1. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO
EMBARAZO ECTOPICO
MOLA HIDATIFORME
AMEU
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN
FACULTAD DE MEDICINA “AURELIO MELEAN”
GINECO-OBSTETRICIA
3. ABORTO
DEFINICION:
– ABORTO: Interrupción del embarazo antes de 20
semanas de amenorrea, con un peso del
producto inferior a 500 gr.
– ABORTO PRECOZ: antes de la 12ª semana
– ABORTO TARDIO: después de 12ª semana
4. CLASIFICACION
SEGÚN SU ETIOLOGÍA:
-A. ESPONTÁNEOS: causa natural
-A. PROVOCADOS: pueden ser
a) Terapéuticos
b) Criminales
SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL:
-A. OVULAR: 2 primeras semanas
-A. EMBRIONARIO: 3-8 semanas
-A. FETAL: 9-20 semanas
a) Fetal precoz: 9-12 semanas
b) Fetal tardía: 13-20 semanas
SEGUN SU RECURRENCIA:
-A. RECURRENTE: 2 consecutivos
-A. HABITUAL: 3 consecutivos o 5
intermitentes
-A. PRIMARIOS: todas las gestas
terminan en aborto
-A. SECUNDARIOS: si antes tolero
embarazos
5. ETIOLOGÍA
• CAUSAS OVULARES (60-80%):
– anomalías genéticas,
– factores hereditarios,
– gametos anormales,
– asincronismo de la fecundación
8. FORMAS CLINICAS
• Amenaza de aborto
• Aborto inminente
• Aborto diferido
• Aborto en curso
• Aborto incompleto
• Aborto completo
• Aborto infectado
• Aborto habitual
9. AMENAZA DE ABORTO
• Forma precoz de aborto espontáneo.
• Signos presuntivos de embarazo.
• Amenorrea previa.
• Útero con caracteres gestacionales.
• Mujer con dolores hipogástricos de tipo cólico,
contracciones uterinas sin cambios en cuello
uterino y hemorragia genital leve.
• Ecografía: Embarazo normal
– Embrión con actividad cardiaca y movimientos activos.
– Visualización del saco vitelino.
10. ABORTO INMINENTE
• Exageración de los síntomas y
signos anteriores:
– Dolores más intensos y sostenidos.
– Hemorragia más abundante con
coágulos.
• Si se produce cambios en cuello
uterino, dilatación o existe rotura
de membranas:
ABORTO INEVITABLE
11. ABORTO DIFERIDO O RETENIDO
Muerte del huevo in utero sin contracciones o
sin dilatación suficiente del cuello uterino
para la expulsión del mismo.
• Ecografía:
Huevo muerto: regresión de las estructuras.
– Aborto reciente: Imágenes similar a un
embarazo normal, pero sin actividad cardiaca y
movimientos activos.
– Muerte + de 24 horas: alteraciones
estructurales del embrión y del saco
gestacional.
Huevo anembrionado: aumento inusitado sólo
del saco ovular.
12. ABORTO EN CURSO
• Pérdida de liquido amniótico: hidrorrea clara
con metrorragia.
• Aparición de trozos parciales o de la totalidad
del huevo expulsado hacia el exterior.
13. ABORTO INCOMPLETO
Parte del producto o restos
ovulares retenidos dentro de la
cavidad uterina, parcialmente
ocupada.
Clínica:
• Útero se mantiene blando,
grande, sin retraerse.
• Cuello uterino permanece
dilatado en sus dos orificios: OCI y
OCE.
• Hemorragia profusa y persistente.
14. ABORTO COMPLETO
• El producto y los restos ovulares son expulsados
espontánea y completamente del útero.
• Por lo general ocurre antes de la 12 semanas.
Clínica:
• Acmé doloroso y hemorrágico
– Desaparece los cólicos uterinos y la hemorragia.
– Utero recupera su tamaño y consistencia.
– Cierre del OCI.
