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2011 anemo - pavesi - protocolli di stimolazione eritropoietica
- 1. PPrroottooccoollllii ddii ssttiimmoollaazziioonnee eerriittrrooppooiieettiiccaa AAnneemmoo1111 ,, MMiillaannoo 66 AApprriillee 22001111 Dott. Marco Pavesi
- 2. SSttrraatteeggiiee ddii rriissppaarrmmiioo ddeell ssaanngguuee AAnneemmoo1111 Razionalizzazione dell’utilizzo della terapia trasfusionale INDICAZIONI EFFETTI DESIDERATI EFFETTI SECONDARI COMPLICANZE valutare i rischi ed i benefici che derivano dalla decisione di trasfondere o non trasfondere il nostro paziente
- 3. Perioperative Red Cell Transfusion. NIH Consensus Development Conference Statement,1988.. …….. to increase oxygen-carrying capacity in anemic patients Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. An Updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies Anesthesiology 2006; 105: 198-208. Raccomandazioni - Monitoraggio di una adeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali - Monitoraggio delle indicazioni alla trasfusione Hb < 6 g/dl , frequently justify RBC transfusion Hb >10 g/dl , RBC transfusion are hardly ever indicated -Monitoraggio delle perdite ematiche - Decisione trasfusionale
- 4. HHHHbbbb <<<< 6666 gggg/ddddllll 6,3 8,0 9,8 HHHHbbbb >>>> 11110000 gggg/ddddllll AAmmppiiaa vvaarriiaabbiilliittàà ddii iinnddiiccaazziioonnee …….. recommended accepting a transfusion trigger of 6 g/dL in well-compensated patients with no heart disease and no postoperative complications. A higher trigger, 8 g/dL, should be used in patients with stable cardiac disease and when blood loss of approximately 300 cc is expected. Older patients and those with postoperative complications who cannot increase their cardiac output to compensate for hemodilution should receive transfusion when hemoglobin reaches 10 g/dL.
- 5. ttoolllleerraannzzaa aallll’’aanneemmiiaa Capacità soggettiva di adeguare le caratteristiche ossiforetiche dell’organismo ai propri fabbisogni tolleranza statica e tolleranza dinamica pazienti cronici abituati a tollerare condizioni di anemia costanti pazienti divenuti anemici a seguito di gravi patologie acute (sepsi, ARDS) ricoverati in terapia intensiva , spesso addormentati , ventilati e che non svolgono attività fisica Variabilità legata a tempi d’insorgenza dell’anemia e livello di attività fisica richiesta in poche ore deve adattarsi a livelli di Hb e quindi di DO2 talvolta ridotti anche del 50% , i sistemi di compenso e di adattamento vengono sollecitati al massimo. al letto di reparto FKT in sala operatoria rischio emorragico Paziente chirurgico legata a riabilitazione. Paziente IRC oncologico Paziente critico
- 6. valori normali valori anormali trigger trasfusionale soglia di effetto riserva funzionale target trasfusionale asintomatico sintomatico Contenuto di Hb (g/dl) Sintomatologia DDEECCIISSIIOONNEE TTRRAASSFFUUSSIIOONNAALLEE CCrriitteerriioo ffuunnzziioonnaallee :: ssiinnttoommaattiicciittàà vvss [[HHbb]] 13/12 10 10 - 6
- 7. valori normali valori anormali trigger trasfusionale Soglia di effetto riserva funzionale target trasfusionale asintomatico sintomatico Contenuto di Hb Sintomatologia 20 anni riserva funzionale 80 anni
- 8. FFaattttoorrii cchhee iinnfflluueennzzaannoo iill ffaabbbbiissooggnnoo ttrraassffuussiioonnaallee fabbisogno trasfusionale ADEGUATEZZA anemia post-operatoria Intervento reazione infiammatoria sanguinamento [Hb] basale al trauma chirurgico < uptake del ferro nel tratto gastrointestinale Sequestro del ferro nei macrofagi Ridotta produzione di eritropoietina Minor risposta eritroide all’eritropoietina fattori perioperatori fattori preoperatori condizioni cliniche tollerabilità paziente inadeguata alle esigenze
- 9. Ortopedici , anestesisti, ematologi ed epidemiologi riuniti con lo scopo di sviluppare raccomandazioni e linee guida per l’inquadramento, la valutazione ed il trattamento dell’anemia preoperatoria nei pazienti elettivi di ortopedia
- 10. IInnqquuaaddrraammeennttoo ddeellll’’aanneemmiiaa RACCOMANDAZIONE 1 (Grado 1C) i pazienti da sottoporre a chirurgia ortopedica elettiva devono avere un controllo della [Hb] almeno 28 giorni prima della procedura chirurgica programmata American Association of Blood Bank
- 11. Inquadramento ddeellll’’aanneemmiiaa RACCOMANDAZIONE 2 (Grado 2C) Il target di [Hb] prima della chirurgia elettiva deve essere compreso entro il range di normalità secondo i criteri impostati dal WHO valutazione approfondita dell’anemia e delle condizioni cliniche associate (deficit nutrizionale, IRC , artrite reumatoride, etc ) riduce il rischio di trasfusione
- 12. VVaalluuttaazziioonnee ddeellll’’aanneemmiiaa RACCOMANDAZIONE 3 (Grado 1C) I test di laboratorio devono essere diretti ad interpretare la causa dell’anemia (deficit nutrizionali , IRC e/o malattie croniche infiammatorie )
- 13. TTrraattttaammeennttoo ddeellll’’aanneemmiiaa RACCOMANDAZIONE 4 (Grado 1C) Trattamento dei deficit nutrizionali : in caso di anemia sideropenica è indicata l’assunzione di Ferro …………….
