Generalidades acerca del abordaje de pacientes con lesiones duodenales asociadas a trauma

1. Dra. Angeles Reyes A.
MR4 Cirugia General
Tutor: Dr. Lesther Muñoz

2. 
• Órgano mayormente retroperitoneal que
mide 24 - 27 cm.
• Se extiende desde el piloro al ligamento
de Treitz.
• Tiene 4 porciones con limites
anatomoquirurgicos establecidos
A
N
A
T
O
M
Í
A

3. 
Los vasos que irrigan el duodeno incluyen :
Gastroduodenal y sus ramas
Retroduodenal
Supraduodenal de Wilkie
 Pancreaticoduodenal superior
La arteria mesentérica superior y su primera
rama
Pancreaticoduodenal inferior.
ANATOMIA

4. 
ANATOMIA
Drenaje venoso esta dado por:
 Porta
 Gástrica izquierda
 Mesentérica inferior
 Vena esplénica
 Vena gastroepiploica izquierda
 Venas gástricas cortas
 Mesentérica superior

5. Se proyecta en los niveles
vertebrales L1 a L3.
Los reflejos
enterogastricos en
duodeno, inhiben el
vaciamiento gatrico e
incluso pueden llegar a
detenerlo.
Las principales hormonas
secretadas; gastrina,
secretina, colecistocinina
y peptido inhibidor
gastrico.
FISIOLOGIA

6. 
Representan el 4% de lesiones abdominales
▪ 77% Lesiones penetrantes
75% HPAF.
25% HPAB.
▪ 23% Lesiones no penetrantes.
77% accidentes de automóviles.
9.6% Caídas.
9.6% Asaltos.
3.5% Mecanismos distintos.
EPIDEMIOLOGIA

7. Mortalidad
• En general 5% y el 30%, con una media de 17%.
• En lesiones tempranas 11%
• En lesiones tardias 40 – 50 %
• Tasa promedio de fistulas de 6.6%, con una
mortalidad asociada de 0-0.39 %.

8. 
Factores determinantes de la severidad del trauma:

9. 
Mecanismo del trauma
FRECUENCIA DE DISTRIBUCIÓN
 35% segunda porción
duodenal.
 15% tercera y cuarta
porción duodenal.
 10% primer porción
duodenal.
 40% Traumatismos
multiples.
LESIONES
ASOCIADAS
 Vesícula
 Hígado
 Estomago
 Páncreas
 Intestino delgado
 VCI

10. 
CLINICO
• Alto indice
de sospecha
Pruebas de
laboratorio
• Amilasa
serica
Rx Torax y
abdomen
• Aire retro-
peritoneal
• Aerobilia
• Obliteracion
del psoas
Estudios
especiales
• Seriado
gastroduode
nal
• TAC
• LAP Dx
• CPRE
VALORACION
TRANOPERATORIA
• Coloracion biliar
retroperitoneo
• Enfisema
periduodenal
• Hematoma
periduodenal
DIAGNOSTICO

11. 
AMILASA : Posible marcador de daño duodenal
sensible pero poco especifica. No debe ser usada para
indicaciones de laparotomía exploratoria.
Radiografia
Simple
33% de los pacientes con
características como:
• Presencia de aire
retroperitoneal
• Aire libre
intraperitoneal
• Aerobilia
• Obliteración de la
silueta del psoas
• Fractura de la
aposifisis transversa
• Escoliosis de la
columna lumbar

12. 
TAC con contraste IV e intraluminal
Ballard y col: 30 pacientes con traumatismo duodenal
contuso, en 18 se realizó TAC como método para
diagnosticar lesión duodenal.
•(73%), La presencia de líquido intraperitoneal fue el
hallazgo más común con once casos .
•(40%) de detección de hematoma duodenal en seis .
•(33%). neumoperitoneo en cinco .
•(27%) con ruptura duodenal total 4 pacientes.

13. 
INDICACIONES:
•Realización de una TAC con contraste oral e
intravenoso en los pacientes estables
hemodinámicamente en los que se sospeche una
lesión duodenal.
•Se establece lesión duodenal cuando :se observa
extravasación del medio de contraste oral desde el
duodeno junto con hematoma retroperitoneal.
•Si la TAC no es totalmente concluyente, se
recomienda la realización de un estudio fluoroscópico
con Gastrografin® para visualizar el peristaltismo
duodenal y confirmar la extravasación del medio de
contraste desde el duodeno. O TAC con contraste
baritado

14. 
LPD: Se realiza por las lesiones asociadas al
duodeno con una tasa del 50-70% positivos en
pacientes con trauma duodenal.
criterios clásicos (>100.000 eritrocitos/mL, >500
leucocitos/mL, amilasa > 175 UI/ dL, presencia de
bilis o de partículas de alimentos).
Laparoscopia: no aporta beneficio
Laparotomia exploratoria: último recurso
diagnóstico empleado cuando no ha podido
descartarse completamente la lesión duodenal.