15. Cuadro caracterizado por tres o más abortos
espontáneos sucesivos.
• Posibilidad de embarazo a término luego de
– 1 aborto: 80%
– 2 abortos: 70%
– 3 abortos: 50%
ABORTO HABITUAL
16. ABORTO INFECTADO
Cuadro de aborto incompleto no solucionado correctamente
asociado a infecciones ascendentes o maniobras quirúrgicas
no asépticas.
Formas clínicas:
• Endocervicitis, endometritis y miometritis agudas.
• Cuadros sépticos por vía hematógena - Aborto séptico
• Parametritis agudas bilaterales/ supuración y compromiso del
peritoneo pelviano – absceso del fondo de saco de Douglas
por vía linfática.
• Salpingitis aguda o piosálpinx por vía canalicular.
17. ABORTO INFECTADO
Síntomas y signos:
• Reagudización del dolor
• Fiebre en picos
• Palidez
• Taquicardia
• Escalofríos
• Hemorragia genital
• Flujo purulento fétido
• Útero agrandado, blando y
doloroso
• Tacto vaginal: fosas ilíacas
dolorosas – dolor
parametrial
• Signos locales de peritonitis.
18. ABORTO INFECTADO
- Alteración del estado de conciencia
- Depresión miocárdica
- Alteración de la presión arterial
- CID
19. SINDROME DE MONDOR
• Ictericia hemolítica posaborto
• Se presenta 24 – 48 hrs. después del aborto.
• Producida por la toxina del Clostridium
Perfringes (80%).
• Mortalidad del 60%
20. SINDROME DE MONDOR
• La endotoxemia produce:
- Hemólisis - Hipotensión refractaria
- CID - Acidosis metabólica
- IRA
Triada sintomática: Hemoglobinemia, ictericia y
hemoglobinuria
Tratamiento:
Penicilina 20 – 40 millones UI/día EV continuo
Gentamicina 3-5 mg/Kg./día
21. EVOLUCIÓN COMPLICACIONES
Amenaza de aborto
• Embarazo normal
• Muerte del feto y retención
• Aborto inevitable
– Expulsión total – Aborto
ovular o embrionario
– Expulsión del feto luego de
los anexos – Aborto fetal
• Retención de restos
ovulares.
• Hemorragias
• Infecciones
– Síndrome
Icteroazoémico de
Mondor
22. DIAGNOSTICO
• SUBUNIDAD BETA DE HGC:
– Sólo en casos en que no exista documentación de embarazo
– sospecha de embarazo ectópico
• ECOGRAFIA
– Se puede identificar el saco gestacional a las cinco o seis
semanas
– actividad cardiaca fetal a la 6ª - 7ª semana.
– Permite diferenciar una gestación no viable
– La diferenciación entre huevo anembrionado y muerte embrio-
fetal
25. TRATAMIENTO
Causas generales extraovulares
1. Tratar causa etiológica:
Lúes, tuberculosis, miomas uterinos, malposiciones
irreductibles y otras.
Mujer sana, amenaza de aborto – más frecuente
1. Reposo absoluto
2. Control Clínico y ultrasonográfico
3. Progesterona - Vía oral o vaginal
26. TRATAMIENTO - ABORTO
INEVITABLE
Estado general
Hemorragia
Bueno
Controlable
Espera por el
Aborto
Completo
Refuerzo con
oxitocina IM
1 a 2 UI cada 30 a 60
min
Infusión IV
continua de 50 a
100 UI
Peligro
Profusa
Aspiración de la
cavidad uterina
Legrado
28. la profilaxis con antibióticos (penicilina G sódica 4.000.000 iv
cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis).
Hospitalización
vía venosa permeable
uso de analgésicos
sedantes según necesidad.
