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CORTEZA SUPRARRENAL,
HOMEOSTASIS E INSUFICIENCIA
      SUPRARRENAL


OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
  RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y
         REANIMACION
    UNIVERSIDAD EL BOSQUE
SISTEMA NEUROENDOCRINO
                          HOMEOSTASIS CELULAR




                          RESPUESTA AL STRESS

SISTEMA NERVIOSO
     CENTRAL


SISTEMA NERVIOSO
   AUTONOMICO
                         ESTRATEGIAS EVOLUTIVAS
                           PARA LA ADAPTACION
GLANDULAS
  SUPRARRENALES

ASPECTOS MORFOLOGICOS
    Y FUNCIONALES
GLANDULA SUPRARRENAL

                                                 El origen embriológico
                                                   de la corteza suprarrenal
                                                   es del mesodermo.

                                                 Las células de la medula
                                                   suprarrenal provienen de
                                                   la cresta neural.

                                                 Cada glándula pesa en
                                                   promedio 4 g en un
                                                   adulto promedio

Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
GLANDULA SUPRARRENAL


                                                        CAPA GLOMERULOSA
                                                          ALDOSTERONA




                                                          CAPA FASCICULAR
                                                             CORTISOL




                                                          CAPA RETICULAR
                                                           ANDROGENOS



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FISIOLOGIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL



         ALDOSTERONA                                 GLUCORTICOIDES



                                  COLESTEROL



  ESTEROIDES SEXUALES                          MINERALOCORTICOIDES



Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
FISIOLOGIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL




Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
ALDOSTERONA: EFECTOS FISIOLOGICOS

                                                    REGULACION DE BALANCE DE
                                                         SAL Y VOLUMEN
                                                         EXTRACELULAR



                                                    SECRETAGOGOS DE
                                                      ALDOSTERONA:

                                                   [ K ]
                                                    Angiotensina II
                                                    ACTH


Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
ALDOSTERONA: EFECTOS FISIOLOGICOS

                                                 Concentración promedio
                                                  8 ng/dl.
                                                 Sitios: de acción: túbulo
                                                  distal y túbulo colector.

                                                Receptor de
                                                 Aldosterona AT1

                                                  AUMENTA LA ABSORCION DE
                                                  SODIO ATRAVES DE BOMBAS
                                                         Na/K ATP asa.



Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
EJE HIPOTALAMO HIPOFISO ADRENAL

                         HIPOTALAMO
                     HORMONA LIBERADORA DE
                             ACTH




                            ADENOHIPOFISIS
                                ACTH




                     GLANDULA SUPRARRENAL
                           CORTISOL

                Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology.
                Elsevier Saunders. 2005
PRECURSOR:
                                         PROOPIOMELANOCORTINA
                                           ACTH


                                           B-ENDORFINA


                                           B-LIPOTROFINA


                                           HORMONA ESTIMULANTE
                                             DE MELANOCITO.

Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
CORTISOL: EFECTOS FISIOLOGICOS

 Semivida del cortisol 70 – 120 minutos.


 El 90% del cortisol se une a globulina:
  transcortina.

 Producción promedio de cortisol: 15- 20 mg /día


 Ante el stress quirúrgico aumenta: 30 – 50 mg /día



Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
CORTISOL Y RITMO CIRCADIANO




Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
MECANISMO DE ACCION DEL CORTISOL

                                                 Acción directa sobre
                                                   elementos de respuesta a
                                                   corticoide.

                                                 Interacción con otros
                                                   factores
                                                   transcripcionales.




Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
EFECTOS FISIOLOGICOS DEL CORTISOL

HIGADO                                       Estimulación de la
                                             gluconeogénesis. Efecto
                                             hiperglicemiante.

MUSCULO                                      Proteolisis, sustratos metabólicos del
                                             ciclo de Cori



TEJIDO ADIPOSO                               Movilización grasa, del compartimiento
                                             periférico al compartimiento central.



SISTEMA NERVIOSO CENTRAL                     Alteraciones en el estado de animo.




Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
EFECTO INMUNOLOGICO DEL CORTISOL

 Inhibición del factor nuclear kB.


 El bloqueo del FN kB, frena la amplificación de la
  respuesta inmunológica:
  FNT alfa, interleucina1, IL6, integrina, E-selectina.

