1. 1 TINJAUAN PUSTAKA HEMATOLOGI TROMBOSITOPENIA PADA DEMAM BERDARAH DENGUE dr. Ety Retno S dr. Juli Soemarsono, SpPK

2. 2 I. PENDAHULUAN Masalah Kesehatan Nasional Angka Kesakitan dan Kematian masih Tinggi DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) Infeksi virus Dengue Kasus Meningkat Diagnosis Kriteria laboratorium Trombositopenia

3. 3

5. Genus : Flavivirus

6. Famili : Flaviviridae

7. 4 jenis serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Gambar 1. Virus dengue dilihat pada mikroskop elektron (Rigav-Perez, 2006)

8. 5 II.2 PATOGENESIS DBD Dua teori yang banyak dianut pada DBD: 1. Infeksi sekunder (secondary heterologous infection) atau immune enhancement. 2. Virulensi Virus Dengue

9. 6 Infeksi Sekunder Replikasi virus Respon antibodi anamnestik Kompleks virus antibodi Aktivasi komplemen Komplemen  Anafilatoksin (C3a, C5a) Histamin urine  Permeabilitas kapiler me Htc ↑ >30% pada kasus syok 24-28 jam Perembesan plasma Natrium ↓ Hipovolemi Cairan dalam Rongga serosa Syok Anoksia Asidosis Meninggal Gambar 2. Patogenesis terjadinya syok pada DBD (Hadinegoro, 1999)

10. 7 Gambar 3. Patogenesis Perdarahan pada DBD (Hadinegoro, 1999)

11. 8 II.3 DIAGNOSIS DBD(WHO,1997) Kriteria klinis Demam mendadak tanpa sebab jelas 2-7 hari Manifestasi perdarahan (uji Rumpel Leed +, petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi) Hepatomegali Gangguan sirkulasi/syok Kriteria laboratorium Trombositopenia ( < 100.000/mm3) Hemokonsentrasi (kenaikan Ht > 20%)

13. Manifestasi perdarahan (min. positif tourniquet test)

14. Trombosit < 100.000/mm3

16. 11 III.1 TROMBOPOISIS Gambar 4. Trombopoisis(Lee, 2001)

17. 12 Gambar 5. Trombopoisis (Lee,2001)

18. 13 Gambar 6. Proses trombopoisis (Weyrich AS, 2004 )

19. 14 Gambar 7. Regulasi trombopoitin (Kaushansky, 1998)

20. 15 III.2 FISIOLOGI TROMBOSIT Gambar 8. Ultrastruktur trombosit (Yeaman, 1997)

21. 16 IV.1 TROMBOSITOPENIA PADA DBD Definisi trombositopenia pada DBD : * WHO (1997) : trombosit < 100 x 109/l * Kelompok kerja DBD : trombosit < 150 x 109/l

24. Destruksi trombosit

26. 19 Aktivasi dan destruksi trombosit Infeksi virus dengue Kerusakan endotel Agregasi & lisis Trombosit Komplemen Antibodi Antidengue Antigen pada permukaan Trombosit Trombositopenia Sekuastrasi di hati & limpa

27. 20 Disfungsi trombosit Pelepasan ADP (-) oleh trombosit Pe ↑ agregrasi primer trombosit Pe ↓ agregrasi trombosit Sekuastrasi di hati & limpa Trombositopenia

29. Petekie

30. Purpura

31. Ekimosis

32. Epistaksis

33. Perdarahan gusi

35. 23 V. PEMERIKSAAN TROMBOSITPADA DBD I. Cara tidak langsung : Metoda evaluasi hapusan darah tepi II. Cara langsung : 1. Penghitungan langsung secara manual: Metoda Rees and Ecker 2. Penghitungan secara otomatis : a. Metoda impedansi elektrik b. Metoda optikal / light-scattering

37. Konsensus manajemen DBD : Transfusi trombosit profilaksis tidak direkomendasikan -> diberikan bila terdapat DIC dan perdarahan.

38. 25 Terima Kasih

39. 26

40. 27 Gambar 1. Spekrum klinisinfeksi virus dengue (WHO,1997)

41. 28 Gambar 2. Spektrum klinis infeksi virus dengue (WHO,1997)

42. 29 Gambar 3. Gejala Sindroma Syok Dengue

43. 30 Gambar 4. Perubahan Ht, trombosit, LPB pada DBD (Rezeki Sri, 2004)

44. 31 “Endotel pembuluh darah pada DBD” Terjadi disfungsi endotel & aktivasi endotel Aktivasi PMN, Stimulasi sitokin & mediator lain Kebocoran vaskuler Aktivasi koagulasi (jalur TF/ F VII) Terbentuk trombus trombositopenia Perdarahan Syok hipovolemik

