Casp.mex. doc.basico 4

CALIDAD

HUMANIZACIÓN
Curso Virtual de

Versión 003

Evaluación de la Calidad de la Atención
SEGURIDAD
y Seguridad del Paciente

DEL PACIENTE
UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD

SEGURIDAD
Módulo II

MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

MODULO II: MEJORA CONTINUA DE LA
CALIDAD
AUTORES
Coordinación técnica del equipo
Dr. Francisco Raúl Restrepo P.
Profesionales de la Dirección General de Calidad de Servicios del
Ministerio de la Protección Social
Dra. Sandra Inés Rozo B.
Dra. Martha Yolanda Ruiz V.
Dra. Ligia Patricia Reyes S.
Dra. María Isabel Riachi G.
Dr. Tomás Prasca C.
Dr. Rodrigo Hernández H.
Dr. Jorge A. Ordóñez S.
Dra. Sandra E. Gallegos M.
----- o -------Apoyo técnico y logístico
Dra. Marta O. Gaitán G.

Bogotá – Colombia
2011

Nota:
este texto fue elaborado a partir de la
experiencia obtenida en la
implementación del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención en Salud de Colombia y
en sus textos y publicaciones, los
cuales han sido adaptados para el
cumplimiento de los propósitos de
este módulo del curso virtual de la
Organización Panamericana de la
Salud

MODULO II
CURSO VIRTUAL EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD
DE LA ATENCIÓN Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

TABLA DE CONTENIDO
PREÁMBULO ...................................................................................................................................... 6
TEMA 1: LA MEJORA DE LA CALIDAD ............................................................................................ 7
Subtema 1: LA PLANIFICACIÓN DE LA MEJORA: EL CICLO PHVA (PLANEAR, HACER,
VERIFICAR, ACTUAR) ................................................................................................................... 7
Subtema 2: DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD. ............................... 9
Paso 1: Definición de la Calidad Esperada ..................................................................................... 9
Paso 2: Detección de Oportunidades de Mejora. ......................................................................... 11
Paso 3: Priorización de Oportunidades de Mejora........................................................................ 13
Paso 4: Medición contra la calidad esperada del desempeño de los procesos – identificación de
la calidad observada ..................................................................................................................... 20
Paso 5: Formulación del Plan de Mejoramiento. .......................................................................... 22
Paso 6: Ejecución del Plan de Mejora .......................................................................................... 23
Paso 7: Reevaluación - Evaluación del Mejoramiento. ................................................................. 24
Subtema 3: ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ..................................................................... 25
Subtema 4: ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA Y GESTIÓN DE CAMBIO .................................... 26
Subtema 5: IMPACTO EN LOS COSTOS DE NO CALIDAD ....................................................... 28
TEMA 2: HERRAMIENTAS ÚTILES EN LOS DIFERENTES PASOS DEL CICLO DE LA
MEJORA DE LA CALIDAD .............................................................................................................. 30
Subtema 1: TÉCNICAS CUALITATIVAS ...................................................................................... 30
Técnica 1: LLUVIA DE IDEAS....................................................................................................... 30
Técnica 2. GRUPOS FOCALES. .................................................................................................. 31
Técnica 3. TÉCNICA NOMINAL DE GRUPO ............................................................................... 31
Técnica 4. MÉTODO PHILIPS ...................................................................................................... 31
Técnica 5. DIAGRAMA DE FLUJO ............................................................................................... 32
Técnica 6. DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO / ESPINA DE PESCADO .................................. 33
Técnica 7. ANÁLISIS DE RUTA CAUSAL. ................................................................................... 35
Subtema 2. TÉCNICAS CUANTITATIVAS .................................................................................. 36
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MODULO II

Técnica 1. GRÁFICOS DE DISPERSIÓN ..................................................................................... 36
Técnica 2. DIAGRAMA DE PARETO ............................................................................................ 37
Subtema 3: CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD
....................................................................................................................................................... 38
TEMA 3: MONITORIZACIÓN DEL PROCESO DE MEJORAMIENTO ........................................... 39
Subtema 1: LOS INDICADORES DE CALIDAD ........................................................................... 39
Subtema 2: LA SELECCIÓN DE LOS INDICADORES DE CALIDAD .......................................... 41
Subtema 3: DIRECTRICES TÉCNICAS ....................................................................................... 42
Subtema 4: LA BIBLIOTECA DE INDICADORES DE CALIDAD ................................................. 43
Subtema 5: INFORMACIÓN A PROFESIONALES, GESTORES Y USUARIOS. ........................ 44
RECURSOS: VIDEOS EN INTERNET ........................................................................................... 45
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 46
ANEXO 1: CASO IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS DE CALIDAD .............. 47
ANEXO 2: CASO DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD ......................... 49

ANEXO 3: PAGINAS DE NOTAS PRIMERA VIDEOCONFERENCIA
ANEXO 4: PAGINAS DE NOTAS SEGUNDA VIDEOCONFERENCIA
ANEXO 5: GUÍA HILO CONDUCTOR DEL MODULO 2

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MODULO II

PREÁMBULO
LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
El propósito de éste módulo es el de orientar al profesional de la salud
promotor de los procesos de calidad hacia una adecuada manera de
implementar los procesos de mejora continua, y promover una nueva
etapa en la gestión de los procesos de calidad, en la cual se asimilen
las experiencias nacionales e internacionales, superando las
evaluaciones superficiales y anodinas y convirtiendo al proceso de
calidad en salud en una herramienta de gestión integral que impacte
en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población.
Independientemente del modelo de sistema de calidad que la
institución o el país adopten.
La conceptualización en que se basa este módulo hace referencia a
que cualquier proceso moderno de mejora de la calidad debe
orientarse hacia la consecución de resultados centrados en el paciente
y no solamente a la cuantificación de procesos o estructuras, las
cuales no siempre están correlacionadas con los mencionados
resultados.
Igualmente se basa en la conceptualización de que pueden existir
diferentes alternativas para desatar los procesos de mejoramiento: a
partir de estándares externos, como es la acreditación en salud, a
partir de estándares internos como pueden ser la monitorización de
indicadores de calidad o a partir de situaciones coyunturales y
puntuales, y esto es lo que denominamos la espiral de mejora de la
calidad.

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MODULO II

TEMA 1: LA MEJORA DE LA CALIDAD
Subtema 1: LA PLANIFICACIÓN DE LA MEJORA: EL CICLO PHVA
(PLANEAR, HACER, VERIFICAR, ACTUAR)
La mejora continua de la calidad consiste en la identificación permanente de
aspectos que resulten susceptibles de mejoramiento, para así establecer los
ajustes necesarios, en los que se involucran a todas las personas de la
organización.
Esta filosofía del mejoramiento nace en la industria como consecuencia del
desarrollo de herramientas y métodos de calidad, y luego se potencia con los
conceptos y métodos provenientes del modelo asistencial.
Una buena forma de representar el enfoque del mejoramiento continuo es el
PHVA, que es un método gerencial básico de auditoría para el mejoramiento de la
atención en salud.
Se denomina Ciclo PHVA por las cuatro fases que lo constituyen Planear, Hacer,
Verificar y Actuar. En la literatura internacional, también se le puede encontrar
como ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act)

Ilustración 1 Ciclo PHVA

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MODULO II

Fases del PHVA
Planear (P): Fase que busca identificar metas (qué) y con la definición de los
medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. En esta fase se
panea la extensión de la auditoría, se identifican los procesos prioritarios, se
conocen las guías, normas y manuales (calidad deseada), las fuentes de
información y quién o quienes harán el trabajo.
Hacer (H): Fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial.
Etapas1: Formación de las personas en las formas o “cómos” establecidos para
cumplir la meta.
Etapa 2: Ejecución de lo planeado, recolección de los datos. Implementación de la
gestión por procesos. Se recoge información analizando la voz del cliente,
utilizando los informes estadísticos e identificando los factores de riesgo y se
diseñan los instrumentos donde se consignan los resultados.
Verificar (V): Fase de verificación de los resultados
Evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido.
Aplicación de los métodos de evaluación de la calidad.
Actuar (A): Fase de estandarización de los procesos para mantener los
resultados del proceso o si no se ha cumplido con la meta, corregir y ajustar el
proceso mediante la implementación de acciones de mejora, para volver a girar el
ciclo hasta que la meta sea alcanzada.

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MODULO II

Subtema 2: DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD.

Definición de la calidad esperada

Reevaluación - Evaluación del
mejoramiento

Detección de oportunidades de
mejora

Ejecución del plan de mejora
Priorización de oportunidades de mejora

Formulación del plan de mejoramiento

Identificación de la calidad observada

Ciclo de la mejora de la calidad

Ilustración 2 RUTA CRÍTICA DE LA MEJORA CONTINUA

Paso 1: Definición de la Calidad Esperada
Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo,
el responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la función de calidad, los
profesionales de la institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a
lograr por el proceso. Definir el nivel de calidad esperada significa asignar la meta
hacia la que quiere llegar la organización, según el problema de calidad priorizado
para ser atendido.
Tal como se mencionaba anteriormente, la calidad esperada puede estar enfocada
en los siguientes aspectos:


Acreditación como el principal enfoque del mejoramiento continuo que lleva a
la entidad a prestar servicios de salud dentro de estándares superiores de
calidad. Los estándares del sistema se convierten en la calidad esperada.



Otros Sistemas de Calidad que busquen la mejora contínua en la prestación de
los servicios. Sus estándares definen a dónde quiere llegar la entidad en el
cumplimiento de su gestión.
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MODULO II



Indicadores para el monitoreo del sistema y lineamientos para la vigilancia de
eventos adversos trazadores



Gestión de la Seguridad de pacientes que incluye la gestión de los incidentes
y/o eventos Adversos. La Norma Técnica de Calidad del País, define lo
esperado para la gestión exitosa de la Seguridad de Pacientes



Identificación y Gestión del riesgo de procesos
prioritarios. La no
materialización de los riesgos definidos para los procesos prioritarios se
constituye en la calidad esperada

Adicionalmente las entidades deben definir unos parámetros que ayudan a
monitorear los niveles de calidad alcanzados y son:


Indicadores corporativos y de proceso, sus fichas técnicas y la meta o estándar
del mismo y su correlación con la calidad esperada



Resultados de los Comités en términos de la Gestión esperada armonizada
con la Calidad esperada



Auditorías Internas y externas, armonizando los resultados esperados con lo
deseado alcanzar dentro del Sistema de Calidad. En éste sentido, el plan de
auditorías cobra un verdadero sentido con enfoque en monitorizar y verificar la
mejora continua institucional con el norte de la calidad esperada



Resultados esperados en la escucha de la voz del cliente, entendidos los
clientes como los usuarios, familia, comunidad, pagadores, proveedores,
partes interesadas, etc.



