ABUSO SEXUAL EN
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ABORDAJE en el nivel
primario
ANDRES FELIPEVARGAS L
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UNIVALLE
2013
IDENTIFICACION
Nombre:VDQR
Edad: 6 Años y 9 meses
Fecha de Nacimiento: 12 diciembre 2006
Raza: Negra.
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MOTIVO DECONSULTA
ENFERMEDADACTUAL
• Cita control dermatitis
• IDx molusco contagioso
27 Abril/13
• IDx infección porVPH
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Talla 112 cm
Fc 90 lpm
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MADRE: Asma
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 Estructura de poder: permisivo
 Reglas: no claras
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 Valores: salud y educación
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VALORACIONFAMILIAR
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EJE I: Escolar
Crisis: industriosidadVs inferioridad
Tarea: completar, hacer cosas juntos
Habilidad: ...
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familia reconstruida
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EJE IV: abuso sexual
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dermatitis atópica
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HISTORIA
Md. AugusteTardeu
11.576 casos
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“Estudio médico legal sobre
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“Cualquier evento sexual que ocurre sin
consentimiento, sin equidad entre los
participantes, como resultado del ejercicio
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DEFINICION
 Abuso sexual
 Ataque o asalto sexual
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TIPOS DE MALTRATO
Violencia física
Violencia emocional
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EPIDEMIOLOGIA
 > 60.000 Niños por año en EUA
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ABUSO EN <18 AÑOS
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 Autoridad o confianza sobre la víctima
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EXAMEN FISICO
Examen forense
Ambiente adecuado, sin tensión
Adulto no involucrado
 Los signos de trauma idealmente deben
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EXAMEN FISICO
 Especuloscopia si hay sangrado
 Sedación en caso necesario
 Aspecto del himen
 Orificio del himen poco ...
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GENITALES MASCULINOS
 Trauma crónico
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 Recolección de evidencia forense solo por
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 ITS en sospechoso
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PREVENCIONDE EMBARAZO
 Riesgo de embarazo
5 %
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anticonceptiva de
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 Levonorgestrel 1,5 mg
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SOPORTE PSICOSOCIAL
 No culpabilidad del menor
 Evaluación y consejería por salud mental
 Manejo de secuelas (psicotera...
SECUELAS
 Miedo
 Alteración del sueño
 Fobias
 Agresividad
 Hostilidad
 Delincuencia
 Comportamiento sexual
CORTO P...
 Depresión
 Aislamiento
 Estigmatización
 Abuso spa
 Disfunción sexual
 Riesgo suicida
 Malas relaciones interperso...
Determinantes de impacto:
 Penetración
 Duración y frecuencia
 Fuerza
 Parentesco
 Apoyo materno
Kendall-Tackett KA,W...
COMO MEDICOS ESTAMOS
OBLIGADOS AL REPORTE DE
TODOS LOS CASOS DE ABUSO
SEXUAL
 art. 67 “Toda persona debe denunciar a la autoridad
los delitos de cuya comisión tenga conocimiento y
que deban investig...
EQUIPO DE PROTECCIÓN
INTERDISCIPLINARIO
Defensor de
menores
Trabajo social Médico
Psiquiatra/
Psicólogo
Policía de
menores...
PROTOCOLO DE ATENCION
Resolución 000459 del 6 de Marzo de 2012
Recibir y
atender de
inmediato
Evaluar si
corre riesgo
la vida del
menor
Evaluacion
del estado
emocional
Iniciar
proceso d...
