El documento describe las bases del uso racional de hemoderivados y técnicas de ahorro sanguíneo. Explica que el enfoque de Patient Blood Management busca minimizar el uso de transfusiones mediante el manejo de la anemia preoperatoria, la reducción de la pérdida sanguínea y la optimización de la reserva fisiológica del paciente de forma multidisciplinaria. Asimismo, proporciona recomendaciones sobre el manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio orientadas a disminuir pero no eliminar la necesidad

1. Uso racional de Hemoderivados
y técnicas de ahorro sanguíneo
Carlos Arturo Sánchez Montoya

2. Contenido
• Contexto clínico
• Bases fisiológicas
• Transfundir vs no transfundir
• Concepto
– Patient Blood Management

3. Contexto Clínico
• Anemia perioperatoria aumenta mortalidad
– Hb critica umbral para lesión órgano y mortalidad?
• Transfundir tiene complicaciones
– Aumenta riesgo POP de sepsis
– Recaídas en Cáncer
• No transfundir
– Entrega de O2
– Acidosis-hipoperfusión
• Paciente de riesgo
– Cx mayor, adulto mayor, antiplaquetarios,
anticoagulantes, trauma.

4. Función de la sangre?
• Transporte de O2 (nutrientes)
• Hemostasia
– Coagulación – fibrinólisis
• Inmunológico
• Modulación del endotelio vascular

5. Bases fisiológicas
Contenido O2: CO2ml/dl = Hb(g/dl)
x SO2(%) x 1.34 / 100 + 0.023 x PO2
Consumo O2:VO2(ml/min) = CO(l/m) x 10 x [Hb(g/dl)
x (SaO2 - SvO2) x 1.34/100, VO2 >/= 170 ml/min m2
Extracción de O2 = VO2 / DO2

6. Mecanismo de detección de oxigeno
• FiO2: 21%
–Medición de oxigeno
• Respuesta a la disminución de oxigeno
–Mantener un aporte «estable» de
oxigeno

7. FiO2 del 21%

8. Respuesta ante la hipoxia vs anemia

9. Respuesta ante la hipoxia vs anemia

10. Respuesta ante la hipoxia vs anemia
• Hipoxia no hay activación de nNOS
• Igual ocurre aumento en GC y HIF-1α
• Independiente nNOS

11. Resumen:
Respuesta ante anemia

12. Cerebro y Hb
• Anemia
–  GC y  flujo sanguíneo en carótidas
• Extracción de oxigeno
– Hb 14 cerca del 30% vs 50% con Hb de 3
• PO2 baja

13. ¿Cuál es la Hb critica a la cual se
produce lesión tisular?
• En ratas la curva de
mortalidad inducida por
anemia el valor critico de Hb
es mayor en ratas
transgenicas con falta de
respuesta celular a nNOS

14. ¿En humanos?
• Cx cardiaca y no cardiaca
– Tolerancia a anemia perioperatoria Hb: 7 – 8 g/dl
vs 10 g/dl
• Numero mágico
– 7 (numero de Dios)

15. Riesgos al transfundir
• Administración incorrecta
• Transfusión innecesaria
• TRALI
• TACO
• Purpura
• Reacciones transfusionales agudas
• Enfermedad asociada injerto contra huesped

16. Riesgos de No transfundir
• Hipoxia tisular inducida por anemia
– Órganos metabólicamente activos

17. Transfundir o no transfundir, esa es la
cuestión
• Patient Blood Management

18. Definición de:
Patient Blood Management
• Uso apropiado de componentes
sanguíneos, con el objetivo de
minimizar su uso.
• Pilares
– Detección y manejo de anemia
perioperatoria
– Reducción de la perdida sanguínea
intraoperatoria
– Optimización de la reserva
fisiológica
• Manejo interdisciplinario

20. Preoperatorio
• Ideal
– Joint commission
– Pre anestesia = 1 mes antes de la Cx
• Manejo de la anemia preoperatoria
– Factores de riesgo
• Paciente
• Cirugía
• Donación autologa de sangre
• Eritropoyetina
• Hierro

21. Dosis de hierro
• Vía oral
• Hierro IV 100 – 400 mg dos veces por semana

22. Donación autóloga de sangre
• 3 semanas antes del procedimiento Qx
– Lesiones asociadas al almacenamiento
• Depleción de 2,3 DPG
• Disminución entrega de oxigeno
– Mayor riesgo de transfusión
• Anemia perioperatoria
• Errores de transfusión

23. Eritropoyetina

24. Agentes Estimulantes de la
eritropoyesis
• Testigos de jehová
– Hb > 14
– Cx cardiaca
– Diminución en la mortalidad de 3% - 1%
• Indicaciones?
– Anemia no responde a hierro
– Sospecha de enfermedad crónica
– Enfermedad renal
• Efectos tromboembolicos?

