2. MORTALIDAD MATERNAMORTALIDAD MATERNA
La Mortalidad materna esLa Mortalidad materna es
evitable.evitable.
Todas las mujeres están enTodas las mujeres están en
riesgo de sufrir complicacionesriesgo de sufrir complicaciones
relacionadas al embarazo, partorelacionadas al embarazo, parto
y puerperio.y puerperio.
Las mujeres que están en mayorLas mujeres que están en mayor
riesgo de sufrir unariesgo de sufrir una
complicación o morir soncomplicación o morir son
aquellas en pobreza extrema,aquellas en pobreza extrema,
analfabetas, rurales y deanalfabetas, rurales y de
comunidades indígenas ycomunidades indígenas y
amazónicas.amazónicas.
3. EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNO
NEONATAL EN EL PERU
Fuente: Encuestas Nacionales ENDES OGE, 2015* meta ODM
0
100
200
300
400
500
M. Materna 400 390 350 303 298 261 265 185 164 66
M. Neonatal 24 18
M. Perinatal 23
50-
55
55-
60
65-
70
70-
75
80-
85
85-
90
90-
95
96 2000
2004-
2005
2015
ODM
4. Causas de Mortalidad Materna Perú 1998-2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Hemorragia HIE Infección Aborto
Parto Obst. TBC Otras
48%
38%
14%
19%
22%22%
7% 4%
5. PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
ES UN COMPLEJO DESORDENES UN COMPLEJO DESORDEN
MULTISISTEMICO SIN NINGUNMULTISISTEMICO SIN NINGUN
SIGNO NI SINTOMA CLINICAMENTESIGNO NI SINTOMA CLINICAMENTE
PATOGNOMONICO.PATOGNOMONICO.
PARA EL MANEJO CLINICO:PARA EL MANEJO CLINICO: ES LAES LA
OCURRENCIA DE HIPERTENCION YOCURRENCIA DE HIPERTENCION Y
PROTEINURIA DESPUES DE LAS 20PROTEINURIA DESPUES DE LAS 20
SEM DE GESTACIONSEM DE GESTACION
6. CLASIFICACIONCLASIFICACION
Hipertensión CrónicaHipertensión Crónica
Preeclampsia-eclampsiaPreeclampsia-eclampsia
Preeclampsia sobreagregada en laPreeclampsia sobreagregada en la
Hipertensión CrónicaHipertensión Crónica
Hipertensión Gestacional :Hipertensión Gestacional :
– (1) transient hypertension of pregnancy(1) transient hypertension of pregnancy
– (2) chronic hypertension if the elevation(2) chronic hypertension if the elevation
persistspersists..
7. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA DE PRE ECLAMPSIAINCIDENCIA DE PRE ECLAMPSIA
6-8 %6-8 % población generalpoblación general
14%14% antecedente familiar de P.E.antecedente familiar de P.E.
24%24% antecedente de P.E.antecedente de P.E.
4-5/10 000 nacidos vivos países desarrollados4-5/10 000 nacidos vivos países desarrollados
6-100/10 000 nacidos vivos en países6-100/10 000 nacidos vivos en países
subdesarrolladossubdesarrollados
8. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL
PE LEVEPE LEVE
>140/90 mmHg>140/90 mmHg
PE SEVERAPE SEVERA
> 160/110 mmHg> 160/110 mmHg
PROTEINURIAPROTEINURIA
PE LEVEPE LEVE
> 300mg/orina 24 h> 300mg/orina 24 h
PE SEVERAPE SEVERA
> 5g/ orina 24 h> 5g/ orina 24 h
EDEMA HA DEJADO DE SER SIGNO DIAGNOSTICO POR SI MISMO
9. CRITERIOS DE SEVERIDADCRITERIOS DE SEVERIDAD
PA > 160/110 mmHgPA > 160/110 mmHg
Proteinuria >5g/24 hProteinuria >5g/24 h
Aumento de Creatinina séricaAumento de Creatinina sérica
ConvulsionesConvulsiones
Edema pulmonarEdema pulmonar
Oligoanuria <500ml/24hOligoanuria <500ml/24h
HematuriaHematuria
Hemólisis microangiopaticaHemólisis microangiopatica
TrombocitopeniaTrombocitopenia
Disfunción hepatocelularDisfunción hepatocelular
RCIURCIU
OligohidramniosOligohidramnios
Signos premonitorios-Signos premonitorios-
persistentespersistentes
10. ETIOLOGIA-ETIOLOGIA-
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
1.1. Stress oxidativo – inflamatorio likeStress oxidativo – inflamatorio like
2.2. Anormal invasión trofoblastica deAnormal invasión trofoblastica de