15. Grado Lesión Descripción
I Hematoma Afectación de una única porción duodenal.
Laceración Laceración parcial sin perforación.
II Hematoma Afectación de más de una porción duodenal.
Laceración Disrupción de menos del 50% de la
circunferencia duodenal.
III Laceración Disrupción de menos del 50 al 75% de la
circunferencia de la segunda porción duodenal.
Disrupción de menos del 50 al 100% de la
circunferencia de la primera, tercera y cuarta
porciones duodenales.
IV Laceración Disrupción de más del 75% de la circunferencia
de la segunda porción duodenal.
Afectación de la ampolla de Vater o de la porción
distal del conducto biliar común.
V Laceración Disrupción masiva del complejo
duodenopancreático.
Vascular Desvasculanzación del duodeno.

16. GRADO II

17. GRADO III

18. GRADO IV

19. GRADO IV

20. 
Lesion por arma de fuego o cerrada.
Trauma de primera y segunda porcion del duodeno.
Lesion mayor de 24 horas de evolucion.
Lesion adyacente al coledoco
Lesiones grado III a V.
Lesiones pancreatoduodenales combinadas y las que
afectan la porción distal del coledoco.
LESIONES COMPLEJAS

21. 
Técnicas quirúrgicas para reparar lesiones duodenales
Duodenorrafia
Duodenorrafia con drenaje externo
Duodenorrafia con tubo de duodenostomía
Primaria (a través del duodeno)
Anterógrada (a través del píloro)
Retrógrada (a través del yeyuno)
Técnica de la triple ostomía (gastrostomía y yeyunostomía
anterógrada y retrógrada)
Parche seroso yeyunal
Parche mucoso yeyunal
Pedículos vasculares
Íleon
Yeyuno
Estómago (islote gástrico)
TRATAMIENTO

22. Resección duodenal
Duodenoduodenostomía
Duodenoyeyunostomía
Diverticulización duodenal Exclusión pilórica
Con suturas (absorbibles y no absorbibles)
Con sutura mecánica
Duodenopancreatectomía (Procedimiento de Whipple)

23. 
Duodenorrafia simple con o sin descompresion
 Usada en el 70 a 80%.
 Cierre en una o dos capas. Transversal.
 No debe usarse sistematicamente la descompresion
con sonda.
 La tendencia actual es evitar las sondas de
duodenostomia y yeyunostomia.

24. Operacion de Berne 1968
(Diverticulizacion duodenal)
INDICACIONES:
 Lesiones pancreáticas combinadas
 Lesiones múltiples
DESVENTAJAS:
Tiempo prolongado de cirugia
Antrectomia con antro sano
COMPLICACIONES
Fistula 14%.
Mortalidad de 16 %.

25. 
TECNICA:
1. Sutura de la lesion duodenal
2. Antrectomía con GYA T-L
3. Duodenostomia con sonda
4. Drenaje de la lesión duodenal
5. Vagotomia troncular
6. Drenaje biliar con tubo de kher

27. 
Caracteristicas:
 Aisla la linea de sutura duodenal
 Desvia el contenido gastrico.
 Evitar el cierre de la parte prepilorica del antro
 Permeabilidad del piloro despues de tres
semanas.
 Riesgo de ulcera marginal
 En la actualidad exclusion pilorica sin
vagotomia.
Exclusion Pilorica(Jordan)

28. VENTAJAS:
Menos tiempo, mismos resultados
Mortalidad 5.5 %
TECNICA
1. Sutura de la lesion duodenal
2. Gastrostomia de la curvatura mayor que luego servira
para la GYA
3. Identificación del piloro por dentro con cierre continuo
con sutura polipropileno
4. Se realiza una gya a nivel de la gastrostomia

29. OPERACIÓN DE JORDAN
(EXCLUSION PILORICA)

31. Indicaciones exclusivas
1. Sangrado incontrolable masivo de la cabeza del
pancreas, de las estructuras adyacentes o ambas
2. Lesion ductal masiva e irreconstruible de la cabeza
del pancreas
3. Lesiones duodeno pancreaticas irreconstruibles

32. 
Duodenopancreatectomia
ETAPAS:
 Primera etapa: control de la hemorragia,
ligadura de los conductos coledoco y
pancreatico, grapado de las lesiones
intestinales y del pancreas sangrantes.
 Segunda etapa: UCI- estabilizacion
hemodinamica y prevenir la triada mortal.
 Tercera etapa: reconstruccion definitiva.
Mortalidad global del 33%.

33. Caracteristicas:
 Trauma “dirigido” y progresivo
 Paciente que tiene condiciones patológicas
en tratamiento o superadas
 Generalmente no existen otras lesiones
 Factores agravantes: distensión neumática,
uso de contraste, electro fulguración
Trauma Duodenal Post CPRE

34. Diagnostico:
 Alto índice de sospecha
 Evolución clínica torpida
 Imagen: TAC y Rx de abdomen
- Ocurre en el 1 % de los pacientes.
- Mortalidad de 16%-18%

35. 
Clasificacion (Stapfer):
Tipo 1.- Causada por el endoscopio, y que se
hallan en la cara medial o lateral, son grandes
(+ 5mm) y están alejadas del ampula.
Tipo 2.- Perivaterianas
Tipo 3.- Son pequeñas (-5mm) relacionadas con
alambres y canastillas
Tipo 4.- Aire retroperitoneal (No es una
perforación real, imagen sugestiva por el uso
de aire comprimido)

36. 
GRACIAS