- 14. TTrraattttaammeennttoo ddeellll’’aanneemmiiaa RACCOMANDAZIONE 5 (Grado 2A) L’assunzione di agenti eritrostimolanti è indicata in quei pazienti in cui è avvenuto il trattamento e la correzione dei deficit nutrizionali
- 15. PPRREEVVEEDDIIBBIILLIITTAA’’ ddeell FFAABBBBIISSOOGGNNOO riserva funzionale D HHbb valori normali valori anormali asintomatico sintomatico Contenuto di Hb (g/dl) Sintomatologia CCrriitteerriioo ffuunnzziioonnaallee 10 10 - 6 Hb basale D Hb : variabile predittiva basata sulla differenza tra Hb basale e il minimo valore di Hb raggiunto nel PO
- 16. OORRTTOOPPEEDDIIAA Chirurgia invasiva ad alto rischio di sanguinamento e di necessità trasfusionale Ampia opportunità di utilizzo di mezzi e strategie per il risparmio del sangue Programmabile con un buon margine di tempo Postoperatorio caratterizzato da necessità di riabilitazione sia durante ricovero che dopo dimissione
- 17. Ortopedia 2009 Tot T NT % PT anca 359 203 156 56,55 Rev PT Anca 82 62 20 75,61 PT ginocchio 142 39 103 27,46 Rev PT ginocchio 17 9 8 52,94 Totale 600 313 287 52,2 D HHbb == HHbbbb -- mmHHbbppoo PT anca (359) Hb 15-14 Hb 13,9-13 Hb 12,9-12 uomo < 60 D Hb 4,2 D Hb 3,8 D Hb 3,4 uomo > 60 D Hb 4,4 D Hb 3,9 D Hb 3,7 donna < 50 D Hb 4,3 D Hb 4,0 D Hb 3,8 donna > 50 D Hb 4,6 D Hb 4,2 D Hb 4,0 PT gin (152) Hb 15-14 Hb 13,9-13 Hb 12,9-12 uomo > 60 D Hb 3,9 D Hb 3,6 D Hb 3,2 uomo > 60 D Hb 4,1 D Hb 3,7 D Hb 3,6 donna < 50 D Hb 3,9 D Hb 4,0 D Hb 3,8 donna > 50 D Hb 4,2 D Hb 3,9 D Hb 3,8 Rev PT anca (82) Hb 15-14 Hb 13,9-13 Hb 12,9-12 uomo > 60 D Hb 4,9 D Hb 4,5 D Hb 4,2 uomo > 60 D Hb 5,1 D Hb 4,7 D Hb 4,3 donna < 50 D Hb 5,0 D Hb 4,7 D Hb 4,4 donna > 50 D Hb 5,2 D Hb 4,9 D Hb 4,5 Rev PT gin (17) Hb 15-14 Hb 13,9-13 Hb 12,9-12 uomo > 60 D Hb 4,5 D Hb 4,3 D Hb 4,2 uomo > 60 D Hb 4,8 D Hb 4,7 D Hb 4,3 donna < 50 D Hb 4,7 D Hb 4,7 D Hb 4,4 donna > 50 D Hb 5,0 D Hb 4,9 D Hb 4,6
- 18. PPRREEVVEEDDIIBBIILLIITTAA’’ ddeell FFAABBBBIISSOOGGNNOO CCrriitteerriioo ffuunnzziioonnaallee riserva funzionale Sintomatologia 13,7 10 PT anca sano D HHbb EExxcc 00,,88 gg//ddll HHbb valori normali valori anormali asintomatico sintomatico Contenuto di Hb (g/dl) 10 - 6 Hb basale uomo , 53 aa Hbb = 15 HbF = 10 15 10,8 Tollerabilità fino a D Hb 5 PT anca (359) Hb 15-14 Hb 13,9-13 Hb 12,9-12 uomo < 60 D Hb 4,2 D Hb 3,8 D Hb 3,4 uomo > 60 D Hb 4,4 D Hb 3,9 D Hb 3,7 donna < 50 D Hb 4,3 D Hb 4,0 D Hb 3,8 donna > 50 D Hb 4,6 D Hb 4,2 D Hb 4,0
- 19. PPRREEVVEEDDIIBBIILLIITTAA’’ ddeell FFAABBBBIISSOOGGNNOO CCrriitteerriioo ffuunnzziioonnaallee riserva funzionale Sintomatologia 12,2 10 valori normali valori anormali asintomatico sintomatico Rev PT anca donna, 68 aa 10 - 6 Contenuto di Hb (g/dl) Hb basale ipertesa Hbb = 12,6 HbF = 10 12,6 8 Tollerabilità fino a D Hb 2,6 DDeeff 22 gg//ddll HHbb Rev PT anca (82) Hb 15-14 Hb 13,9-13 Hb 12,9-12 uomo < 60 D Hb 4,9 D Hb 4,5 D Hb 4,2 uomo > 60 D Hb 5,1 D Hb 4,7 D Hb 4,3 donna < 50 D Hb 5,0 D Hb 4,7 D Hb 4,4 donna > 50 D Hb 5,2 D Hb 4,9 D Hb 4,6 D HHbb
