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Seguridad en anestesia<br />Yesid Díaz Ante<br />Residente anestesiología<br />2009<br />
Riesgo de la anestesia<br />Primer articulo sobre administración de anestesia en 1846, 2 años después  se publico una muer...
Louis Ombredanne (1871-1956)<br />Cirujano nacido en París, que introduce su inhalador éter-aire en 1908<br />se  utilizó ...
Cirugía sin anestesia<br />
Clasificación de Edwards <br />
Riesgo de mortalidad en anestesia en Nueva Gales<br />
Causas de muerte o coma<br />
Mortalidad atribuible a cada componente de riesgo<br />
Causuas mas frecuentes de muerte<br />
Mortalidad relacionada con la clasificación del estado físico ASA<br />
Eventos adversos respiratorios<br />
Normas de seguridad mínimas<br />Ley 6º de 1991<br />Para el ejercicio de la anestesiología se debe cumplir con lo siguien...
Normas de seguridad mínimas<br />Registro anestésico<br />Monitoreo del paciente <br />Evaluación y entrega del paciente e...
Normas cuidado perianestésico<br />
Norma I<br />Siempre debe haber un médico (Residente de Anestesia o Anestesiólogo) responsable del acto anestésico present...
Norma II<br />Durante todo el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulac...
Norma II<br />Analizador de oxígeno que debe tener alarmas que indiquen concentraciones bajas<br />Oxímetro de pulso.<br /...
Norma II<br />Capnografía como altamente recomendable en todo paciente sometido a anestesia general con ventilación mecáni...
Norma II<br />Monitoria de ECG continuo durante todo el acto anestésico.<br />TA y FC por lo menos cada 5 minutos<br />Ins...
Norma II<br />Entrega de pacientes<br />Cualquier procedimiento anestésico practicado a una paciente obstétrica debe reali...
Norma II<br />Todo procedimiento anestésico debe practicarse por un Médico Anestesiólogo o un Residente bajo la supervisió...
Norma III<br />Ningún procedimiento anestésico obstétrico debe practicarse hasta cuando la paciente y el feto hayan sido d...
Norma IV<br />Antes de iniciar cualquier procedimiento anestésico se deben iniciar líquidos endovenosos a través de catéte...
Norma V<br />Monitoreo individualizado y calificado de la paciente en cuanto a oxigenación, ventilación y circulación.<br ...
Norma VI<br />En la sala debe haber una persona calificada, diferente del Anestesiólogo, para atender al recién nacido.<br...
Norma VII<br />Después de un procedimiento anestésico diferente a la analgesia obstétrica con peridural, todas las pacient...
Norma VIII<br />El Anestesiólogo, o la persona supervisada por éste, deberá quedarse con la paciente hasta que sea aceptad...
Normas cuidado post operatorio<br />
Norma I<br />Debe existir una UCPA para  todos los pacientes que hayan recibido anestesia regional o general.<br />El cuid...
Norma II<br />Paciente que sale de salas de cirugía o de parto debe ser transportado a la unidad de postanestesia por el A...
Norma III<br />Debe haber personal calificado en la UCPA<br />Médico Anestesiólogo, o médico Reanimador y  enfermera profe...
Norma IV<br />El estado del paciente al llegar a la unidad de cuidado postanestésico debe ser documentado y debe consignar...
Norma V<br />El paciente deberá ser observado y monitorizado continuamente prestando especial atención a la oxigenación, v...
Norma VI<br />En la unidad postanestésica debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugía del hospital<br /...
Norma VI<br />La proporción de personal de enfermería debe ser de 1 auxiliar por cada dos pacientes no críticos, o 1 auxil...
Norma VI<br />La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación cardio cerebro-pulmonar. ( debe i...
Norma VII<br />El puntaje de Aldrete modificado para egreso de la UCPA deber ser de 10, salvo que el paciente tenga una li...
La Máquina de anestesia<br />Paso de ser dispositivo de varios componentes separados a uno de alta complejidad con toda la...
Chequeando su máquina de anestesia<br />Desde 1993 FDA reglamento  los pruebas de las máquinas de anestesia<br />
Prueba de fugas del circuito de baja presión<br />Chequea la integridad de la máquina de anestesia desde las válvulas de c...
Prueba de fugas del circuito de baja presión<br />Una máquina de anestesia típica de 3 gases<br /> dispone de al menos 16 ...