arterias espiraladas de la arteriaarterias espiraladas de la arteria
uterinauterina
3.3. Factor inmunológico:Factor inmunológico:
– Alteración del Antígeno LeucocitarioAlteración del Antígeno Leucocitario
Humano GHumano G
11. ETIOLOGIA-ETIOLOGIA-
FISIOPATOLOGIA: 1FISIOPATOLOGIA: 1
Stress oxidativo – inflamatorio likeStress oxidativo – inflamatorio like
DISBALANCE DE LA RELACIONDISBALANCE DE LA RELACION
TX/PGTX/PG ↑↑
predominio de Vasoconstrictorespredominio de Vasoconstrictores
EVIDENCIA: > SENSIBILIDAD AEVIDENCIA: > SENSIBILIDAD A
VASOPRESORES ENDOGENOSVASOPRESORES ENDOGENOS
La concentración de Citoquinas es SEMEJANTELa concentración de Citoquinas es SEMEJANTE
a la que existe en la SEPSISa la que existe en la SEPSIS
12. ETIOLOGIA-ETIOLOGIA-
FISIOPATOLOGIA: 2FISIOPATOLOGIA: 2
Anormal invasión trofoblastica de arteriasAnormal invasión trofoblastica de arterias
espiraladas de la arteria uterinaespiraladas de la arteria uterina
INVASION DEFICIENTE DE CELULASINVASION DEFICIENTE DE CELULAS
MUSCULARES DE LAS ARTERIASMUSCULARES DE LAS ARTERIAS
ESPIRALADASESPIRALADAS
SEGUNDA OLEADASEGUNDA OLEADA
Mal regulación de moleculas de MembranaMal regulación de moleculas de Membrana
Celular, involucradas en el comunicación Inter.Celular, involucradas en el comunicación Inter.
celular, del Citotrofoblasto (riesgo genético)celular, del Citotrofoblasto (riesgo genético)
13. Normalmente, en el embarazo se observa una
vasodilatación de las arterias espiraladas de hasta 4 veces
su calibre, lo cual disminuye la resistencia y favorece la
perfusión del espacio intervelloso. La invasión
trofoblástica es el responsable de esa vasodilatación, esta
invasión finaliza en la semana 20-21 de la gestación.
PLACENTACION
14. El trofoblasto destruye la musculoelástica vascular y
de esta forma se evita la acción de los agentes
vasopresores sobre la circulación útero placentaria y
se asegura una correcta perfusión debido al alto flujo
con baja resistencia.
PLACENTACION
15.
16. •La pre-eclampsia se produciría, por la lesión del
endotelio, con disminución de la liberación de los
dos factores vasodilatadores y antiagregantes más
importantes, ambos producidos por el endotelio, la
prostaciclina y el óxido nítrico. Como la liberación
de tromboxano por las plaquetas activadas
continúa, se rompe el equilibrio, se altera la relación
tromboxano/prostaciclina y se genera
vasoconstricción, mayor agregación plaquetaria y
aumento de la sensibilidad a los agentes
vasopresores
LESION ENDOTELIAL
17. ETIOLOGIA-ETIOLOGIA-
FISIOPATOLOGIA: 3FISIOPATOLOGIA: 3
Factor InmunológicoFactor Inmunológico
– Alteración del Antigeno LeucocitarioAlteración del Antigeno Leucocitario
Humano GHumano G
– Aterosis en Vasos DecidualesAterosis en Vasos Deciduales
– Defecto en Gen T 235: regula la SíntesisDefecto en Gen T 235: regula la Síntesis
del Sistema Renina Angiotensinadel Sistema Renina Angiotensina
AldosteronaAldosterona
RR 20:1RR 20:1
18. Fisiopatología – circulación FPFisiopatología – circulación FP
CirculaciónCirculación
– Resistencia vascular Utero-placentariaResistencia vascular Utero-placentaria
aumenta con disminusión del flujoaumenta con disminusión del flujo
sanguíneo, isquemia placentaria y restricciónsanguíneo, isquemia placentaria y restricción
de crecimientode crecimiento
– Circulación Sistemica – 2 modelosCirculación Sistemica – 2 modelos
Tradicional:– ocurre en 80% pre-eclampsia conTradicional:– ocurre en 80% pre-eclampsia con
cuadros decuadros de
– Disminución del volumen plasmáticoDisminución del volumen plasmático
– VasoconstricciónVasoconstricción
consecuencia hipoperfusión de placenta y riñones.consecuencia hipoperfusión de placenta y riñones.
