Seguridad del paciente

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Curso Seguridad del Paciente dirigido al personal de Clínica Internacional

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  • es un aspecto central de la calidad de la atención médica. La mayoría de la investigación se ha hecho en el ámbito hospitalario (secundaria) en los países desarrollados y estos estudios muestaran una tasa de eventos adversos del 10%, esto significa 1 cada 10 pacientes ingresados al hospital sufren 1 EA. Poca investigación se ha hecho en otros ámbitos como la atención 1aria, cuidados crónicos y en salud mental. Sin embargo, la evidencia disponible indica que la seguridad del paciente en estos ámbitos puede ser un gran problema como en la atención secundaria. D r J. Eisenbe r g, fo r me r Di r ecto r of the Agency fo r Healthca r e R esea r ch and Quality (AH R Q), likened the p r oblem of medical e rr o r s to an epidemic, and noted that we a r e cu rr ently in the fi r st stages of unde r standing this epidemic. Logistically, this means that r esea r ch is necessa r y to unde r stand the magnitude of the p r oblem, its causes, and its bu r den on patients in the United States
  • Los sistemas que operan en situaciones de alto riesgo y tienen baja tasa de eventos adversos (como la aviación o las plantas nucleares) ofrecen modelos útiles para el desarrollo de un sistema de atención médica seguro.
  • Seguridad clínica y prevención de EA
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    1. 1. WORKING DRAFT Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. SA Pacific Standard TimeSeguridad en la atención del Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. SA Pacific Standard Timepaciente:Hacia una nueva cultura. ¿Cómo se empieza? Dra. Odelí Mendoza 2012 Document type Date CONFIDENTIAL AND PROPRIETARY Any use of this material without specific permission of McKinsey & Company is strictly prohibited 1
    2. 2. TRACKERAlgunas razones…Unit of measure 1. Se Title que uno de cada diez pacientes hospitalizados sufrirá un estima Unit of measure incidente que le provocara daño durante su estancia. 2. Según estimaciones realizadas en un día cualquiera, 1, 4 millones de Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. personas están sufriendo en el mundo alguna infección contraída en el entorno sanitario. 3. En algunos países, uno de cada diez ingresos en el hospital es debido a reacciones adversas a medicamentos. 4. Alrededor de la mitad de los incidentes que provocan daño podrían haberse evitado con los estándares actuales de cuidados sanitarios. 5. Los incidentes que causan daño pueden tener consecuencias muy negativas para los pacientes que los sufren: además del daño físico y moral, las lesiones pueden producir bajas laborales temporales,1 Footnote permanentes o incluso, en algunos casos extremos, su muerte. |SOURCE: Source 2 | Clínica Internacional 2010 |
    3. 3. TRACKERUnit of measure 1. En algunos países se ha calculado que ocasionan un coste económico anual Title deUnit of measure millones de dólares, debido a que estos incidentes varios miles de además de producir bajas laborales aumentan las estancias hospitalarias, y Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. hacen que se consuman muchos mas recursos. 2. Por todo ello, la falta de seguridad en la atención es considerada hoy en día un problema de salud publica mundial, y como tal, se deben dedicar todos los esfuerzos posibles para luchar contra este problema. 3. Todas las personas y entidades que de un modo u otro tienen que velar por los cuidados de pacientes( no solo el personal sanitario sino también las personas con responsabilidad en la gestión y en la autoridad sanitaria) son esenciales para que se establezca una cultura de seguridad. 4. Los propios pacientes, adecuadamente informados pueden también ayudar a mejorar la seguridad.1 Footnote |SOURCE: Source 3 | Clínica Internacional 2010 |
    4. 4. TRACKERLineamientos de Calidad en la Atención de SaludUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Accesible Oportuna Eficiente Efectiva Centrada en el paciente Segura1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 4
    5. 5. TRACKERCambios resaltantesUnit of measure Title Unit of measure Trabajo en Autonomía Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Equipo/Sistemas Aprendizaje Aprendizaje individual organizacional Resolución de Infalibilidad problemas a nivel multidisciplinario Aumentar el Gestión del Conocimiento Conocimeinto1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 5
    6. 6. TRACKERReclamos de la AtenciónUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m.1 Footnote |SOURCE: Source 6 | Clínica Internacional 2011 |
    7. 7. TRACKER ALGUNOS CONCEPTOSUnit of measure Title • La seguridad del paciente consiste en obtener una atención Unit of measure médica libre de injuria accidental (Kohn, 2000). Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran. • Los errores en la atención de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada. • La magnitud del daño generado por estos errores en términos de morbilidad, mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta.1 Footnote |SOURCE: Source | Clínica Internacional 2011 | 7