25. Resumen manejo preoperatorio
• Identificar pacientes con anemia
– Tto
• Identificar pacientes en riesgo
– Manejo antiplaquetario, anticoagulante, cx mayor
– Tto según guías
• Planificar procedimiento con cirujano
– Mas conveniente?
• Optimizar reserva fisiológica

26. Intra Operatorio
• Medidas anestésicas
– Hipotensión controlada
– Hemodilución normovolemica
– Manejo de líquidos
• Coagulopatía?
– Recuperación sanguínea
– Transfusión de productos sanguíneos
• Medidas quirúrgicas
– Estricta hemostasia
– Torniquete
– Tecnología

27. Hemodilución normovolemica
• A favor?
– Evita lesiones por almacenamiento
– Evita errores de identificación
• Inconvenientes
– Indicaciones?
– Variación en las publicaciones?
– Variación en las metas?
• Evidencia?
– Resultados contradictorios
– Modelo matemático vs compensación clínica

28. Hipotensión controlada
• TAM entre 50 – 60
• Pacientes con factores de riesgo?
• Tiempo?
• Evidencia?
– Resultados contradictorios

29. Salvamento de sangre

30. Indicaciones
• American
Association of
Blood Banks
– Perdida anticipada
> 20 % del volumen
sanguíneo
– No facilidad de
pruebas cruzadas

31. Contraindicaciones
• Relativas
– Nueva evidencia?

32. Transfusión
• Hb 7-8 vs 10?
• SvO > 30 – 40%

33. Transfusión masiva
• Definición
– > 10 UGR en 24 horas
• Protocolos de transfusión masiva
– Tasa 1:1:1
– GRE:Plasma:plaquetas
• Escenario
– Trauma, obstetricia, cx vascular mayor, sangrado
gastrointestinal, etc

34. Post Operatorio
• Normotermia
• Minimizar perdida sanguínea iatrogénica
• Manejo nutricional
• Eritropoyetina
• Monitoria y manejo hemostasia/coagulación
• Maximizar entrega de O2
• Identificar y tratar infecciones
• Estrategias de transfusión basada en la evidencia

35. Patient Blood management
Medicamentos
• Agentes estimulantes de eritropoyesis
– Anemia inducida por quimioterapia en paciente
oncológico – 600 u/k cada 4 semanas
– Pacientes con IRC estadio terminal (con o sin diálisis)-
riesgo de ACV
– Mayor morbimortalidad?
• Resultados contradictorios
• Eventos tromboticos no fatales
– Cx de columna
– No hubo tromboprofilaxis
– Sugerencia de uso de tromboprofilaxis

37. Agentes Hemostáticos
• Complejo concentrados protrombinicos
– Deficiencia de factores de la coagulación
• Hemofilia A y B
– Reversión de anticoagulación por warfarina
• Rivaroxaban pero no dabigatran
– Guías Clínica
• Alternativa al PFC
• Riesgo protrombotico?

38. Aprobados

39. Antifibrinoliticos
• Aprotinina
– Removido por el estudio BART
– Retomado en las guías Canadienses de Cx cardiaca
• Acido aminocaproico (EACA)
• Acido tranexamico (TXA)
– CRASH-2
• En las 3 primeras horas disminuye mortalidad
• > de 3 horas aumenta mortalidad
• No aumenta eventos tromboticos
– Evidencia no contundente de convulsiones

40. Desmopresina
• Agonista vasopresina
• Hemofilia A y enf von Willebrand
• Dosis de 0.03 mcg/kg
– Cx cardiaca
– Cx columna
– Cx ortopédica mayor
– ASA??

