A apresentação fornece um resumo da técnica de raquianestesia alta para cirurgias plásticas estéticas e reparadoras. A técnica envolve punção lombar entre L2-L3 com agulha de ponta de lápis e injeção de bupivacaína hiperbárica, sufentanil ou fentanil e clonidina. Isso proporciona bloqueio sensitivo torácico alto com manutenção da função motora e hemodinâmica estável. Complicações podem ser manejadas com

1. Atendendo solicitação dos colegas
encaminho este resumo da aula de
Raquianestesia Alta
para Cirurgias Plásticas
Estéticas e Reparadoras
Punção em Nível Lombar

2. Medicina, a Ciência
das Verdades
Transitórias

3. Bloqueio Diferencial
Fibras Nervosas na Raquianestesia
Bloqueio
Autonômico
2a6
metâmeros
Bloqueio
Sensitivo
2a6
metâmeros
Bloqueio
motor
Na Raqui Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente,
praticamente sem bloqueio motor em níveis mais altos

4. Raquianestesia para cirurgias torácicas
Punção lombar
Harry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology
3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax
e abdome
Punção torácica
 Soresi AL – 1937
 Frumin MJ et al – 1954
 10 pacientes adultos
 T12 – 0,5 ml procaína 5%
 Imbelloni (Brasil)
Ressonância magnética em vivos

5. 3500 anestesias
• Cabeça e face
• Pescoço
• Tórax
• Abdômen
Nesta serie de casos ocorreram quatro óbitos nos seguintes casos:
Homem de 67 anos com obstrução intestinal desidratado e toxemiado
Diabético altamente toxemiado com gangrena progressiva.
Criança de seis anos com quadro prolongado de obstrução intestinal,
peritonite, desidratada e altamente toxemiada.
Mulher de 52 anos acamada há três anos por causa de grave miocardite,
operada de apendicite supurativa com evolução de pelo menos três dias .
Elevadíssima dependência do Sistema Simpático
Déficit volêmico
Bomba cardíaca comprometida
SEPSE – Hoje sabemos que nestes casos a raqui não está bem indicada

6. Indicações
Cirurgia Plástica Estética
Pacientes ASA I e II
Mamoplastia
mastopexia, redução, prótese* Cirurgia realizada
na posição
Lipoaspiração e Lipoescultura horizontal
Abdominoplastia Cirurgias de 4 a 5
horas de duração
Cirurgias combinadas Respeitar contra-
Cirurgia Plástica Reparadora indicações da
técnica
Reconstruções
Queimados
* Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação

7. Técnica anestésica
Raquianestesia
Punção LOMBAR em L2-L3, L3-L4
Agulha ponta de lápis 27G
As drogas utilizadas
Bupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mg 0,33%
Sufentanil – 5 µg ou Fentanil – 25 µg
Clonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)
Velocidade de injeção – rápida
Posicionamento
Cefalodeclive ≥ 30º por 10 a 15 minutos
Nível sensitivo
Torácico alto ou cervical

8. L2-L3
Ponta de lápis 27 G
Bupivacaina hiperbárica: 15 a 20mg Volume
5 a 6 ml
Clonidina: 1 a 2 µg.kg-1 (150µg) Injeção
Sufentanil 5 µg ou Fentanil 25 µg rápida

9. Grande
risco de
escorregar
da mesa
cirúrgica
Imediatamente após a punção,
Cefalodeclive (≥30º) - 10 a 15 minutos

10. Técnica anestésica
Variações técnicas
Punção em decúbito lateral
Após constatação do gotejamento de líquor,
posicionar em cefalodeclive e injetar a mistura
anestésica.
Deve diminuir dose de anestésico local
 Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor,
completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi
a 0,25%)
Diminuição da dose de bupivacaína
Substituição do sufentanil por fentanil