- 20. PPRREEVVEEDDIIBBIILLIITTAA’’ ddeell FFAABBBBIISSOOGGNNOO CCrriitteerriioo ffuunnzziioonnaallee riserva funzionale Sintomatologia 13 10 valori normali valori anormali asintomatico sintomatico PT ginocchio uomo, 58 aa 10 - 6 Contenuto di Hb (g/dl) Hb basale IRC Hbb = 12,3 HbF = 10 12,3 9,1 Tollerabilità fino a D Hb 2,3 DDeeff 00,,99 gg//ddll HHbb D HHbb PT gin (152) Hb 15-14 Hb 13,9-13 Hb 12,9-12 uomo < 60 D Hb 3,9 D Hb 3,6 D Hb 3,2 uomo > 60 D Hb 4,1 D Hb 3,7 D Hb 3,6 donna < 50 D Hb 3,9 D Hb 4,0 D Hb 3,8 donna > 50 D Hb 4,2 D Hb 3,9 D Hb 3,8
- 21. Identificazione ddii ggrruuppppii ddii ttrraattttaammeennttoo Emocromocitometrico , conta reticolociti , sideremia, transferrina, ferritina Urine fisico-chimico PPrroottooccoolllloo AA PPrroottooccoolllloo BB PPrroottooccoolllloo CC Nessun trattamento Somministrazione di Ferro e.v , 1-2 volte/settimana PPrroottooccoolllloo DD Somministrazione di Ferro e.v , 1-2 volte/settimana Somministrazione di Eritropoietina s.c., 1 volta/5-7 giorni Somministrazione di Ferro e.v , 1-2 volte a settimana Somministrazione di Eritropoietina s.c., 1 volta/5-7 giorni Predeposito di sangue autologo 1 volta/settimana LLiimmiittaazziioonnii Predeposito sconsigliato dopo i 70 anni Somministrazione consigliata per Hb < 13 g/dl
- 22. IIddeennttiiffiiccaazziioonnee ddii ggrruuppppii ddii ttrraattttaammeennttoo Caso 1 Caso 2 Caso 3 PT anca, uomo, 53 aa, sano EExxcc 00,,88 gg//ddll HHbb PPrroottooccoolllloo AA Nessun trattamento Rev PT anca, donna, 68 aa, ipertesa DDeeff 22 gg//ddll HHbb PPrroottooccoolllloo DD Somministrazione di Ferro e.v , 1-2 volte a settimana PT ginocchio, uomo, 58 aa, IRC DDeeff 00,,99 gg//ddll HHbb PPrroottooccoolllloo CC Somministrazione di Eritropoietina s.c., 1 volta / 5-7 giorni Predeposito di sangue autologo 1 volta /settimana Somministrazione di Ferro e.v , 1-2 volte a settimana Somministrazione di Eritropoietina s.c., 1 volta / 5-7 giorni
- 23. D Hb rappresenta le perdite di sangue perioperatorie in normovolemia corretto con una preparazione adeguata Si possono ridurre le trasfusioni accettando trigger troppo bassi ed inadeguati alle esigenze del paziente iinnddiiccaattoorrii ddii eeffffiiccaacciiaa Hb basale Hb perioperatoria Hb dimissione incidenza trasfusionale D Hb = Hbb - mHbpo > Hbd = < % trasf = ? Hbd se mHbpo aumenta : miglioramento delle tecniche perioperatorie se mHbpo aumenta si riduce la necessità di far aumentare Hbb OBIETTIVO : mHbpo >/= HbF < % trasf % trasfusioni deve essere associato al mantenimento di buoni valori di Hb alle dimissioni
Editor's Notes
- Tutti gli anni ci casco e parlo delle strategie di risparmio del sangue : sono tante e ogni tanto se ne aggiungono , ma quella che sempre ricorre perché non è una strategia ma un invito è la razionalizzazione dell’utilizzo
- Nel ’96 l’ASA crea una Task Force di esperti e pubblica delle Linee Guida in cui afferma che la trasfusione di Emazie non dovrebbe essere eseguita sulla base di un unico valore di Hb come trigger trasfusionale , ma sulla base di un rischio del paziente di sviluppare complicanze da inadeguata ossigenazione. E aggiunge dei limiti decisionali affermando che al di sopra dei 10 g/dl di Hb la trasfusione è poco indicata mentre al di sotto di 6 g/dl è frequentemente giustificata.
