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Monitoría y Perfusión del
 paciente traumatizado

           Dr. Juan Pablo Velásquez
      División Medica y Medicina Crítica
            Hospital Militar Central
      Universidad Militar Nueva Granada
Hipótesis Nula ?

Una terapia guiada por objetivos orientada
por monitoría invasiva con catéter de arteria
pulmonar, no mejora los resultados cuando
dicha monitoría es iniciada tardíamente
durante el curso del shock, por ejemplo 24
horas después de la admisión al hospital o
después del comienzo de la falla de órgano.
Cuándo es la hora dorada ?

• Cuál momento es el crucial en la reanimación
  aguda del trauma ?
• Temprana corrección de los defectos
  circulatorios siempre evitan el shock ?
• Si se previene o revierte el shock se detiene la
  disfunción de órgano y la muerte ?
Monitoria Y Perfusion En Trauma
Monitoria Invasiva vrs No invasiva

• Reactivación guiada por variables hemodi-
  námicas o por indicadores de perfusión
• D02 o TAM
• V02 o Lactato Sanguíneo
• Extracción o Saturación Venosa Central 02
• La PVC es un simple epifenómeno
• Lactato igual a Déficit de Base
VARIABLES SUPRANORMALES DE TRANSPORTE DE 02: ULTIMAS
                      METAS…SIGLO XX



•    Indice Cardíaco > 4.5 liters/min/ M2
•    D02 > 600 ml/min/ M2
•    Consumo de Oxígeno > 170 ml/min/ M2
•    Paciente quien fuera sometido a Cx mayor
•    Cuyo fin era reponer la deuda de 02
•    Deuda de 02 no muy bien categorizada


Shoemaker WC, Appel PL, et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic
goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94(6): 1176-86
Monitoria Y Perfusion En Trauma
Hipoperfusión Regional




         Bilkovski R, Rivers E. Curr Opin Crit Care 2004;10:529
Metas confusas de la Monitoría invasiva


• Supra-optimización del evento pero no del
  paciente
• Sobre-estimación de los alcances de las
  presiones capilares pulmonares inclusive la
  PVC
• Generaliza la relación D02/V02 y distrae la
  importancia de Sat V02
• Si no es precisa quizá confunde.
Volúmenes y Tono simpático

• La respuesta adrenérgica es individual y no universal
• Analice individualmente los índices de desem- peño
  cardíaco “no solamente el gasto”, frente a los
  indicadores de perfusión
• No existe PVC ideal, pero pareciera no ser útiles
  cifras mayores de 15
• Observe la variabilidad de las presión venosa central
  frente al tono simpático (FC y TA)
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Monitoria Y Perfusion En Trauma
Resumen
• Saturación Venosa > 70% es un concepto controvertible en
  pacientes sépticos pero cierto en trauma y shock hemorrágico
• La reanimación guiada por indicadores de perfusión es
  ordenada, metódica y costo-efectiva
• Las metas alcanzadas a través de indicadores metabólicos
  deberán sustituir tradicionales metas hemodinámicas
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  • 1. Monitoría y Perfusión del paciente traumatizado Dr. Juan Pablo Velásquez División Medica y Medicina Crítica Hospital Militar Central Universidad Militar Nueva Granada
  • 2. Hipótesis Nula ? Una terapia guiada por objetivos orientada por monitoría invasiva con catéter de arteria pulmonar, no mejora los resultados cuando dicha monitoría es iniciada tardíamente durante el curso del shock, por ejemplo 24 horas después de la admisión al hospital o después del comienzo de la falla de órgano.
  • 3. Cuándo es la hora dorada ? • Cuál momento es el crucial en la reanimación aguda del trauma ? • Temprana corrección de los defectos circulatorios siempre evitan el shock ? • Si se previene o revierte el shock se detiene la disfunción de órgano y la muerte ?
  • 5. Monitoria Invasiva vrs No invasiva • Reactivación guiada por variables hemodi- námicas o por indicadores de perfusión • D02 o TAM • V02 o Lactato Sanguíneo • Extracción o Saturación Venosa Central 02 • La PVC es un simple epifenómeno • Lactato igual a Déficit de Base
  • 6. VARIABLES SUPRANORMALES DE TRANSPORTE DE 02: ULTIMAS METAS…SIGLO XX • Indice Cardíaco > 4.5 liters/min/ M2 • D02 > 600 ml/min/ M2 • Consumo de Oxígeno > 170 ml/min/ M2 • Paciente quien fuera sometido a Cx mayor • Cuyo fin era reponer la deuda de 02 • Deuda de 02 no muy bien categorizada Shoemaker WC, Appel PL, et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988; 94(6): 1176-86
  • 8. Hipoperfusión Regional Bilkovski R, Rivers E. Curr Opin Crit Care 2004;10:529
  • 9. Metas confusas de la Monitoría invasiva • Supra-optimización del evento pero no del paciente • Sobre-estimación de los alcances de las presiones capilares pulmonares inclusive la PVC • Generaliza la relación D02/V02 y distrae la importancia de Sat V02 • Si no es precisa quizá confunde.
  • 10. Volúmenes y Tono simpático • La respuesta adrenérgica es individual y no universal • Analice individualmente los índices de desem- peño cardíaco “no solamente el gasto”, frente a los indicadores de perfusión • No existe PVC ideal, pero pareciera no ser útiles cifras mayores de 15 • Observe la variabilidad de las presión venosa central frente al tono simpático (FC y TA)
  • 24. Resumen • Saturación Venosa > 70% es un concepto controvertible en pacientes sépticos pero cierto en trauma y shock hemorrágico • La reanimación guiada por indicadores de perfusión es ordenada, metódica y costo-efectiva • Las metas alcanzadas a través de indicadores metabólicos deberán sustituir tradicionales metas hemodinámicas • La medición de eventos con Swan-Ganz nunca pudo demostrar costo-eficacia