Rh negativas no sensibilizadas está indicada la profilaxis con
inmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y
300 ug en gestaciones de más de 12 semanas)
29. Útero mayor de 12 semanas
• Oxitosina y legrado uterino
• Uso del misoprostol a dosis de
200/ 400 mg vía vaginal
• Si el útero es menor de 12
semanas legrado
confirmar con la USG
• si el útero esta vacío
• no presenta sangramiento dar alta
Maduración Cervical con
prostaglandinas, misoprostol 200mcg cda
4 horas via vaginal
Uso de oxicitocina en macrodosis
Una vez expulsado el producto realizar
legrado uterino
30. Método por aspiración de elección por:
– Menor pérdida de sangre
– Menos dolor
– Menor duración del procedimiento
Aborto con más de 16 semanas se recomienda
• Por mayor riesgo de perforaciones - Evacuación uterina con
medicamentos.
ABORTO INFECTADO
1. Cultivo de muestras de cavidad uterina, orina y sangre venosa
2. Antibioticoterapia
Empírico: Ampicilina 6 a 12 grs + Gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día
3. Evacuación uterina
TRATAMIENTO
32. EMBARAZO ECTOPICO
• DEFINICION:
– Nidación y desarrollo del huevo fuera de la
cavidad uterina
• EPIDEMIOLOGIA
– Incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de
todos los embarazos
– Grupo etario comprendido entre 25 – 34 años de
edad
– > en multiparas
34. ETIOPATOGENIA
Factores que afectan el transporte del ovulo hacia la cavidad uterina
• Factores de riesgo elevado:
– Cirugía tubárica previa.
– Gestación ectópica previa.
– Enfermedad tubárica
documentada.
– Exposición intrauterina a
dietilbestrol.
• Factores de riesgo moderado:
– Infección genital previa (EIP).
– Esterilidad y técnicas de reproducción
asistida.
– Uso de dispositivos intrauterinos
como método anticonceptivo.
• Factores de riesgo bajo:
– Tabaquismo.
– Edad del primer coito por debajo de
los 18 años.
– Ducha vaginal.
– Historia de abortos previos.
35. CLINICA
• Anamnesis:
– Síntomas inespecíficos
– Sintomas de embarazo:
– Triada clásica (50%): dolor abdominal, amenorrea y
sangrado vaginal
• Examen físico:
– Signos de irritación peritoneal
– Útero alargado y suave , tenso al movimiento
– Masa anexial
– Tensión abdominal
– Shock
36. DIAGNOSTICO
• Historia clínica:
– Anamnesis y Clínica
– Examen ginecológico pélvico
• HCG porción Beta
• Ultrasonografia
• Ecografía Transvaginal
• Culdocentesis
• Laparoscopia diagnostica
• Laparotomía exploratoria
• Doopler
• Enzimas (CPK > 70UI; Mioglobina)
• Estudio histopatológico
• Hemograma
• Grupo RH
• VDRL
Glucemia
• Creatinina
• Fraccion B de la hCG serica
• Ecografia
38. Dx DIFERENCIALES
• EE intacto:
–Anexitis
–Quiste de ovario torcido
–Persistencia del cuerpo luteo
–Apendicitis aguda
–Colico renal
–Calculo ureteral
• EE complicado:
–Otras causas de hemorragia de la 1º mitad del EMB, aborto, mola
hidatiforme
–EIP
–Infecciones de vias urinarias
39. TRATAMIENTO
• Expectante
– Se deja a la paciente en observación con ecografías y
niveles seriados de ß-HCG.
• Indicaciones
– Cifras de ß-HCG descendientes (ß-HCG inferior a 1.000 UI).
– Localización tubária.
– No evidencia de rotura tubária o hemorragia intra-
abdominal.
– Diámetro del embarazo ectópico menor de 4 cm.
– Ausencia de movimiento cardíaco embrionario.
– Se deben realizar controles seriados de ß-HCG y
ecográficos.
40. TRATAMIENTO
• Médico
– Metotrexate parenteral: intramuscular o inyección directa en
saco gestacional asociando ácido folínico para prevenir la
toxicidad hematológica.