Resultados de la gestión de los comités institucionales y su aporte a la calidad
esperada



La adherencia a guías, protocolos y procedimientos institucionales

En este punto es importante recalcar que los indicadores son básicamente, un
instrumento de monitoreo y observación de un sistema, que se construyen a partir
de la evaluación y relación de variables de un sistema, subsistema o proceso.
La medición de estas variables y su posterior comparación con los valores de las
metas establecidos permite determinar el logro del sistema, subsistema o proceso
y su tendencia de evolución.
En resumen, se puede afirmar que los indicadores son ante todo información,
utilizada por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que
un determinado sistema, subsistema o proceso emprende para alcanzar el
cumplimiento de los resultados esperados.
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MODULO II

Para que la información tenga valor, la organización deberá garantizar que en
principio cada indicador cuente con una estructura mínima que permita homologar
en la organización la forma de medir los resultados esperados en los problemas
de calidad definidos (procesos seleccionados como prioritarios), garantizando
siempre con el cumplimiento del principio de eficiencia del Sistema de Información
para la Calidad.
Paso 2: Detección de Oportunidades de Mejora.
Tanto si la organización tiene desarrollos en procesos de calidad, o si está
empezando sus esfuerzos de mejoramiento, se debe procurar identificar de
manera metódica las oportunidades de mejoramiento. Se presentan dos maneras
de desarrollar este proceso:

1. Proceso basado en el desarrollo de la espiral de mejoramiento continuo de
la calidad:

Espiral de mejoramiento continuo de la calidad
Problema
(oportunidad de mejora)
Ciclo II

Evaluación

Evaluación

Evaluación

Estándares
internos

Estándares
externos
(Acreditación)
Ciclo I

Propuesta
de solución

Monitoreo de
actividades críticas

Acción

Ciclo III

Seguimiento

Tomado con modificaciones a partir de la publicación de la Dra. Beatriz Zurita en Anales
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Vol. 58, N° 1

Ilustración 3.

FORMATO DE MATRIZ DE PRIORIZACIÓN

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MODULO II

Hallazgos de la Acreditación. (Ciclo I)
Planteamiento descriptivo de la estrategia de mejoramiento para diagnosticar los
aspectos críticos hacia los cuales se deben priorizar las acciones de
mejoramiento.
Esto implica:
- Evaluación contra estándares de acreditación (recomendado)
- Evaluación contra otros métodos de evaluación externa
o Premios de calidad en salud
o Métodos de ranking en salud
o Métodos no específicos en salud: normas ISO, premios de calidad no
específicos para salud
Problemas de Calidad (Ciclo II)
- Quejas
- Eventos centinela.
No cumplimiento de los estándares internos (Ciclo III).
La falta de cumplimiento de los estándares aplicados genera la necesidad de
aplicar una Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de la
Salud. Esto implica:
- Estrategias de la Auditoria.
- Tipos y Niveles de control de las auditorias.
- Perfil de un equipo de auditoría.
- Niveles de comportamiento de los indicadores de calidad diferentes a los
definidos como deseables por la organización.
2. Proceso basado en técnicas sencillas:
Otra forma de identificar oportunidades de mejora es a través de algunos métodos
sencillos, en su mayoría provenientes del modelo industrial, pero no por ello
menos útiles, como:






1

Diagrama de flujo
2
Tormenta de ideas
3
Grupo nominal
4
Gráfica de Pareto
5
Causa - efecto

1 Ver descripción de la metodología en la Técnica 5: Diagrama de flujo en la página 31
2 Ver descripción de la metodología en la Técnica 1: lluvia de ideas en la página 29

3 Ver descripción de la metodología en la Técnica 3. técnica nominal de grupo en la página 30
4 Ver descripción de la metodología en la Técnica 2. diagrama de Pareto en la página 36
5 Ver descripción de la metodología en la Técnica 6. diagrama de causa y efecto / espina de pescado en la página 32
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MODULO II

Paso 3: Priorización de Oportunidades de Mejora
La razón para establecer prioridades está determinada por el hecho de que, los
recursos siempre son limitados y que el mejoramiento continuo requiere un
proceso de aprendizaje individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación
de confianza en los participantes en las organizaciones y entre las organizaciones.
La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el
cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor
beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación.
Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorización pueden utilizarse
herramientas de distinta naturaleza, algunas de las cuales son las matrices de
priorización, jerarquización y paretos, entre otros. La priorización de procesos
deberá realizarse con base en aquellos problemas de calidad que impactan con
mayor fuerza la calidad de la atención en los usuarios.
La decisión sobre cuáles son los procesos prioritarios corresponde al más alto
nivel jerárquico de la organización junto con la dependencia responsable de su
diseño. Implica el señalamiento oficial de las prioridades a las cuales se aplicarán
los recursos disponibles y refleja el compromiso de toda la organización desde las
más elevadas áreas de responsabilidad, con la calidad de la gestión corporativa.

¿QUE ES DEFINIR PRIORIDADES?

En esta fase, se deberá determinar cuáles procesos están sujetos a intervenir o
jerarquizar en primer lugar para buscar medidas de mejora. Este paso es muy
importante para decidir que vamos hacer a continuación, e incluye analizar
detalladamente los Factores Críticos de Éxito de la organización, que impactan en
los resultados centrados en mayor satisfacción para el usuario. Por otro lado, para
establecer un proceso de priorización, es importante considerar el factor
económico, que aún en escenarios de mayor poder, los recursos siempre son
limitados. En ese orden de ideas, el sentido de la priorización es el de concentrar
los esfuerzos en aquellos aspectos de los cuales, del cambio de las condiciones
existentes, pueda derivarse un mayor beneficio.
En un plano general, en cualquier institución la determinación de lo que se debe
auditar estará asociada a las prioridades de la organización, entendidas éstas bien
como problemas que requieren solución urgente por la importancia que revisten
para la entidad, o como aspectos de diversa naturaleza sobre los cuales la
institución tiene especial interés, dada la trascendencia que alcanzan en términos
de mantener altos niveles de calidad.
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MODULO II

El proceso de identificación de problemas provoca la obtención de extensos
listados entre los cuales resulta difícil extraer un grupo reducido de prioridades sin
que problemas importantes queden fuera de la relación, algunos criterios utilizados
para la priorización consisten en determinar los factores críticos de éxito, es decir,
aquellos factores que permiten cumplir con los objetivos y metas propuestas por
la organización. Un criterio es una medida, pauta, principio u otra forma de tomar
una decisión Algunas veces, el grupo analiza los criterios a usar y se pone de
acuerdo en cuáles basarán sus opiniones los participantes.
¿QUE SON LOS FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO?

Son aquellos aspectos o variables que, estando bajo el control de la Empresa, y
siendo medibles en el tiempo, se requieren controlar para el logro de los
resultados de la Empresa.
Ejemplo de factores críticos de éxito son:
 El balance social en términos de rentabilidad social.
 La reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad de los usuarios.
 La calidad de los servicios en términos de accesibilidad, oportunidad,
integridad, continuidad, seguridad.
 El costo de los servicios y la rentabilidad económica.
 La gestión eficiente de los recursos humanos.
 Satisfacción de usuarios.

Definición de prioridades en una entidad cuya calidad esperada es la
acreditación:
Dado que la Acreditación en los modelos modernos basados en el mejoramiento
continuo de la calidad, se otorga para toda la organización y no para procesos
individuales, la preparación con estándares del Sistema Único de Acreditación
supone el mejoramiento integral y armónico tanto de los procesos misionales o
asistenciales como los de Direccionamiento estratégico y los de apoyo. En éste
paso, la institución en preparación para la Acreditación realiza una Matriz de
Correlación entre cada grupo de estándares de acreditación que le aplican y el
macro proceso del mapa de procesos institucional que entra a mejorar. Un
ejemplo basado en el modelo de acreditación de Colombia sería:6

6

, Guía Práctica de la Preparación para la Acreditación en Salud, Bogotá, Ministerio de la Protección
Social, 2007,
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MODULO II

GRUPO DE ESTÁNDAR DE
ACREDITACION

PROCESO QUE MEJORA

Estándar de Direccionamiento
Estándar de Gerencia

Estándares Hospitalarios

Estándares Ambulatorios

Estándares de Laboratorio Clínico

Estándares de Imagenología
Estándares
de
Rehabilitación

Habilitación

Estándares
de
Ambiente Físico

Gerencia

Estándares de
Información

Gerencia

y

del

de

la

Estándares de Gerencia del Recurso
Humano
Estándares de Tecnología

Estándares de IPS Integradas en
Red

Identifica cuáles son los procesos
estratégicos que se mejoran
estratégicos que se mejoran
misionales que se mejoran (Urgencias,
procesos de internación, UCI, salas de
Cirugía con Internación)
misionales que se mejoran (Consulta
Externa, Salud Oral, Promoción y
Prevención)
misionales que se mejoran (Apoyo
Diagnóstico)
diagnóstico)
Terapéutico)
Identifica cuáles son los procesos de
Apoyo que se mejoran (Apoyo Logístico,
Salud Ocupacional, Servicios Generales)
estratégicos y de Apoyo que se mejoran
(Direccionamiento estratégico, sistemas
de información)
Apoyo que se mejoran (Recursos
Humanos, Salud Ocupacional)
Apoyo que se mejoran (apoyo logístico,
mantenimiento, adquisiciones y compras)
Identifica
cuáles
los
procesos
estratégicos, misionales y de Apoyo
(Direccionamiento estratégico, procesos
misionales complementarios, sistemas
de información, apoyo logístico)
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MODULO II

Al finalizar, se obtiene la lista de los procesos a mejorar en donde se aprecia que
podrían quedar involucrados todos los macro procesos del mapa de procesos por
el enfoque integral del Sistema Único de Acreditación.
En el ejemplo basado en los estándares del Sistema Único de Acreditación (SUA)
colombiano, los estándares de Mejoramiento de la Calidad establecen que la
determinación de prioridades considera las necesidades y expectativas del
paciente, la familia y el equipo de salud (obtenidas en la autoevaluación de
estándares y en las evidencias objetivas) y que esa prioridad se asigna sobre las
oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación de acuerdo con
criterios de alto riesgo, alto costo y alto volumen.
La institución entonces debe calificar cada una de sus oportunidades de mejora
con los siguientes criterios que se califican de 1 a 5:
Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento.
Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
La priorización se obtiene multiplicando el riesgo por el costo por el volumen
quedando priorizadas las oportunidades de mejoramiento con calificaciones más
altas (el máximo valor será de 125) para cada grupo de estándares de
Acreditación.
Es importante recalcar que lo que se prioriza NO ES EL ESTÁNDAR DE
ACREDITACIÓN sino las oportunidades de mejora para los procesos
correlacionados, entendidas como lo que le falta a la IPS para alcanzar estándares
de calidad superior.
Esa calificación de criticidad de las oportunidades de mejora para cada grupo de
estándar se correlaciona con el listado de los procesos a mejorar que se identificó
en el paso dos de ésta ruta crítica y se establece a qué procesos corresponden las
oportunidades de mejora con una calificación más alta.
GRUPO DE
ESTÁNDAR DE
ACREDITACIÓN

