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DIABETES Y EMBARAZO

  OMAR EDUARDO PERDOMO
          CASTILLO
       RESIDENTE I AÑO
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
   UNIVERSIDAD EL BOSQUE
DEFINICION
Síndrome metabólico caracterizado por la
  alteración de la regulación del metabolismo de
  los carbohidratos, los lípidos y de las proteínas.
  Se manifiesta por estados de hiperglicemia que
  de manera crónica generan lesión en todas las
  membranas celulares generando lesiones
  irreversibles en diferentes órganos blanco, con
  un denominador común: lesión vascular. En la
  gestante la alteración metabólica puede aparecer
  de novo y culminar al tiempo de la terminación
  del embarazo, y esto por un desorden transitorio
  inducido por el ambiente hiperglicémico, y
  diabetogénico encontrado en la gestación
CAMBIOS METABOLICOS EN LA
GESTACION

Inanición acelerada de la gestación:
Hipoglicemia en ayuno.



Respuesta hiperinsulinémica aumentada
del tercer trimestre
Resistencia a la insulina.
ENTORNO DIABETOGENICO EN
EL EMBARAZO


 Progesterona, Lactógeno
 placentario, estrógenos.
DIABETES GESTACIONAL
EVENTOS FISIOPATOLOGICOS
CENTRALES
 Hiperglicemia


 Anomalías
 metabólicas Proteínas
 y lípidos

 Microangiopatía


 Neuropatía periferica
CLASIFICACION
 Tipo I: Jóvenes. Peso normal.
 Insulinodependiente.

 Tipo II: No insulinodependiente. Obesas.

 Tipo III: Gestacional.

 Tipo IV: Secundaria. Fibrosis quística o
 Enfermedades endocrinas.
Riesgo Perinatal
 Clasificación de White
COMPLICACIONES
GESTACIONALES ASOCIADAS A
DIABETES
 Preeclampsia


 Polihidramnios


 Trabajo de parto pretérmino.
EFECTOS METABOLICOS SOBRE
EL FETO
 Glucosa cruza la placenta por difusion facilitada –
  hiperglicemia fetal

 Hiperglicemia fetal: Aumento del metabolismo y aumento
  consumo de O2

 Hiperglicemia materna en el parto puede ocasionar
  hipoglicemia fetal

 Hemoglobina glicosilada: Disminuye la captación de
  oxígeno

 Agrandamiento de vellosidades: hipoxia y acidosis

 Macrosomia: Riesgo metabólico, traumatismo al
  nacimiento.

 Atonia uterina: hemorragia posparto
COMPLICACIONES FETALES
 Malformaciones fetales: 6 a 12 %

 Macrosomia fetal

 Hipoglicemia del neonato

 Síndrome de dificultad respiratoria ( 5 a 6 veces mayor riesgo)
indice lecitina /esfingomielina: mayor de 2
Concentración de fosfatidilinositol: mayor de 0,5%

 Aumento de la mortalidad perinatal.
Ante complicaciones como la cetoacidosis: mortalidad 50%-90%

Reducción de la mortalidad con insulinoterapia menos del 5%.
INTERVENCION POR
ANESTESIA


 Homeostasia materna de la glucosa


 Medidas para favorecer y proteger flujo
 placentario.

 Analgesia en el trabajo de parto


 Anestesia para cesárea ( alta probabilidad de
 cesárea)
VALORACION
PREANESTESICA
 Evaluación de gravedad de la diabetes materna

 Presencia de enfermedad
  renal, cardiaca, neurologica ( disautonomías ) o
  vascular.

 Preeclampsia

 Vía aérea

 Evaluación de bienestar fetal

 Requerimientos de insulina en el embarazo
MONITORIZACION

 Monitorización contínua: FC, PANI, FR,
 temperatura, Pulsoximetría, Glucometría por
 horario.

 Continuar monitoría posparto. Los requerimientos
 de insulina descienden hasta 60% de
 pregestacionales; la dosis retorna a la basal en 5
 a 6 días.
TRATAMIENTO
 Reanimación hídrica. ( titular, evaluar presiones de
  llenado)

 Insulinoterapia: carga inicial 10 a 20 U, continua
  infusión 5 a 10 U/h

 Reposición de potasio.