Notificar
ficha
Toma de
muestras
forenses
Cadena de
custodia
< 72 horas
profilaxis
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abuso sexual infantil

  1. 1. ABUSO SEXUAL EN menores: ABORDAJE en el nivel primario ANDRES FELIPEVARGAS L R1 Med. Familiar UNIVALLE 2013
  2. 2. IDENTIFICACION Nombre:VDQR Edad: 6 Años y 9 meses Fecha de Nacimiento: 12 diciembre 2006 Raza: Negra. Origen y Procedencia: Cali. Escolaridad: transición. EPS: caprecom. 06/05/2013
  3. 3. MOTIVO DECONSULTA
  4. 4. ENFERMEDADACTUAL • Cita control dermatitis • IDx molusco contagioso 27 Abril/13 • IDx infección porVPH • Valoración por pediatría 3 Mayo/13 • HUV “no es una urgencia”4 Mayo/13
  5. 5. Peso 17 kg Talla 112 cm Fc 90 lpm Fr 20 rpm Lx verrugosas 1-4 mm, queratósicas, compromiso región anal, perineal y vaginal Himen anular integro no elástico Edad clínica 6 años no desflorada Lx venérea múltiple Policía de infancia y adolescencia hospitalizar 4 Mayo/13 Denuncia y dictamen sexológico
  6. 6. PLAN Hospitaliza SS/VIH,VDRL,AgSVHB,Val ginecología IDx Sd maltrato por padre Infx porVPH Ingreso a pediatría urgencias Peso 17kg -Talla 108 cm Fc 108x´-Fr 20x´ T36.5°C Lx “coliflor” en región perianal con molusco contagioso
  7. 7. 11 Mayo/13 Cirugía 21 Mayo/13 salida con control 1 ss 24 Mayo/13 visita ICBF 23 agosto defensoría de familia Controles cada 2 semanas Ubicación en medio familiar Inicia proceso de reevaluación y análisis Menor bajo protección ICBF Denuncia hurto y pide orientación
  8. 8. CPN: ITS tratada (gonorrea) 20ss Parto vaginal institucional no complicado Peso al nacer 3200gr Talla 52cm CYD PAI completo para edad Dermatitis atópica Farmacológico Betametasona tópica y cefalexina ANTECEDENTES PERSONALES
  9. 9. MADRE: Asma ABUELA: Depresión Mayor muere 2.010 ABUELO: Hipertensión arterial. IAM muere 1.996 ANTECEDENTES FAMILIARES
  10. 10. INSTRUMENTOS  Familiograma estructural  Familiograma relacional  Apgar familiar  Representación familiar por dibujos
  11. 11. FAMILIOGRAMAESTRUCTURAL ? 32 a 7 a ?? ? ? 27 a 2010 T.C 21 a 25 a 22 a 1996 6a6a ICBF 1990 2004-2009 2012-2013 2010 <<<<<<<
  12. 12. FAMILIOGRAMARELACIONAL ? 32 a ?? ? ? 27 a 2010 21 a 25 a 22 a 1996 1990 2004-2009 2012-2013 2010 6a
  13. 13. APGAR FAMILIAR 08/09/2013 L.J.R Madre NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad. x Me satisface como en mi familia hablamos y compartimos nuestros problemas. x Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades. x Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones . x Me satisface como compartimos en familia el tiempo, espacio y dinero. x Usted tiene alguna persona cercana (amigo-a), a quien pueda buscar cuando necesita ayuda. x Estoy satisfecho con el soporte recibido de mis amigos. x Apgar 9/20 Gabriel smilkstein. Medico familiar.Traducido y adaptado con permiso: Liliana Arias Castillo, medica familiar, sexóloga humanista. DISFUNCION FAMILIAR SEVERA
  14. 14. ECOMAPA LJR VDQ 08/09/2013
  15. 15. VALORACIONFAMILIAR  Estructura de poder: permisivo  Reglas: no claras  Roles: no definido  Valores: salud y educación  Comunicación: pobre  Familia permeable, busca ayuda  Adaptabilidad: caótica  Cohesión: desvinculada
  16. 16. VALORACIONFAMILIAR Tomado de Familia y Enfermedad, Presentación, Dr. Carlos Andrés Pineda C. Universidad delValle, Facultad de Salud, Cali,Colombia.