PROCESO QUE
MEJORA

Procesos
Estándar de
estratégicos que se
Direccionamiento
mejoran

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
PRIORIZADA

PROCESOS
CON MAYORES
BRECHAS

%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta

Los grupos de
estándares de
Acreditación y
los procesos
relacionados
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MODULO II

Estándar de
Gerencia

Estándares
Hospitalarios

Estándares
Ambulatorios

Procesos
estratégicos que se
mejoran
Procesos misionales
que se mejoran
(Urgencias,
procesos
de
internación,
UCI,
salas de Cirugía con
Internación)
Procesos misionales
que se mejoran
(Consulta Externa,
Salud
Oral,
Promoción
y
Prevención)

Estándares de
Laboratorio
Clínico

Procesos misionales
que se mejoran
(Apoyo Diagnóstico)

Estándares de
Imagenología

Procesos misionales
que se mejoran
(Apoyo diagnóstico)

Estándares de
Habilitación y
Rehabilitación

Procesos misionales
que se mejoran
(Apoyo Terapéutico)

Estándares de
Gerencia del
Ambiente Físico

Estándares de
Gerencia de la
Información

Procesos de Apoyo
que se mejoran
(Apoyo
Logístico,
Salud Ocupacional,
Servicios Generales)
Procesos
de
estratégicos y de
Apoyo
que
se
mejoran
(Direccionamiento
estratégico,

%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta

a ellos con
oportunidades
de mejora
más críticas
son los que
requerirán
mayor control
en la garantía
de la mejora

%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
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MODULO II

Estándares
Gerencia
Recurso
Humano

de
del

Estándares
Tecnología

de

Estándares
de
IPS Integradas
en Red

sistemas
de
información)
Procesos de Apoyo
que se mejoran
(Recursos
Humanos,
Salud
Ocupacional)
Procesos de Apoyo
que se mejoran
(apoyo
logístico,
mantenimiento,
adquisiciones
y
compras)
Procesos
estratégicos,
misionales y de
Apoyo

%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta
%
de
oportunidades de
mejora
con
calificación
más
alta

Definición de prioridades por el método clásico: matriz de priorización focal7
El propósito es presentar una metodología que permita priorizar los procesos que
van a ser intervenidos, del conjunto de proyectos que conforman el programa de
calidad en los niveles estratégicos y operativos.
Sobre el listado de problemas identificados deben aplicarse algunos de los
métodos de reducción de listado, entre los cuales se encuentra la matriz de
priorización focal, la cual recomendamos para efectos de este ejercicio, la
jerarquización y los gráficos de Pareto.
La matriz de criterios o priorización focal, es una herramienta para evaluar
opciones basándose en una determinada serie de criterios explícitos que el grupo
ha decidido que es importante para tomar una decisión adecuada y aceptable. En
esta etapa es importante que participe el Grupo directivo o más alto nivel de la
organización. Se rige por la dinámica de grupos, con un facilitador y un registrador
seleccionado. Se usa cuando las opciones son más complejas o cuando se debe
tener en cuenta múltiples criterios para fijar prioridades o tomar una decisión.
7

Guía básica para la implementación para la implementación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la
atención en salud,
http://201.234.78.38/ocs/public/her_calidad/ver_herramientas.aspx?herramienta_id=75

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MODULO II

Aunque no es viable ni factible abordar al mismo tiempo todos los procesos
identificados que se enfrentan en el quehacer diario, sí debe tenerse en cuenta,
cuáles van a ser las prioridades en todos los casos. Y es muy importante que el
grupo de trabajo que va a priorizar entiendan el factor de la misma manera,
además es importante tener en cuenta que los procesos que se van a mejorar
estén relacionados con el proceso de atención, centrados en el usuario (procesos
como contabilidad, cartera, facturación son relevantes para la organización pero
no están relacionados con el proceso de atención).
Ejemplo.
FACTOR CRÍTICO
DE ÉXITO 1

FACTOR CRÍTICO
DE ÉXITO 2

FACTOR CRÍTICO
DE ÉXITO 3

FACTOR CRÍTICO
DE ÉXITO 4

TOTAL

Proceso 1
Proceso 2
Proceso 3
Proceso 4
Proceso 5
Proceso 6

Ilustración 4. FORMATO DE MATRIZ DE PRIORIZACIÓN

La matriz de priorización en este ejercicio se va a utilizar para identificar los
procesos que mejorando a corto plazo tienen mayor impacto en el mejoramiento
institucional.
Es importante tener en cuenta durante el ejercicio:
 Seleccionar en cada equipo un moderador, que tendrá la responsabilidad
de realizar la pregunta de evaluación para cada proceso frente al factor
crítico de éxito.
 La pregunta debe estar relacionada con entender que tanto impacto tiene el
proceso en el logro del factor crítico de éxito.
 Hacer énfasis a los participantes, luego de cada respuesta, en que cuál es
el factor crítico de éxito que van a priorizar.
 Utilizar una escala de calificación por ejemplo una escala de 1 a 5. También
se recomienda que la calificación sea de menor a mayor donde 1 significa
ningún impacto y 5 alto impacto.
Pasos para iniciar el ejercicio:
 Cada miembro del equipo realiza su calificación a la pregunta realizada por
el moderador
 Se consolida la calificación y se consigna en la matriz de priorización de
cada proceso seleccionado
 Se consolidan los resultados totales, multiplicando los valores resultantes
de cada fila por el valor de cada una de ellas logrando realizar una
ponderación.

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MODULO II



Finalmente se ordenan los procesos de mayor a menor seleccionando los
procesos de mayor valor. La cantidad de procesos seleccionados
dependerá de la capacidad que tenga la institución en cuanto a recursos.

Paso 4: Medición contra la calidad esperada del desempeño de los procesos
– identificación de la calidad observada
El objetivo es detectar si los procesos presentan los resultados en calidad
esperados, lo cual es posible si se determina el nivel de calidad actual. Para
realizar esta medición deberán utilizarse los mismos criterios diseñados para
establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditoría
operativa más adecuados para este fin.


Procedimientos de la evaluación de la calidad

La realización adecuada de cualquier procedimiento de evaluación de la calidad,
en cualquier área o campo del conocimiento, exige ejecutar los siguientes pasos:
• Obtener y revisar la información necesaria,
• Formarse un juicio profesional y
• Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.
Cada procedimiento está determinado por sus propias particularidades y por el
tipo de proceso a evaluar. Al final de la ejecución de este paso, los responsables
del proceso y el equipo de auditoría interna tendrán un diagnóstico del estado
actual de los procesos frente a lo esperado; en otras palabras, se contará con la
detección de fallas de calidad. Es necesario definir la metodología para llevarlo a
cabo, que tendrá las siguientes fases.
a. Planear la Evaluación
Para planear la evaluación se debe:
• Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditoría.
• Establecer o revisar el estándar de calidad o la calidad esperada definida
explícitamente por la Entidad.
• Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria.
• Definir en forma puntual, cómo se aplicarán las distintas técnicas de auditoría
seleccionadas para el procedimiento.
• Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registro que se requieren para
consignar la información que pretenda obtenerse.
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MODULO II

Alternativa 1: Medición de la Calidad Observada. En una entidad cuya calidad
esperada se enfoca en la acreditación
La calidad esperada en una entidad que se prepara para la Acreditación es
alcanzar y cumplir los estándares del Sistema Único de Acreditación. En la calidad
observada la Entidad adjuntará los resultados de la autoevaluación tanto de la
calificación cualitativa como de la cuantitativa frente a los estándares del Sistema
Único de Acreditación, estableciendo la brecha entre la calidad observada y la
esperada.
En la calidad observada también se incluyen los resultados de la medición de los
indicadores, de las auditorías internas y externas, de los Comités Institucionales,
de la escucha de la voz del cliente, definidos en la calidad esperada,
estableciendo también la brecha con los resultados y la afectación de esos
resultados frente al objetivo de la mejora continua que es la Acreditación en sus
diferentes grupos de estándares, asistenciales, estratégicos y de apoyo.
Alternativa 2: Medición de la Calidad Observada. Elección del método de
acuerdo al problema a evaluar
Los métodos que se utilicen dependerán del problema a ser evaluado,
presentamos un ejemplo extraído de los lineamientos para la implementación de la
auditoría para el mejoramiento de la calidad del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de Colombia:

Ilustración 5 EJEMPLOS DE ALTERNATIVAS POSIBLES

b. Ejecutar la evaluación
Se debe:

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MODULO II

• Aplicar las técnicas de evaluación seleccionadas y, como consecuencia de ello,
obtener la información que se requería.
• Registrar, en los papeles de trabajo, la información obtenida.
• Determinar la necesidad de obtener información adicional.
• Verificar la claridad y la calidad de la información producto de la aplicación de
cada una de las técnicas de auditoría utilizadas.
• Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento.
• Ver cronograma para la auditoría.
Paso 5: Formulación del Plan de Mejoramiento.
Con los insumos generados en las etapas anteriores, los responsables de los
procesos y los equipos de calidad contarán con información valiosa para
establecer los planes de acción que permitan solucionar las fallas de calidad
detectadas. La formulación del plan de mejoramiento podrá incorporar la
detección de las causas fundamentales de los principales problemas de calidad
detectados (procesos prioritarios), para lo cual se aplicarán las herramientas que
permitan neutralizar y bloquear lo que no permite lograr los resultados deseados.
Elaborar un plan de acción muy detallado, capaz de bloquear las causas y
solucionar el efecto no deseado o el problema, creando además unos indicadores
para monitorear y evaluar posteriormente los resultados.
Hoy nadie puede dudar que después de los avances tecnológicos y el
mejoramiento de la condiciones de vida, lo que más vidas humanas salva con
respecto a siglos anteriores sean probablemente la higiene y la epidemiología,
conceptos integrados no sólo a la estadística, sino también, al control de calidad.
El replantearse la actividad que se desarrolla, a partir de la evaluación realizada,
para conducirla hacia una mejoría, constituye el primer paso estratégico para que
la calidad sea un hecho.
Una buena guía para la elaboración de los planes de mejora son los estándares
de Acreditación de Mejoramiento de la Calidad:
1. Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y tratamiento.
2. Existe un proceso para diseñar e implementar actividades de mejoramiento a las
prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estándar anterior
3. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos
seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades
de mejoramiento
4. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados

Se deben formular planes de mejora buscando la integralidad en la mejora
continua y la mayor cobertura para los macro procesos institucionales.
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MODULO II

Para cada grupo de estándares se realiza un formato de plan de mejoramiento
para sus oportunidades de mejoramiento priorizadas por riesgo, costo y volumen.
Estos planes de mejoramiento hacen parte del programa de calidad y constituyen
la base del mejoramiento continuo de la calidad.
Los resultados de los indicadores, de las auditorías internas y externas, de los
Comités institucionales, de los mecanismos de escucha al cliente (quejas,
reclamos, sugerencias, felicitaciones) servirían para alimentar acciones de mejora
de los planes de mejoramiento cuya mejora afectaría positivamente los resultados
obtenidos.
Como es de esperarse, la institución debe asegurar la implementación de los
planes de mejoramiento involucrando en su cumplimiento directamente al líder de
cada grupo de estándares, debe hacer seguimiento a la ejecución de las acciones
de mejora, debe reportar a la alta dirección el estado de ejecución de los planes
de mejoramiento y los resultados de la mejora, que se espera lleven al cierre de
las brechas observadas, deben ser comunicados a todos los interesados en dicha
mejora.
Paso 6: Ejecución del Plan de Mejora
Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las
actividades contenidas en él. Es en este punto donde se requiere el apoyo de los
niveles directivos de la organización para que en forma explícita y deliberada se
generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de acción
y de los resultados obtenidos en el mejoramiento a través de los indicadores
definidos con este fin.
El mejoramiento de la calidad va más allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA,
se cierra cuando la evaluación le hace seguimiento a la implementación de las
mejoras, para verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los
usuarios y pueda medir qué tanto recuperó con la inversión en Calidad, y los
procesos mejorados se incorporan en la nueva etapa de planeación de la calidad.
A continuación se propone un formato que podrá ser utilizado por las
organizaciones para hacer seguimiento a los planes de mejora propuestos.

