2. www.emol.cl Jueves 16/17/2009

3.  La DP es un procedimiento que permite
depurar toxinas, electrolitos y eliminar
líquido en pacientes (adultos y
pediátricos) que sufren ERC terminal de
distintas etiologías.
 Peritoneo como membrana dialítica
› Membrana biológica semipermeable a
líquidos y solutos
› Osmosis y difusión
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición
Textbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna, Krediet and Nolph

4.  Egipcios 3000 A.C: Descripción
del peritoneo en Papiro de
Ebers
 Warrick 1744: cure for
recurrent ascites
 Reverend Hales 1744: dos
trocares
 Estudio de peritoneo como
membrana semipermeable
 Ganter 1918-1923 : cerdos
urémico ligadura ureteral y
luego mujer HUN
 Fine 1946: IRA 2° sulfatiazol
 US Naval Hospital 1960:
“periodic” PD
 Tenckhoff 1973: Catáter
silicona y posteriormente 1 y 2
cuffs
 CAPD 1975
Textbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna, Krediet and Nolph

5.  Preparación para la terapia de
sustitución renal (TSR) en paciente con
ERC.
 Etapa IV deben recibir información
acerca de las opciones de tratamiento
de la enfermedad renal
› Trasplante renal (TR)
› DP
› HD
› Tratamiento conservador
Comparison of Mortality in All Patients on Dialysis, Patients on Dialysis Awaiting Transplantation and Recipients
of a First Cadaveric Transplant. Wolfe. NEJM 1999.

6. Improvement of clinical outcome by early referral in type 2 diabetics in PD.. PDI 2003

7. The Prescription of Peritoneal Dialysis. Seminars in Dialysis 2008.

8.  Trabajos retrospectivos beneficio
contradictorios
› PD mejor sobrevida 1-2 años. Ajuste de comorbilidad
 CHOICE Annals Internal Medicine 2005
› 1041 pacientes USA (264 PD y 767 HD)
› Seguimiento prospectivo 2.4 años (hasta 7 años)
› Mortalidad similar 1° año
 Cochrane 2009:
› Solo un trabajo. No hay evidencia suficiente.
 Manejo integrado e individualizado TSR (PD y
HD oportuna) mejoría de sobrevida??
› Edad >60 años, DM2
Comparing the Risk for Death with PD and Hemodialysis in a National Cohort of Patients with CKD. Annals of Internal Medicine 2005.
Timely transfer of peritoneal dialysis patients to hemodialysis improves survival rates. Clin Nephrol. 2006

9.  El principio general de la diálisis se basa en las
propiedades de las membranas semipermeables
para difusión de agua y solutos
› Difusión: es el movimiento de un soluto desde una zona de
alta concentración a una de baja.
› Osmosis: movimiento pasivo del agua disolvente desde la
solución más diluida a la más concentrada.
› Convección: es el movimiento del agua disolvente que
provoca una gradiente de presión entre la sangre y la
cavidad peritoneal que arrastra los solutos a través de la
membrana.
› Ultrafiltración: paso de sustancias a través de la
membrana por diferencias de presión.

10.  Uso peritoneo como Mb
área 1.0 a 1.3 m2
 Principalmente parietal
(30% visceral)
 Tres Barreras
› Capilar endotelial
› Intersticio (tamaño)
› Célula mesotelial
 “three pore model”
› Small pores (40 a 50 Å)
› Large pores (>150 Å),
menos del 0,1%
› Ultrasmall pores (3 a 5 Å):
Aquaporina-2 (3 y 4)
Fluid and electrolyte transport across the peritoneal membrane during CAPD according to the three-pore model. PDI 2004

11.  Transporte de agua: OSMOSIS
› Solución hipertónica respecto
al plasma pero no
hiperosmolar (Dextrosa)
› Arrastre de agua:
Aquaporinas (40%) y
paracelular
› Arrastre ELP hasta lograr un
equilibrio entre los solutos y la
solución dializante
› PIA: Posición
 Transporte de solutos:
DIFUSIÓN
› La eliminación de los
desechos metabólicos como
urea, creatinina, ácido úrico y
ELP ocurre porque la solución
dializante se encuentra libre
de estas sustancias.
› Diferencia de [ ] y tamaño
› BIDIRECCIONAL