 El 20% de la transcripción genética de las celulas
  sanguíneas mononucleares se modifica.

 Disminuye la cantidad y la activación de neutrófilos,
  linfocitos T, linfocitos B y macrófagos

Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
EFECTO INMUNOLOGICO DEL CORTISOL

           Inflamación sistémica asociada a resistencia a
                          glucocorticoide


 Condiciones clínicas asociadas:
 EPOC
 Asma
                                                                    Modelos de
                                                                    Inflamación
 Lupus Eritematoso Sistémico.
                                                                      crónica
 Colitis Ulcerativa
 Artritis Reumatoidea

Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
EFECTO INMUNOLOGICO DEL CORTISOL




Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
EFECTO SOBRE LA PRESION ARTERIAL

 Efecto sobre el músculo liso: Aumenta la
  sensibilidad a las catecolaminas y a la angiotensina
  II.

 Efecto complejo sobre la oxido nítrico sintetasa:
  Mantenimiento de la microcirculación.




Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
EQUIPOTENCIAS DE CORTICOIDES




Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL


           Lesión funcional y/o morfológica de glándulas
                          suprarrenales



                             Lesión en Hipotálamo



                               Lesión en Hipófisis



Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

 La incidencia de insuficiencia suprarrenal en
  pacientes agudamente enfermos varía en las
  descripciones entre 0 a 77%.

 Incidencia promedio calculada 10 a 20%, de los
  cuales el 60% se diagnosticaron con choque séptico.

 Insuficiencia del eje hipotalamo-hipofiso-adrenal,
 más allá de insuficiencia suprarrenal


Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

 Hemorragia Adrenal:


 Trauma abdominal.
 Cirugía Mayor.
 CID
 Quemaduras
 Trombocitopenia inducida por heparina.
 Síndrome Antifosfolípidos.
 Infecciones: VIH, Fungicas, tuberculosis.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
RESISTENCIA AL CORTISOL: MECANISMOS

 Disminución del número de receptores

 Disminución de afinidad: isoforma Beta del receptor citosólico de
  glucocorticoide.

 Alteración del complejo ( Receptor--- HSP 90 )

 Disminución de actividad de coactivadores nucleares

 Disminución de acetilación de histonas

 Conversión de cortisol en cortisona

 Polimorfismos genéticos.


Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS MAS
                 FRECUENTES

 Choque hipovolémico
 Sepsis severa
 Neumonía adquirida en la comunidad
 Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
 Quemaduras
 Infección por VIH
 Pancreatitis
 Uso de etomidato



Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
RECOMENDACIONES PARA LA
INTERVENCION ANESTESICA

 TASK FORCE: INSUFICIENCIA
       SUPRARRENAL
  CRITICAL CARE MEDICINE
            2008
(CIRCI) CRITICAL ILLNESS-RELATED CORTICOSTEROID
                                INSUFFICIENCY


 Insuficiencia adrenal, por alteración en cualquier
  nivel del eje hipotalamo –hipofiso – adrenal, con
  disminución de la producción de corticoide y/o
  resistencia de los tejidos al mismo.

 La insuficiencia adrenal relativa o absoluta se
  aplica en el contexto del paciente crítico.




Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
DIAGNOSTICO : CIRCI


     Delta de Cortisol menor de 9 mc g/dl, posterior a
        estimulación con cosyntropin 250 mcg.



    Nivel aleatorio de cortisol sérico total menor de 10
                          mcg/dl


GRADO DE RECOMENDACIÓN 2B

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
DIAGNOSTICO : CIRCI

 La prueba de estimulación ACTH no debe realizarse
  en pacientes con shock séptico o SDRA.

Grado de Recomendación 2 B

La medición de la fracción de cortisol tiene mayor
 sensibilidad que la medición del cortisol total,
 aunque técnicamente mas costoso y menos
 adsequible.


Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
ES NECESARIO DEMOSTRAR LA
                                     INSUFICIENCIA ADRENAL EN
                                       FORMA CUANTIFICADA?




                                         RESISTENCIA A
                                       GLUCOCORTICOIDES




Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
TERAPIA DE REEMPLAZO EN CHOQUE SEPTICO

 Seis ensayos clínicos, evaluaron el efecto de la
  hidrocortisona 200 – 300 mg, en pacientes
  respondedores (delta > 9 mg/dl) y en no
  respondedores ( delta < 9 mg/dl), evidenciando
  respuesta con resolución del estado de choque más
  rápidamente.