Prueba de fugas del circuito de baja presión<br />Mandatorio realizar la prueba de fugas        cada día<br />
Prueba del sistema circular<br />2 pruebas; de flujo y de fugas<br />Fugas: cerrar válvula de sobre presión,  ocluir la pi...
Prueba del sistema circular<br />El test de flujo valora la integridad de las válvulas unidireccionales y detecta obstrucc...
Prueba del sistema circular<br />El flujo podría también ser evaluado usando una bolsa conectada a la pieza en y <br />
Auto test de la estación de trabajo<br />Máquinas modernas tienen dispositivos electrónicos y neumáticos que realizan las ...
Que hay de nuevo en la maquina de anestesia?<br />The GE/Datex-OhmedaAladinCassetteVaporizer<br />Es un vaporizador contro...
Recomendaciones para chequear la máquina de anestesia  1993<br />Verificar equipo de ventilación de emergencia<br />Verifi...
Recomendaciones para chequear la máquina de anestesia  1993<br />8.  Calibrar sensor de oxigeno<br />Verificar absorbente ...
Recomendaciones para chequear la máquina de anestesia  1993<br />14. Verificar vaporizadores dejarlos en posición OFF<br /...
Calidad 6 sigma<br />
Calidad 6 sigma<br />Seis Sigma es una metodología de mejora de procesos, centrada en la reducción de la variabilidad de l...
Calidad 6 sigma<br />La meta de 6 Sigma es llegar a un máximo de 3,4 defectos por millón de eventos u oportunidades (DPMO)...
Calidad 6 sigma<br />Seis sigma utiliza herramientas estadísticas para la caracterización y el estudio de los procesos, de...
Clasificación Sigma<br />1 sigma = 690.000 DPMO = 68.27% de eficiencia <br />2 sigma = 308.000 DPMO = 95.45% de eficiencia...
Historia <br />Es una evolución de las teorías sobre calidad de más éxito desarrolladas después de la segunda guerra mundi...
Historia <br />Fue iniciado en Motorola en el año 1982 por el ingeniero Bill Smith, como una estrategia de negocios y mejo...
Etapas <br />El proceso Seis Sigma (six sigma) se caracteriza por 5 etapas bien concretas:<br />Definir el problema o el d...
Que pasa en medicina?<br />Error médico 7 causa de muerte en EEUU<br />Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human. B...
Estudios canadienses estimaban que entre el 7,5% y el 12,7% de los pacientes ingresados en un hospital sufrieron un suceso...
Seguridad del paciente<br />En el Reino Unido se calculaba que el 10% de todas las admisiones en hospitales públicos se co...
Seguridad del paciente<br />En  Estados Unidos se estimaba que casi 100.000 pacientes morían en hospitales por causas evit...
Seguridad del paciente<br />La anestesia es la especialidad médica en la que mayores avances se han producido en la seguri...
Seguridad del paciente<br />Mortalidad anestésica ha descendido desde 1 por 10.000 a comienzos de la década de los 80 a 1 ...
Seguridad del paciente<br />Aviación, la industria petroquímica y la nuclear, en los que la utilización de sistemas de com...
Modelo de queso suizo<br />
Modelo de queso suizo<br />Todos los sistemas de alta tecnología los procesos de producción suponen un riesgo para las per...
Modelo de queso suizo<br />Errores activos:<br />cometidos por los profesionales situados en contacto directo con el pacie...
Modelo de queso suizo<br />Un incidente se produce habitualmente cuando una combinación de ambos tipos de errores permite ...
Modelo de queso suizo<br />factores contribuyentes en el incidente incluyen factores del individuo, del equipo, del servic...
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  1. 1. Seguridad en anestesia<br />Yesid Díaz Ante<br />Residente anestesiología<br />2009<br />
  2. 2. Riesgo de la anestesia<br />Primer articulo sobre administración de anestesia en 1846, 2 años después se publico una muerte atribuible a la anestesia por John Snow.<br />En 1858 Snow publica 50 casos de fallecimientos relacionados con la anestesiacon cloroformo<br />
  3. 3. Louis Ombredanne (1871-1956)<br />Cirujano nacido en París, que introduce su inhalador éter-aire en 1908<br />se  utilizó para vaporizar éter, sólo o mezclado con cloroformo o alcohol<br />Se podía agregar oxígeno a la  mezcla gaseosa, por contar con una pieza en “T”.<br />No podía asistir la ventilación.<br />
  4. 4. Cirugía sin anestesia<br />
  5. 5.