Hiperdinámico: – Alto gasto cardiaco conHiperdinámico: – Alto gasto cardiaco con
vasodilatación compensadora, se puede complicarvasodilatación compensadora, se puede complicar
con edema pùmonar.con edema pùmonar.
19. Fisiopatología - cerebralFisiopatología - cerebral
Compromiso Cerebral incluyeCompromiso Cerebral incluye
– Convulsiones eclampticasConvulsiones eclampticas
Vasoespasmo cerebral focal e hipoperfusiónVasoespasmo cerebral focal e hipoperfusión
que origina actividad eléctrica anormal conque origina actividad eléctrica anormal con
hipertención como respuesta secundaria–hipertención como respuesta secundaria–
más probable explicación-más probable explicación-
Hipertension arterial causa disrrupción de laHipertension arterial causa disrrupción de la
autorregulación cerebral, originandoautorregulación cerebral, originando
sobredistensión de vasos y edemasobredistensión de vasos y edema
– Disturbios visuales ej. ceguera (raro)Disturbios visuales ej. ceguera (raro)
– Hemorragia cerebralHemorragia cerebral
20. Fisiopatología - renalFisiopatología - renal
Compromiso renal involucra 2 estados:Compromiso renal involucra 2 estados:
– Alteración temprana de la función tubular –Alteración temprana de la función tubular –
manifestada por hiperuricemia.manifestada por hiperuricemia.
Niveles séricos altos de ácido úrico son marcadoresNiveles séricos altos de ácido úrico son marcadores
sensibles de la progresión de la enfermedad.sensibles de la progresión de la enfermedad.
– Alteración tardía de la filtración glomerular –Alteración tardía de la filtración glomerular –
reflejado por proteinuria > 0.3g/ 24 horas o enreflejado por proteinuria > 0.3g/ 24 horas o en
pre-eclampsia severa > 5 g en 24 horaspre-eclampsia severa > 5 g en 24 horas
– Falla renal aguda (raro) debido a:Falla renal aguda (raro) debido a:
Necrosis tubular aguda (mas común y reversible)Necrosis tubular aguda (mas común y reversible)
Necrosis cortical aguda (permanente)Necrosis cortical aguda (permanente)
21. Fisiopatología – coagulaciónFisiopatología – coagulación
PlaquetasPlaquetas
– Asociado con trombocitopenia eAsociado con trombocitopenia e
incremento en volumen plaquetarioincremento en volumen plaquetario
Mediado por inmunidad.Mediado por inmunidad.
– Incremento de la activaciónIncremento de la activación
plaquetariaplaquetaria
Posiblemente por activación endotelial oPosiblemente por activación endotelial o
cambios intrinsecos en las plaquetas.cambios intrinsecos en las plaquetas.
22. Fisiopatología – coagulaciónFisiopatología – coagulación
La cascada de coagulación estáLa cascada de coagulación está
activado en mayor medida que en unaactivado en mayor medida que en una
gestación normalgestación normal
– Aumento en consumo de factor VIIIAumento en consumo de factor VIII
– Incremento de actividad de thrombinaIncremento de actividad de thrombina
Conduce al riesgo elevado de trombosis.Conduce al riesgo elevado de trombosis.