  17. 17. DIAGNOSTICO POR EJES EJE I: Escolar Crisis: industriosidadVs inferioridad Tarea: completar, hacer cosas juntos Habilidad: competencia Riesgo: habilidad vs incompetencia o incapacidad
  18. 18. EJE II: familia nuclear familia monoparental extensa familia reconstruida familia disuelta DISFUNCIÓN FAMILIAR SEVERA EJE III: riesgo psicosocial riesgo psiquiátrico riesgo gineco oncológico
  19. 19. EJE IV: abuso sexual condilomatosis por HPV dermatitis atópica Escolar DFS R psicosocial Psiquiatrico G/O AS HPV dermatitis
  20. 20. PLAN TERAPÉUTICO  Continuar apoyo a equipo psicosocial hasta la ubicación en el medio familiar definitivo  Abordaje familiar y planeación del seguimiento  Betametasona y vacunación contraVPH  Control con salud mental
  21. 21. HISTORIA Md. AugusteTardeu 11.576 casos 9.125 niñas entre 14 y 12 “Estudio médico legal sobre atentados contra la moral”
  22. 22. “Cualquier evento sexual que ocurre sin consentimiento, sin equidad entre los participantes, como resultado del ejercicio de la coerción sobre uno de los individuos ”  Movimiento “backlash”  Freud: hipótesis de Edipo = los niños fantasean el abuso por un adulto Backlash y abuso sexual infantil: la emergencia de nuevas amenazas a la protección de los derechos humanos las personas menores de edad;vol 22no 1(2011)
  23. 23. DEFINICION  Abuso sexual  Ataque o asalto sexual  Explotación sexual Toda conducta en la que un menor es utilizado como objeto sexual por parte de otra persona con la que mantiene una relación de desigualdad, ya sea en cuanto a la edad, la madurez o el poder.
  24. 24. NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512. Las actividades sexuales incluyen todas las formas de contacto oro-genital, genital- genital, genital-anal, mano-genital, mano- rectal o mano-senos por o hacia el niño, o abuso que no involucra contacto como exhibicionismo, voyerismo o el uso del niño en producción de pornografía.
  25. 25. TIPOS DE MALTRATO Violencia física Violencia emocional Abandono Abuso sexual Menor trabajador Situación de la niñez maltratada en Colombia. IsabelCuadros Ferré. Asociación colombiana para la defensa del menor maltratado
  26. 26. NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512. ABUSO VsJUEGOSEXUAL La diferencia se establece determinando si hay una diferencia en el desarrollo de los participantes de la actividad (< 4 años) y por la naturaleza coerciva que caracteriza al abuso.
  27. 27. EPIDEMIOLOGIA  > 60.000 Niños por año en EUA  Mundial: 25 % niñas y 9 % niños  1 de cada 10 casos son reportados  20% de estudiantes experimentaron abuso  Solo 50 % lo contaron Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116:506. Administration for Children & Families.Child Maltreatment 2010. Annual Report. US Government Printing Office; Department of Health and Human Services,Washington, DC 2010. Available from http://www.acf.hhs.gov/programs/cb/pubs/cm10/cm10.pdf (Accessed on April 11, 2012).
  28. 28. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012
  29. 29. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012).
  30. 30. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012
  31. 31. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012).
  32. 32. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012
  33. 33. ABUSO EN <18 AÑOS 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 17 La Niñez Colombiana en Cifras Unicef Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia oficina de área para Colombia yVenezuela Noviembre de 2002 ENCOLOMBIA En 2002: 13.352 dictámenes sexológicos por abuso o violencia. El 86% de todos los dictámenes se hicieron en menores de 18 años 14% 10% 25% 37%
  34. 34. DISTRIBUCION DEPARTAMENTO CALI PALMIRA BUENAVENTURA CARTAGO BUGA TULUA YUMBO JAMUNDI CANDELARIA SEVILLA OTROS 57 % 7 % 5 % 5 % 6 % 10 % Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012
  35. 35.  Capitulo II art 208 2008: acceso carnal con menor de 14 años prisión de 12 a 20 años  Art 209 2008: acto sexual diverso con menor de 14 años o en su presencia o induzca a prostitución prisión 9 a 13 años LEGISLACION Codigo penal colombiano actualizado 2008/www.secretariasenado.gov.co
  36. 36.  Concurso de otras personas  Autoridad o confianza sobre la víctima  Contaminación ITS  Embarazo  Grupos vulnerables AGRAVANTES
  37. 37. SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92 POBLACIONMASVULNERABLE  Situación de calle  Trabajan  Consumo S.P.A  Trastorno mental  Flia. monoparental  Zonas de conflicto
  38. 38. CARACTERIZACIONDELABUSADOR No perfil Cualquier clase social Padrastro Padre biológico Familiar cercano Conocido Extraño Janus ES,Walbek NH: sex offender commitments in minnesota: adescriptive study of second generation commitments”, BEHARVIORAL SCIENCES ANDTHELAW, 2000: 18(2-3): 343-74
  39. 39. SITUACIONREAL 41Organización Internacional de las Migraciones – OIM – (2006) “Dimensiones de laTrata de Personas en Colombia”. Bogotá. OIM. 52 p. Disponible en: http://white.oit.org.pe/ipec/documentos/oim_trata_col.pdf
  40. 40. TRABAJO INTERSECTORIAL
  41. 41. PRESENTACION  Evaluación de posible abuso  Consulta de rutina: signos específicos Signos sugestivos: comporta/ no propio edad tocar genitales de adultos conoce acto sexual > edad Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002; 26:645. Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236.