• Indicaciones: Todos los criterios aplicados para la conducta
expectante y además:
– Gestaciones ectópicas no tubáricas (cornual, cervical, etc.)
donde la cirugía podría producir hemorragias cataclísmicas.
– No contraindicaciones absolutas para el tratamiento
farmacológico (patología hepática, trombocitopenia, anemia
severa o leucopenia).
– Requiere controles hematológicos con perfil hepático, de ß- HCG
y ecografías seriadas.
41. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• METOTREXATE
– Ac. Glutámico 4 – amino – N -10 metilterol
– En caso de no haber rotura tubarica
– Afecta la síntesis de purinas y pirimidinas; afectando el desarrollo de
las células de rápido crecimiento como son las células del trofoblasto.
Inhibe la hidrofolato reductasa
– IM 1 mg/Kg/4 dosis, dia por medio, alternando con leucovorina 0,1
mg/Kg, los dias sucesivos.
– Dosis IV de 50mg/m2 en DU; En VO 60mg/m2 x 2 dosis cada 2 horas
– Para controlar la efectividad se debe valorar HCG (<15mUI/ml)
42. • MIFEPRISTONA
–Desintegración de la decidua y desprendimiento del
blastocito.
–Es usada en embarazos ectópicos de ubicación dífícil como
el cervical y el intersticial.
–En dosis dos veces la usada para producir un aborto tiene
una efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazo
tubario.
–El uso combinado de Mifepristona y MTX da mejor
resultado
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
43. TRATAMIENTO
• Quirúrgico
• Se realiza preferentemente por vía laparoscópica,
a menos que la paciente esté inestable. Existen 2
acciones quirúrgicas:
– Tratamiento conservador: salpingotomía o incisión en
la trompa y extracción del contenido (en desuso).
– Tratamiento radical: salpinguectomía o resección de la
trompa.
• La fertilidad queda salvaguardada por la otra
trompa.
44. • SALPINGOTOMIA
–Es sólo un 10% más exitoso que
el tratamiento con metotrexate.
–Las principales complicaciones
son la recurrencia y la
persistencia de un EE (10 – 18%
de todos los casos)
–En caso de embarazo menor a
2cm de longitud generalmente
la intervención es laparoscopica
• Resección segmentaria
TRATAMIENTO QUIRURGICO
45. * SALPINGECTOMIA
En los siguientes casos:
Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltración
trofoblástica.
Recurrencia del EE en la misma trompa.
Trompa severamente dañada.
Un diámetro mayor de 5 cms.
46. EE ovárico
• Oforectomia total
• Resección parcial en cuña del
ovario
CIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL
Laparoscopia, por medio de la cual se procede con la extracción del feto y la
placenta en caso de no haber adherencias
TRATAMIENTO QUIRURGICO
47. HISTERECTOMIA
• En caso de EE cervical, intramural
y sacular
• La vía de ingreso es abdominal
CIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL
Laparoscopica, por medio de la cual se procede con la extracción del
feto y la placenta en caso de no haber adherencias
Laparotomia
TRATAMIENTO QUIRURGICO
51. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
• Conjunto de enfermedades interrelacionadas
y cuyas características comunes incluyen
hiperplasia del trofoblasto y un marcado
aumento de ß-HCG.
• Disminución de los vasos terminales y del
estroma, con formación de quistes unidos
entre si como racimos de uvas
52. CLASIFICACION CELULAR
Mola Hidatiforme
Mola Invasora
(conocida como coriadenoma dextruens)
Coriocarcinoma
Tumor Trofoblastico en el sitio placentario
53. FACTORES DE RIESGO
• Primigesta añosa.
• Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años.
• Estado socioeconómico bajo.
• Dieta baja en proteínas y ácido fólico.
• Factores genéticos.