    8. 8. TRACKER ALGUNOS CONCEPTOSUnit of measure Title o En países desarrollados Unit of measure la difusión del tema ha crecido exponencialmente en la última década. Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. o Estos países dan creciente importancia en sus políticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican específicamente al tema. o El Perú tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos países.1 Footnote |SOURCE: Source 8 | Clínica Internacional 2010 |
    9. 9. TRACKEREl escenario actual de la Calidad en SaludUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. “Errar es Humano: Construyendo un Sistema de Salud más seguro” IOM 1999 Los problemas de Calidad Los Eventos adversos (44,000-98,000 muertes/año) Cultura de la Seguridad Kohn, L. T., J. Corrigan, et al. (2000). WDC National Academy Press.1 Footnote |SOURCE: Source 9 | Clínica Internacional 2010 |
    10. 10. TRACKEREstado del arteUnit of measure Title ● La frecuencia de eventos adversos Unit of measure estimada a través de la revisión de Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. historias clínicas varía entre 2,9 % y 16 %. ● Los errores son más frecuentes en la atención de pacientes en los extremos de la vida, en procesos asistenciales más complejos o urgentes y al prolongarse la estadía hospitalaria. Weingart S, et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-71 Footnote |SOURCE: Source 10 | Clínica Internacional 2010 |
    11. 11. TRACKEREstado del arteUnit of measure Evento adverso: injuria o complicación no Title intencional consecuencia del cuidado médico o todo Unit of measure aquel derivado del cuidado de la salud y no de la Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. enfermedad misma del paciente. En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se definen como significativos sólo aquellos que producen prolongación de la estadía durante la internación, necesidad de re-internación, secuela transitoria o definitiva o muerte. Complicación: alteración natural de la enfermedad, derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado médico.1 Footnote |SOURCE: Source IOM, 2000 | Clínica Internacional 2010 | 11
    12. 12. TRACKEREstado del arteUnit of measure Title Las Unit of measure especialidades Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. con mayor riesgo de errores son las quirúrgicas, de cuidados intensivos y las pediátricas.1 Footnote |SOURCE: Source 12 | Clínica Internacional 2010 |
    13. 13. TRACKEREstado del arteUnit of measure Title Unit of measure De los procesos no Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. quirúrgicos, los relacionados con la medicación son los más propensos a errores1 Footnote |SOURCE: Source 13 | Clínica Internacional 2010 |
    14. 14. TRACKER Estado del arteUnit of measure Title Unit of measure Los estudiantes cometen mas Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. errores. La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las prácticas.1 Footnote |SOURCE: Source 14 | Clínica Internacional 2010 |
    15. 15. Existen dos aproximaciones que se contraponenTRACKERpara el análisis del error humanoUnit of measure Title  Centrada measure Unit of en la persona (filosofía predominante):  Incumplimiento in intencionado. Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m.  Distracciones o lapsus.  Ejecución incorrecta de procedimientos.  Problemas de comunicación  Decisión de correr un determinado riesgo  Centrada en el sistema:  Todas las personas cometen errores  Los errores son consecuencias, y sus causas deben ser buscadas en el sistema y corregidas  Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)1 Footnote |SOURCE: Source 15 | Clínica Internacional 2010 |
    16. 16. TRACKEREl modelo centrado en la personaUnit of measurecontempla aspectos del trabajo de laspersonas como: Title Unit of measure— Incumplimiento intencionado. Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m.— Distracciones o lapsus.— Ejecución incorrecta de procedimientos.— Problemas de comunicación— Decisión de correr un determinado riesgo («no va a pasar nada»).1 Footnote |SOURCE: Source 16 | Clínica Internacional 2010 |
    17. 17. TRACKERUnit of measure Title En el modelo centrado Unit of measure en el sistema, no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. condiciones en las que trabajan las personas. Idea central defensas (escudos) del sistema. Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron. LEAPE L L. Error in medicine. JAMA. 1994; 272:1 851-57.1 Footnote |SOURCE: Source 17 | Clínica Internacional 2010 |
    18. 18. TRACKER El Modelo del Queso SuizoUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Algunos agujeros son fallas activas Peligros Otros agujeros son debido a Pérdidas Fallas latentes Capas sucesivas de defensas, barreras preventivas1 Footnote |SOURCE: Source 18 | Clínica Internacional 2011 |
    19. 19. TRACKER La Importancia de la CulturaUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Sólo la cultura puede alcanzar a todo el sistema y ejercer una influencia consistente para bien o para mal1 Footnote |SOURCE: Source 19 | | Clínica Internacional 2011