11. BLOQUEIO SENSITIVO
TORÁCICO ALTO OU CERVICAL

12. Sistema cardiovascular
 Bloqueio simpático (T1-L2) Tônus vascular
 Pressão arterial residual
 Observa-se estabilidade hemodinâmica (60 % da RVPT)
Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et
Hipotensão discreta AL. Studies of hemodynamics changes
in humans following induction of low and
Boa resposta à vasoconstritores high spinal anesthesia. Circulation
1952;6:559-71.
Efedrina ou Metaraminol
 Mudanças de posição da paciente Cefalodeclive
> Retorno
“Controle da pressão arterial alterado”
venoso
Pode ocorrer Hipotensão arterial até
mesmo parada cardíaca
Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes de mobilizar paciente,
principalmente em lipoaspiração
 Frequência cardíaca
 Mantém, dentro dos limites da normalidade

13. Medcenter
Unidade
Cirúrgica
Santos - SP
Mamaplastia Redutora
Estabilidade Hemodinâmica – quatro horas de cirurgia.
Ficha de anestesia é igual ao registrado no monitor
Frequência cardíaca manteve-se entre 50 e 70 bat/min

15. Fibras sensitivas posteriores
Fibras motoras anteriores. Fibras autonômicas emergem com as motoras

16. Sistema respiratório
 Predomínio da respiração diafragmática
 Músculos intercostais altos: ação preservada
 Oximetria de pulso
Mantida ou discreta queda
Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2
 Capnografia
EtCO2 normal
 Sem queixa de dispnéia
 Paciente fala em voz alta
 Volume corrente mantido
 Função motora de membro superior preservada
 Plexo braquial: de C5-T1 Raízes motoras são
anteriores
 Nervo frênico: C3-C5

17. Sedação
Avaliado caso a caso
Clonidina intratecal
< incidência de tremores
Midazolam
Cetamina
Outros
Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)

18. Falhas técnicas
Problemas de altura do bloqueio sensitivo
 Adicionar anestésico local na solução para
infiltração
Associação opióide + bzd e/ou propofol
 Associação dextrocetamina + bzd e/ou
propofol
 Anestesia geral balanceada ou venosa total

19. Complicações
Depressão respiratória importante
 Intubação traqueal ou máscara laríngea
 Suporte ventilatório
Hipotensão arterial
 Vasoconstritor
Reposição volêmica O PREÇO DA
SEGURANÇA É A
 Bradicardia ETERNA
 Atropina VIGILÂNCIA
 Outras complicações

20. Recuperação
SRPA
Índice de Aldrette-Kroulik
AINEs
Enfermaria
Rigoroso controle clínico
Deambulação
Após 6-8 horas
Acompanhamento da enfermagem
 Alta hospitalar
 Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial

21. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Simplicidade e
eficácia da
técnica

22. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Punção lombar
L2-L3 / L3-L4
Agulha 25G, 26G ou 27G
Ponta de Lápis

23. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Drogas comprovadamente seguras
Doses seguras
Menor toxicidade sistêmica

24. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Alterações hemodinâmicas
discretas e responsivas aos
tratamentos convencionais
Infusão de líquidos
Posicionamento (cefalodeclive)
Vasoconstritores
Atropina

25. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Preservação da função respiratória
Oximetria e capnografia normais
Paciente não refere dispnéia
Paciente fala em voz alta
Volume corrente mantido
Mantém força muscular em m. superiores
Plexo braquial C5-T1
Nervo frênico C3-C5

26. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Mudanças de posicionamento
Colaboração paciente
Força muscular mantida
Nunca desmonitorizar!
Adequada reposição volêmica
Vasoconstritor antes de mudança de
posicionamento

27. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Adequada e prolongada
analgesia pós-operatória
Menor incidência de tremores
durante e após cirurgia

28. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Menor incidência de fenômenos
tromboembólicos
Menor incidência de náuseas e
vômitos pós-operatórios

29. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Aceitação pelos pacientes
Tem sido a técnica de escolha das nossas colegas
anestesiologistas que se submetem a cirurgias estéticas
Aceitação pelos cirurgiões
Menor custo (?)
A técnica anestésica, seja qual for, geralmente é
insignificante (4 a 6%) em relação a conta hospitalar.
Esta, para nós, é a vantagem menos importante da
técnica

30. 59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
23 a 27 de Outubro de 2012 Expominas – Belo Horizonte - Brasil
Obrigado! Visite Santos!
Em outubro
estaremos juntos
novamente!
59° CBA
Belo
Horizonte/MG
celsonogueira@hotmail.com