• Mola previa
55. I. MOLA HIDATIFORME
• Degeneración quística edematosa de las
vellosidades coriales que abarca la placenta y
el resto del complejo ovular
• Tipos:
– Completa: ausencia de embrión y de
vascularización vellositaria
– Parcial: es más frecuente. Degeneración focal
sobre todo a expensas del sincitiotrofoblasto y
embrión, que muere precozmente.
56. PATOGENIA
• Mola completa:
– fecundación de un óvulo vacío o inerte por un
espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas en
la fecundación, o por dos espermatozoides.
– Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas X son de
origen paterno).
• Mola parcial:
– fecundación de un óvulo normal por dos
espermatozoides o por uno anormal con dotación
diploide.
– Son triploidias 69XXX, 69XXY o 69XYY.
57. Características citogenética
CARACTERÍSTICAS PARCIAL
Cariotipo 66, XXX o 66, XXY
Patología
Feto A menudo presentes
Amnios y glóbulos A menudo presentes
rojos fetales
Edema vellositario Variable, focal
Proliferación trofoblástica Var. focal leve a moderada
Presentación clínica
Diagnóstico HMR
Tamaño uterino Pequeño Para la EG
Complicaciones Raras
Enfermedad post molar > 5-10%
61. CLINICA
• Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de lavar
carne".
• Útero de mayor tamaño al que correspondería para la
edad gestacional (50%).
• Pre eclampsia en el primer trimestre del embarazo (20%).
• Expulsión de vesículas (11%).
• Hiperémesis gravídica.
• Clínica de hipertiroidismo (4%)
• Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparición de
embolismo pulmonar.
• Quistes ováricos teca-luteínicos (30%)
62. DIAGNÓSTICO
• Elevación de los niveles de ß-HCG por encima de
100.000 U.
• Ecografía:
– patrón característico de vesículas múltiples de pequeño
tamaño "imagen en nevada o en copos de nieve", útero
mayor que amenorrea, quistes teca-luteínicos.
– No se observa saco gestacional ni feto.
• Bioquímica completa que incluya función hepática,
tiroidea y renal.
• Rx tórax: para detectar alteraciones pulmonares
(edema pulmonar, metástasis...).
• Anatomía patológica: nos da el diagnóstico definitivo.
63. TRATAMIENTO
1) Evacuación inmediata del útero
• Mediante legrado por aspiración.
• En mujeres de alto riesgo, mayores de 40
años y con deseos genésicos cumplidos, se
puede practicar histerectomía total con mola
in situ.
• No está indicada la quimioterapia
64. TRATAMIENTO
2) Seguimiento
• Titulaciones semanales de ß-HCG hasta remisión completa, que se
define por: no sintomatología, útero involucionado, anejos
normales, niveles de HCG normales durante tres semanas.
• Evaluación clínica cada dos semanas hasta la remisión completa.
• Rx tórax cuando se ha evacuado la mola.
• Tras la remisión completa, controles de ß-HCG cada mes durante 6
meses y cada 2 meses durante otros 6 meses más.
• Anticoncepción oral mantenida durante un año para evitar
embarazo y poder valorar la regresión de la enfermedad.
• Plazo maximo de normalizacion de HGC urinaria 10 semanas
66. II. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL O
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE
• Aumento de ß-HCG o persistencia de contenido
uterino pasadas 8 semanas de la evacuación de la
mola.
• Comprende:
a) enfermedad trofoblástica persistente
b) mola invasora
c) coriocarcinoma
d) tumor del sitio placentario
• Si no existen metástasis, estas tres entidades se
tratan igual.
67. a) Mola Persistente
• Variante maligna de la enfermedad
• Persisten la sub unidad b de HGC Despues de
la evacuacion de un Embarazo molar.
68. b) Coriadenoma dextruens.
MOLA INVASORA
• La mola hidatiforme que invade el miometrio
desde focal hasta parcial.
• Alteración de la respuesta inmunológica del
huésped hacia el trofoblasto o un potencial
maligno desde su origen.
• La proximidad a vasos sanguíneos facilita su
progreso a metástasis.
• Una variedad maligna.