    20. 20. TRACKER Sistemas efectivosUnit of measure Title Unit of measure Error se abortó, No ocurrió evento Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. From Reason Es posible recuperarse del error1 Footnote |SOURCE: Source 20 | Clínica Internacional 2011 |
    21. 21. TRACKERUnit of measure El sistema requiere Title Unit of measure monitoreoen el sistema son Recursos Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. limitados . From Reason Ausencia de chequeos permiten que el sistema sea vulnerable1 Footnote |SOURCE: Source 21 | Clínica Internacional 2011 |
    22. 22. TRACKER Lo que necesitamos conocerUnit of measure Title Unit of measure Defensas CÓMO? Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Evento Peligros s Causas Condiciones Latentes Actos inseguros Investigación Factores lugar de TrabajoPORQUÉ? Factores Organizacionales1 Footnote |SOURCE: Source 22 | System defences Clínica Internacional 2011 |
    23. 23. TRACKER Seguridad de PacienteUnit of measure Title • Marcomeasure Unit of conceptual, metodológico y operativo destinado a prevenir, evaluar y Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. mitigar los eventos o incidentes adversos y sus consecuencias en el paciente. • Se ha convertido en una iniciativa global con un impulso reciente por la OMS en la denominada Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 23
    24. 24. TRACKERQué se sabe?Unit of measure Title oLos Unit of no relacionados erroresmeasure con medicación en niños hospitalizados son frecuentes, comparables a adultos internados Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. oLos niños con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables. oLos niños tienen características únicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento, equipamiento adecuado, etc)1 Footnote |SOURCE: Source 24 | Clínica Internacional 2010 |
    25. 25. TRACKERQué conocemos de los errores de medicación?Unit of measure o Son más frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras áreas del hospital. Title o Hay una correlación positiva con la falta de experiencia † y Unit of measure con el stress / fatiga. ‡ o La sedación y reanimación son especialmente más Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. vulnerables a los errores.* o La frecuencia de EA por medicación son 3 veces más frecuentes en niños hospitalizados que en adultos.** o Los niños tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis según peso (posibles errores de cálculo, la práctica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequeñas dosis de error. o Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicación. † Kozer, Pediatrics, 2002 ‡ Selbst, Pediatric Emergency Care, 1999 * Coté, Pediatrics, 2000 **Kaushal, JAMA, 20011 Footnote |SOURCE: Source 25 | Clínica Internacional 2010 |
    26. 26. TRACKER Estudio de error de medicación en PediatríaUnit of measure Title De 1010Unit of measure errores de medicación: 298 (30%) errores de prescripción 245 (24%) error en la dispensación Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. 410 (41%) errores de administración 57 (6%) involucró errores en el registro (MAR). Las medicaciones más comunes: antiinfecciosos (17%) analgésicos y sedantes (15%) agentes nutricionales (11%) agentes gastrointestinales (8%) agentes cardiovasculares (7%). (Miller Qual. Saf. Health Care 2006)1 Footnote |SOURCE: Source 26 | Clínica Internacional 2010 |
    27. 27. TRACKERObjetivos GeneralesUnit of measure 1. Favorecer una cultura no punitiva que promueva la Title toma de measure Unit of conciencia acerca de los problemas de seguridad, aliente al personal de salud a incrementar Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención. 3. Promover el reporte de incidentes, errores de atención y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atención. • Construcción de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atención de los1 Footnote pacientes. 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 27
    28. 28. TRACKERUnit of measure Title ¿QuéUnit of measurecuando sucede los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. atención de los pacientes? ¿Cuáles son los factores que facilitan la ocurrencia de errores? ¿Cuáles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para mejorar la seguridad de los pacientes?1 Footnote |SOURCE: Source 28 | Clínica Internacional 2011 |
    29. 29. TRACKERSíntesisUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. La actitud más frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza, protección y políticas institucionales que favorezcan la notificación del error.1 Footnote |SOURCE: Source 29 | Clínica Internacional 2010 |
    30. 30. TRACKERQué necesitamos hacerUnit of measure Title • Para reducir los problemas de seguridad Unit of measure en la atención es necesario analizar Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. cada evento, entender sus causas y diseñar métodos para prevenirlos o detectarlos antes de que produzcan daño a los pacientes. • Basada en la evidencia actual se requiere desarrollar mecanismos efectivos para identificar los incidentes de seguridad.1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 30
