
Tumor hipofisiario
Lesión de tallo hipofisiario
Hipotiroidismo
Irritación de pared torácica
Falla renal crónica
Fertil Steril 1987; 47: 785-91
Speroff L. Gynecologic endocrinology and infertility. USA: LW&W. 2002
Fármacos:
Antieméticos
Antihipertensivos
Antisicóticos
Anticonceptivos
Tranquilizantes
Disfunción hipotálamo-hipofisiaria
(idiopática).
Fisiológicas:
Estrés
Sueño
Estado posprandial
Estímulo mamario.
82. Hiperprolactinemia
Diagnóstico:
Determinación de PRL
o > 25 ng/mL
Diferencial:
Adenomas hipofisiarios
Microadenomas (menor a 10mm)
Macroadenomas (mayor a 10 mm)
Hiperprolactinema > 100 ng/mL
Tratamiento:
Agonistas dopaminérgicos,
o (Bromocriptina, lisurida,
pergolida, quinagolida y
cabergolina)
Bromocriptina
(1,25 a 10,0 mg/día)
Cabergolina
(0,5 a 3,0 mg/sem)
Control cada 3 meses para evaluar
Speroff L. Gynecologic endocrinology and infertility. USA: LW&W. 2002
83.
84. Hipotiroidismo
Prevalencia:
1 a 2%
Cuadro:
Oligomenorrea o amenorrea
Incremento de PRL en respuesta a TSH
Menorragia
Aumento de peso
Estreñimiento
Intolerancia al frío
Somnolencia
Bradilalia
Retención de líquidos
Hipertensión
Bradicardia
Ataxia
Thyroid. 1998; 8: 1179-83.
Etiología
Autoinmune
Diagnóstico:
TSH aumentada - T4 disminuida
Subclínico:
TSH aumentada y T4 normal
Tratamiento:
T4
o 25 a 50 mcgr/día
o Hasta 150 – 300 mcgr/día
Control cada 2 meses
85. Hipotiroidismo
Prevalencia
1 a 2% en las mujeres
Etiología
Enfermedad de Graves.
(Autoanticuerpos con actividad de
TSH)
Síntomas
Irregularidades del ciclo
Nerviosismo
Irritabilidad Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2003;111:305-18
Intolerancia al calor
Pérdida de peso
Sudoración
Palpitaciones
Diarrea
Bocio
Exoftalmos
Taquicardia
Temblor
Piel caliente y húmeda
Edema pretibial
86. Hipotiroidismo
Diagnóstico
TSH muy disminuida – Aumento T3 o
T4
Subclínico: TSH suprimida y niveles
normales de T3 - T4.
Tratamiento
Inhibición de la secreción de
hormonas tiroideas
Control de sus efectos en los tejidos
Tratamiento causal
Fármacos antitiroideos (metimazol)
Tratamiento definitivo: yodo
radioactivo
Metimazol
10 a 20 mg/día, cada 8 h
Efecto en 2 a 4 semanas
Mantenimiento es 5 a 10 mg/día
Embarazo – Metimazol:
Causa bocio y cretinismo
87. Amenorrea Hipotalámica
Disminución de pulsatilidad de GnRH
Diagnóstico de exclusión
Cuadro:
Bajo peso
Fase lútea deficiente / Anovulación
FSH – LH Normal o disminuida
Exploración física:
Lanugo
Hipercarotenemia
Presión arterial baja
Bradicardia
Endocrinology. Ch. 3. London: Arnold. 1996: 38-9
Diagnóstico:
LH – FSH Bajas
Cortisol aumentado
PRL normal
Ingesta compulsiva
Vómito
Estreñimiento
Tratamiento:
Terapia sustitutiva hormonal
Mezclas de estrógenos y
progestágenos
88. Falla Ovárica Prematura
En 0,6% de las mujeres
10% de los casos de amenorrea
Cese de la función ovárica antes de los 40
años
Etiología
Desconocida en mayor parte
Déficit de folículos ováricos
Alta tasa de atresia folicular
Diagnóstico
FSH - LH aumentadas
E2 bajo
Endocrinology. Ch. 3. London: Arnold. 1996: 38-9
Galactosemia
Miastenia grave
Púrpura trombocitopénica idiopática
Artritis reumatoidea
Vitíligo
Anemia hemolítica autoinmune
Solo se logra inducción de ovulación
cuando relación FSH/LH es menor de 1 -
E2 mayor de 50 pg/mL
En la mayor parte de los casos, no hay
recuperación
89. Fase Lútea Deficiente
Cuadro:
Pérdida gestacional recurrente
Niveles bajos de P4
Falla en la implantación
Criterios:
Disfunción ovulatoria
Desfase endometrial en la fase lútea
mayor a dos días
Fase lútea corta (menor de 13 días)
Epidemiología:
4% de trastornos de fertilidad
5% de los casos de pérdida repetida
temprana del embarazo
Speroff L. Gynecologic endocrinology and infertility.