  6. 6.
  7. 7.
  8. 8. Clasificación de Edwards <br />
  9. 9. Riesgo de mortalidad en anestesia en Nueva Gales<br />
  10. 10. Causas de muerte o coma<br />
  11. 11. Mortalidad atribuible a cada componente de riesgo<br />
  12. 12. Causuas mas frecuentes de muerte<br />
  13. 13. Mortalidad relacionada con la clasificación del estado físico ASA<br />
  14. 14. Eventos adversos respiratorios<br />
  15. 15. Normas de seguridad mínimas<br />Ley 6º de 1991<br />Para el ejercicio de la anestesiología se debe cumplir con lo siguiente:<br />Evaluación Preanestésica<br />Anestesiólogo antes de iniciar la administración anestesia debe revisar la historia clínica y confirmar que su paciente no presenta cambios clínicos que puedan contraindicar el procedimiento<br />
  16. 16. Normas de seguridad mínimas<br />Registro anestésico<br />Monitoreo del paciente <br />Evaluación y entrega del paciente en la Unidad de Cuidado Post-Anestésico<br />Visita post-anestésica<br />
  17. 17. Normas cuidado perianestésico<br />
  18. 18. Norma I<br />Siempre debe haber un médico (Residente de Anestesia o Anestesiólogo) responsable del acto anestésico presente durante todo momento en la Sala de Cirugía.<br />En la sala de cirugía debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la ejecución del acto anestésico.<br />
  19. 19. Norma II<br />Durante todo el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente. <br />Debe existir la posibilidad de monitorizar la temperatura, considerándola imprescindible en los neonatos.<br />Deben haber en quirófano todos los elementos para RCP incluyendo desfibrilador<br />
  20. 20. Norma II<br />Analizador de oxígeno que debe tener alarmas que indiquen concentraciones bajas<br />Oxímetro de pulso.<br />Evaluar la excursión del tórax, auscultar los ruidos respiratorios y observar el reservorio.<br />Verificar la posición del tubo<br />Alarmas que indiquen fallas en el circuito o la desconexión de éste<br />
  21. 21.
  22. 22.
  23. 23. Norma II<br />Capnografía como altamente recomendable en todo paciente sometido a anestesia general con ventilación mecánica, siendo mandatoria en procedimientos de neurocirugía, cirugía de tórax y cirugía laparoscópica.<br />Durante anestesia regional se debe estar evaluando permanentemente la ventilación mediante signos clínicos<br />
  24. 24. Norma II<br />Monitoria de ECG continuo durante todo el acto anestésico.<br />TA y FC por lo menos cada 5 minutos<br />Institución con volumen de pacientes obstétricas mayor de 300 al mes, debe tener anestesiólogo para este tipo de pacientes, diferente al personal que cubre las urgencias quirúrgicas.<br />
  25. 25. Norma II<br />Entrega de pacientes<br />Cualquier procedimiento anestésico practicado a una paciente obstétrica debe realizarse solamente en un sitio donde pueda darse una asistencia adecuada en caso de que requiera reanimación.<br />
  26. 26. Norma II<br />Todo procedimiento anestésico debe practicarse por un Médico Anestesiólogo o un Residente bajo la supervisión de un Anestesiólogo Docente<br />
  27. 27. Norma III<br />Ningún procedimiento anestésico obstétrico debe practicarse hasta cuando la paciente y el feto hayan sido debidamente evaluados por la persona acreditada para hacerlo.<br />
  28. 28. Norma IV<br />Antes de iniciar cualquier procedimiento anestésico se deben iniciar líquidos endovenosos a través de catéteres de calibre superior a 18G.<br />
  29. 29. Norma V<br />Monitoreo individualizado y calificado de la paciente en cuanto a oxigenación, ventilación y circulación.<br />Todo debe quedar consignado en la hoja de registro.<br />
  30. 30. Norma VI<br />En la sala debe haber una persona calificada, diferente del Anestesiólogo, para atender al recién nacido.<br />Ante la ausencia del Pediatra la responsabilidad del Anestesiólogo es primero para con la madre; si ésta no corre ningún riesgo, el Anestesiólogo podrá asistir al recién nacido.<br />
  31. 31. Norma VII<br />Después de un procedimiento anestésico diferente a la analgesia obstétrica con peridural, todas las pacientes obstétricas deben ir a una unidad de cuidados postanestésico (UCPA).<br />