- Non c’è una tolleranza all’anemia perché ognuno ha la sua , genericamente io ne riconosco due : una statica e una dinamica. In generale indicano capacità soggettiva di adeguare le caratteristiche ossiforetiche dell’organismo ai propri fabbisogni
- L’Anemia postoperatoria è la causa unica di trasfusioni di sangue. I 2 fattori principali che la influenzano sono: 1) il sanguinamento perioperatorio e 2) il livello di Hb basale Adottando le varie strategie disponibili abbiamo la possibilita di ridurre la loro incidenza e quindi di contenere il fabbisogno trasfusionale
- Dall’incontro e discussione tra esperti provenienti da europa e USA è nato un documento condiviso di linee guida suggerite dal NATA , la particolarità è che questi esperti appartengono a varie discipline coinvolte nel trattamento del problema trasfusionale in ambito chirurgico, per cui si trovano ……..
- Perché non anticipare gli eventi considerando la stessa logica applicata sulla decisione trasfusionale per considerare NFZ – ZTL : è l’area da evitare , quella che ci può indurre al rischio di trasfusione. In base alle nostre casistiche sappiamo qual’è il D Hb per un preciso intervento , per cui è possibile individuare un valore di Hb basale di sicurezza (target) che ci possa garantire che nonostante le perdite (DHb) si raggiunga un valore compreso nell’area di riserva funzionale
- Perché non anticipare gli eventi considerando la stessa logica applicata sulla decisione trasfusionale per considerare NFZ – ZTL : è l’area da evitare , quella che ci può indurre al rischio di trasfusione. In base alle nostre casistiche sappiamo qual’è il D Hb per un preciso intervento , per cui è possibile individuare un valore di Hb basale di sicurezza (target) che ci possa garantire che nonostante le perdite (DHb) si raggiunga un valore compreso nell’area di riserva funzionale
- Perché non anticipare gli eventi considerando la stessa logica applicata sulla decisione trasfusionale per considerare NFZ – ZTL : è l’area da evitare , quella che ci può indurre al rischio di trasfusione. In base alle nostre casistiche sappiamo qual’è il D Hb per un preciso intervento , per cui è possibile individuare un valore di Hb basale di sicurezza (target) che ci possa garantire che nonostante le perdite (DHb) si raggiunga un valore compreso nell’area di riserva funzionale
- Perché non anticipare gli eventi considerando la stessa logica applicata sulla decisione trasfusionale per considerare NFZ – ZTL : è l’area da evitare , quella che ci può indurre al rischio di trasfusione. In base alle nostre casistiche sappiamo qual’è il D Hb per un preciso intervento , per cui è possibile individuare un valore di Hb basale di sicurezza (target) che ci possa garantire che nonostante le perdite (DHb) si raggiunga un valore compreso nell’area di riserva funzionale