45. 32 Gambar 5. Perdarahan pada trombositopenia (Lee, 2001)

46. 33 Gambar 6. Penyebab trombositopenia (Lee, 2001)

47. 34

48. 35

49. 36 PERDARAHAN PADA DBD Penyebab perdarahan multifaktor : trombositopenia kelainan pembuluh darahdarah (vaskulopati) kelainan koagulasi DIC Penting diingat perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan

50. 37 Gambar 7. Tata laksana DB/DBD (Rezeki Sri, 2004)

51. 38 Gambar 8. Tata laksana DBD (Rezeki Sri, 2004)

52. 39 Gambar 9. Tata laksana DBD (Rezeki Sri, 2004)

53. 40 Gambar 10. Tata laksana DBD dengan syok (Rezeki Sri, 2004)

55. Kadar hematokrit  hemokonsentrasi bila hematokrit meningkat  20% atau menurun  20% setelah diterapi cairan

56. Jumlah trombosit  trombositopenia bila jumlah trombosit < 100.000/Ul biasanya pada hari ke 3-7

57. (Jumlah leukosit  menurun di awal, normal, meningkat)

60. Nafsu makan membaik

61. Klinis tanpa perbaikan

62. Hematokrit stabil

63. Tiga hari setelah renjatan teratasi

64. Jumlah trombosit > 50.000/l

66. 45 Metoda Rees and Ecker Prinsip : darah diencerkan dengan Brilliant cresil blue->trombosit kebiruan terang. Dihitung dengan hemositometer Cara penghitungan Hitung Trombosit Pada 4 area W -> R Volume 4 area W = 0,4 mm³. Pengenceran 200x ∑ trombosit/mm³= R x 1/0,4 x 200 = 500 R /mm³

67. 46 Metoda Brecher and Cronkite Prinsip: Darah diencerkan dengan amonium Oxalat-> eritrosit lisis. Trombosit dihitung dengan hemositometer pada mikroskop fasekontras. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan hapusan Cara penghitungan Hitung trombosit pada 10 area P->Q Volume 10 area P-> 0,04 mm³ Pengenceran 100x Maka jumlah trombosit /mm³ = Q x 1/0,04 x 100 -> ∑ trombosit = 2.500 Q/mm³

68. 47 Metoda Impendasi Elektrik Prinsip : Menghitung dan mengukur partikel/ sel -> deteksi perubahan tahanan listrik -> saat sel melewati apertura Cara pengukuran : Trombosit diukur pada 1 chanel dengan sdm Apertura : 70 – 100 µm Sel berukuran : 1-35 fl -> trombosit 36 < -> eritrosit

69. 48 Metoda optikal / light-scattering Prinsip : Sel darah yang dialirkan disinari sumber cahaya-> dipendarkan. Fotodetektor menilai dan mengumpulkan pendaran sinar pada sudut yang berbeda pada setiap sel-> dianalisis atau dikonversi bentuk data

70. 49 Evaluasi Hapusan Darah Prinsip : memperkirakan jumlah trombosit per lapang pandang mikroskop Perkiraan ∑ trombosit FN 18 -> Normal : 8-25 trombosit/lp ∑ /mm³-> ∑ 18 lapang pandang x 1000 FN 22 -> Normal : 13-40 trombosit/lp ∑ /mm³->∑ 11 lapang pandang x 1000

71. 50 Metoda rasio eritrosit/trombosit Reagen dan alat: 1. Fluorescent flow cytometer 2. Alat semiotomatis impedansi 3. Alat-alat dengan bahan polypropylene/ polystyrene 4. Reagen : a. Diluent : Phosphat buffer saline (PBS) 0,01mol/l ph 7,2-7,4 dgn Bovin serum albumin (BSA) 0,1% b. Larutan pewarna :Antibodi terhadap CD41 dan CD 61 berlabel fluoresen isothiocyanat

72. 51 Prosedur 5 µl darah + 5 µl larutan pewarna thd CD41 + 5 µl larutan pewarna thd CD61 ↓ 100 µl diluent PBS-BSA (yang sudah disaring) ↓ inkubasi 15 mnt (18-22ºC) tambah diluent PBS-BSA 4,85 ml ↓ kocok perlahan dihitung dengan flow cytometer

73. 52 Penentuan kadar eritrosit : menggunakan alat semiotomatis impedansi Penentuan hitung trombosit Dari flow cytometer ->rasio sdm/trombosit -> R R = event sdm/event trombosit Kadar sdm spesimen asli -> E Jumlah trombosit-> P = E/R Contoh: Diketahui: hitung sdm 5,44. 10 6/µl R = 20,4896 Maka P = 265,5. 10³/µl Nilai referen : Rasio sdm/trombosit 21,572 ± 5,134