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MODULO II

Ilustración 6. FORMATO DE SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE ACCION

Paso 7: Reevaluación - Evaluación del Mejoramiento.
Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se
están ejecutando están siendo efectivas, lo cual es posible de observar a través de
la medición sistemática de los indicadores propuestos. Para conocer si el plan de
mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos seis meses los resultados
de los indicadores planteados. Al realizar este análisis se pueden dar dos
situaciones: La primera, que no se obtenga mejora o no se disminuya la brecha
inicial entre calidad observada y calidad esperada, lo cual significaría que
probablemente no se detectó en forma correcta el problema, que las causas
identificadas no eran las causas principales o que se tuvo falla en las herramientas
para analizar el problema.
En ese caso tendrá que iniciarse nuevamente todo el ciclo para abordar
efectivamente las causas reales de los problemas de calidad detectados. La
segunda opción es que la brecha disminuya, lo cual determina que la organización
realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje organizacional e
inicie un nuevo ciclo de mejoramiento.
El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas,
elabora estándares con los cuales se pueda hacer un control periódico y un
seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha
entre la calidad esperada y la observada.
En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar
la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad, sino para potenciar
un proceso de mejoramiento continuo.
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MODULO II

Subtema 3: ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS

Al igual que en los capítulos anteriores, las organizaciones podrán utilizar la
metodología que deseen para estandarizar los procesos prioritarios una vez han
logrado los resultados esperados, la cual deberá ser única para toda la institución
y conocida por todos. Se debe recordar que estandarizar es la actividad
sistemática de formalización, documentación e implementación de los procesos
con el objetivo de lograr los resultados esperados, entendiendo el estándar como
el documento del conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un proceso, de
tal manera que este cumpla o alcance las metas señaladas.
Estos documentos son obtenidos por consenso para lograr un objetivo, con el
propósito de unificar y simplificar de tal manera que sea conveniente y benéfico
para las personas involucradas.
Los pasos que pueden ser utilizados por quienes realizan la función de auditoría
interna como facilitadores de calidad son:
• Defina como estrategia la estandarización.
• Establezca el clima necesario para comenzar el proceso de estandarización.
• Tenga claro el propósito de la estandarización.
• Entrene a las personas en los métodos y formatos estándares aprobados por la
institución para ser utilizados en la estandarización.
• Fomente que los miembros de la institución trabajen de acuerdo con los
estándares, para lo cual es útil realizar verificaciones.
Una vez las personas que van a hacer parte de los procesos prioritarios objeto de
auditoría están capacitados, se puede proceder a elaborarlos, siguiendo las
siguientes pautas:
• Describa paso a paso el proceso. Escriba uno a uno los pasos del proceso, liste
las tareas que realiza.
• Identifique las tareas que agregan valor y las que no. (Una tarea agrega valor
cuando es indispensable para el cliente).
• Diagrame el proceso mediante la utilización de formas convencionales y
universales de graficación. Si ya ha definido para su institución algunos símbolos,
utilícelos, asegúrese que todos entiendan su significado.
• Formalice mecanismos para la documentación y para el almacenamiento de los
estándares, una mala planeación puede traer como consecuencia la pérdida de
confianza en el proceso.
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MODULO II

Los comités son instrumentos establecidos en las organizaciones con el fin de
hacer seguimiento a procesos o temas de importancia, por lo cual, en el marco de
la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención se considera un
mecanismo valioso que contribuye al seguimiento y retroalimentación de la calidad
generando información para la puesta en marcha de acciones de mejora y
complementando las otras herramientas metodológicas antes referenciadas.
Los comités son equipos interfuncionales que tienen una responsabilidad directa
de contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con calidad y
establezcan acciones concretas para garantizarla; su funcionamiento afecta a la
institución en general y a los usuarios. Es necesario tener total claridad sobre las
responsabilidades de cada comité y sobre sus aportes al funcionamiento, planes,
metas y logros de la organización.
Así mismo, los comités requieren instrumentos y planes de trabajo precisos;
métodos para la documentación de reuniones y avances; reglas de interacción.

Subtema 4: ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA Y GESTIÓN DE CAMBIO
Los procesos de mejoramiento institucional requieren de la transformación cultural.
Así las cosas, es fundamental para la alta dirección entender que en su
organización se surten procesos de cambio que deben ser abordados y
gestionados.
Existen diferentes modelos para la gestión del cambio, en un esquema sencillo
se parte de la identificación de las barreras de mejoramiento o aspectos que
generan resistencia al cambio, para lo cual se puede aplicar cualquiera de las
metodologías antes descritas, de lluvia de ideas o grupos de trabajo.
Una vez identificadas las barreras de mejoramiento, se debe identificar en que se
encuentra el cambio, para de esta forma adoptar las acciones de choque
respectivas.

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MODULO II

Las Fases son:

Internalización

4. Fase del compromiso

Institucionalización
Aceptación

3. Fase de
aceptación

Prueba
Regateo
Furia

Negación
Inmovilización

2. Fase de
conocimiento

1. Fase de
desconocimient
o

Ilustración 7. GRADO DEL CAMBIO

Fase de desconocimiento o de inmovilización: en esta fase el cambio apenas se
empieza a gestar. Las personas no conocer del cambio. La mejor estrategia en
esta etapa es la comunicación clara y permanente con el fin de mitigar el impacto
de las siguientes etapas.
Fase de conocimiento: las personas tienen información sobre el cambio, se
presentan acciones de negación, furia, y oposición directa e indirecta al cambio.
Estrategias como los grupos primarios, los incentivos y el refuerzo de la estrategia
de comunicación son fundamentales en esta fase.
Fase de Aceptación: se empiezan a evidenciar procesos de aceptación al cambio,
iniciando por el regateo, pasando por la prueba y luego la aceptación. En esta fase
existe conocimiento de los cambios y poco a poco se empieza a interiorizar el
mismo, lo cual se logra con comunicación, políticas claras y coherentes de
incentivos, claridad en los beneficios del cambio tanto para la organización como
para cada persona.
Fase de Compromiso: el cambio se vuelve cultura en procesos institucionales e
internalizados.

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MODULO II

Subtema 5: IMPACTO EN LOS COSTOS DE NO CALIDAD

Una estereotipia frecuente en los gestores es la que considera que la calidad es
costosa, a lo cual es fácil responder “es más costosa la no calidad”. No es el tema
de nuestro módulo tratar sobre el costeo de la no calidad, pero es altamente
recomendable quien esté monitorizando un proceso de mejoramiento no pierda de
vista el impacto que el problema de calidad tenga en los costos que de haber sido
la calidad perfecta no se hubieran generado, esto es lo que denominamos “costos
de no calidad”.
No todos los procesos de mejoramiento son susceptibles de ser llevados a costos
de no calidad, pero por lo menos con aquellos que si lo son, la organización, la
región o el país deben ser capaces de identificar el retorno que el proceso de
mejoramiento de la calidad está generando. Este retorno puede ser medido a
través de diversos indicadores, uno de fácil construcción es:

Índice de retorno

Variación de los costos de no calidad en el período
Sumatoria de los costos de evaluación + Sumatoria de
los costos de mejoramiento

Un sencillo modelo para iniciarse en los rudimentos de la evaluación de los costes
de no calidad de acuerdo al modelo PEX (prevención, evaluación y falla), lo puede
encontrar en la sala temática de herramientas de calidad del Observatorio de
Calidad en la dirección:
Se puede acceder a través de la dirección:
http://mps.minproteccionsocial.gov.co/evtmedica/linea%207/inicioguia7.htm

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MODULO II

COROLARIO DEL TEMA 1
Esta guía ha sido diseñada con el fin de efectuar un análisis, control y progreso de la
calidad a través del Control Estadístico de Procesos, y las metodologías específicas de
evaluación y mejora de la calidad, específicas de la atención sanitaria, en los eventos clave
de atención y de apoyo en la calidad asistencial.
Busca además, generar una cultura de la medición a través de una metodología probada y
contrastada a nivel internacional, de utilidad para las instituciones que se encuentren
desarrollando procesos metódicos de mejora continua de la calidad (PHVA).
La guía ha sido pensada para ser aplicada por el personal responsable de los procesos de
atención asistenciales o administrativos, identificados y priorizados por la institución
prestadora de servicios de salud, bien sea en la calidad del producto y/o servicio o para
realizar un seguimiento a sus procesos y resultados, para la comparación al interior o con
estándares preestablecidos por las instituciones consideradas de mejor desempeño o
“desempeño superior”, con base en información útil para introducir mejoras y aumentar el
nivel de calidad y el nivel competitivo.
No tener en cuenta las herramientas estadísticas como el control de calidad, y asimilarlas
como actividades no productivas, o simplemente como técnicas de inspección, o algo solo
aplicable a la fabricación industrial con escasa utilidad en el entorno médico, constituye un
grave error, debido a que toda actividad humana es susceptible de mejorar y optimizarse; y
por ende de aumentar su calidad.
Mucho antes de la revolución de Deming (1900 - 1993), uno de sus iniciadores y de los
japoneses, la enfermera Florence Nightingale (1820 – 1910), quien se configuró como un hito
no sólo de la enfermería sino también de la bioestadística, ayudó en gran medida a la mejora
de calidad de los servicios médicos prestados en sus actividades asistenciales, aportando
datos y gráficos cuidadosamente elaborados, y así hay muchos más antecedentes en el
mundo de la medicina, por ej. Los planteamientos del cirujano Ernest A. Codman (1869 1940), bastante antes de que la revolución del control de calidad llegase a la industria.
La mejora es posible, “la mejora de la calidad es cuestión de sentido común, pero requiere
método” (R Suñol) y la mejora debe tener un norte la obtención de resultados que sean
tangibles y medibles, centrados en el usuario, centro y razón de ser de todo sistema de
calidad de la atención en salud.

