O documento discute o fluxo assistencial seguro para pacientes cirúrgicos, propondo a implementação de um checklist cirúrgico padronizado em 3 frases ou menos: 1. O documento propõe a implementação de um checklist cirúrgico padronizado para garantir a segurança do paciente e atingir 10 objetivos cruciais no processo cirúrgico. 2. O checklist deve ser aplicado em todas as fases do fluxo cirúrgico, incluindo o pré-operatório, transoperatório e pós-operatório. 3. Estudos demon

1. Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD
Médico do Comitê de Qualidade
Anestesista, Intensivista
Hospital Meridional, ES

2. AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO
DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE
De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000

3. Letheon
Gentlemen, this is no humbug!
Massachusetts General Hospital, october 16, 1846

4. George Whipple Arthur Guedel Euricledes Zerbini
Avatar
House Leonard McCoy

13. Cirurgia Segura é meta
importante para Saúde Pública!
• 234 milhões de cirurgias são realizadas pelo mundo / ano
• Uma taxa de 0,4-0,8% de óbitos e 3-16% de complicações

14. Eu não!
Você é que
ficou de
fechar a
porta.....

16. Perigoso Seguro
100.000 > 1/1000 Ultra-seguro
< 1/100.000
Hospitalização
10.000 Risco de morte
1/165 internações
15.000
mortes/ano Risco de morte
1.000 1/125 cirurgias
100 Risco aceitável
10
10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Número de contatos para cada fatalidade

17. 10 Objetivos para Cirurgia Segura
1. O time deve operar o paciente correto no local correto.
2. O time usará métodos conhecidos para prevenção de
dano pela administração de agentes anestésicos e ao
mesmo tempo impedir que o paciente sinta dor.
3. O time reconhecerá e efetivamente se preparará para
risco nos manuseios das vias aéreas ou perda da função
respiratória.

18. 10 Objetivos para Cirurgia Segura
4. O time reconhecerá efetivamente e se preparará para
grande perda sanguínea.
5. O time evitará a indução de reações alérgicas ou efeitos
adversos pelo qual o paciente tem risco.
6. O time usará consistentemente métodos para diminuir
os riscos de infecção no sítio operatório.

19. 10 Objetivos para Cirurgia Segura
7. O time previnirá o esquecimento de instrumental, gazes
ou compressas na ferida operatória.
8. O time identificará todos os precedimentos cirúrgicos
realizados.

20. 10 Objetivos para Cirurgia Segura
9. O time efetivamente se comunicará e trocará
informações críticas para condução segura da
operação.
10. O Hospital e o Sistema Público de Saúde estabelecerá
rotina de vigilância da capacidade cirúrgica e seus
resultados

21. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Prescrito Sangue
durante e
depois da
cirurgia Protocolo de Consentimento
TEV Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico
Antibiotico
profilaxia
Até 60 minutos antes
da indução anestésica

22. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Segurança do
Paciente
Cirúrgico

23. Agendamento

25. Questionário na Internação

26. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Segurança do
Paciente
Cirúrgico

27. Melhoria dos resultados
relacionados ao ato
anestésico - cirúrgico.

28. • Exames complementares;
• Técnica anestésica;
• INFORMAR!!!;
• Tratar a ansiedade pela
informação e medicação pré-.

29. • Consultório;
• Leito;
• Sala operatória.

30. C •relação médico-cliente;
o
n •exames complementares;
s
•avaliação de especialistas;
u
l •internação no dia da cirurgia.
t
a
CUSTOS

34. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Consentimento
Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico

35. (6)
Consentimento Informado
Devem constar neste Documento:
1. Identificação do paciente.
2. Hospital, nome do cirurgião e operação agendada.
3. Explicação sobre o procedimento anestésico (tipo de anestesia) ou
tratamento proposto.
4. Os riscos e benefícios previsíveis.
5. Necessidade e alternativas à transfusão de sangue e/ou de seus
componentes, quando indicados.
6. Assinatura do paciente ou responsável confirmando que entendeu e
concorda com o procedimento proposto.
7. Assinatura da testemunha, cirurgião e anestesiologista.
Tratando-se de uma EQUIPE DE ANESTESIA, este dado deve ser mencionado
tanto no Consentimento Informado, quando na Avaliação Pré-operatória.

37. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Consentimento
Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico

38. ... Eu
poderia
participar
desse
momento?