Niveles de proteinas anticoagulantesNiveles de proteinas anticoagulantes
disminuidosdisminuidos
– Disminución de antithrombina IIIDisminución de antithrombina III
– Disminución de proteina C y SDisminución de proteina C y S
Sistema Fibrinolitico– results conflictivosSistema Fibrinolitico– results conflictivos
23. Fisiopatología – HigadoFisiopatología – Higado
Complicaciones hepáticas consistenComplicaciones hepáticas consisten
en:en:
– Alteración de la función hepáticaAlteración de la función hepática
debido a vasoconstricción del lechodebido a vasoconstricción del lecho
hepático provocandohepático provocando
Deposito Periportal de fibrinaDeposito Periportal de fibrina
NecrosisHepatocellularNecrosisHepatocellular
Infarto y rotura HepaticoInfarto y rotura Hepatico
– Sindrome HELLPSindrome HELLP
26. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
EXTRACCION DEL PRODUCTOEXTRACCION DEL PRODUCTO
EXTRACCION DE LA PLACENTAEXTRACCION DE LA PLACENTA
REMOSION DE LA DECIDUAREMOSION DE LA DECIDUA
PARTOPARTO
27. MANEJO DE LA PRE-MANEJO DE LA PRE-
ECLAMPSIAECLAMPSIA
SINSIN SIGNOS DE SEVERIDADSIGNOS DE SEVERIDAD
ESPERAR LA VIABILIDAD FETAL:ESPERAR LA VIABILIDAD FETAL:
corticoesteroidescorticoesteroides
VIGILANCIA MATERNA: ORGANOSVIGILANCIA MATERNA: ORGANOS
BLANCO – pruebas de preeclampsiaBLANCO – pruebas de preeclampsia
VIGILANCIA FETAL: NST/ECO-PBF/VIGILANCIA FETAL: NST/ECO-PBF/
Doppler (24sem)Doppler (24sem)
NO ANTIHIPERTENSIVOS: HTACronica-SINO ANTIHIPERTENSIVOS: HTACronica-SI
EVALUACION MULTIDICIPLINARIAEVALUACION MULTIDICIPLINARIA
28. MANEJO DE LA PRE-MANEJO DE LA PRE-
ECLAMPSIAECLAMPSIA
CONCON SIGNOS DE SEVERIDADSIGNOS DE SEVERIDAD
ESPERAR MADURACION SISTEMICA (en loESPERAR MADURACION SISTEMICA (en lo
posible): corticoesteroidesposible): corticoesteroides
TERMINAR LA GESTACIONTERMINAR LA GESTACION
VIGILANCIA MATERNA: ORGANOS BLANCO –VIGILANCIA MATERNA: ORGANOS BLANCO –
pruebas de preeclampsia-perfil de coagulacionpruebas de preeclampsia-perfil de coagulacion
Nifedipino 10mg VO SI PA ES > 160/110mmHgNifedipino 10mg VO SI PA ES > 160/110mmHg
VIGILANCIA FETAL: NST/ECO-PBF/TStresanteVIGILANCIA FETAL: NST/ECO-PBF/TStresante
PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIOPROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO
EVALUACION MULTIDICIPLINARIAEVALUACION MULTIDICIPLINARIA
29. PROTOCOLO DE MgSO4PROTOCOLO DE MgSO4
PACIENTE CON DOBLE VIA y Sonda VesicalPACIENTE CON DOBLE VIA y Sonda Vesical
permanentepermanente
HIDRATADA CON ClNa 0.9%HIDRATADA CON ClNa 0.9%
MgSO4:MgSO4:
4 – 6 gr/15-20 min4 – 6 gr/15-20 min (bolo)(bolo)
1 - 2 gr/ hora1 - 2 gr/ hora ( 30 - 60gotas)( 30 - 60gotas)
VIGILAR:VIGILAR:
1.1. ROT: patelarROT: patelar
2.2. Frecuencia RespiratoriaFrecuencia Respiratoria
3.3. Auscultación de Ap RespiratorioAuscultación de Ap Respiratorio
4.4. Flujo urinarioFlujo urinario
30. Indicaciones para el PartoIndicaciones para el Parto
MaternosMaternos
Gestación a terminoGestación a termino
Plaquetas <100,000Plaquetas <100,000
cells/mm3cells/mm3
Dolor persistente y severoDolor persistente y severo
en epigastrio; nauseaen epigastrio; nausea
Deterioro progresivo de laDeterioro progresivo de la
función hepáticafunción hepática
Deterioro progresivo de laDeterioro progresivo de la
función renalfunción renal
Sospecha de DPPSospecha de DPP
Signos premonitoriosSignos premonitorios
persistentespersistentes
FetalFetal
Distress FetalDistress Fetal
DPPDPP
Ausencia de flujo al final deAusencia de flujo al final de
la Diástole antes de 28la Diástole antes de 28
semanassemanas
OligohidramniosOligohidramnios
31. Prevención?Prevención? NONO
EVITA LAS COMPLICACIONESEVITA LAS COMPLICACIONES
MATERNO-FETALES:MATERNO-FETALES:
ASPIRINA bajas dosisASPIRINA bajas dosis
CALCIO población de alto riesgoCALCIO población de alto riesgo
VITAMINA C-E algún beneficio?VITAMINA C-E algún beneficio?
32. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Feto-Feto-
PlacentarioPlacentario
RN pequeñoRN pequeño
DPPDPP
Obito fetalObito fetal
ComplicacionesComplicaciones
por prematurezpor prematurez
Muerte neonatalMuerte neonatal
MaternasMaternas
IRAIRA
CrisisCrisis
HipertensivasHipertensivas
CID - EclampsiaCID - Eclampsia
Edema laringeoEdema laringeo
Edema cerebralEdema cerebral
Edema pulmonarEdema pulmonar
Muerte maternaMuerte materna
PorPor
TratamientoTratamiento
Sobre hidrataciónSobre hidratación
Hipotensión porHipotensión por
drogasdrogas
ComplicacionesComplicaciones
por el tipo depor el tipo de
partoparto
Por laPor la
prematuridadprematuridad
34. COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
ECLAMPSIAECLAMPSIA
TASA DETASA DE
MORTALIDADMORTALIDAD
PERINATALPERINATAL
118-266/1000118-266/1000
ensayosensayos
multicentricosmulticentricos
Asociado a laAsociado a la
prematuridadprematuridad
principalmenteprincipalmente
MODO DE PARTOMODO DE PARTO
Se prefiere el partoSe prefiere el parto
vaginal, salvovaginal, salvo
indicaciónindicación
obstetriciaobstetricia
No estáNo está
contraindicado elcontraindicado el
MisoprostolMisoprostol
35. COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
ECLAMPSIAECLAMPSIA
EL SULFATO DE MAGNESIO ESEL SULFATO DE MAGNESIO ES
SUPERIOR A LA FENITOINASUPERIOR A LA FENITOINA
ESQUEMA:ESQUEMA:
6 g/ 20 minutos6 g/ 20 minutos
2 g/ hora2 g/ hora
Retirar luego de 24 horasRetirar luego de 24 horas
37. MANEJO DE SD HELLPMANEJO DE SD HELLP
CORREGIR COAGULOPATIACORREGIR COAGULOPATIA
PROTOCOLO DE SULFATO DE MgPROTOCOLO DE SULFATO DE Mg
MANEJO COMO P. E. CON SIGNOS DEMANEJO COMO P. E. CON SIGNOS DE
SEVERIDAD - PARTOSEVERIDAD - PARTO
ECO DE HIGADOECO DE HIGADO
NST – ECO/PBFNST – ECO/PBF
CORTICOIDES: 6mg Dexametasona cada 6CORTICOIDES: 6mg Dexametasona cada 6
horashoras
TRANSFUSION DE PLAQUETASTRANSFUSION DE PLAQUETAS
38. SD HELLP - CESAREASD HELLP - CESAREA
ANESTESIA GENERAL SI Plaquetas < 75000/mm3ANESTESIA GENERAL SI Plaquetas < 75000/mm3
SI PLAQUETA < 40000, 10 U PLAQUETAS PREVIO.SI PLAQUETA < 40000, 10 U PLAQUETAS PREVIO.
DREN LAMINAR - MIUDREN LAMINAR - MIU
MONITOREO INTENSO POR 24-48 h, post partoMONITOREO INTENSO POR 24-48 h, post parto
TERAPIA CON CORTICOIDESTERAPIA CON CORTICOIDES
39. VIA DEL PARTOVIA DEL PARTO
EL PARTO VAGINAL ESEL PARTO VAGINAL ES
GENERALMENTE PREFERIDOGENERALMENTE PREFERIDO
DEBERA INDUCIRSE LADEBERA INDUCIRSE LA
MADURACION CERVICAL CONMADURACION CERVICAL CON
MISOPROSTOLMISOPROSTOL
EN CASO DE CUELLO DESFAVORABLEEN CASO DE CUELLO DESFAVORABLE
Y ENFERMEDAD SEVERA: CESAREAY ENFERMEDAD SEVERA: CESAREA
40. RIESGOS DEL MANEJORIESGOS DEL MANEJO
CONSERVADORCONSERVADOR
DPPDPP
EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR
INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ECLAMPSIAECLAMPSIA
MUERTE PERINATALMUERTE PERINATAL
MUERTE MATERNAMUERTE MATERNA
41. ..
La mortalidad materna esLa mortalidad materna es
la expresión mas injusta dela expresión mas injusta de
la inequidadla inequidad
HAGAMOS LA DIFERENCIA !!!!!!