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MODULO II

TEMA 2: HERRAMIENTAS ÚTILES EN LOS
DIFERENTES PASOS DEL CICLO DE LA MEJORA DE
LA CALIDAD
Subtema 1: TÉCNICAS CUALITATIVAS
Técnica 1: LLUVIA DE IDEAS

Es la llamada Lluvia de ideas o Brainstorming. Es una herramienta creada por el
estadounidense Alex Osborne en la década de 1940, continúa vigente y es común,
identificar problemas en forma grupal, donde todos escuchan y son escuchados.
En aquella oportunidad, Osborne descubrió que en las organizaciones se encontraban
mejores soluciones cuando participaban varias personas aportando opiniones diferentes. Y
desde esos años, muchas compañías han adoptado esta técnica. Hoy, la Tormenta de
Ideas se utiliza en varios campos y ha sido la base de ideas empresariales. Ideas muchas
veces aparentemente descabelladas, pero que en ocasiones no lo son tanto.
¿Cuando se utiliza?
Cuando surge la necesidad de liberar la creatividad de los equipos para generar un gran
número de ideas, para aportar oportunidades de mejora, plantear y resolver problemas
existentes, analizar las causas y plantear soluciones. Se organizan grupos de entre 8 y 12
personas que resultarían además, mucho más efectivos al momento de aportar
propuestas.
En cuanto al procedimiento, tras plantear el asunto, los participantes aportan libremente
sus ideas sin que nadie las evalúe o critique. Todas las ideas se anotan y, según las reglas
del juego, es posible utilizar ideas ajenas como inspiración para las propias. Terminada la
etapa de creación, se analizan todos los aportes y seleccionan las ideas más viables para
trazar un plan de acción.
Escogidos los planteamientos, algunos equipos califican de 0 a 5 puntos cada iniciativa
mencionada con el fin de realizar una selección unánime y así, la idea mejor evaluada,
será la elegida para dar solución al problema.
La evaluación y la crítica inhiben la creatividad, “Si sé que me van a juzgar, trato de limitar
el desarrollo de mis ideas a lo que creo que los otros aprobarán. Por lo tanto, no exploro
fuera del camino comúnmente aceptado”.
Para el experto, suspender el juicio sobre las ideas que dicen y anotarlas todas, alienta a
los presentes a decir cosas que, de otro modo, se hubieran reprimido. “En el Brainstorming
la calidad se obtiene a través de la cantidad, por eso es importante que los participantes
propongan el mayor número de ideas posibles porque con el análisis posterior,
probablemente alguna de las ideas que parecían inviables, luego no lo sean tanto. Con la
colaboración de otros, una idea puede transformarse en la punta de una madeja hacia la
innovación valiosa y aplicable”
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MODULO II

Ejemplo de video que ilustra la técnica Tormenta de ideas:

http://www.youtube.com/watch?v=Yx-ap4j6F5Q
Técnica 2. GRUPOS FOCALES.

Los grupos focales son discusiones entre 5 a 10 individuos con antecedentes similares
dirigidas por un facilitador que guía al grupo a discutir en mayor profundidad temas de
relevancia. Al igual que las entrevistas personales, los grupos focales también brindan
información más detallada sobre los datos cuantitativos obtenidos y le permiten conocer
mejor un problema en especial. Por ejemplo, una encuesta aplicada a alumnos de 3º, 4º y
5º de secundaria revela altos niveles de borracheras. Usted desea entender mejor los
lugares donde los adolescentes beben en exceso; por lo tanto, conduce una serie de
grupos focales entre los estudiantes de educación secundaria de su comunidad.
Ejemplo de video que ilustra la técnica de Grupos Focales:
http://www.youtube.com/watch?v=PuEcXH6TP4I&feature=related
Técnica 3. TÉCNICA NOMINAL DE GRUPO

Es una variante de la lluvia de ideas, un método estructurado para el grupo de reflexión
que favorece la contribución de todos. Se utiliza cuando algunos miembros del grupo son
más ruidosos que otros, o piensan mejor en silencio; también cuando existe la
preocupación de que algunos miembros no participen, o no les es fácil generar cantidades
de ideas; cuando algunos son nuevos en el equipo o cuando el tema es controvertido y
existe un conflicto caliente.
Se utiliza retomando la lluvia de ideas, donde cada miembro del equipo piensa y escribe
tantas ideas como sea posible en periodo determinado de tiempo (5- 10 minutos) y luego
expone en voz alta una idea que va ha ser escrita en el papelógrafo por el facilitador.
Cuando se han registrado todas las ideas en el papelógrafo se inicia la discusión de cada
idea. El texto concluido se considera como tal, sólo cuando el iniciador de la idea está de
acuerdo. Las ideas pueden ser corregidas de la lista única por acuerdo unánime. La
discusión puede aclarar el significado, explicar la lógica o el análisis, plantear preguntas y
respuestas, o el acuerdo o el desacuerdo del Estado. Finalmente se dará prioridad a la
idea utilizando la votación o reducción de la lista.
Técnica 4. MÉTODO PHILIPS

El Método Phillips es una variante de la lluvia de ideas, en la cual un grupo grande se
divide en pequeños grupos de seis personas. Permite la participación de todos los
miembros de un grupo y desarrolla la capacidad de síntesis.

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MODULO II

Técnica 5. DIAGRAMA DE FLUJO

Un Diagrama de Flujo representa gráficamente los detalles algorítmicos de un proceso
multifactorial. Son diagramas que utilizan una serie de símbolos con significados
especiales y son la representación gráfica de los pasos de un proceso a seguir para
alcanzar la solución de un problema.
Se les llama diagrama de flujo porque los símbolos utilizados se conectan por medio de
flechas para indicar la secuencia de la operación.
En un diagrama de flujo se presuponen los siguientes pasos:


Existe siempre un camino para llegar a una solución.



Existe un único inicio del proceso.



Existe un único fin para el proceso de flujo.

Desarrollo de un diagrama de procesos:


Previamente al inicio del diagrama es importante tener claras las ideas a incluir en este.
Para lo cual es importante la presencia del responsable actual del proceso, el
responsable anterior (si lo hay) y los responsables de otros procesos interrelacionados.



Definir que se espera obtener del diagrama de flujo.



Identificar quién lo empleara y como.



Establecer el nivel de detalle requerido.



Determinar los límites del proceso a seguir.

Pasos a seguir para construir el diagrama de flujo1:


Establecer el alcance del proceso a describir; así se fijará el principio y el fin del
diagrama.



Identificar y listar las principales actividades/ subprocesos involucrados en el proceso o
describir su orden cronológico.



Si el nivel de detalle incluye actividades menores, listarlas también.



Asignar el título al diagrama y verificar que el diagrama esté completo y describa con
exactitud el proceso elegido.

Ventajas de los diagramas de flujo 2.


Permite identificar los problemas y las oportunidades de mejora de un proceso. Se
identifican los pasos redundantes, los flujos de los re- procesos, los conflictos de
autoridad, las responsabilidades, los cuellos de botella y los puntos de decisión.
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MODULO II



Muestran las interfaces entre el prestador y el cliente y la interrelación que entre
ellos se presentan, facilitando el análisis de esas.



Son excelente herramienta para capacitar a los empleados nuevos y a los que
realizan la tarea cuando se hacen mejoras al proceso.

Ilustración 8 DIAGRAMA DE FLUJO

En este video se ilustra los algoritmos para un diagrama de flujo.
http://www.youtube.com/watch?v=tMEscFCEP0g&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=uuffZwYmrK8&NR=1
Técnica 6. DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO / ESPINA DE PESCADO

Herramienta cuyo objetivo es identificar, representar y eliminar todos los obstáculos
posibles que pueden surgir en el proceso de implantación de soluciones a un problema.
Fue desarrollado en 1943 por el Profesor Kaoru Ishikawa en Tokio. También es conocido
como Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado por su parecido con el espinazo de un pez.
Es una herramienta efectiva para estudiar procesos y situaciones, y para desarrollar un
plan de recolección de datos.
¿Qué hace?
Permite que el equipo se concentre en el contenido del problema, no en la historia del
problema ni en los distintos intereses personales de los integrantes del equipo.
Crea como una fotografía del conocimiento y consenso colectivo de un equipo alrededor de
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MODULO II

un problema. Esto crea apoyo para las soluciones resultantes.
Hace que el equipo se concentre en causas y no en síntomas.
¿Cómo se hace?
Se selecciona el formato de causa y efecto más apropiado.
Se generan las causas necesarias para construir un diagrama de causa y efecto.
Se elige hacer una búsqueda sin preparación previa o bien sea la utilización de hojas de
comprobación basadas en datos recogidos por integrantes del grupo antes de la reunión.
Se construya el diagrama de causa y efecto / Ishikawa

Ilustración 9: Diagrama de espina de pescado

Ejemplo
de
video
que
ilustra
el
Diagrama
http://www.youtube.com/watch?v=W-TTz1fbgss&feature=email

Causa

–

Efecto:

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MODULO II

Técnica 7. ANÁLISIS DE RUTA CAUSAL.8

Es una metodología cuyo objetivo es proveer un esquema conceptual y metodológico para
el análisis de los problemas de calidad, de manera que a través de una secuencia lógica en
el análisis, se pueda llegar desde las causas proximales, generalmente ligadas a factores
individuales del desempeño del talento humano o fallas en los equipos, hasta causas
relacionadas con las variaciones aleatorias de los procesos de fondo que están fallando e
incrementando las probabilidades de ocurrencia de dichas causas proximales.
Características del análisis:
Cuando decimos que estamos buscando la” causa” de un resultado indeseable tratamos de
avanzar de lo aparente para escarbar más abajo hasta encontrar la raíz del problema.
El análisis de la ruta causal no busca estigmatizar, busca mejorar y prevenir nueva
ocurrencias de variaciones profundizando en los sistemas de la organización y de los
procesos para encontrar nuevas maneras de hacer las cosas. Aquí el proceso de análisis
debe enfocarse en contestar las preguntas “¿Qué podríamos hacer nosotros para prevenir
la ocurrencia de estos hechos en el futuro?”, ¿Qué no debimos hacer que favoreció el que
si ocurriera?”
Características distintivas del Análisis de Ruta Causal:


Se enfoca principalmente en los procesos no en el desempeño individual.



El análisis progresa de las causas especiales en los procesos clínicos y de
prestación de servicios a las causas comunes en los procesos de la organización.



El análisis involucra los procesos visibles, los intangibles y los intermedios.



Se profundiza preguntando repetidamente ¿Por qué?, como un medio para ir
identificando las nuevas preguntas hasta que no aparezca ninguna respuesta lógica
adicional.



El análisis debe identificar cambios que se podrían hacer en a los procesos a través
del rediseño o el desarrollo de otros nuevos procesos que mejoren el nivel de
desempeño y reduzca el riesgo de reaparición de los problemas identificados.