 En un ensayo clínico de pacientes con SDRA y
  pacientes con neumonía adquirida en la
  comunidad, el tratamiento con hidrocortisona por
  14 días mejoró desenlaces de morbilidad.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
TERAPIA DE REEMPLAZO EN CHOQUE SEPTICO

 El estudio CORTICUS ( estudio multicéntrico
  realizado en Europa 2002 – 2005), mostró menor
  tiempo de estado de choque, con la intervención con
  hidrocortisona, sin diferencias en mortalidad.

 Annane D,et al. JAMA 2002; 288:862–871. Mostró
  reducción de la mortalidad 30%, con tratamiento
  hidrocortisona – fludrocortisona.



Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
TERAPIA DE REEMPLAZO EN CHOQUE SEPTICO

 El 60% de los pacientes con sepsis severa y choche
  séptico tienen insuficiencia suprarrenal.

 En pacientes con choque séptico se recomienda el
  tratamiento con hidrocortisona, especialmente en
  pacientes que no respondieron adecuadamente al
  tratamiento con líquidos y vasopresores.

   Grado de Recomendación 2 B


Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
TERAPIA DE REEMPLAZO EN SDRA

 Cinco ensayos clínicos ( n=518), intervención con
  dosis intermedias de hidrocortisona mostraron
  beneficio en los desenlaces:

 Reducción de marcadores de inflamación sistémica.
 Tiempos de ventilación mecánica.
 Disminución de estancia en UCI.




Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
TERAPIA DE REEMPLAZO EN SDRA

 Dosis moderadas ( 50 mg cada 6 horas) de
  glucocorticoides se recomiendan en pacientes con
  SDRA (PAO2/FIO2< 200), antes del día 14.

   Grado de recomendación 2B




Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
RECOMENDACIONES
    FINALES

¿CÓMO INSTAURAR LA
   TERAPIA CON
   CORTICOIDES?
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

 Choque Séptico:

1. Hidrocortisona 200 mg al día dividido en 4 dosis.
2. Bolo de 100 mg seguido de infusión de 10 mg/hora.
3. Metilprednisolona 1 mg/Kg/día.

Grado de recomendación 1B

Fludocortisona: 50 mg/día .

Grado de recomendación 2 B


Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
DURACION DEL TRATAMIENTO

1. Sépsis severa y choque séptico:
 Tratamiento por 7 días

2. SDRA : Tratamiento por 14 días.

La finalización del tratamiento debe realizarse en
 forma escalonada y no abruptamente.

Grado de Recomendación 2 B

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
OTRAS RECOMENDACIONES

 La dexametasona no es una opción terapéutica, debe
  evitarse su uso en pacientes con sepsis severa, y
  SDRA.

Grado de Recomendación 1 B




Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
RIESGOS DE LA TERAPIA CON CORTICOIDES

 Control metabólico: Hiperglicemia ( predictor
  independiente de morbimortalidad)

 Incremento de infecciones nosocomiales.


 Supresión inmunológica con altas dosis.


 Miopatía. Con el uso de relajantes musculares y de
  corticoides se potencia la debilidad muscular a largo
  plazo.

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
SUPRESION CRONICA
  SUPRARRENAL
SUPRESION CRONICA SUPRARRENAL

Condiciones que asumen diagnóstico de supresión
 suprarrenal:

 Tratamiento con 20 mg o mas de prednisolona ( o
  dosis equivalente), por mas de tres semanas, en el
  último año.

 Paciente con antecedente de tratamiento con
  corticoides independientemente del esquema, y
  criterios clínicos de enfermedad de Cushing.

MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA.VOLUME 85 NUMBER 5 - SEPTEMBER 2001
SUPRESION CRONICA SUPRARRENAL

 La recuperación de la función del eje hipotalamo-
  hipofiso-suprarrenal puede tardar alrededor de 12
  meses.

 La supresión suprarrenal puede cursar subclínica
  hasta que se somete a un gran reto ( stress
  quirúrgico).