12.  Solución de dializado “ideal”
› Clearence de solutos sostenido y predecible
› Poder osmótico y absorción mínima:
 Dextrosa, Aá y polímeros glucosa (Icodextran)
› Aporte de ELP y nutrientes deficientes, en caso
de necesidad:
 Na+, K+, Ca++ y Mg+
› Aporte de base:
 Bicarbonato, acetato y lactato
› Estéril, inhiba microorganismos y sin pirógenos
› Ausencia de tóxicos y metales pesados
› Biocompatible e inerte
Osmotic agents in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1996

14.  Diferencias HD v/s PD:
› A favor:
 FRR
 Menor anemia
 K+
 Calcio/Fósforo
 Ácido base
› En contra:
 Hiperglicemia y control metabólico
 Dislipidemia triglicéridos
 Nutrición (4-6 grs al día de albúmina)
 Manejo UF diferente HD
 Hipokalemia
Osmotic agents in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1996

15. Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

16.  Formas modificar diálisis en PD
› Características del dializado
 Concentración de Dextrosa, Ca++, K+ y Mg+
 Icodextran
 Aá
› Volumen de dializado
› Duración de baños
› Modalidad de DP

17.  Existen dos grandes modalidades de DP:
› Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
Manual (DPCA)
› Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)
 DPCC: DP Continua cíclica
 DPNI: DP Nocturna intermitente
 DPT: DP tidal
 DPI: DP intermitente
 DP: DP mixta

18. DPCA
CAPD
DPCC
CCPD
Dialysis as Treatment of ESRD. Chapter 4:Principles of Peritoneal Dialysis. Nolph and Khanna

19. DAPD
DPNI
NPD
Dialysis as Treatment of ESRD. Chapter 4:Principles of Peritoneal Dialysis. Nolph and Khanna

21.  Cochrane 2007
› 3 RCT 139 pacientes
› CAPD v/s APD
› Sin diferencias en
mortalidad, PAPD,
hospitalizaciones
› APD QoL en
pacientes jóvenes y
activos (trabajo)
Continuous ambulatory peritoneal dialysis versus automated peritoneal dialysis for ESRD(Review). Cochrane 2007

22.  No existen factores médicos que
indiquen o contraindiquen la DP de
manera categórica. (Evidencia B)
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

23.  Preferencia del paciente o la familia
 Imposibilidad para el tratamiento
 Enfermedad abdómino-peritoneal
› Resección intestinal extensa/Ostomías
› Hernias no tratables o de difícil resolución
› DVP
› Absceso abdominal/ Infecciones crónicas de pared abdominal
› Cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente)
› Enfermedad intestinal isquémica o inflamatoria (diverticulitis)
 Previsibles efectos indeseables o
complicaciones
 Otros (DLP, DM tipo 2, desnutrición grave)
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

24.  DP se debe contar con un acceso que
nos permita infundir el líquido dentro de
la cavidad peritoneal y proceder a su
drenaje
 Comunicación exterior: complicaciones
infecciosas, no infecciosas y mecánicas
 Distintos tipos: 3 porciones
› Abdominal, intraparietal y exterior
 Catéter de Tenckhoff y Catéter Missouri

27.  Sin diferencias entres distintos catéteres
 Estudios retrospectivos: Doble cuff menor
riesgo de peritonitis
 Localización de orificio de salida caudal
 Inicio de PD idealmente después de 2
semanas (catéter, volúmenes, condición
clínica)

28.  Al momento de elegir la modalidad
› Los que dicen relación con el paciente
 Tipo de transporte de la membrana peritoneal
(MP)
 Función renal residual.
 Superficie corporal (SC)
 Preferencia del paciente
› Los que dicen relación con la técnica
 Frecuencia, volumen, soluciones

29.  Tipo de membrana
peritoneal:
› PET Descrito por
Twardowski, evalúa
urea, glucosa,
creatinina en P/D 4 hrs
› Tipos de transportadores
solutos y UF
 Bajo: 12% Chile
 Medio-bajo
 Medio-alto
 Alto: 7% Chile
Twardowski. PET. Perit Dial Bull 1987

30.  Función renal residual
The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.

31.  Función renal residual
Every 1 mL per minute per 1.73 m2
increase in residual GFR was associated
with a near 50% reduction in all cause
mortality and cardiovascular death in PD
patients.
The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.