 Meta terapeutica: glicemia 80 y 120 mg/dl
Requerimientos de glucosa durante trabajo de parto:
 2,5 mg/k/min
Monitoría horario de glucometría durante trabajo de
 parto
INSULINOTERAPIA
   GLICEMIA    DOSIS INSULINA   LEV (125 cc/hr)
                  (Und/hr)

    < 100            0          DAD 5%

   100 – 140         1          DAD 5%

   141 – 180        1.5         Sln salina
                                  0.9%
   181 – 220         2          Sln salina
                                  0.9%
    > 220           2.5         Sln salina
                                  0.9%
CETOACIDOSIS MATERNA
Causas:

 Cumplimiento insuficiente del tratamiento.


 Diabetes no diagnosticada


 Infección


 Administración de betamiméticos.


 Emesis
CETOACIDOSIS DIABETICA
SINTOMAS                       SIGNOS
Nauseas y emésis                Respiración de
                                  kussmaul
Malestar general
                                Deshidratación
Alteración del estado mental    Aliento a cetona

Polidipsia                     --------------------------------
                                  --
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                               Alteración
                                  hidroelectrolítica
ANALGESIA PARA TRABAJO DE
PARTO
 Opiodes y sedantes IV fase temprana
 Efectos de transferencia placentaria




 Peridural: reduccion de catecolaminas y
  corticosteroides
 Adrenalina y cortisol estimulan hiperglicemia
 Mejoria de riego placentario
NEUROPATIA Y ANESTESIA
El 23% de las gestantes con diabetes tipo 1 presentan
  disfunción autonómica.

 Hipotensión ortostática
 Diarrea o estreñimiento.
 Manifestaciones vesicales.
 Taquicardia en reposo
 Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca.
 Mayor susceptibilidad del feto de madre diabética a la
  hipotensión.
 Neuropatía periférica: Vigilancia estricta de sitios de
  presión; frecuente lesión de nervio ulnar
  En parto instrumentado lesión de plejo lumbosacro, crural,
  femorocutáneo y ciáticopoplíteo externo.
CONSIDERACIONES PARA
INTERVENCION DE VIA AEREA
 Diabetes Insulinodependiente:
Síndrome de movilidad limitada de articulación:
  Talla baja, piel gruesa, retardo de madurez
  sexual, microangiopatía, artropatia. Asociación en
  el 28% de los casos de diabetes tipo 1.
Incidencia de Vía aérea difícil: 26 a 41% de
  pacientes gestantes diabéticas.
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TECNICA ANESTESICA
 Preferencia del paciente y situacion clinica
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  neonatal
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  diabéticas
 Raquídea apropiada si se evita hipotensión
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Diabetes y embarazo