Metodología:
El propósito de la metodología es mejorar la agudeza de la mirada para encontrar área de
intervención, lo cual involucra;


Identificar los procesos y los sistemas involucrados.



Estudiar el proceso, los subprocesos y puntos críticos de decisión.
8

Texto adaptado del Manual de Calidad del Seguro Social de Colombia, Seguro Social, Bogotá, 2000. Este
método también se denomina “Análisis de Causa Raiz” o “Root Casue Analysis”
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MODULO II



Identificar personas, acciones y equipo requeridos para el proceso de mejoramiento.



Detectar los eslabones claves para las variables que determinan el desempeño



Una lluvia de ideas puede ayudar a identificar los problemas. Preguntar porque para
hacer aflorar las causas, seguir preguntando ¿por qué? Hasta que se crea que se
han agotado todas las preguntas y posibles causas.



Clasificar y analizar la lista de causas y construir un diagrama de causa y efecto,
esta es una forma de preguntar porque repetidamente para profundamente en el
origen de la causa.



Determinar el proceso o sistemas que fallaron dependiendo de la causa identificada.

Subtema 2. TÉCNICAS CUANTITATIVAS
Técnica 1. GRÁFICOS DE DISPERSIÓN

Se utiliza cuando lo que interesa es estudiar la relación entre dos variables continuas si
existe una correlación alta entre ellas. Ayuda a valorar hasta qué punto el valor de una de
las variables aumente o disminuye cuando crece el valor de la otra
En esta metodología se confrontan las dos variables. En el eje horizontal se ubican los
valores de una variable y en el eje vertical el valor e la otra. Un ejemplo sencillo de
variables altamente correlacionado es la relación entre el peso y la talla de un sujeto.
Partiendo de una muestra arbitraria, podemos construir el diagrama de dispersión de
la figura En él puede observarse claramente como existe una relación directa entre ambas
variables, y valorar hasta qué punto dicha relación puede modelizarse por la ecuación de
una recta. Este tipo de gráficos son, por lo tanto, especialmente útiles en la etapa de
selección de variables cuando se ajusta un modelo de regresión lineal.

Ilustración 10 DIAGRAMA DE DISPERSIÓN LINEAL
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MODULO II

Ejemplo de video que ilustra la técnica Diagrama de Dispersión Lineal:

http://www.youtube.com/watch?v=5tsgygTBT_8
Técnica 2. DIAGRAMA DE PARETO

Es una comparación ordenada de factores relativos a un problema. Se utiliza
cuando se requiere enfocar los pocos factores vitales diferenciándolos de los
muchos factores útiles. Esta metodología es especialmente valiosa en la
asignación de prioridades a los problemas de calidad, en el diagnóstico de causas
y en la solución de las mismas
a) Coloque el planteamiento del problema en un recuadro al lado derecho de la

superficie de escribir. Asegúrese de que todo el mundo esté de acuerdo con el
planteamiento del problema. Incluya toda la información que pueda en cuanto al
“qué”, “dónde”, “cuándo” y “cuánto” del problema. Use datos para especificar el
problema.
b) Escriba las categorías de causas principales o pasos del proceso de producción
o servicio.
Conéctelas a la “espina dorsal” del diagrama de espinazo. Tenga en cuenta que
no existe un conjunto o número de categorías perfecto, haga que éstas se
adecuen al problema.
c) Coloque las causas analizadas o basadas en datos en la categoría apropiada.
Algunas causas parecen encajar en más de una categoría, idealmente cada causa
debe ir en un solo una categoría, pero algunas pueden pertenecer legítimamente a
dos categorías, colóquelas y vea como resultan al final.
Si el surgimiento de ideas es lento, use las categorías de causas principales como
catalizadores, por ejemplo: “¿Qué cosa de “materiales” está causando…?
d) Con respecto a cada causa de las espinas, pregunte repetidamente: “¿por qué
sucede?”.
Para cada causa más profunda, continúe tratando de obtener una comprensión
más profunda, pero sepa cuándo detenerse usando el sentido común.
1) Interprete o pruebe en busca de raíces causales (busque causas que
aparezcan repetidamente dentro o a lo largo de las categorías de causas
principales).
Ejemplo

de

video

que

ilustra

la

técnica

de

Diagrama

de

Pareto

http://www.youtube.com/watch?v=2nb9wCliA6o

Página 37 de 51

MODULO II

Subtema 3: CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN Y MEJORA
DE LA CALIDAD
Es una recopilación de metodologías e instrumentos realizada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad, puesto a disposición de los prestadores de
servicios de salud.
La Caja de Herramientas está accesible en el Observatorio de Calidad de la
Atención en Salud en los siguientes vínculos:



Herramientas
relacionadas
con
la
Seguridad
del
Paciente:
http://201.234.78.38/ocs/public/seg_paciente/herra_seguridad.aspx
Herramientas relacionadas con otros aspectos de la mejora de la calidad:
http://201.234.78.38/ocs/public/her_calidad/herramientas.aspx

Ilustración 11 Caja de herramientas disponible en el observatorio de calidad
Página 38 de 51

TEMA 3: MONITORIZACIÓN DEL PROCESO DE MEJORAMIENTO
No solamente basta desarrollar el ciclo de la calidad, es necesario verificar que las
mejoras efectivamente se han conseguido: “lo que no se puede medir, no se
puede mejorar” nos han enseñado los teóricos de los procesos de mejoramiento
continuo de la calidad.
Subtema 1: LOS INDICADORES DE CALIDAD

Los indicadores de calidad son la herramienta para hacer el seguimiento al
proceso de mejora de la calidad, no obstante es necesario tener claro algunos
conceptos básicos.
A. Entender que es un Indicador de Calidad
Entendemos un indicador de calidad como “Una medida indirecta de la calidad que
sirve para identificar áreas de mejoramiento y monitorizar los procesos de mejora
de la calidad”. Los conceptos claves son:
Que el indicador de calidad se defina como una medida indirecta significa que,
aunque la mayor proporción de su variación sea explicada por factores asociados
a la calidad de la atención; también pueden estar asociados a otros factores, por lo
cual siempre es necesario realizar análisis causal para afirmar que efectivamente
se dio una falla de calidad. Cuando la mayor proporción de la variación del
indicador está explicada por factores diferentes a la calidad de la atención, no es
un buen indicador de calidad.
Igualmente debe entenderse que la calidad es multidimensional y para la medición
de su comportamiento deben tomarse en consideración diferentes mediciones.
El indicador de calidad generalmente se diseña para identificar áreas de
mejoramiento y monitorizar este, por lo cual no es de extrañar que los resultados
iniciales que arroje el indicador muestren una situación no deseable desde la
perspectiva de la calidad de la atención.
B. Entender el propósito con el cual se utilizan los indicadores de calidad.
Consecuentemente con lo planteado en la definición anterior, se entiende que los
indicadores de calidad tienen un propósito doble:
a) Proveer información que sea trazadora de la calidad de la atención en el
sistema y permita la referenciación a nivel nacional y/o internacional.
b) Promover y monitorizar los procesos de mejoramiento en las instituciones
No todos los indicadores cumplen al mismo tiempo los dos propósitos, y esto debe
ser tomado en consideración durante el análisis.
Página 39 de 51

Es importante tener en cuenta durante el análisis las especificidades en cada uno
de los indicadores:
1) Los que están basados en búsqueda activa:


Altamente útiles para desatar procesos de mejoramiento de la calidad en las
instituciones pero en los cuales se asume la existencia de grados variables de
subregistro. Ejemplo: “Proporción de gestión de eventos adversos”, “tasa de
reingreso de pacientes hospitalizados”, “tasa de infección intrahospitalaria”.

2) Los Indicadores basados en registros:


En los cuales el dato es fácilmente verificable y puede dar información acerca
del comportamiento de la calidad en el sistema o en la institución. Indicadores
que son útiles para centrar la atención en aspectos fundamentales de la
prestación de los servicios, pero que luego de su implementación debe iniciar
el camino del ajuste y estandarización de los procesos de obtención de la
información como la “tasa de satisfacción global”.



Indicadores en los cuales su comportamiento está afectado por otras variables,
que no son de obligatorio reporte, pero que si deben tenerse en cuenta en el
momento de hacer los análisis pertinentes, tales como la “demanda
insatisfecha” en el caso de la consulta médica general o los procesos de triage
en la “oportunidad de la atención en urgencias”.

C. PROPIEDADES DE LOS INDICADORES DE CALIDAD.

En el caso de la monitorización de la calidad de la atención en salud, las
propiedades deseables para un buen indicador de calidad, son:
Validez: La información será válida en la medida en que efectivamente presente
aspectos centrales de la calidad.
Confiabilidad: en cuanto mide calidad en todas las instancias en las cuales sea
aplicada.
Efectividad: la medida en la cual se constituya en medio para desatar procesos
de mejoramiento de la calidad.

D. AJUSTE POR RIESGO

Es ampliamente conocido en la epidemiología que existen “variables que
confunden” el análisis del comportamiento de un indicador, por lo cual para
comparar entre instituciones, es importante definir previamente si es necesario
realizar ajustes por riesgo.
Página 40 de 51

Existen varias metodologías para realizar ajuste por riesgo:
-

Métodos de estandarización de tasas (directo o indirecto)
Métodos basados en grupos relacionados por diagnóstico (GRD).

E. DEFINICIÓN DE UMBRALES

En un sistema de monitorización, y en particular durante el proceso de
mejoramiento, los umbrales podrían ser útiles para:
-

Plantear metas de mejoramiento.
Referenciarse.
Como guía para desarrollar acciones para disminuir la variabilidad.