USA: LW&W. 2002
Fisiopatología:
Trastorno en la pulsatilidad de GnRH
Secreción folicular de FSH baja
Secreción preovulatoria y lútea de LH
bajas
Secreción disminuida de estrógenos y
P4 en la fase lútea
Diagnóstico:
Determinación de P4
Persistentemente baja
90. Fase Lútea Deficiente
Speroff L. Gynecologic endocrinology and infertility.
USA: LW&W. 2002
Tratamiento
Estímulo de inducción con clomifeno
Restitución de función lútea con (hCG)
o Dosis de 1500-2500 UI IM cada 2
a 3 días
Progesterona vía vaginal
o Dosis de 50-100 mg/día
Caproato de 17-hidroxiprogesterona
o IM Semanal, en caso de
embarazo
93. Reducción de Peso
Obesity can affect reproduction
through fat cell metabolism, steroids
and secretion of proteins such as
leptin and adiponectin and through
changes induced at the level of
important homeostatic factors such as
pancreatic secretion of insulin,
androgen synthesis by the ovary and
sex hormone-binding globulin (SHBG)
production by the liver.
94. Reducción de peso
Una pérdida del 5% del peso
puede restaurar la función
Ingesta de 500–1000 kcal/día ha
resultado ser efectivo reduciendo
7–10% del peso a 6–12 meses
96. Bromocriptina
o 2.5–20 mg/día en dos o
tres dosis
Cabergolina
o 0.25mg 1 o 2 veces por
semana
Quinagolida
o 75 – 150 mcgr /día,
administración diaria
99. Citrato de Clomifeno
Primera línea de
tratamiento de Grupo II
OMS Anovulación
Análogo de estrógenos
Mecanismo competitivo
Incrementa secreción de
GnRH endógena
100. 50 mg/día por 5 días
después de iniciado ciclo
No existe evidencia de
eficacia a dosis altas
La ovulación debe ocurrir 5 a 10 días después de la última tableta.
Se puede incrementar 50mg día a la dosis inicial hasta 150 mg/día como máximo
Citrato de Clomifeno
101. Citrato de Clomiféno
Ovulación 73%
Embarazo 36%
Nacimiento 29%
Tratamiento limitado a 6 ciclos
Hasta 12 ciclos según valoración
102. Clomifeno - HGC
No diferencia significativa en
tasas de embarazo entre
administración o no de hCG
No diferencias en incidencia de
aborto o gestación múltiple
hCG únicamente para falla en
ruptura folicular
103. Inducción de Ovulación
7–10% de inducciones con clomifeno son gemelos
0.5–1% son gestaciones de alto orden fetal
104. Tamoxifeno
• Estructuralmente parecido a
clomifeno
• 20–40 mg/día por 5 días
después de iniciado el ciclo
Clomeifeno Vs Tamoxifeno
• Tasas similares de ovulación y
gestación por ciclo
• Sin embargo fuera de uso…
109. Inhibidores de Aromatasa
Inhiben conversión de androstenediona a estradiol
Inhiben conversión de testosterona a estrona
Bloquean producción de estrógeno
Incrementa secreción de FSH
Letrozol
Inhibidor de tercera generación
Vida media corta
Mínima supresión en endometrio
2.5 - 5 mg/día por 5 días
20mg/dosis Monodosis
Comenzando posterior a primer día
de ciclo
110.
111. Fuera de uso
Indicaciones:
Pacientes con SOP
Clomifeno
resistente
115. GNRH
Administración pulsátil
Indicada en tratamiento de
anovulación hipogonadotrofica
Por disfunción hipotalámica y no
factor orgánico de pituitaria
Tasas de gestación de 80% y 93%
después de 6 a 12 ciclos de
tratamiento
Fertil Steril 1991; 55: 266–271.
116. FSH / LH
Indicaciones:
FSH – LH en
hipogonadismo
hipogonadotrofico
Mejor resultado que
esquema simple de FSH
117. Step Up Protocol
Monitorización de FSH sérica
Dosis inicial: 37.5 - 75 IU/día
Dosis reforzamiento: Incremento 37.5 UI/semana
Dosis Máxima: 225 UI/día
Meta terapéutica: Uno o dos folículos de 18mm
Se administra disparo de HGC
118. Step Down Protocol
Mimetiza ciclo hormonal
FSH 150 IU/día a partir de día 2 o 3 de ciclo
Monitorización ovárica ecosonografica cada 48 horas
Cuando folículo dominante alcanza 10mm
└ Reducción de dosis a 112.5 IU/día por 72 horas
Mantenimiento de 75 UI/día hasta disparo de hCG
Este Esta presentación, que se recomienda ver en modo de presentación, muestra las nuevas funciones de PowerPoint. Estas diapositivas están diseñadas para ofrecerle excelentes ideas para las presentaciones que creará en PowerPoint 2010.
Para obtener más plantillas de muestra, haga clic en la pestaña Archivo y después, en la ficha Nuevo, haga clic en Plantillas de muestra.