  32. 32. Norma VIII<br />El Anestesiólogo, o la persona supervisada por éste, deberá quedarse con la paciente hasta que sea aceptada en la UCPA por personal calificado.<br />
  33. 33. Normas cuidado post operatorio<br />
  34. 34. Norma I<br />Debe existir una UCPA para todos los pacientes que hayan recibido anestesia regional o general.<br />El cuidado médico en la unidad de post-anestesia debe ser vigilado por personal debidamente aprobado por el Departamento de Anestesia<br />
  35. 35. Norma II<br />Paciente que sale de salas de cirugía o de parto debe ser transportado a la unidad de postanestesia por el Anestesiólogo que administró la anestesia y recibir el monitoreo y soporte necesario acorde a su condición, similar al recibido en sala de cirugía o de parto, incluyendo oximetría de pulso y por el tiempo que sea necesario de acuerdo a las órdenes médicas en la UCPA.<br />
  36. 36. Norma III<br />Debe haber personal calificado en la UCPA<br />Médico Anestesiólogo, o médico Reanimador y enfermera profesional entrenada en dicha área.<br />
  37. 37. Norma IV<br />El estado del paciente al llegar a la unidad de cuidado postanestésico debe ser documentado y debe consignarse el puntaje postanestésico (Aldrete modificado), el cual en un paciente extubado debe ser de 7 o más.<br />Anestesiólogo no abandonará al paciente hasta que éste haya sido aceptado por el personal calificado de la UCPA.<br />
  38. 38.
  39. 39. Norma V<br />El paciente deberá ser observado y monitorizado continuamente prestando especial atención a la oxigenación, ventilación y circulación.<br />La coordinación y supervisión médica de la Unidad deberá estar a cargo de un Anestesiólogo, en todas las instituciones de tercer nivel y más de atención. En instituciones de menor complejidad puede responsabilizarse a un médico con experiencia en Reanimación Cardio Cerebro pulmonar.<br />
  40. 40. Norma VI<br />En la unidad postanestésica debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada sala de cirugía del hospital<br />Cada camilla de recuperación debe contar con: 2 tomas eléctricas conectadas a la red de emergencia del hospital, 2 fuentes de succión, 1 fuente de oxígeno.<br />
  41. 41. Norma VI<br />La proporción de personal de enfermería debe ser de 1 auxiliar por cada dos pacientes no críticos, o 1 auxiliar por cada paciente crítico o por paciente pediátrico.<br /> La UCPA debe tener una enfermera profesional debidamente entrenada en esa área<br />
  42. 42. Norma VI<br />La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación cardio cerebro-pulmonar. ( debe incluir desfibrilador)<br />Egresos de los pacientes de la UCPA únicamente serán autorizados por escrito en la historia clínica o Registro anestésico por el Médico Anestesiólogo responsable de la UCPA.<br />
  43. 43. Norma VII<br />El puntaje de Aldrete modificado para egreso de la UCPA deber ser de 10, salvo que el paciente tenga una limitación previa a la cirugía, por la cual no pueda alcanzar dicho puntaje.<br />Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las ocho horas en la UCPA, dicho paciente debe trasladarse a una unidad de cuidado intermedio o intensivo.<br />
  44. 44.
  45. 45. La Máquina de anestesia<br />Paso de ser dispositivo de varios componentes separados a uno de alta complejidad con toda la monitoria integrada<br />
  46. 46. Chequeando su máquina de anestesia<br />Desde 1993 FDA reglamento los pruebas de las máquinas de anestesia<br />
  47. 47. Prueba de fugas del circuito de baja presión<br />Chequea la integridad de la máquina de anestesia desde las válvulas de control de flujo hasta la salida del gas común<br />Fugas en este sistema pueden producir hipoxia o despertar del paciente<br />Tubos de flujo de gases son los componentes neumáticos mas frágiles en la mayoría de máquinas<br />
  48. 48. Prueba de fugas del circuito de baja presión<br />Una máquina de anestesia típica de 3 gases<br /> dispone de al menos 16 O-rings para evitar la fuga en el sistema de bajo flujo.<br />Unión entre los vaporizadores y la máquina sitio común de fugas de gas; pueden causar despertar del paciente<br />
  49. 49. Prueba de fugas del circuito de baja presión<br />Mandatorio realizar la prueba de fugas cada día<br />
  50. 50.