  • 1. DIABETES Y EMBARAZO OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO RESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE
  • 2. DEFINICION Síndrome metabólico caracterizado por la alteración de la regulación del metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y de las proteínas. Se manifiesta por estados de hiperglicemia que de manera crónica generan lesión en todas las membranas celulares generando lesiones irreversibles en diferentes órganos blanco, con un denominador común: lesión vascular. En la gestante la alteración metabólica puede aparecer de novo y culminar al tiempo de la terminación del embarazo, y esto por un desorden transitorio inducido por el ambiente hiperglicémico, y diabetogénico encontrado en la gestación
  • 3. CAMBIOS METABOLICOS EN LA GESTACION Inanición acelerada de la gestación: Hipoglicemia en ayuno. Respuesta hiperinsulinémica aumentada del tercer trimestre Resistencia a la insulina.
  • 4. ENTORNO DIABETOGENICO EN EL EMBARAZO  Progesterona, Lactógeno placentario, estrógenos.
  • 6. EVENTOS FISIOPATOLOGICOS CENTRALES  Hiperglicemia  Anomalías metabólicas Proteínas y lípidos  Microangiopatía  Neuropatía periferica
  • 7. CLASIFICACION  Tipo I: Jóvenes. Peso normal. Insulinodependiente.  Tipo II: No insulinodependiente. Obesas.  Tipo III: Gestacional.  Tipo IV: Secundaria. Fibrosis quística o Enfermedades endocrinas.
  • 9. COMPLICACIONES GESTACIONALES ASOCIADAS A DIABETES  Preeclampsia  Polihidramnios  Trabajo de parto pretérmino.
  • 10. EFECTOS METABOLICOS SOBRE EL FETO  Glucosa cruza la placenta por difusion facilitada – hiperglicemia fetal  Hiperglicemia fetal: Aumento del metabolismo y aumento consumo de O2  Hiperglicemia materna en el parto puede ocasionar hipoglicemia fetal  Hemoglobina glicosilada: Disminuye la captación de oxígeno  Agrandamiento de vellosidades: hipoxia y acidosis  Macrosomia: Riesgo metabólico, traumatismo al nacimiento.  Atonia uterina: hemorragia posparto
  • 11. COMPLICACIONES FETALES  Malformaciones fetales: 6 a 12 %  Macrosomia fetal  Hipoglicemia del neonato  Síndrome de dificultad respiratoria ( 5 a 6 veces mayor riesgo) indice lecitina /esfingomielina: mayor de 2 Concentración de fosfatidilinositol: mayor de 0,5%  Aumento de la mortalidad perinatal. Ante complicaciones como la cetoacidosis: mortalidad 50%-90% Reducción de la mortalidad con insulinoterapia menos del 5%.
  • 12. INTERVENCION POR ANESTESIA  Homeostasia materna de la glucosa  Medidas para favorecer y proteger flujo placentario.  Analgesia en el trabajo de parto  Anestesia para cesárea ( alta probabilidad de cesárea)
  • 13. VALORACION PREANESTESICA  Evaluación de gravedad de la diabetes materna  Presencia de enfermedad renal, cardiaca, neurologica ( disautonomías ) o vascular.  Preeclampsia  Vía aérea  Evaluación de bienestar fetal  Requerimientos de insulina en el embarazo
  • 14. MONITORIZACION  Monitorización contínua: FC, PANI, FR, temperatura, Pulsoximetría, Glucometría por horario.  Continuar monitoría posparto. Los requerimientos de insulina descienden hasta 60% de pregestacionales; la dosis retorna a la basal en 5 a 6 días.
  • 15. TRATAMIENTO  Reanimación hídrica. ( titular, evaluar presiones de llenado)  Insulinoterapia: carga inicial 10 a 20 U, continua infusión 5 a 10 U/h  Reposición de potasio.  Meta terapeutica: glicemia 80 y 120 mg/dl Requerimientos de glucosa durante trabajo de parto: 2,5 mg/k/min Monitoría horario de glucometría durante trabajo de parto
  • 16. INSULINOTERAPIA GLICEMIA DOSIS INSULINA LEV (125 cc/hr) (Und/hr) < 100 0 DAD 5% 100 – 140 1 DAD 5% 141 – 180 1.5 Sln salina 0.9% 181 – 220 2 Sln salina 0.9% > 220 2.5 Sln salina 0.9%
  • 17. CETOACIDOSIS MATERNA Causas:  Cumplimiento insuficiente del tratamiento.  Diabetes no diagnosticada  Infección  Administración de betamiméticos.  Emesis
  • 18. CETOACIDOSIS DIABETICA SINTOMAS SIGNOS Nauseas y emésis  Respiración de kussmaul Malestar general  Deshidratación Alteración del estado mental  Aliento a cetona Polidipsia -------------------------------- -- Poliurea Hiperglicemia Acidosis pH<7,3 Dolor Abdominal Alteración hidroelectrolítica
  • 19. ANALGESIA PARA TRABAJO DE PARTO  Opiodes y sedantes IV fase temprana  Efectos de transferencia placentaria  Peridural: reduccion de catecolaminas y corticosteroides  Adrenalina y cortisol estimulan hiperglicemia  Mejoria de riego placentario
  • 20. NEUROPATIA Y ANESTESIA El 23% de las gestantes con diabetes tipo 1 presentan disfunción autonómica.  Hipotensión ortostática  Diarrea o estreñimiento.  Manifestaciones vesicales.  Taquicardia en reposo  Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca.  Mayor susceptibilidad del feto de madre diabética a la hipotensión.  Neuropatía periférica: Vigilancia estricta de sitios de presión; frecuente lesión de nervio ulnar En parto instrumentado lesión de plejo lumbosacro, crural, femorocutáneo y ciáticopoplíteo externo.
  • 21. CONSIDERACIONES PARA INTERVENCION DE VIA AEREA  Diabetes Insulinodependiente: Síndrome de movilidad limitada de articulación: Talla baja, piel gruesa, retardo de madurez sexual, microangiopatía, artropatia. Asociación en el 28% de los casos de diabetes tipo 1. Incidencia de Vía aérea difícil: 26 a 41% de pacientes gestantes diabéticas. Evaluación del signo del predicador.
  • 22. TECNICA ANESTESICA  Preferencia del paciente y situacion clinica  Anestesia general no altera estado acido-basico neonatal  Apgar < 7 mas frecuentes en neonatos de diabéticas  Raquídea apropiada si se evita hipotensión  Peridural confiable. Posibilidad de atrapamiento iónico en fetos de madre dibética.
  • 23. FIN