Cancer cervicouterino

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Cancer cervicouterino

  1. 1. DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO CURSO ENARM 2013
  2. 2.  Serie ordenada de cambios epiteliales que pueden progresar desde episodios fisiológicos como la metaplasia escamosa hasta cambios displásicos que al final conducen al desarrollo del cáncer cervical. 10 a 15 años antes máxima frecuencia Ca invasor: ◦ 1% displasias leves evoluciona invasividad ◦ 5 a 15% displasias graves progresa a Ca en 3 años MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  3. 3.  Patrón típico de ETS IVSA edad temprana Múltiples parejas sexuales Multigestas Promiscuidad Antecedente ETS ◦ Prevalencia 40% VIH Nivel SE bajo Tabaquismo Anticonceptivos orales MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  4. 4.  70 tipos VPH ◦ Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56. ◦ Bajo grado y condilomas: 6, 11, 42, 43 y 44. Actividad viral transformadora: ◦ 7800 pares de bases: genes tempranos E y tardíos L. Gen E2 inhibe E6 y E7 encargados de actividad transformante. ◦ Integración al genoma por ruptura E2: pérdida regulación. ◦ E6 y E7: interacción productos proteicos p53 y Rb. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  5. 5.  Displasia: Cambios morfológicos celulares núcleos hipercromáticos, aumento relación núcleo y citoplasma, mayor índice mitótico. Lesiones preinvasoras: solo epitelio, sin membrana basal. Richard 1970: NIC I, II y III. Bethesda 1988: Correlacionar pronóstico y tratamiento: ◦ LIEBG: IVPH y Displasia leve ◦ LIEAG: NIC II y NIC III ◦ ASCUS: Células que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios. 20 a 50% desarrollan displasia. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  6. 6.  Unión epitelio escamoso exocérvix con epitelio columnar endocervical: unión escamocolumnar. Metaplasia escamosa: cambios fisiológicos sustitución epitelial, nueva unión escamocolumnar. Zona de transformación: cambio UEC antigua y nueva. ◦ Sitio de origen lesiones MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  7. 7.  Sociedad Americana contra el Cáncer y Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia 1988: Citología exfoliativa tinción Papanicolaou. ◦ Todas mujeres actividad sexual ◦ Mayores 18 años ◦ Examen pélvico sistemático ◦ PAP ANORMAL SE ENVIA A COLPOSCOPIA MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  8. 8.  Funciones: ◦ Identificar lesiones sospechosas ◦ Delimitar zona transformación ◦ Determinar extensión de la enfermedad ◦ Toma de biopsia zonas sospechosas Aplicación ácido acético 4% 1 a 2 minutos. Evalúa espesor, extensión, posibilidad visualizar lesión completa y ZT (satisfactorio). MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  9. 9.  Clasificación por hallazgos colposcópicos: ◦ Grado I: Insignificante, no sospechoso. Epitelio AB delgado, vasos no atípicos, distancia intercapilar pequeña. Correlación histológica: metaplasia escamosa y LIEBG. ◦ Grado II: Significativo, sospechoso. Epitelio AB mayor opacidad y grosor, sin vasos atípicos, distancia intercapilar aumentada. Correlación Histológica: NIC II y NIC III. ◦ Grado III: Altamente significativo, muy sospechoso. Ep AB grueso irregular y opaco, vasos dilatados irregulares y atípicos, distancia intercapilar variable, contorno superficial irregular. LIEAG e invasión temprana. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  10. 10.  Dx NIC I o LIEBG: ◦ Tx procesos infecciosos concomitantes y repetición estudio citológico y colposcópico. ◦ Observación y seguimiento mediante repetición de citologías a intervalos de 3 a 4 meses con examen pélvico. ◦ Terapia ablativa en personas poco confiables para el seguimiento. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  11. 11.  Dx. NIC II, NIC III LIEAG ◦ Terapia ablativa:  Criocirugía: Elimina lesión 95%. Aplicación N-20 temp -50°C. Fallas dependen extensión y profundidad.  