  51. 51. Prueba del sistema circular<br />2 pruebas; de flujo y de fugas<br />Fugas: cerrar válvula de sobre presión, ocluir la pieza en Y, presurizar el circuito a 30 cm de agua, usando el flush de oxigeno, la presion no debe caer.<br />Esto no garantiza falla de válvulas<br />
  52. 52. Prueba del sistema circular<br />El test de flujo valora la integridad de las válvulas unidireccionales y detecta obstrucción en el sistema circular<br />Remover la pieza en Y del sistema circular y ventilar a través de las 2 mangueras corrugadas individualmente, ver mover las válvulas.<br />Operador podría inhalar pero no exhalar por la válvula inspiratoria y viceversa.<br />
  53. 53. Prueba del sistema circular<br />El flujo podría también ser evaluado usando una bolsa conectada a la pieza en y <br />
  54. 54. Auto test de la estación de trabajo<br />Máquinas modernas tienen dispositivos electrónicos y neumáticos que realizan las pruebas<br />Idealmente realizarla separadamente con cada vaporizador abierto para determinar fuga en ellos y evitar que el paciente se despierte o que se fugue el gas.<br />
  55. 55. Que hay de nuevo en la maquina de anestesia?<br />The GE/Datex-OhmedaAladinCassetteVaporizer<br />Es un vaporizador controlado electrónicamente consiste de casetes recargables <br />Tienen color diferente para evitar confusión además se puede realizar codificación electromagnética<br />Es controlado por un procesador<br />
  56. 56.
  57. 57.
  58. 58.
  59. 59.
  60. 60. Recomendaciones para chequear la máquina de anestesia 1993<br />Verificar equipo de ventilación de emergencia<br />Verificar cilindros de O2 al menos 1000 PSI<br />Verificar O2 central aprox 50 psi<br />Verificar fugas en el equipo de baja presión<br />Verificar conexión eléctrica de los dispositivos<br />Verificar flujómetros<br />Verificar funcionamiento del aspirador<br />
  61. 61. Recomendaciones para chequear la máquina de anestesia 1993<br />8. Calibrar sensor de oxigeno<br />Verificar absorbente de CO2<br />Instalar humidificador de aire<br />Verificar la baja de la presión al abrir la válvula de sobre presión<br />Verificar ventilador con bolsa en pieza en Y<br />Verificar válvulas unidirecionales<br />
  62. 62. Recomendaciones para chequear la máquina de anestesia 1993<br />14. Verificar vaporizadores dejarlos en posición OFF<br />La máquina esta lista para usarse.<br />
  63. 63. Calidad 6 sigma<br />
  64. 64. Calidad 6 sigma<br />Seis Sigma es una metodología de mejora de procesos, centrada en la reducción de la variabilidad de los mismos, consiguiendo reducir o eliminar los defectos o fallas en la entrega de un producto o servicio al cliente<br />
  65. 65. Calidad 6 sigma<br />La meta de 6 Sigma es llegar a un máximo de 3,4 defectos por millón de eventos u oportunidades (DPMO), entendiéndose como defecto cualquier evento en que un producto o servicio no logra cumplir los requerimientos del cliente<br />
  66. 66. Calidad 6 sigma<br />Seis sigma utiliza herramientas estadísticas para la caracterización y el estudio de los procesos, de ahí el nombre de la herramienta, ya que sigma representa tradicionalmente la variabilidad en un proceso y el objetivo de la metodología seis sigma es reducir ésta de modo que mi proceso se encuentre siempre dentro de los límites establecidos por los requerimientos del cliente.<br />
  67. 67. Clasificación Sigma<br />1 sigma = 690.000 DPMO = 68.27% de eficiencia <br />2 sigma = 308.000 DPMO = 95.45% de eficiencia <br />3 sigma = 66.800 DPMO = 99.73% de eficiencia <br />4 sigma = 6.210 DPMO = 99.994% de eficiencia <br />5 sigma = 230 DPMO = 99.99994% de eficiencia <br />6 sigma = 3,4 DPMO = 99.999966% de eficiencia <br />
  68. 68. Historia <br />Es una evolución de las teorías sobre calidad de más éxito desarrolladas después de la segunda guerra mundial<br />Precursoras directas:<br />TQM, Total Quality Management o Sistema de Calidad Total <br />SPC, StatisticalProcess Control o Control Estadístico de Procesos <br />
  69. 69. Historia <br />Fue iniciado en Motorola en el año 1982 por el ingeniero Bill Smith, como una estrategia de negocios y mejora de la calidad, pero posteriormente mejorado y popularizado por General Electric.<br />