41. Agentes hemostáticos tópicos
• TXA cx ortopédica mayor
– 1.5 a 3 gr en 100 cc de SSN
– Mediastino en Cx de cardio
• Trombina y fibrinogeno
– Mayor numero de estudios
• Vasoconstrictores
– Epinefrina en incisiones o Cx odontológica

42. Factor VII recombinante
• Deficiencia congénita
– Hemofilia A y B
– Hemofilia adquirida
– Trombastenia de Glazmann
• Fuera de etiqueta
– Warfarina hemorragia intracerebral no controlada
– 15 – 20 mcg/kg normaliza el INR
– Eventos tromboembolicos en estudios de trauma
hasta un 11%

43. Conclusión

44. Tromboelastografia
• Manejo ideal en paciente con sangrado
• Evidencia en Cardio, transplate hepatico,
trauma y Cx no cardiaca
• Point of care

46. R Tiempo de latencia. Desde el momento en el que la sangre es colocada en el
TEG hasta la formación de la fibrina inicial. Interacción entre las proteínas
de la coagulación (pT-pTT) (Normal entre 4 y 8 min)
PROLONGADA: PLASMA
10-30 ML/KG
Necesarios correcciones

47. K Tiempo de formación inicial del coagulo hasta 20 mm de amplitud. Mide la
rapidez para alcanzar un cierto nivel de firmeza el coagulo. Interacción entre
las proteínas de la coagulación activadas y el fibrinogeno
(Concentración de Fibrinogeno)

48. Angulo α Rapidez de crecimiento y entrelazado de fibrina Velocidad con la que el
coagulo adquiere su firmeza. Dependiendo del fibrinogeno y en menor
grado de función plaquetaria(Normal entre 47 y 74 grados)

49. MA Máxima amplitud del coagulo Representa la firmeza final del coagulo. cantidad
y función de las plaquetas (Normal 55 y 73 mm)

50. LY30 Porcentaje de reducción de amplitud a los 30 minutos después de MA.
(Normal Menor de 8%) Fibrinolisis
30 min

51. A NORMAL
B: PROLONGADA:anticoagulacion
y deficiencia factores
C AMP. MAXIMA DISMINUIDA
Trombocitopenia y bloq. F plaquetaria
D FIBRINOLISIS
E HIPERCOAGULABILIDAD
F CID
G CID TARDIA hipocoagulabilidad

54. Preoperatorio
Algoritmo Propuesto
Paciente con riesgo de
anemia perioperatoria?
Anemia perioperatoria?
Corregir anemia:
-Hierro
-Eritropoyetina
Continúe
Continúe
Continúe
Manejo de anti
plaquetarios y
anticoagulantes según
protocolo
Cx Mayor/
Riesgo de perdidas
sanguíneas elevadas:
Reserva de Hemoderivados
Continúe
Si
No
Si
Si
Si
No
No
No

55. Intraoperatorio
Establezca con el equipo
Qx mejor manejo
Factores de riesgo para
enf cardiovascular?
Hipotensión controlada
TAM 50-60
Continúe
Cx Cardiaca, Ortopédica
mayor/trauma
Riesgo de disfunción
plaquetaria?
Ac Tranexamico 30-
50mg/kg / trauma 1gr
bolo infusión a 8 horas
Desmopresina 0.03
mcg/kg
Manejo
integral
Manejo Integral
1. Manejo de líquidos:
medidas dinámicas
2. Optimice entrega de
Oxigeno
3. Monitorice:
Si Hb < 8/SvO < 70%/clínica
de hipoperfusión
Uso de GRE
4. Transfusión masiva
Tasa 1:1:1
Si
Si
Si
Si
No
No
Continúe
No
Urgencia
Anticoagulación
Warfarina/rivaroxaban
Octaplex
INR inicial 2-2,5 2,5 - 3 3-3,5 >3,5
Octaplex ml/kg 0.9-1,3 1,3- 1,6 1,6- 1,9 >1.9

56. Conclusiones
• El concepto de Patient Blood Management
establece medidas farmacológicas y no
farmacológicas buscando disminuir pero no
eliminar la necesidad hemoderivados siempre
buscando mejores desenlaces.
• Se requiere un protocolo institucional de
manejo de hemoderivados dependiendo de
los elementos y procesos que se tengan
disponibles.