    31. 31. TRACKERMétodos tradicionales para la Identificación de eventosUnit of measure Title Unit of measure • Observación directa • Reuniones de Muerte y Complicaciones Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. • Auditoría de Historia Clínica • Análisis de quejas de pacientes • Análisis de Datos administrativos • Sistema de Reporte de eventos1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 31
    32. 32. TRACKER Análisis de Causa RaízUnit of measure Title Unit of measure • Es una herramienta destinada a desarrollar estrategias de Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. prevención • Basada en la identificación de causas o factores contributorios • En el contexto de una cultura de seguridad y mas allá de un enfoque punitivo y de culpabilidad1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 32
    33. 33. TRACKER Objetivo del Análisis Causa RaízUnit of measure Title • Que sucedió? Unit of measure • Por qué sucedió? Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. • Qué debemos hacer como organización para evitar que suceda nuevamente? • IMPORTANTE! ▪ NUNCA !!! – Quién fue ? – Que haremos con él ?1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 33
    34. 34. TRACKERProceso de Auditoría en Seguridad de la AtenciónUnit of measurede Salud Title • Análisis de Riesgos Unit of measure ▫ Reconocer riesgos de errores Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. • Identificación ▫ Encontrar los errores • Reporte ▫ Comunicar los hechos • Análisis de Eventos ▫ Investigar lo ocurrido1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 34
    35. 35. TRACKERCambios para mejorar la seguridadUnit of measure • Diseñarmeasure Title Unit of sistemas que eviten errores 1ra. Línea Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. ▫ Diagnóstico “Síndrome Sistema vulnerable” ▫ Implementar barreras en el sistema. • Sistemas que hagan visibles los errores 2da. Línea ▫ Vigilancia activa de procesos con fallas ▫ Reporte de eventos • Procesos para mitigar los efectos de los errores. 3era. Línea.1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 35
    36. 36. TRACKERMecanismos de PrevenciónUnit of measure Title Unit of measure • Protocolos, guías de práctica clínica Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. • Equipos de Respuesta a Emergencias • Reestructurar procesos complejos. • Estandarización de procesos: • Criterios Admisión, Alta y Transferencia. • Entrenamiento y Capacitación1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 36
    37. 37. TRACKERDesafíoUnit of measure o Implementar sistemas de reporte, anónimo y confidencial Title Unit of measure solido. Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. o Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario o Desarrollar tecnologías (guías de práctica clínica) a fin de disminuir la variabilidad en las prácticas, la contención de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes. o Generar un “clima de seguridad” = una organización donde prevalece además de la confianza, un espíritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estándares de calidad.1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 37
    38. 38. TRACKERUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. “Los Errores son parte de la vida ... ...es la respuesta a ellos lo que cuenta” Nikki Giovanni (1943- ) poeta1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 38
    39. 39. TRACKERUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. ¿Qué es el error?1 Footnote 01/12/2010 |SOURCE: Source Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013 | Clínica Internacional 2010 | 39
    40. 40. TRACKERErrorUnit of measure Title Unit of measure oActo de equivocación u Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.1 Footnote |SOURCE: Source 40 | Clínica Internacional 2010 |
    41. 41. TRACKERClasificación de los erroresUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. oEn relación con los aspectos psicológicos que se ven implicados. oPor la gravedad de sus consecuencias. oEn dependencia del proceso asistencial. oEn relación con los factores que han podido contribuir a su aparición.1 Footnote |SOURCE: Source 41 | Clínica Internacional 2010 |
    42. 42. TRACKERPsicología del errorUnit of measure o Relacionados con la acción: Title  La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos Unit of measure como debería de hacerse:  Despistes distracciones o fallos de la atención (slips) Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m.  Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus) o Relacionados con la ejecución:  La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada  Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)  Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes) o Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:  Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una actividad (violations)  Transgresiones rutinarias  Transgresiones circunstanciales  Transgresiones excepcionales1 Footnote Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure. |SOURCE: Source 42 | Clínica Internacional 2010 | Qual Saf Health Care 2005;14:56–61