  42. 42. ATENCIONENSALUD Apoyo emocional Tratar las condiciones generales de salud relacionadas con la violencia sexual Toma de evidencias forenses cuando aplique Realizar las medidas de protección de las víctimas Tratamiento y rehabilitación de su salud mental Orientación a la familia Realizar la denuncia/reporte de la violencia sexual Activar las distintas redes de apoyo institucional
  43. 43. Abusos y agresiones sexuales, manual de salud reproductiva en la adolescencia pp 865-867 DERECHOS Trato con máximo respeto y compresión, garantizando la intimidad Proveer la atención necesaria en el menor plazo de tiempo posible Presentar la denuncia de los hechos
  44. 44. MANEJO INICIAL Identificar lesiones que requieran manejo Buscar ITS Evaluar riesgo embarazo y evitarlo Documentar hallazgos para examen forense Equipo especializado en el abordaje Espacio tranquilo Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116:506.
  45. 45. MANEJO ENURGENCIAS Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116:506. <72 horas: lesiones anales / genitales requieren tto Evidencia forense Peligro continuar abuso Peligro suicida u homicida
  46. 46. VERSION DEL NIÑO VERSION DEL CUIDADOR HISTORIA COMPLETA HISTORIA Johnson CF. Child sexual abuse. Lancet 2004; 364:462 Hymell KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236
  47. 47. Modelo de Atención Integral en Salud para casos deViolencia Sexual Promoción y Prevención – Enero 24 de 2011
  48. 48. ¿QUEYCOMO PREGUNTAR?  Solo con el menor  Explicar el procedimiento  Interacción con padres  Entrevista breve  Comunicar al cuidador del niño las revelaciones que haya hecho  Experto forense en caso de duda LahotiSL, McClain N, Girardet R, et al. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001; 63:883. Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr rev 1996; 17:236.
  49. 49. Preguntasabiertas:mayorexactitud  ¿Alguien te ha tocado de una forma que no te gusto o te hizo sentir mal?  ¿Qué paso?  ¿Quién hizo esto?  ¿Con que parte de su cuerpo?  ¿Qué partes te toco?  ¿Cuántas veces? (ultima vez?)  ¿Donde?  ¿Te dolió?  ¿Le contaste a alguien? Lahoti SL, McClain N, Girardet R, et al. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001;63:883. Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr rev 1996; 17:236
  50. 50. APROXIMACIONCON DIBUJOS
  51. 51. NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512.  Se debe de informar a los padres a no ser que considere que estos son los actores del maltrato para lo cual debe dirigirse a los servicios de protección de menores
  52. 52. EXAMEN FISICO Examen forense Ambiente adecuado, sin tensión Adulto no involucrado
  53. 53.  Los signos de trauma idealmente deben documentarse diagramas  Atención especial a áreas involucradas en actividad sexual: Boca Senos Genitales Región perineal Glúteos Ano NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512.
  54. 54. EXAMEN FISICO  Especuloscopia si hay sangrado  Sedación en caso necesario  Aspecto del himen  Orificio del himen poco útil Hymel KP, JennyC. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236 Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings 2384children. Child Abuse Negl 2002; 26:645.
  55. 55. SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92.
  56. 56. GENITALES MASCULINOS  Trauma crónico  Descarga uretral  Región perianal  Canal anal laxo?  Sangre oculta  > 20 mm y ampolla rectal vacía es sugestivo  Pliegues anales irregulares Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002; 26:645.