Cirugía láser de CO2: Vaporización del tejido tratado 95%éxito NIC  Excisión quirúrgica con asa diatérmica:  Visualización incompleta lesión y/o ZT  Dx microinvasión en biopsia  Falta de correlación citología-biopsia  Citología positiva sin lesión colposcópica reconocible  Dx. Adenocarcinoma in situ  Biopsia endocervical positiva MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  12. 12.  Cono cervical terapéutico: ◦ Ca in situ con deseos de conservar fertilidad. ◦ Curación 87 a 97% de los casos. ◦ Ca microinvasor (menor de 3mm sin compromiso linfovascular). ◦ Recomendable margen 5mm borde lesión profundidad 5 a 7mm: enfermedad residual 5 a 40%, en bordes libres recaída 3%. ◦ Seguimiento más riguroso, citología cada 3 meses. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  13. 13.  Histerectomía: ◦ HTA extrafascial ◦ LIEAG ◦ No relevancia de fertilidad, seguimiento estrecho no es factible. ◦ En casos de Ca in situ el seguimiento citología trimestral primer año, posterior citología anual. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  14. 14.  34.2% de todas las neoplasias malignas. 8.6% de todos los fallecimientos por cáncer. 25 a 54 años, alta proporción 30 a 49 años 49.4% total. 1 de cada 1000 mujeres. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  15. 15.  Carcinoma epidermoide más frecuente 91.5% Adenocarcinoma 3.7% Carcinoma adenoescamoso 1.7% Carcinoma verrugoso variedad del epidermoide, evolución local y agresiva, baja capacidad de invasión. Poco frecuentes: carcinoma indiferenciado de células pequeñas, tumor carcinoide, melanomas, linfomas y sarcomas. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  16. 16.  Penetración locorregional Patrón diseminación ordenado y predecible Extensión directa vía ◦ Diseminación inicial: ligamentos fijación (parametrios, lig uterosacros y redondos), conducto endocervical, endometrio, vagina; por último vejiga o recto. Diseminación ganglionar: ◦ Depende grado penetración estromal, primero ganglios paracervicales, parauretrales, obturadores, hipogástricos, pélvicos externos, iliacos comunes, inguinales, paraórticos, mediastínicos, supraclaviculares. Diseminación hematógena: ◦ Terminal. Pulmón, hueso, hígado y cerebro. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  17. 17.  Sangrado ◦ Poscoital ◦ Intermenstrual ◦ Posmenopáusico Flujo seroso, fétido: necrosis tumoral Origen Endocervical: ASINTOMATICOS Fístulas: infiltración a vejiga o recto Dolor pélvico, referido al territorio del nervio ciático, edema extremidades inferiores, dolor lumbar. AVANZADO Pérdida de peso, anemia, síndrome urémico. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  18. 18.  Especuloscopía: ◦ Lesión exofítica ◦ Cuello en barril Exploración bimanual: ◦ Fijación uterina ◦ Extensión a parametrios, vejiga o recto: tacto rectovaginal. Lab: BH, QS, EGO, Urocultivo Rx: Tórax Urografía excretora: Iib, lesiones en barril, tx qx previo. Cistoscopía: masa tercio sup vagina, tabique vesicovaginal Rectosigmoidoscopia: sospecha invasión rectal TC: ◦ no necesaria para etapa clínica ◦ Descartar actividad tumoral retroperitoneal MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  19. 19.  Antígeno del Carcinoma de Células Escamosas: ◦ 50% primarios ◦ 75% recurrente Mediciones seriadas. Respuesta terapéutica MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  20. 20. TNM FIGOTumor Primario (T)TX: El tumor primario no puede ser evaluadoT0: No hay evidencia de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: El carcinoma cervical está estrictamente limitado al útero (no Idebe tenerse en cuenta la extensión al cuerpo)T1a: Carcinoma invasivo diagnosticado sólo mediante microscopia. Todas las IAlesiones visibles macroscópicamente aún con invasión superficial sonT1b/1B. Invasión estromal con profundidad máxima de 5 mm medida desdela base del epitelio y expansión horizontal de 7 mm o menos. Una invasióndel espacio vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación.T1a1: Invasión estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7mm o menos IA1de extensión horizontalT1a2: Invasión estromal de más de 3 mm y no más de 5mm con expansión IA2horizontal de 7 mm o menosT1b: Lesión clínicamente visible confinada al cervix o lesión microscópica IBmayor de T1a2/IA2T1b1: Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos en su mayor dimensión IB1T1b2: Lesión clínicamente visible con más de 4 cm en su mayor dimensión IB2 MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  21. 