    43. 43. TRACKERErrores y proceso asistencialUnit of measure o Diagnóstico: Title  Errores y retrasos Unit of measure  Inadecuación de pruebas o Tratamiento: Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m.  Error en la práctica de una intervención o procedimiento  Error en la administración de un tratamiento  Error en la dosis o la vía de administración  Retraso del tratamiento  Tratamiento inadecuado o no indicado o Prevención:  No utilización de la profilaxis pertinente  Seguimiento inadecuado de su cumplimiento o Otros:  Fallos en la comunicación  Fallos en los equipos y dispositivos  Otros fallos del sistema1 Footnote | Leape L; LawthersSOURCE: Source 43 | Clínica Internacional 2010 | AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–49
    44. 44. TRACKERErrores en relación con la adecuación en la utilizaciónUnit of measure Title Unit of measure • Por sobreutilización (overuse) Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. • Por infrautilización (underuse) • Por mal uso o inadecuación (misuse)1 Footnote |SOURCE: Source | Clínica Internacional 2010 | 44
    45. 45. TRACKERAnalizando los erroresUnit of measure Title Unit of measure o Etiología: ¿Por qué ocurren? Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Las personas son la causa El sistema es la causa o Tratamiento: Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame Estrategia de aprendizaje: Learn from errors1 Footnote |SOURCE: Source 45 | Clínica Internacional 2010 |
    46. 46. TRACKEREl factor persona como causa de losUnit of measureefectos adversos: Title o Los individuos se equivocan porque son: Unit of measure  Olvidadizos Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m.  Despistados  Indolentes  Malos profesionales  Poco inteligentes o Los errores son la causa de los efectos adversos o La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame)  Identificar a los culpables  Señalarlos  Adiestrarlos o readiestrarlos  Emprender acciones disciplinarias  Eliminarlos1 Footnote |SOURCE: Source 46 | Clínica Internacional 2010 |
    47. 47. TRACKER El sistema como causa del errorUnit of measure o Las personas fallan Title o Los errores son esperables / previsibles Unit of measure o Los errores se facilitan o son consecuencia de: Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Fallos latentes en el entorno asistencial Los procesos y procedimientos que se aplican o La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors): Identificar el suceso Reparar el daño Buscar las causas profundas en el sistema Rediseñar el sistema en función del análisis1 Footnote |SOURCE: Source 47 | Clínica Internacional 2010 |
    48. 48. TRACKEREl modelo del queso suizo en la producción deUnit of measureaccidentes Title Unit of measure Fallos humanos y del sistema Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Peligro s Daños Defensas del sistema1 Footnote Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769 |SOURCE: Source 48 | Clínica Internacional 2010 |
    49. 49. TRACKERLa responsabilidad profesionalUnit of measure o Responsabilidad deontológica Title Unit of measure Ante la sociedad Ética y buena práctica Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. o Responsabilidad legal Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio profesional CIVIL incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han ocasionado daño PENAL conducta delictiva ADMINISTRATIVA infracción administrativa1 Footnote Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc)Clínica Internacional 2010 | 2000; 115: 137-140 |SOURCE: Source 49 |
    50. 50. TRACKERError y responsabilidad profesionalUnit of measure Title Se precisa que exista: Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. 3. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta médica). 5. Un daño o lesión. 7. Demostración de relación causa-efecto. • Diferenciar:  Error inexcusable de error excusable  Mala praxis real versus mala praxis aparente1 Footnote Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.) |SOURCE: Source 50 | Clínica Internacional 2010 |
    51. 51. TRACKERBuena práctica clínica (Lex artis ad hoc)Unit of measure Title o "...aquel criterio Unit of measurevalorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. de la Medicina –ciencia o arte médico– que tiene en cuenta las específicas características de su autor, de la profesión, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente, y en su caso, la influencia de factores endógenos –estado o intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria– para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal empleada".1 Footnote | 51 | marzo de 1991 |SOURCE: Source Sentencia del Tribunal Supremo de España de 11 de Clínica Internacional 2010
    52. 52. TRACKERClaves para evitar litigios y demostrar buenaUnit of measurepráctica clínica Title Unit of measure o Historia clínica excelente Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. Evidencia ante un tribunal para valorar la existencia de responsabilidad profesional. o Relación esmerada con los pacientes Asociación entre reclamaciones y demandas con deterioro relaciones entre paciente y profesionales sanitarios1 Footnote |SOURCE: Source 52 | Clínica Internacional 2010 |
    53. 53. TRACKERUna frase para la reflexiónUnit of measure Title Unit of measure Working Draft - Last Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 19061 Footnote |SOURCE: Source 53 | Clínica Internacional 2010 |

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