32. Clínicos: Ausencia de síntomas urémicos, buen apetito, buena apariencia,
actividad física y mental apropiada
Buen control de la Presión Arterial y balance de líquidos
Homeostasis ácido-base
Control de los lípidos y de riesgos cardiovasculares
Buen estado nutritivo
Buen control del calcio/fósforo
Sin evidencias de Inflamación
Aclaramiento de moléculas de peso mediano
Aclaramiento de solutos pequeños
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

33.  Dosis de PD: Kt/V y Ccr objetivo corregido
› CANUSA encontró una relación lineal dosis-
pronóstico para Kt/V urea (1,5 y 2.3).
 Principal factor FRR
› ADEMEX 965 pacientes sin diferencias
› Sin diferencias de mortalidad
 Distintas recomendaciones de sociedades
científicas (CARI, ISPD, DOQI)
 Dosis mínima de Kt/V de urea en DP debe ser
1.7
Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, RCT. JASN 2002.

34.  No infecciosa
- Disminución del drenaje del dializado
- Filtración pericatéter (leak )
- Hernias de la pared abdominal
- Perforación intestinal
- Filtración a la pared abdominal
- Dolor abdominal con la infusión del liquido de diálisis
- Hemoperitoneo
- Filtración peritoneo pleural
- Neumoperitoneo
 Infecciosas
- Infección del orificio de salida del catéter
- Infección del túnel

36.  Peritonitis:
› Es la más común de las complicaciones
infecciosas en PD
› Causa importante de hospitalización,
pérdida del catéter, desnutrición, falla de la
MP, y en ocasiones la muerte.
› Es la primera causa de transferencia a HD
› Altera propiedades del peritoneo

37.  El diagnóstico se hace 2 o más síntomas y/o signos:
› Turbidez del líquido drenado por presencia de más de
100 leucocitos por mL. Por lo general el 50% o más
corresponde a polimorfonucleares en el 98% de los
casos.
› Dolor abdominal: aproximadamente en un 75% de los
casos, la severidad del dolor está relacionado al
organismo causante..
 Evaluación repetida del dializado es esencial
› Cultivo positivo del líquido drenado.
› Otros síntomas como fiebre, náuseas, o diarrea están
presentes en no más de la mitad de todos los casos.
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

38. Complicaciones técnica PD
0,2 episodio por paciente año
Nº %
Cultivos (+)
Stapylococus coagulasa (-) 19 27 %
Stapylococus aureus 23 32 %
Año 2008
Streptococcus (salivaris, miti…) 9 13 %
Cultivo (-) 17,7 % Enterococcus fecalis 5 7%
Cultivo (+) 82,3 % Echerichia coli 6 8%
Acinetobacter 2 3%
Campilobacter 2 3%
Klebsiella 2 3%
Candida 3 (1) 4%
Polimicrobiano 1+3 4%
Informe DP 2008: Registro Nacional Agosto 2008

39.  Tratamiento
Cochrane 2008
› ATB IP mejor EV
› Duración?
› Retiro de catéter?
 Prevención
Cochrane 2004
› Mupirocina nasal en
portadores – Orificio
› ATB previo
procedimientos

40.  1° causa IRCT: 39-44%
 Beneficios
› Mejor control de PA
› Menos episodios de
hipotensión
› FRR
› Preserva vasculatura
› Menor progresión RD
› Sin uso de heparina
› QoL
 Mejoría con
Icodextran
PD in patientes with diabetes: Are the benefits grater than disadvantages? PDI 2007

41.  PD es un alternativa de TSR
 Evaluarlo en TODO paciente IRC
 Beneficios:
› Calidad de vida, independencia, FRR,
mortalidad?
 Principio de peritoneo como membrana
semipermeable
 Manejo integrado HD y Tx renal