 Crisis Suprarrenal: Adinamia, nauseas, emésis,
  dolor abdominal, fiebre, hipoglicemia, hipotensión

MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA.VOLUME 85 NUMBER 5 - SEPTEMBER 2001
RECOMENDACIONES

 Todo paciente con supresión del eje hipotálamo-
  hipofiso-suprarrenal, evidente o sospechada debe
  recibir suplencia al ser llevado a cirugía.

Cirugía menor: Hidrocortisona 100 mg, primera dosis y
  posteriormente 20 mg día.

Cirugía Mayor: Hidrocortisona 100 mg, y continua 100
  mg cada 8 horas las primeras 24 horas, posteriormente
  mantenimiento y reducción progresiva.
  Nivel de recomendación C
MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA.VOLUME 85 NUMBER 5 - SEPTEMBER 2001
GRACIAS

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  • 1. CORTEZA SUPRARRENAL, HOMEOSTASIS E INSUFICIENCIA SUPRARRENAL OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE
  • 2. SISTEMA NEUROENDOCRINO HOMEOSTASIS CELULAR RESPUESTA AL STRESS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMICO ESTRATEGIAS EVOLUTIVAS PARA LA ADAPTACION
  • 3. GLANDULAS SUPRARRENALES ASPECTOS MORFOLOGICOS Y FUNCIONALES
  • 4. GLANDULA SUPRARRENAL  El origen embriológico de la corteza suprarrenal es del mesodermo.  Las células de la medula suprarrenal provienen de la cresta neural.  Cada glándula pesa en promedio 4 g en un adulto promedio Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 5. GLANDULA SUPRARRENAL CAPA GLOMERULOSA ALDOSTERONA CAPA FASCICULAR CORTISOL CAPA RETICULAR ANDROGENOS Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 6. FISIOLOGIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL ALDOSTERONA GLUCORTICOIDES COLESTEROL ESTEROIDES SEXUALES MINERALOCORTICOIDES Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 7. FISIOLOGIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 8. ALDOSTERONA: EFECTOS FISIOLOGICOS REGULACION DE BALANCE DE SAL Y VOLUMEN EXTRACELULAR  SECRETAGOGOS DE ALDOSTERONA: [ K ]  Angiotensina II  ACTH Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 9. ALDOSTERONA: EFECTOS FISIOLOGICOS  Concentración promedio 8 ng/dl.  Sitios: de acción: túbulo distal y túbulo colector. Receptor de Aldosterona AT1 AUMENTA LA ABSORCION DE SODIO ATRAVES DE BOMBAS Na/K ATP asa. Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 10. EJE HIPOTALAMO HIPOFISO ADRENAL HIPOTALAMO HORMONA LIBERADORA DE ACTH ADENOHIPOFISIS ACTH GLANDULA SUPRARRENAL CORTISOL Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 11. PRECURSOR: PROOPIOMELANOCORTINA  ACTH  B-ENDORFINA  B-LIPOTROFINA  HORMONA ESTIMULANTE DE MELANOCITO. Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 12. CORTISOL: EFECTOS FISIOLOGICOS  Semivida del cortisol 70 – 120 minutos.  El 90% del cortisol se une a globulina: transcortina.  Producción promedio de cortisol: 15- 20 mg /día  Ante el stress quirúrgico aumenta: 30 – 50 mg /día Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 13. CORTISOL Y RITMO CIRCADIANO Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 14. MECANISMO DE ACCION DEL CORTISOL  Acción directa sobre elementos de respuesta a corticoide.  Interacción con otros factores transcripcionales. Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 15. EFECTOS FISIOLOGICOS DEL CORTISOL HIGADO Estimulación de la gluconeogénesis. Efecto hiperglicemiante. MUSCULO Proteolisis, sustratos metabólicos del ciclo de Cori TEJIDO ADIPOSO Movilización grasa, del compartimiento periférico al compartimiento central. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Alteraciones en el estado de animo. Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 16. EFECTO INMUNOLOGICO DEL CORTISOL  Inhibición del factor nuclear kB.  El bloqueo del FN kB, frena la amplificación de la respuesta inmunológica: FNT alfa, interleucina1, IL6, integrina, E-selectina.  El 20% de la transcripción genética de las celulas sanguíneas mononucleares se modifica.  