69. c) Coriocarcinoma.
• Tumor altamente maligno, epitelial puro.
• Derivado de una proliferación incontrolada de
células trofoblasticas. Consecutivo a:
– Una mola Hidatiforme 50 % de los casos
– A un Aborto 25 %
– Embarazo Normal 22 %
– Embarazo Ectopico 3 %
• Fácil penetración arterial origina metástasis a:
• Vagina, pulmón, cerebro, riñón, hígado, bazo,
intestinos y vulva.
70. d) Tumor trofoblástico del sitio placentario
Variante de la ETG
Se presenta después de cualquier tipo de
embarazo.
Es una proliferación benigna del trofoblasto en el
sitio de inserción placentaria.
Determina una hemorragia uterina anormal y
subinvolución uterina
Producción excesiva de HLP (Lactogeno
Placentario)
Tx. Histerectomía.
71. DIAGNÓSTICO DE LA E.T. PERSISTENTE
– DESCENSO ATÍPICO
DE LA CURVA HCG
– METRORRAGIA
– SUBINVOLUCIÓN
UTERINA
– HISTOPATOLOGÍA
72. TRATAMIENTO DE LA E.T. PERSISTENTE
• Tratamiento
– De elección: metotrexate en monoterapia
asociado a ácido folínico
– Evitar el embarazo durante el año posterior al
tratamiento.
– Otro antineoplásico utilizado es la actinomicina D.
– Legrado: se realiza en el tercer día de
quimioterapia.
– Histerectomía: cuando los deseos genésicos estén
cumplidos.
73. III. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
METASTÁSICA
• Se produce cuando existe enfermedad fuera
de la cavidad uterina, sea del tipo histológico
que sea.
• Lugares frecuentes:
– pulmón (75%)
– vagina (50%),
– Hígado
– Cerebro.
74. Metastásica de alto riesgo:
HCG:
>40000mUI en plasma
>100000mUI en orina de 24
hrs.
> 4 meses del último emb.
Con metástasis
Quimioterapia previa .
Precedida emb. de término.
Metastásica de bajo riesgo:
HCG:
<40000mUI en plasma
<100000mUI en orina de 24
hrs.
< 4 meses del último emb.
Sin metástasis .
Sin quimioterapia previa.
No p. embarazo de término.
CLASIFICACION CLINICA
75. TRATAMIENTO DE LA E.T.
METASTASICA
• Se define como curación la ausencia completa de
evidencia clínica y analítica de la enfermedad durante
5 años.
• La histerectomía no tiene utilidad.
76. • Enfermedad trofoblástica metastásica de
bajo riesgo:
– Monoterapia conMETOTREXATO + AC. FOLÍNICO
– Se curan prácticamente el 100%.
• E.M.T refractaria
– METOTREXATO
– ACTINOMICINA
– CICLOFOSFAMIDA
TRATAMIENTO DE LA E.T.
METASTÁSICA
77. • Enfermedad metastásica de alto riesgo:
– poliquimioterapia combinada. Se combinan etopósido, metotrexate,
actinomicina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO).
– Remisión en el 75-80% de las pacientes con mal pronóstico.
– Si aparecen metástasis cerebrales o hepáticas se asocia radioterapia.
• E.M.T. DE ALTO RIESGO
– SCORE OMS - 8:
• EMA-CO
• EMA-CE
• MAC
– SCORE OMS + 8:
• EMA-CO
• CHAMOMA
TRATAMIENTO DE LA E.T.
METASTÁSICA
78.
79. ESTADIOS CLINICOS DE LA ETG
• ESTADIO 0 : Status pos evacuación molar.
• ESTADIO I : ETG no metastasica
• ESTADIO II : ETG metastasica de BAJO RIESGO:
con metástasis en cualquier órgano EXCEPTO
cerebro e hígado.
• ESTADIO III : ETG metastasica de ALTO
RIESGO: con evidencias de metástasis
cerebrales y /o hepáticas