21. TNM FIGOT2: El carcinoma se ha extendido más allá del útero pero no a la pared IIpélvica ni al tercio inferior de la vaginaT2a: Tumor que no se ha extendido al parametrio IIAT2b: Tumor que se ha extendido al parametrio IIBT3: Extensión a la pared pélvica y/o se extiende al tercio inferior de la vagina IIIy/o causa hidronefrosis o disfunción renalT3a: El tumor se ha extendido al tercio inferior de la vagina pero no a la IIIApared pélvicaT3b: Diseminación del tumor a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o IIIBdisfunción renalT4: El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más alláde la pelvis misma (un edema Bullar no es suficiente para clasificar un tumor IVcomo T4)Ganglios linfáticos regionales (N)NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluadosN0: No hay metástasis de ganglios regionalesN1: Evidencia de metástasis de ganglios regionalesMetástasis distante (M)MX: La metástasis distante no puede ser evaluadaM0: No hay metástasis distanteM1: Existe metástasis distante IVB MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  22. 22.  Grupos de clasificación de la AJCC Estadio 0 (carcinoma in situ , carcinoma Tis, N0, M0 intraepitelial. No hay invasión del estroma) Estadio IA1 T1a1, N0, M0 Estadio IA2 T1a2, N0, M0 Estadio IB1 T1b1, N0, M0 Estadio IB2 T1b2, N0, M0 Estadio IIA T2a, N0, M0 Estadio IIB T2b, N0, M0 Estadio IIIA T3a, N0, M0 Estadio IIIB T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3a, N1, M0 T3b, Cualquier N, M0 Estadio IVA T4, Cualquier N, M0 Estadio IVB Cualquier T, Cualquier N, M1 MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  23. 23.  FIGO 1995 Estadio 0: ◦ Ca in situ o intraepitelial Estadio I: limitado a cérvix ◦ Ia: identificado microscopía, extensión estromal max 5mm, no más 7mm amplitud.  Ia1: no más 3mm profundidad y 7mm extensión  Ia2: 3-5mm estromal, extensión menor 7mm ◦ Ib:  Ib1: menores 4cm  Ib2: mayores 4cm MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  24. 24.  Estadio II: ◦ IIa: no afección parametrial ◦ IIb: Afección parametrial evidente Estadio III: ◦ extensión a pared pélvica, examen rectal no espacio libre entre recto y pared pélvica o afecta tercio inferior de vagina, hidronefrosis o insuficiencia renal ◦ IIIa: no se extiende a pared pélvica, alcanza tercio inferior de vagina ◦ IIIb: extensión a pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal o las tres MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  25. 25.  Estadio IV: ◦ Se extiende más allá de la pelvis verdadera o clínicamente daña mucosa de vejiga o recto ◦ IVa: diseminación a órganos adyacentes ◦ IVb: diseminación a órganos distantes MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  26. 26.  Ia1: ◦ Cono terapéutico y vigilancia estrecha ◦ HTA Ia2: ◦ Hisrectomía radical y linfadenectomía pélvica Inoperables por contraindicación médica tx radioterapia, si la invasión es menor 3mm suficiente braquiterapia intracavitaria. Ib1: ◦ Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica ◦ Radioterapia pélvica radical ◦ Tasa de curación 85 a 95%. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  27. 27.  Ib2: ◦ Radioterapia radical con o sin histerectomía complementaria ◦ Quimioterapia coadyuvante II, III y IVa: ◦ Radioterapia exclusiva: supervivencia 5 años 65 a 75%, 30 a 50% y 20% respectivamente ◦ Algunos seleccionados IVa exanteración pélvica MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  28. 28.  80 A 90% recaídas en los 2 primeros años Exploración pélvica y citología: ◦ Mensual o bimensual primer año ◦ Cada 2 a 3 meses segundo año ◦ Cada 4 a 5 meses tercer año ◦ Cada 6 meses cuarto y quinto año ◦ Cada año a partir sexto año Labs cada 6 meses. Gammagrama renal y TC: sospecha de recaída. MANUAL INCAN MEXICO, 2000

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