Disminuye la cantidad y la activación de neutrófilos, linfocitos T, linfocitos B y macrófagos Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 17. EFECTO INMUNOLOGICO DEL CORTISOL Inflamación sistémica asociada a resistencia a glucocorticoide  Condiciones clínicas asociadas:  EPOC  Asma Modelos de Inflamación  Lupus Eritematoso Sistémico. crónica  Colitis Ulcerativa  Artritis Reumatoidea Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 18. EFECTO INMUNOLOGICO DEL CORTISOL Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 19. EFECTO SOBRE LA PRESION ARTERIAL  Efecto sobre el músculo liso: Aumenta la sensibilidad a las catecolaminas y a la angiotensina II.  Efecto complejo sobre la oxido nítrico sintetasa: Mantenimiento de la microcirculación. Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 20. EQUIPOTENCIAS DE CORTICOIDES Walter F. Boron. Emile L. Boulpaep. Medical Physiology. Elsevier Saunders. 2005
  • 22. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Lesión funcional y/o morfológica de glándulas suprarrenales Lesión en Hipotálamo Lesión en Hipófisis Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 23. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL  La incidencia de insuficiencia suprarrenal en pacientes agudamente enfermos varía en las descripciones entre 0 a 77%.  Incidencia promedio calculada 10 a 20%, de los cuales el 60% se diagnosticaron con choque séptico. Insuficiencia del eje hipotalamo-hipofiso-adrenal, más allá de insuficiencia suprarrenal Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 24. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL  Hemorragia Adrenal:  Trauma abdominal.  Cirugía Mayor.  CID  Quemaduras  Trombocitopenia inducida por heparina.  Síndrome Antifosfolípidos.  Infecciones: VIH, Fungicas, tuberculosis. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 25. RESISTENCIA AL CORTISOL: MECANISMOS  Disminución del número de receptores  Disminución de afinidad: isoforma Beta del receptor citosólico de glucocorticoide.  Alteración del complejo ( Receptor--- HSP 90 )  Disminución de actividad de coactivadores nucleares  Disminución de acetilación de histonas  Conversión de cortisol en cortisona  Polimorfismos genéticos. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 26. DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS MAS FRECUENTES  Choque hipovolémico  Sepsis severa  Neumonía adquirida en la comunidad  Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.  Quemaduras  Infección por VIH  Pancreatitis  Uso de etomidato Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 27. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION ANESTESICA TASK FORCE: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRITICAL CARE MEDICINE 2008
  • 28. (CIRCI) CRITICAL ILLNESS-RELATED CORTICOSTEROID INSUFFICIENCY  Insuficiencia adrenal, por alteración en cualquier nivel del eje hipotalamo –hipofiso – adrenal, con disminución de la producción de corticoide y/o resistencia de los tejidos al mismo.  La insuficiencia adrenal relativa o absoluta se aplica en el contexto del paciente crítico. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 29. DIAGNOSTICO : CIRCI Delta de Cortisol menor de 9 mc g/dl, posterior a estimulación con cosyntropin 250 mcg. Nivel aleatorio de cortisol sérico total menor de 10 mcg/dl GRADO DE RECOMENDACIÓN 2B Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 30. DIAGNOSTICO : CIRCI  La prueba de estimulación ACTH no debe realizarse en pacientes con shock séptico o SDRA. Grado de Recomendación 2 B La medición de la fracción de cortisol tiene mayor sensibilidad que la medición del cortisol total, aunque técnicamente mas costoso y menos adsequible. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 31. ES NECESARIO DEMOSTRAR LA INSUFICIENCIA ADRENAL EN FORMA CUANTIFICADA? RESISTENCIA A GLUCOCORTICOIDES Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 32. TERAPIA DE REEMPLAZO EN CHOQUE SEPTICO  Seis ensayos clínicos, evaluaron el efecto de la hidrocortisona 200 – 300 mg, en pacientes respondedores (delta > 9 mg/dl) y en no respondedores ( delta < 9 mg/dl), evidenciando respuesta con resolución del estado de choque más rápidamente.  En un ensayo clínico de pacientes con SDRA y pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, el tratamiento con hidrocortisona por 14 días mejoró desenlaces de morbilidad. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 33. TERAPIA DE REEMPLAZO EN CHOQUE SEPTICO  El estudio CORTICUS ( estudio multicéntrico realizado en Europa 2002 – 2005), mostró menor tiempo de estado de choque, con la intervención con hidrocortisona, sin diferencias en mortalidad.  Annane D,et al. JAMA 2002; 288:862–871. Mostró reducción de la mortalidad 30%, con tratamiento hidrocortisona – fludrocortisona. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 34. TERAPIA DE REEMPLAZO EN CHOQUE SEPTICO  El 60% de los pacientes con sepsis severa y choche séptico tienen insuficiencia suprarrenal.  En pacientes con choque séptico se recomienda el tratamiento con hidrocortisona, especialmente en pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento con líquidos y vasopresores. Grado de Recomendación 2 B Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 35. TERAPIA DE REEMPLAZO EN SDRA  Cinco ensayos clínicos ( n=518), intervención con dosis intermedias de hidrocortisona mostraron beneficio en los desenlaces:  Reducción de marcadores de inflamación sistémica.  Tiempos de ventilación mecánica.  Disminución de estancia en UCI. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 36. TERAPIA DE REEMPLAZO EN SDRA  Dosis moderadas ( 50 mg cada 6 horas) de glucocorticoides se recomiendan en pacientes con SDRA (PAO2/FIO2< 200), antes del día 14. Grado de recomendación 2B Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 37. RECOMENDACIONES FINALES ¿CÓMO INSTAURAR LA TERAPIA CON CORTICOIDES?
  • 38. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO  Choque Séptico: 1. Hidrocortisona 200 mg al día dividido en 4 dosis. 2. Bolo de 100 mg seguido de infusión de 10 mg/hora. 3. Metilprednisolona 1 mg/Kg/día. Grado de recomendación 1B Fludocortisona: 50 mg/día . Grado de recomendación 2 B Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 39. DURACION DEL TRATAMIENTO 1. Sépsis severa y choque séptico: Tratamiento por 7 días 2. SDRA : Tratamiento por 14 días. La finalización del tratamiento debe realizarse en forma escalonada y no abruptamente. Grado de Recomendación 2 B Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 40. OTRAS RECOMENDACIONES  La dexametasona no es una opción terapéutica, debe evitarse su uso en pacientes con sepsis severa, y SDRA. Grado de Recomendación 1 B Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 41. RIESGOS DE LA TERAPIA CON CORTICOIDES  Control metabólico: Hiperglicemia ( predictor independiente de morbimortalidad)  Incremento de infecciones nosocomiales.  Supresión inmunológica con altas dosis.  Miopatía. Con el uso de relajantes musculares y de corticoides se potencia la debilidad muscular a largo plazo. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 6
  • 42. SUPRESION CRONICA SUPRARRENAL
  • 43. SUPRESION CRONICA SUPRARRENAL Condiciones que asumen diagnóstico de supresión suprarrenal:  Tratamiento con 20 mg o mas de prednisolona ( o dosis equivalente), por mas de tres semanas, en el último año.  Paciente con antecedente de tratamiento con corticoides independientemente del esquema, y criterios clínicos de enfermedad de Cushing. MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA.VOLUME 85 NUMBER 5 - SEPTEMBER 2001
  • 44. SUPRESION CRONICA SUPRARRENAL  La recuperación de la función del eje hipotalamo- hipofiso-suprarrenal puede tardar alrededor de 12 meses.  La supresión suprarrenal puede cursar subclínica hasta que se somete a un gran reto ( stress quirúrgico).  Crisis Suprarrenal: Adinamia, nauseas, emésis, dolor abdominal, fiebre, hipoglicemia, hipotensión MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA.VOLUME 85 NUMBER 5 - SEPTEMBER 2001
  • 45. RECOMENDACIONES  Todo paciente con supresión del eje hipotálamo- hipofiso-suprarrenal, evidente o sospechada debe recibir suplencia al ser llevado a cirugía. Cirugía menor: Hidrocortisona 100 mg, primera dosis y posteriormente 20 mg día. Cirugía Mayor: Hidrocortisona 100 mg, y continua 100 mg cada 8 horas las primeras 24 horas, posteriormente mantenimiento y reducción progresiva. Nivel de recomendación C MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA.VOLUME 85 NUMBER 5 - SEPTEMBER 2001