39. Plano Terapêutico

40. PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO DAS PATOLOGIAS DE MAIOR
EQUIPE DE UROLOGIA –
Recomendações baseadas em consenso da SBU –
Sociedade Brasileira de Urologia
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO
Eletivos:
Hemograma, Coagulograma, Bioquimica, PSA,
UI
USG Prostata
USG Aparelho urinário ; Tomografia de Abdomen CRITÉRIOS PARA ADMISSÃO
total EM UTI
Avaliação Risco Cirúrgico
Condições Cardio-
Procedimento de Identificação, Cirurgia e Pulmonares
Lateralidade CRITÉRIOS PARA ALTA
Estabilidade EM UTI
Protocolo de prevenção da TEV
hemodinâmica no ato
Protocolo de Profilaxia de Infecção de Sitio Conforme acordo entre
Cirúrgico cirúrgico onde será
Cirurgião e Intensivista:
Critérios de estabilidade clínica para alta decidido com o Cirurgião
hospitalar e Anestesista Estabilização
hemodinâmica
Estabilização
respiratória

41. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Consentimento
Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico

42. Reconciliação Medicamentosa
Início: Julho 2011

43. Reconciliação
Medicamentosa

44. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Consentimento
Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico
Antibiotico
profilaxia
Até 60 minutos antes
da indução anestésica

46. 5,2 5,0
Taxa de infecção cirúrgica %
3,8 4,4
2,4
1,6
1,1
0,7 0,5
Horas após incisão cirúrgica
Incisão

47. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Consentimento
Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico
Antibiotico
profilaxia
Até 60 minutos antes
da indução anestésica

49. O Checklist em 8 cidades…
EURO EMRO
PAHO I
London, UK Amman, Jordan
Toronto, Canada
WPRO I
PAHO II
Manila, Philippines
Seattle, USA
WPRO II
Auckland, NZ
AFRO
Ifakara, Tanzania SEARO
New Delhi, India

50. Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality
in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

51. Resultados
Baseline Checklist P value
Casos 3733 3955 -
Obitos 1.5% 0.8% 0.003
Complicações 11.0% 7.0% <0.001
Infecção no sitio 6.2% 3.4% <0.001
operatorio
Reoperações 2.4% 1.8% 0.047
não planejadas
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England
Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

52. Mudanças nos óbitos e
complicações por gravidade
Mudança nas Mudança nos
* p<0.05 Complicações óbitos
Maior gravidade 10.3% -> 7.1%* 0.9% -> 0.6%
Menor ou média 11.7% -> 6.8%* 2.1% -> 1.0%*
gravidade
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global
Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

54. Qual instrumento para atingir os
10 objetivos?

59. Qual instrumento para atingir os
10 objetivos?

60. • Give your patient a fast hug (at least) once a day.
• Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
• Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia.
• Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.
F Feeding Feeding
A Analgesia Analgesia
S Sedation Sedation
T Thromboembolic Tendence
prevention
H Head of the bed Hot/cold
elevated
U Stress Ulcer Urine
prophylaxis
G Glucose control Gain

61. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Consentimento
Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico
Antibiotico
profilaxia
Até 60 minutos antes
da indução anestésica

62. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Sangue
Consentimento
Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico
Antibiotico
profilaxia
Até 60 minutos antes
da indução anestésica

63. A analgesia pós-operatória ainda
não é adequada
Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2
1993 (n=135)
2003 (n=250)
Pacientes (%)
Qualquer Dor Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa Dor Lancinante
E o cenário permanece o mesmo…
1Adapatado de Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.
2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.

64. Dor: O Quinto sinal vital
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Temperatura
Frequência respiratória

65. Escala Analgésica
Analgesia
Opióide forte + AINH +
Drogas adjuvantes Dor > 7
PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
Opióide fraco + AINH +
Drogas adjuvantes Dor 4 - 6
PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
AINH + Drogas adjuvantes
Hospital Meridional 2009 Dor 1 - 3

66. Fármaco Dose
CLASSIFICAÇÃO DA DOR:
Nenhum Nenhuma
Zero (0) = Ausência de Dor.
Dipirona 0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV
Um a Três (1 a 3) = Dor de Parecoxibe 40 mg 24/24 h EV
fraca intensidade. Cetoprofeno 100 mg 8/8 h EV #
Codeína 30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia
Quatro a Seis (4 a 6) = Dor VO:EV 2:1)
de intensidade moderada. Tramadol 50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou
EV #
Oxicodona 10 a 40 mg 12/12 h VO
Morfina 3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV
Sete a Nove (7 a 9) = Dor Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO
de forte intensidade. 3 vezes a dose EV 4/4h.
(equianalgesia VO:EV 3:1)
Nalbufina 10 mg a cada 3 a 6 H EV
Dez (10) = Dor de Optar por outra técnica
intensidade insuportável
* No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de
Hospital Meridional 2009
analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL.

67. Benefícios da terapia
multimodal da dor
Opióides
Doses reduzidas de cada
analgésico
Alívio melhor da dor devido a
efeitos sinérgicos ou aditivos
Pode reduzir a intensidade dos
AINEs,
paracetamol, efeitos colaterais de cada
bloqueios fármaco
anestésicos
Adaptado de Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.