No obstante, deben tomarse algunas precauciones al establecer un umbral:
- Los umbrales fijados para mejoramiento deben ser posibles de ser alcanzados.
Debe evitarse fijar umbrales para los indicadores basados en búsqueda activa, si
no se conoce el subregistro del sistema de detección.
Subtema 2: LA SELECCIÓN DE LOS INDICADORES DE CALIDAD
No es una buena idea seleccionar indicadores de calidad extraídos de la cabeza
de los gestores del proceso, actualmente existe evidencia suficiente y repositorios
de indicadores de calidad al alcance de cualquier trabajador de la salud que los
requiera.
En general, para monitorizar el proceso de mejoramiento, deben preferirse los
indicadores de resultado, entendidos estos como la medida en la cual se producen
cambios en el estado de salud del paciente, en su satisfacción o en los costos de
no calidad. No obstante, durante el proceso de mejora de la calidad pueden
evaluarse indicadores de proceso o estructura, siempre que estos presenten una
alta correlación con el resultado deseado.
Por ejemplo, cuando desarrollamos un proceso de mejoramiento de la atención a
los pacientes hipertensos atendidos en una institución o en un país, lo que en
realidad deseamos es:
1. Disminuir la proporción en la cual se presenta la insuficiencia renal crónica
terminal, el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebro vascular y por lo
tanto el alto costo en el sistema: estos son indicadores de Resultado Final.
2. No obstante, estos efectos solamente se medirían años después de introducir
las acciones de mejoramiento, por tanto son poco prácticos para la
monitorización del programa, por lo cual monitorizamos la proporción de
pacientes hipertensos que están controlados: este es el indicador de
Resultado Intermedio.
3. En las instituciones o en las áreas en las cuales se haya detectado en el
análisis causal como factor relevante la no adherencia a las Guías de práctica
Página 41 de 51

clínica, la monitorización a través de los procesos internos de auditoría de la
proporción de adherencia por parte de los profesionales a estas es el indicador
de Proceso.
4. En las instituciones o en las áreas en las cuales se haya detectado en el

análisis causal como factor relevante la no entrega a los pacientes de los
medicamentos antihipertensivos, se puede monitorizar la disponibilidad de
dichos medicamentos en la farmacia: este es el indicador de Estructura.
Subtema 3: DIRECTRICES TÉCNICAS
A continuación, se explicitan cuatro directrices técnicas que deben ser tomadas en
consideración para la correcta implementación y despliegue de los procesos de
monitorización de la calidad:
DIRECTRIZ 1: Desplegar el sistema con el propósito de impulsar la mejora de la
calidad.
El propósito fundamental de desplegar un sistema de información para la calidad
es el de promover:
-

-

-

El mejoramiento contínuo de la Calidad de la atención.
La gestión de la información generada por el Sistema de Información de la
Calidad busca identificar las fallas en los procesos y no está orientada a la
identificación de responsabilidades individuales, para lo cual, cuando se requiera,
se deben aplicar otro tipo de metodologías.
Un buen sistema de información para la calidad no es el que tenga muchos
indicadores, sino el que cuente con los indicadores mínimos necesarios para que
las acciones de mejoramiento se puedan gestionar.
Asegurador y prestador deben coordinar sus sistemas de información para la
calidad en beneficio de la gestión de la calidad centrada en el paciente.
DIRECTRIZ 2: Combinar de manera eficiente y de acuerdo a las necesidades de
mejoramiento los elementos técnicos de que se vale el Sistema de Información
para la Calidad:
-

Indicadores de calidad basados en registros.
Indicadores de calidad basados en búsqueda activa.
Vigilancia de eventos adversos.

Se define un indicador de calidad como una medida indirecta de la calidad que
sirve para identificar áreas donde es posible mejorar y la gestión de la calidad.
El análisis de los indicadores de calidad y de los eventos adversos debe
contemplar las fortalezas y las limitaciones metodológicas que cada uno de esos
elementos implica, teniendo especial cuidado con el alcance de las inferencias que
Página 42 de 51

pueden derivarse de cada uno de estas formas de obtener información para la
calidad.
Es de fundamental importancia simplificar la información requerida, sin duplicar
información solicitada por diferentes actores.
DIRECTRIZ 3: Utilizar la información que aporta el Indicador de Calidad en la
institución o en el proceso de vigilancia y control de acuerdo a la filosofía con la
cual ha sido diseñado.
Dado que el propósito del indicador de calidad es señalar áreas donde es
necesario el mejoramiento, en términos generales no debe ser castigable durante
la gestión de la calidad en la institución o el proceso de vigilancia y control si el
desempeño institucional se encuentra en uno u otro nivel.
El umbral aceptable es un valor de referencia para la gestión de la calidad de la
institución.
En el mismo sentido, sí debería ser castigable el no reporte de la información,
cuando la solicitud de ésta cumpla con el principio de eficiencia así como la
ausencia o deficiencia en la gestión cuando esto implique riesgos para la
seguridad del paciente.
El desempeño que evidencia de manera válida y confiable los indicadores de
calidad debe ser criterio para la asignación de incentivos a la gestión de la calidad
en las instituciones.
DIRECTRIZ 4: La gestión de la calidad en la organización debe ser consistente
con la “Estructura en Cascada” del Sistema de Información para la Calidad.
-

Procurar que cada área monitorice solo la cantidad optima de indicadores de
calidad requeridos para la gestión.
Permitir que la información de los indicadores de un nivel superior se desagreguen
en los siguientes niveles de acuerdo con sus necesidades.
Permitir que en los sucesivos niveles, se creen indicadores específicos a sus
necesidades internas de mejoramiento.
Existen algunos recursos en los cuales podrá encontrar la identificación de
indicadores de calidad con sus correspondientes fichas técnicas.
Subtema 4: LA BIBLIOTECA DE INDICADORES DE CALIDAD
Un recurso que se encuentra disponible para todos los interesados y que permite
la actualización permanente acerca del estado del arte de la monitorización de la
calidad de la atención en salud es la Biblioteca de Indicadores de calidad, la cual
se encuentra publicada en la Sala Temática del mismo nombre del Observatorio
de Calidad, y se acompaña además de un buscador de indicadores y de links
hacia otras bases de datos internacionales de indicadores de calidad.
Página 43 de 51

A esta se puede acceder desde el link:
http://201.234.78.38/ocs/public/ind_calidad/Default.aspx

Subtema 5: INFORMACIÓN A PROFESIONALES, GESTORES Y USUARIOS.
La labor no está concluida al medir el indicador, esta información para que sea útil
es necesario que se convierta en decisiones, tanto en lo relacionado con el
proceso de mejoramiento específico, como en la gestión de calidad que realice la
institución, la región o el país, para lo cual deben utilizarse diferentes medios para
la presentación de la información y la retroalimentación a las partes interesadas:

Presentación de la información, para lo cual puede valerse de herramientas
como:





Tablas de presentación de datos
Gráficos de barras, áreas o torta
Gráficos de tendencia
Cuadros de mando

Página 44 de 51

RECURSOS: VIDEOS EN INTERNET
1. Vídeo: Experiencia Hospital Pablo Tobón Uribe. “Disminución de tasa
Infecciones asociada a ventilador”: http://youtu.be/HBLvUuVHWls
2. Vídeo: “Los indicadores
http://youtu.be/Dlxd60TFjfM

no

son

para

ver…

son

para

mover”:

3. Video: “Tormenta de ideas” http://www.youtube.com/watch?v=Yx-ap4j6F5Q
4. Video algoritmos para Diagramas de flujo:
http://www.youtube.com/watch?v=tMEscFCEP0g&feature=related
5. Video ejemplo de Diagrama de flujo:
http://www.youtube.com/watch?v=uuffZwYmrK8&NR=1
6. Video:” Elaboración de Instrumentos - Observación y Grupo
http://www.youtube.com/watch?v=PuEcXH6TP4I&feature=related

Focal”

7. Video Diagrama
Causa – Efecto: http://www.youtube.com/watch?v=WTTz1fbgss&feature=email
8. Video “Dispersión Lineal” http://www.youtube.com/watch?v=2nb9wCliA6o
9. Video: “Diagrama de Pareto”: http://www.youtube.com/watch?v=2nb9wCliA6o

10. Video: Diagrama de dispersión lineal:
http://www.youtube.com/watch?v=5tsgygTBT_8

Página 45 de 51

BIBLIOGRAFÍA

1. Auditoria para el Mejoramiento de la Atención en Salud, Ministerio de la
Protección Social, Bogotá, 2004, Ed. Nuevas Ediciones Ltda.
2. Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, Ministerio de la
Protección Social- Unión Temporal Instituto de Ciencias de la Salud- CESCentro de Gestión Hospitalaria, Bogotá, 2007.
3. Scott B. Ramson et al, The Healthcare Quality Handbook, Health
Administration Press, Chicago, 2005
4. Ministerio de la Protección Social, Biblioteca Nacional de Indicadores de
Calidad, Bogotá, 2011
5. Zurita, B, Calidad de la Atención, Anales de la Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, ISSN 1025 – 5583, Vol. 58, Nº
1
6. Jan Mainz , “Defining and classifying clinical indicators for quality
improvement”, International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume
15, Number 6: pp. 523–530
7. Brian T. Collopy, Clinical indicators in accreditation, International Journal for
Quality in Health Care 2000; Volume 12, Number 3: pp. 211–216
8. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), Estructura
del Metadato para los Indicadores, DANE, Junio 2010
9. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, The
Measurement Mandate, Chicago, 1993
10. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, “Primer on
Indicator development”, Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations, Chicago, 1998
11. Wikipedia, Diagrama de flujo, http://es.wikipedia.org/wiki/Diagrama_de_flujo

Página 46 de 51

ANEXO 1: IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
DE CALIDAD

Caso N° 1: Ambulancia
1) IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMA.
La ambulancia de la foto se encontraba parqueada a la orilla de un riachuelo
con aguas sucias. El conductor al ver el fotógrafo se pone de pie al lado del
balde con el cual realizaba la actividad.

ILUSTRACIÓN: AMBULANCIA PARQUEADA (FICTICIO)

ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLARAN

Actividad del alumno:
1. Identificar si hay uno mas problemas de calidad?
2. Descríbalo(s)
3. Explique por qué es un problema de calidad
Página 47 de 52

4. Identifique cual sería la oportunidad de mejora
5. Si hay mas de una, priorice y explique las razones de la priorización (Aquí
todavía no se utiliza la matriz de priorización)
Actividad del tutor:

Los participantes anotarán en el Foro, las ideas de los diferentes miembros del grupo.
Desarrollando una lluvia de ideas. Ejemplos de las respuestas a recibir.
•
•
•
•
•

Ambulancia mal parqueada.
La ambulancia está siendo utilizada por una persona fuera de horas de
trabajo.
Lugar inadecuado para lavar la ambulancia.
Agua estancada con la que se está lavando la ambulancia.
Falta de cumplimiento del protocolo de lavado de ambulancias que
puede producir eventos adversos a los pacientes.

El tutor orientará al grupo para identificar el problema de calidad (oportunidad
de mejoramiento): el conductor se detuvo a lavar la camilla en un riachuelo de
agua sucia.
Durante la priorización el tutor orientará al grupo para priorizar este problema
de calidad, de acuerdo a la matriz de priorización focal

2. TRABAJO QUE SERA ENTREGADO POR LOS ALUMNOS
Al finalizar la semana, cada grupo a cargo de un tutor entregará un trabajo
escrito, en el cual identifiquen el problema de calidad y la priorización realizada
Para facilitar esta tarea, se incluirá una Wiki para ser llenada colectivamente
por los miembros de cada grupo y será revisada y evaluada por el tutor
respectivo

Página 48 de 52

ANEXO 2: DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA
CALIDAD
CASO 2: HOSPITAL LA NUEVA ESPERANZA
El Hospital La Nueva Esperanza, es una organización que presta servicios de salud a una
comunidad de 320.000 personas en una de las zonas más vulnerables de la ciudad.
Cuenta con servicios de urgencias, hospitalización, unidad de cuidados intensivos para
adultos y neonatos; servicios de medicina interna, ortopedia, ginecobstetricia, pediatría,
cirugía y apoyo diagnóstico y terapéutico. Adicionalmente atiende servicios de consulta
externa general y especializada. El Hospital tiene 5 salas de cirugía y 95 camas de
hospitalización.
Trabajan en el Hospital 254 personas tanto de los servicios administrativos como
asistenciales.
Desde hace 3 años, el grupo directivo adelanta un trabajo por mejorar la calidad de la
atención. Se realizan reuniones mensuales a las que asiste el grupo directivo y algunos
coordinadores de los servicios asistenciales, quienes revisan las fallas de calidad.