  70. 70. Etapas <br />El proceso Seis Sigma (six sigma) se caracteriza por 5 etapas bien concretas:<br />Definir el problema o el defecto <br />Medir y recopilar datos <br />Analizar datos <br />Mejorar<br />Controlar<br />
  71. 71. Que pasa en medicina?<br />Error médico 7 causa de muerte en EEUU<br />Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human. Building a safer.health system. 1a Edición. Washington, National Academy Press, 2000.<br />
  72. 72. Estudios canadienses estimaban que entre el 7,5% y el 12,7% de los pacientes ingresados en un hospital sufrieron un suceso adverso.<br />Hasta un 20,8% fallecieron como consecuencia del mismo<br />Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 488-499<br />
  73. 73. Seguridad del paciente<br />En el Reino Unido se calculaba que el 10% de todas las admisiones en hospitales públicos se complican con un incidente que daña al paciente, lo que supone alrededor de 850.000 incidentes anuales de los que aproximadamente la mitad son evitables, y más de 40.000 vidas perdidas<br />Department of Health. An organization with a memory: report<br /> of an expert group on learning from adverse events in the NHS. Londres, Department of Health, 2000<br />
  74. 74. Seguridad del paciente<br />En Estados Unidos se estimaba que casi 100.000 pacientes morían en hospitales por causas evitables, pese a que ya en 1954 Schimmel había observado prospectivamente que un 30% de los pacientes hospitalizados sufrían complicaciones inducidas por los cuidados suministrados.<br />Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Ann Intern Med. 1954;<br />60:100-10.<br />
  75. 75. Seguridad del paciente<br />La anestesia es la especialidad médica en la que mayores avances se han producido en la seguridad del paciente en las últimas décadas<br />Cooper JB, Gaba DM. No myth: anesthesia is a model for addressing patient safety. Anesthesiology. 2002;97:1335-7.<br />
  76. 76. Seguridad del paciente<br />Mortalidad anestésica ha descendido desde 1 por 10.000 a comienzos de la década de los 80 a 1 por 80.000 en la actualidad según datos australianos<br />Mackay P, editor. Safety of Anaesthesia in Australia. A Review of Anaesthesia<br />RelatedMortality 1997–1999 [informe en Internet]. Melbourne:<br />Australian and New Zealand College of Anaesthetists; c2002.<br />[Actualizado 21 Noviembre 2002, citado 15 Diciembre 2005]. Disponible<br />en http://www.anzca.edu.au/pdfdocs/mortality97.pdf<br />
  77. 77. Seguridad del paciente<br />Aviación, la industria petroquímica y la nuclear, en los que la utilización de sistemas de comunicación de incidentes está muy extendida, han conseguido alcanzar un objetivo de calidad de seis sigma (menos de 3,4 errores por millón de oportunidades), algo a lo que, de entre todas las áreas de la medicina, sólo se aproxima la anestesia.<br />Eagle CJ. Public policy and quality of healthcare. Best Practice and ResearchClinicalAnaesthesiology. 2001;15:573-87.<br />
  78. 78. Modelo de queso suizo<br />
  79. 79. Modelo de queso suizo<br />Todos los sistemas de alta tecnología los procesos de producción suponen un riesgo para las personas y los bienes, por lo que se necesitan muchas capas defensivas interpuestas entre los riesgos y sus víctimas potenciales.<br />
  80. 80. Modelo de queso suizo<br />Errores activos:<br />cometidos por los profesionales situados en contacto directo con el paciente y que tienen un efecto inmediato sobre éste.<br />Errores latentes:<br />Responsabilidad de personas situadas en otros puestos de la organización y que pueden existir en el sistema desde mucho tiempo antes del incidente.<br />
  81. 81. Modelo de queso suizo<br />Un incidente se produce habitualmente cuando una combinación de ambos tipos de errores permite la alineación de la trayectoria del accidente y atraviesa las defensas del sistema<br />
  82. 82. Modelo de queso suizo<br />factores contribuyentes en el incidente incluyen factores del individuo, del equipo, del servicio, de la institución, del entorno, de la tarea, del equipamiento preciso para ella e incluso atributos del propio paciente. <br />El papel del individuo es un factor contribuyente más pero no necesariamente el principal ni el único<br />
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