68. Desvantagens da terapia
exclusiva com opióides
Náuseas / vômitos / íleo / constipação
Sonolência com recuperação mais lenta
Possível inadequação no controle da dor ao movimento
Depressão respiratória
Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.
Adaptado de Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.

69. Vantagens do tratamento
multimodal da dor
Terapia combinada com adjuvantes potentes:
Parecoxibe
• Reduz a dose de opióides1,2
• Não interfere na agregação plaquetária/tempo de
sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3
• Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4
• Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de
Opióides5
• Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides
usados isoladamente6
1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.
3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. Anesth Analg. 2004;98:1665-1673.
5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.

70. Parecoxibe reduz o consumo de fentanil em
colecistectomia laparoscópica
Utilização de Fentanil nas 4 primeiras
horas após a cirurgia
Placebo (n=104)
parecoxibe (parecoxibe sódico injetável) (n=119)
250
P< 0,02 P< 0,.02
Consumo de Fentanil (mcg)
200 P< 0,05
150
100
50
0
Hora 0-1 Horas 0-2 Horas 0-3 Total de Horas 0-4
Minkowitz H, et al. Efficacy and safety of a single dose of IV parecoxibe sodium followed by up to 7 days of oral valdecoxibe for pain following
laparoscopic cholecystectomy.
Poster presented at: World Congress of Pain; 2002; San Diego, USA.

71. Parecoxibe reduziu o consumo de
opióide em PCA
Ortopédica Ortopédica
(substituição total de joelho) Ginecológica (substituição total de quadril)
(n=128)1 (histerectomia abdominal) (n=120)3
(n=24)2
28%
de redução 36%
de redução 39%
de redução
P≤ 0,05 vs placebo nos 3 estudos
1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172.
2Wender RH et al. ASRM. 2001.
3Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.

72. Incidência de dor pós-operatória:
cirurgia ambulatorial1
Escala de dor - 0 a 10
70
65% Dor moderada < 4
60 Dor Intensa > 4
50
45%
Pacientes (%)
40
40%
30
24% 26%
20
13%
10
0
24 horas 48 horas Dia 7
Tempo após a alta
1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.

73. Efeitos colaterais dos opióides podem
prolongar a hospitalização
Incidência de retenção urinária e náusea-vômito induzida por opióides
(Resultados combinados de estudos e relatos de caso de 1990 a 2000)
55
Retenção urinária 52,2%
50
Efeitos colaterais GI
Pacientes (%)
45
40 37,7%
35
37,3%
32%
30 31,6%
25 24%
22,3%
20
15
12% 14,2% 13%
11%
10
5 4%
0
Adaptado de Wheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160.

74. Readmissão de pacientes após cirurgia
ambulatorial no mesmo dia
Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes
readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas:
Outros
17% Cirúrgicas
21%
ADE
3%
Clínicas
14%
Sangramento
Dor 4%
38% N/V
3%
Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002;14:349-353.

75. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Prescrito Sangue
durante e
depois da
cirurgia Protocolo de Consentimento
TEV Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico
Antibiotico
profilaxia
Até 60 minutos antes
da indução anestésica

77. Protocolo de
Tromboembolismo Venoso
Adesão ao Protocolo de TEV
97,9% 96,1%
100.00% 93,5% 93% 95%
92,3% 92,3%
89,2%
90.00%
81%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Média

78. Fluxo assistencial seguro
aos pacientes cirúrgicos
Informatizado
para registro
e redução de
erros
Aviso de
cirurgia e
Reserva de
Prescrito Sangue
durante e
depois da
cirurgia Protocolo de Consentimento
TEV Segurança do Informado
Paciente
Cirúrgico Plano
Terapêutico
Antibiotico
profilaxia
Até 60 minutos antes
da indução anestésica

79. Vantagens para o uso do Checklist
• Padronizar necessidades locais
• Evita uso de modismos
• Validado por evidencias científicas e consensos
• Avaliados por diferentes setores em todo o mundo
• Assegura aderencia a praticas seguras
• Recursos minimos necessarios para alcançar
intervenções seguras

80. O que voce pode fazer?
• Registro do Hospital como participante na OMS
• Registro do Hospital como participante na OMS
• Implementar o Checklist de Cirurgia Segura
• Implementar o Checklist de Cirurgia Segura
• Mensurar resultados como mortes e complicações e
• Mensurar resultados como mortes e complicações e
acrescentar sua experiencia pessoal frente ao processo
acrescentar sua experiencia pessoal frente ao processo
• Oferecer serviços seguros como um time
• Oferecer serviços seguros como um time

81. anestesiador@gmail.com
Entre no grupo de discussão AnestesiaDor
http://www.yahoogrupos.com.br
www.anestesiador.com