ILUSTRACIÓN: HOSPITAL LA NUEVA ESPERANZA (FICTICIO)

Página 49 de 52

Otros temas:
•
•
•

•
•

Se hizo seguimiento a los compromisos de la reunión anterior y se evidencia que las 4
tareas fueron realizadas.
El área de talento humano reporta los avances en la vinculación de los 2 médicos de
urgencias, quienes inmediatamente fueron asignados al servicio, y la búsqueda del
médico radiólogo.
Las actividades de mantenimiento de la infraestructura han avanzado bien, según
reporta el jefe de esta área. En el último mes se han pintado y embellecido las zonas
comunes, salas de espera y zonas de baños de los pacientes. Se presentó un retraso
en el trabajo de salas de espera durante 2 semanas, que no incomodó mucho a los
pacientes. Se reportó la pérdida de los buzones de quejas de las salas de espera, los
cuales se habían retirado para las actividades de pintura.
El nuevo proveedor de medicamentos y de elementos médico quirúrgicos está
entregando los pedidos desde hace 3 semanas. Se ha disminuido el porcentaje de
entregas incompletas, cuya meta es del 2%, pasando del 12% al 6,1%.
El incremento de pacientes generó problemas en la facturación y en el cobro a las
aseguradoras. El personal de caja trabajó horas extras para tratar de adelantar el
trabajo, no obstante lo cual aún hay un 23% de cuentas del mes pasado que no se han
tramitado.

ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLARAN
Actividad del alumno
Analizar en la información contenida en el vídeo cómo se han llevado a cabo los pasos de
la mejora de la calidad y van consignar en el foro y explicar concisamente:
1. ¿Cómo definieron la calidad esperada?
2. ¿Qué oportunidades de mejora identificaron?
3. ¿Qué oportunidades de mejora fueron priorizadas?
4. ¿Cómo han identificado la calidad observada?
5. Cual fue el plan de mejora que se pudo evidenciar.
6. De ese plan de mejora que mejora ejecutada se pudo evidenciar.
7. Que resultado han tenido los procedimientos mejorados

Actividad del tutor
El tutor apoyará el desarrollo de la discusión y orientará al grupo para el desarrollo
del trabajo
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3. TRABAJO QUE SERA ENTREGADO POR LOS ALUMNOS
Al finalizar la tercera semana, cada grupo a cargo de un tutor entregará un
trabajo escrito, en el cual identifiquen la aplicación de cada uno de los pasos
del ciclo de la mejora de la calidad al Caso 2: Hospital La Nueva Esperanza
Para facilitar esta tarea, se incluirá una Wiki para ser llenada colectivamente
por los miembros de cada grupo y será revisada y evaluada por el tutor
respectivo

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ANEXO 3: PAGINAS DE NOTAS PRIMERA VIDEOCONFERENCIA

10/08/2011

CURSO VIRTUAL EVALUACION Y
MEJORA DE LA CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE

MODULO II

MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD
CICLO DE MEJORA DE LA CALIDAD

Temas I y II

PROPÓSITO DEL MODULO
Implementa
ción de
procesos de
mejora
continua

Diferentes
alternativas
para la espiral
de
mejoramiento

Resultados
centrados
en el
paciente

•Orientar para la implementación de los procesos de mejora continua,
convirtiendo los procesos de calidad en herramienta de gestión
integral que impacte en mejor desempeño de la salud, independiente
del modelo de sistema de calidad que se adopte.

•Conceptualizar la posibilidad utilizar diferentes alternativas para
desatar los procesos de mejora, a través de la espiral de mejora de la
calidad.

•Orientar hacia la consecución de resultados centrados en el paciente y
no solamente en la cuantificación de procesos o estructuras.

CONTENIDO
TEMA 1: LA MEJORA DE LA CALIDAD
Subtema 1: LA PLANIFICACIÓN DE LA MEJORA: EL CICLO PHVA (PLANEAR, HACER, VERIFICAR, ACTUAR)
Subtema 2: DESARROLLO DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD.
Paso 1: Definición de la Calidad Esperada
Paso 2: Detección de Oportunidades de Mejora.
Paso 3: Priorización de Oportunidades de Mejora
Paso 4: Identificación de la Calidad deseada.
Paso 5: Formulación del Plan de Mejoramiento.
Paso 6: Ejecución del Plan de Mejora
Paso 7: Reevaluación - Evaluación del Mejoramiento.
Subtema 3. ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS
Subtema 4. ANALISIS DE LA RESISTENCIA Y GESTIÓN DE CAMBIO
Subtema 5. IMPACTO EN LOS COSTOS DE NO CALIDAD
TEMA 2: HERRAMIENTAS ÚTILES EN LOS DIFERENTES PASOS DEL CICLO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD
Subtema 1: TÉCNICAS CUALITATIVAS
Técnica 1: LLUVIA DE IDEAS
Técnica 2. GRUPOS FOCALES.
Técnica 3. TECNICA NOMINAL DE GRUPO
Técnica 4. METODO PHILIPS
Técnica 5. DIAGRAMA DE FLUJO
Técnica 6. DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO / ESPINA DE PESCADO
Técnica 7. ANALISIS DE RUTA CAUSAL
Subtema 2. TECNICAS CUANTITATIVAS
Técnica 1. GRÁFICOS DE DISPERSIÓN.
Técnica 2. DIAGRAMA DE PARETO
CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD
TEMA 3: MONITORIZACIÓN DEL PROCESO DE MEJORAMIENTO
Subtema 1: LOS INDICADORES DE CALIDAD
Subtema 2: LA SELECCIÓN DE LOS INDICADORES DE CALIDAD
Subtema 3: DIRECTRICES TÉCNICAS
Subtema 4. LA BIBLIOTECA DE INDICADORES DE CALIDAD
Subtema 5: INFORMACIÓN A PROFESIONALES, GESTORES Y USUARIOS.
RECURSOS: VIDEO EN INTERNET
BIBLIOGRAFIA
ANEXO 1. CASO IDENTIFICACION Y PRIORIZACION DE PROBLEMAS DE CALIDAD
ANEXO 2. CASO DESARROLLO DEL CICLO DE MEJORA DE LA CALIDAD

1

10/08/2011

TEMA 1. LA MEJORA DE LA
CALIDAD

EL CICLO PHVA
•La mejora continua de la calidad consiste
en la identificación permanente de
aspectos que resulten susceptibles de
mejoramiento, para así establecer los
ajustes necesarios, en los que se
involucran a todas las personas de la
organización.
•Una buena forma de representar el
enfoque del mejoramiento continuo es el
PHVA, que es un método gerencial básico
de auditoría para el mejoramiento de la
atención en salud.
•Se denomina Ciclo PHVA por las cuatro
fases que lo constituyen Planear, Hacer,
Verificar y Actuar. En la literatura
internacional, también se le puede
encontrar como ciclo PDCA

Fase 1. Planear (P)

Fase 2. Hacer (H)

Fase 3. Verificar (V)

•Definición de metas (Que)
•Definición de medios (Como)
•Definición de extensión de la
auditoria
•Identificación de procesos
prioritarios
•Clarificación de la calidad
deseada (conocimiento de
guías, normas y manuales)
•Identificación de las fuentes
de información
•Definición de quienes harán
el trabajo.

•Etapa 1. - Capacitación de las
personas (Como hacer las
cosas)
•Etapa 2. - Ejecución de los
planeado.
•Recolección de datos
•Voz del cliente
•Informes estadísticos
•Identificando factores de
riesgo
•Diseño de instrumentos
para consignar información
•Implementación de la
gestión de los procesos

•Verificación de los resultados.
•Evaluación del
comportamiento de los
indicadores
•Aplicación de los métodos de
evaluación de la calidad.

Fase 4. Actuar (A)
Si se ha cumplido la
meta -Estandarización
de los procesos
-Si no se ha cumplido
la meta: Implementar
acciones de mejora

FASES DEL CICLO PHVA

2

10/08/2011

CICLO DE MEJORA DE LA CALIDAD
Definición de la calidad
esperada

Reevaluación - Evaluación
del mejoramiento

Detección de
oportunidades de mejora

RUTA CRÍTICA
Ejecución del plan de mejora
Priorización de oportunidades de
mejora

Formulación del plan de
mejoramiento

Identificación de la calidad
observada

Paso 1. Definición de la calidad esperada
Definir el nivel de calidad esperada según el
problema de calidad priorizado
• Estándares de Acreditación
• Otros estándares de calidad.
• Indicadores para monitoreo.
• Gestión de seguridad del paciente.
• Identificación y gestión del riesgo de los procesos
prioritarios.
• Parámetros definidos por la entidad

Paso 2. – Detección de oportunidades de mejora
IDENTIFICACION



Identifica metódicamente las oportunidades de mejora
Proceso basado en el desarrollo de la espiral de
mejoramiento continuo de la calidad.

Procesos basados en técnicas sencillas
Ejemplo: Diagrama de flujo - Tormenta de ideas - Grupo nominal - Gráfica de Pareto

3

10/08/2011

Problema
(oportunidad de mejora)

Ciclo II
Evaluación

Evaluación

Evaluación

Estándares
internos

Estándares
externos
(Acreditación)

Ciclo I

Propuesta de
solución

Monitoreo de actividades
críticas

Acción

Ciclo III
Seguimiento


Oportunidad
de mejora

Propuesta
de solución

Evaluación

Estándares externos

Acción

(Acreditación)

Seguimiento

Ciclo I

Problema

Evaluación

Propuesta de
solución

Acción

Seguimiento

Ciclo II

4

10/08/2011

Oportunidad de mejora

Propuesta de
solución

Evaluación

Estándares
internos

Acción

Monitoreo de
actividades críticas
Seguimiento

Ciclo III

Paso 3. – Priorización de
oportunidades de mejora
La priorización de procesos deberá realizarse con base en aquellos
problemas de calidad que impactan con mayor fuerza la calidad de
la atención en los usuarios.
Pueden utilizarse herramientas de distinta naturaleza,
Ejemplos:

-Las matrices de priorización,
-Jerarquización
-Paretos, entre otros.

Que es definir prioridades
Intervenir o jerarquizar en primer lugar los procesos a los
cuales se va a buscar medidas de mejora.

Cómo establecer prioridades en la
organización.
Concentrar los esfuerzos en los aspectos donde el cambio de las
condiciones existentes tenga como consecuencia mayor
beneficio; generando un espacio de conocimiento, discusión
y participación.

5

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