  57. 57. Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002; 26:645. DX DIFERENCIAL ERITEMA ANAL Encopresis Mala higiene Stafilococo SBH
  58. 58. SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92. EXAMEN FISICO NIÑAS El uso de tracción de los labios mejora la visualización del himen. Deben retraerse entre el pulgar y el índice en dirección hacia abajo y afuera.
  59. 59.  Recolección de evidencia forense solo por expertos  Primeras 24 horas  AS confirmado  Lesión genital por abuso  Ropa relacionada disponible  Hospitalizar si hay lesiones graves que requieran manejo medico  Ambiente del hogar inseguro Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002; 26:645.
  60. 60. DETECCION ITS  No inicio actividad sexual  ITS en sospechoso  Solicitud de los padres  Penetración anal o genital  Evidencia de eyaculación Workowski KA, Berman S, Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.
  61. 61. PROFILAXISPARA I.T.S PREPUBERES Baja incidencia de Infx Seguimiento Petición del cuidador o pcte Cultivo previo a profilaxis PUBERES < 72 horas post evento > 72 horas: Agresor con ITS Víctima sintomática Por petición de la víctima
  62. 62. Datos no claros sobre el riesgo Adolescentes tienen mas riesgo Tener en cuenta • Primer contacto • F R de la victima • AgresorVIH? • Tipo de abuso
  63. 63. PREVENCIONDE EMBARAZO  Riesgo de embarazo 5 %  Terapia anticonceptiva de emergencia(TACE)  Levonorgestrel 1,5 mg dosis única
  64. 64. SOPORTE PSICOSOCIAL  No culpabilidad del menor  Evaluación y consejería por salud mental  Manejo de secuelas (psicoterapia)  Guías anticipatorias Macdonald G, Higgins JP, Ramchandani P, et al. Cognitive-behavioural interventions for children who sexually abused. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5:CD001930.
  65. 65. SECUELAS  Miedo  Alteración del sueño  Fobias  Agresividad  Hostilidad  Delincuencia  Comportamiento sexual CORTO PLAZO (2 años)
  66. 66.  Depresión  Aislamiento  Estigmatización  Abuso spa  Disfunción sexual  Riesgo suicida  Malas relaciones interpersonales LARGO PLAZO
  67. 67. Determinantes de impacto:  Penetración  Duración y frecuencia  Fuerza  Parentesco  Apoyo materno Kendall-Tackett KA,Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis recent empirical studies. Psychol Bull 1993; 113:164.
  68. 68. COMO MEDICOS ESTAMOS OBLIGADOS AL REPORTE DE TODOS LOS CASOS DE ABUSO SEXUAL
  69. 69.  art. 67 “Toda persona debe denunciar a la autoridad los delitos de cuya comisión tenga conocimiento y que deban investigarse de oficio.  “Omisión de denuncia. El que, por razón de su oficio, cargo, o actividad, tuviere conocimiento de la utilización de menores para la realización de cualquiera de las conductas previstas en el presente capítulo y omitiere informar a las autoridades administrativas o judiciales competentes sobre tales hechos, teniendo el deber legal de hacerlo, incurrirá en multa de diez (10) a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
  70. 70. EQUIPO DE PROTECCIÓN INTERDISCIPLINARIO Defensor de menores Trabajo social Médico Psiquiatra/ Psicólogo Policía de menores La Situación de la Niñez Maltratada en Colombia. IsabelCuadros Ferré. Asociación Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado
  71. 71. PROTOCOLO DE ATENCION Resolución 000459 del 6 de Marzo de 2012
  72. 72. Recibir y atender de inmediato Evaluar si corre riesgo la vida del menor Evaluacion del estado emocional Iniciar proceso de atención Anamnesis Explicar derechos y atención integral Asesoría pretest y consentimiento informado Dx CIE 10 Examen físico y mental completo
  73. 73. Notificar ficha Toma de muestras forenses Cadena de custodia < 72 horas profilaxis ITS Tamizaje Entrega de evidencia a la policía Seguimiento Interrupción voluntaria del embarazo TACE

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